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Aneurismas da Aorta

Autores:

Adamastor H. Pereira

Médico cirurgião vascular.
Professor associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
(SBACV).

Alexandre Araujo Pereira

Médico cirurgião vascular e endovascular, angiorradiologista. Especialista pela SBACV. Research fellow da Mayo Clinic, Rochester, EUA.

Última revisão: 07/11/2013

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Versão original publicada na obra Fochesatto Filho L, Barros E. Medicina Interna na Prática Clínica. Porto Alegre: Artmed; 2013.

Caso Clínico

Um paciente do sexo masculino, 75 anos, branco, com história de hipertensão arterial sistêmica, tabagismo ativo e infarto agudo domiocárdio (IAM) hácerca decinco anos, procurou o ambulatório de cirurgia vascular após receber o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal (AAA) em um exame realizado devido a dor epigástrica inespecífica. O paciente nega qualquer sintoma no momento. Ao realizar exame, verifica-se: sinais vitais estáveis e massa pulsátil na região epigástrica, sem outros achados significativos. Ao realizar investigação complementar, constata-se: hemograma sem particularidades, ecocardiograma com fração de ejeção (FE): 23%, espirometria evidenciando VEF1: 33% do previsto, creatinina: 1,8 mg/dL e tomografia de abdome (Fig. 10.1) com AAA de 5,1 cm de diâmetro e 6,1 cm de comprimento.

 

Definição

O aneurisma é definido como uma dilatação focal de uma artéria, apresentando aumento de mais de 50% em relação ao diâmetro normal do vaso. Quando esse aumento não alcança 50% do diâmetro original, trata-se de ectasia. Arteriomegalia, por sua vez, é um alargamento difuso, não focal, de uma artéria, com aumento do diâmetro superando 50% do esperado. Como o diâmetro-padrão de uma artéria pode variar conforme gênero, idade e compleição física, pode-se considerar o diâmetro proximal à dilatação como normal e utilizá-lo para comparação. Visando uma padronização, utiliza-se o valor de 2 cm como a média do diâmetro da aorta abdominal, sendo esta considerada, portanto, aneurismática quando atinge mais de 3 cm.

O aneurisma deve, obrigatoriamente, apresentar as três camadas na parede arterial: íntima, média e adventícia. Essa definição estabelece a diferença entre aneurisma verdadeiro e falso. Esse último, o pseudoaneurisma,relaciona-se com a ruptura ou seção parcial da parede e delimitação do hematoma pelos tecidos periarteriais. Os aneurismas arteriais podem ainda ser classificados de acordo com forma (p. ex., sacular, fusiforme, bocelado), localização (p. ex., aorta torácica, aorta abdominal, viscerais e periféricos) ou fatores etiopatogênicos (p. ex.,  

 

Figura 10.1

Tomografia abdominal com AAA de 5,1 cm de diâmetro e 6,1 cm de comprimento.

 

Patogênese

Os AAAs derivam de um processo degenerativo que leva ao enfraquecimento da parede arterial. Tradicionalmen te, esse processo era atribuído à aterosclerose, devido à coexistência universal das dilatações aneurismáticas e da doença ateromatosa no paciente afetado. No entanto, mais recentemente, sabe-se que essa combinação pode acontecer devido ao fato de os pacientes com aterosclerose e os com AAA apresentarem os mesmos fatores de risco. A aterosclerose afeta mais as camadas íntima e média das artérias, enquanto, nos aneurismas, as regiões mais acometidas são a média e a adventícia. Portanto, atualmente o termo “aneurisma degenerativo” substitui o antigo “aneurisma aterosclerótico”. 

  

Figura 10.2

Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal em reconstrução tridimensional de angiotomografia.

Epidemiologia

A frequência de ocorrência de AAA é três vezes maior em homens, sendo rara em indivíduos com menos de 50 anos. O AAA afeta mais frequentemente brancos e idosos, desenvolvendo-se também em mulheres em idade mais avançada. A prevalência de AAA assintomático em pessoas com mais de 60 anos é de 4 a 8% em homens e de 0,5 a 1,5% em mulheres.

Os AAAs são os aneurismas de mais ocorrência, correspondendo a 80% de todos os aneurismas aórticos, seguidos dos de aorta torácica (19%), dos toracoabdominais (2%) e dos de artéria ilíaca isolados (1%). Em cerca de 20% dos casos, os AAAs são acompanhados de aneurisma concomitante de artérias ilíacas. Os aneurismas de artéria poplítea são os periféricos mais comuns, correspondendo a 70% do total. Nos pseudoaneurismas, entretanto, o segmento mais afetado é a artéria femoral comum, devido ao grande número de procedimentos radiológicos e intervencionistas que utilizam esse vaso como acesso. Também é o local mais frequente de aneurismas infectados, resultado de procedimentos intervencionistas e do uso abusivo de drogas injetáveis.

Os aneurismas inflamatórios são uma entidade clínica distinta, na qual existe um espessamento significativo da parede arterial com extensa fibrose perianeurismática e retroperitoneal. Eles correspondem a menos de 5% dos AAAs.

Etiologia/Fatores de Risco

Estudos têm apontado a idade avançada, o tabagismo, o sexo masculino e a história familiar como os principais fatores de risco, sendo o diabetes um fator protetor. Dos fatores de risco modificáveis, o tabagismo é, sem dúvida, o mais relevante, levando em consideração que cerca de 80% dos pacientes com AAA têm esse hábito. Como fator de risco isolado, a história familiar é o mais importante, já que até 20% dos familiares de primeiro grau de um indivíduo com AAA apresentarão a mesma doença.¹

São raras, porém clinicamente significativas, as doenças monogênicas associadas a aneurismas de aorta, como as síndromes de Marfan e Ehlers-Danlos.

 

Sinais e Sintomas

Em geral, os aneurismas de aorta são assintomáticos. Os pacientes com aneurismas em expansão aguda podem apresentar dor abdominal e hipersensibilidade à palpação abdominal.

Nos aneurismas rotos, a dor é de início súbito, intensa e ocorre no abdome com irradiação para o dorso e/ou para a região inguinal. Menos de 30% dos pacientes apresentam a tríade clássica:

 

•Dor abdominal

•Massa abdominal pulsátil

•Hipotensão

 

Devido ao fato de os aneurismas de aorta serem assintomáticos, eles são diagnosticados durante o exame clínico do abdome ou por exames de imagem realizados por outros motivos. Somente 30 a 40% dos AAAs são palpáveis ao exame físico, dependendo muito do tamanho do aneurisma e da compleição do paciente. A palpação da aorta normal de um indivíduo magro pode ser facilmente diferenciada de um AAA por não apresentar expansão lateral. Geralmente, a palpação do aneurisma é indolor, mas é possível que o paciente sinta dor quando o aneurisma for inflamatório ou apresentar indícios de ruptura.

Raramente, os grandes aneurismas de aorta torácica ou toracoabdominais podem comprimir estruturas adjacentes, como a traqueia, o nervo recorrente e o esôfago, ou erodir arcos costais levando a sintomas como rouquidão, dificuldade respiratória, odinofagia, disfagia ou dor costal.

A denominada síndrome do dedo azul ou blue toe syndrome ocorre quando existe microembolização periférica dedebris proveniente do aneurisma. O risco de embolização não se correlaciona com o tamanho do aneurisma.

Os aneurismas em expansão aguda correlacionam-se com alto índice de ruptura e devem ser corrigidos emer- gencialmente.

Como o local de ruptura mais comum é a parede posterolateral esquerda, este é o lado mais frequente da dor. Cerca de 20% dos AAAs rompem na parede anterior para a cavidade peritoneal, causando volumosa perda sanguínea e, comumente,morte. Os outros 80% rompem na parede posterolateral para o retroperitônio, onde a resistência dos tecidos pode conter parcialmente o sangramento, minimizando, por variado período de tempo, o choque hipovolêmico.

Menos frequentemente, ocorre ruptura dos AAAs para o esôfago, com hematêmese profusa, ou para o pulmão, provocando hemoptise. Eles podem, ainda, romper para uma víscera oca, provocando hemorragia intestinal, ou para veias adjacentes, resultando em fístulas arteriovenosas de alto débito. Sintomas relacionados à erosão de corpo vertebral ou compressão ureteral com consequente hidronefrose também não ocorrem muito

 

Diagnóstico

O raio X simples de abdome permite a visualização de calcificações, sugerindo um aneurisma em menos de 15% dos pacientes afetados. Esse método, portanto, não está no algoritmo de investigação de um AAA.

A ultrassonografia abdominal, por se tratar de um método não invasivo e barato, é mais utilizada quando há suspeita clínica de dilatação aórtica. Quando realizada com Doppler a cores, tem papel importante no acompanhamento dos AAAs, em especial, após procedimento endovascular.

A angiotomografia com reconstrução tridimensional é o exame mais adequado para o planejamento cirúrgico e para determinar se há integridade da parede nos casos de suspeita de ruptura. Esse procedimento deve ser realizado com cautela em pacientes com perda de função renal devido ao risco de nefropatia por contraste.

A angiorresonância magnética é utilizada eventualmente para avaliar AAA, mas as limitações desse método, como grande tempo necessário para sua realização, custo elevado e superestimação de estenoses, tornam a angiotomografia o exame preferencial. Pode ser considerada a primeira opção em pacientes eletivos com perda de função renal, pois dispensa o uso de contraste iodado intravenoso.

A determinação da frequência de realização de ecografias para acompanhamento de um AAA depende de seu diâmetro, e não de seu comprimento (Tab. 10.1).

Pacientes com AAA e dor abdominal e/ou dorsal, mesmo que atípica, estão expostos a um risco maior de ruptura e devem ser operados com brevidade. Nos demais pacientes, três fatores devem ser criteriosamente analisados em relação a um AAA: expectativa de vida, risco de ruptura e risco da cirurgia.

Os pacientes com AAA muitas vezes são idosos e, em geral, apresentam doença cardíaca, pulmonar ou renal, o que torna a avaliação pré-operatória cuidadosa de muita importância. É necessária atenção especial com a avaliação cardiológica, considerando-se que 50% dos pacientes apresentam história anterior de coronariopatia sintomática no momento do planejamento cirúrgico. O uso de betabloqueadores mostrou-se eficaz para diminuir a mortalidade perioperatória em pacientes cardiopatas ou com, pelo menos, um fator de risco. As alterações em exames de avaliação da função pulmonar devem servir como um guia para otimização do quadro, utilizando-se broncodilatadores quando necessário. Insuficiência renal pré-operatória é o principal fator de risco isolado para mortalidade cirúrgica; portanto todos os esforços possíveis devem ser feitos para a manutenção da função renal.

Parece haver um consenso de que AAAs menores do que 5 cm não devem ser tratados. Estão em andamento diversos estudos avaliando o papel do tratamento em tamanhos menores de AAAs. Mais recentemente,recomenda-se a intervenção em pacientes de baixo risco cirúrgico com AAA maior do que 5 cm quando o risco de ruptura anual alcança 15%. Em pacientes com risco moderado ou alto, sugere-se esperar que o diâmetro atinja 5,5 cm. Um aumento de diâmetro maior do que 1 cm no período de um ano, em exames subsequentes, realizados pelo mesmo método de imagem, é uma indicação clássica de intervenção. Nos aneurismas de aorta torácica e toracoabdominais, a indicação é para dilatações maiores do que 6 cm, em baixo risco, e maiores do que 6,5 cm, em risco moderado ou alto. Apesar de o diâmetro ser o principal fator de risco para ruptura, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) descompensado, HAS não controlada, assimetria do saco aneurismático, sexo feminino e tabagismo também estão relacionados com índices aumentados.

 

Tratamento

O tratamento dos AAAs por cirurgia aberta (interposição de prótese na aorta) (Fig. 10.3) apresenta mortalidade inferior a 5% em centros de referência e deve ser indicado para os pacientes jovens, de baixo risco, ou quando a anatomia não favorece o tratamento endovascular. As principais alterações anatômicas que impedem a correção endoluminal são angulação maior do que 60º ou comprimento de menos de 10 a 15 mm no colo do aneurisma (segmento entre as artérias renais e o início da dilatação), pois dificultam a fixação proximal do dispositivo. As séries mais recentes relatam mortalidade hospitalar entre 1 e 2% quando a técnica endovascular é empregada. Diversos estudos sugerem menor morbidade e mortalidade perioperatórias para a correção endovascular, porém com uma curva de mortalidade semelhante à da cirurgia convencional a médio/longo prazo. As técnicas endovasculares estão associadas a um número maior de intervenções secundárias no acompanhamento tardio quando comparadas com a cirurgia aberta (15% vs. 4%). No entanto, geralmente essas intervenções são realizadas por técnicas minimamenteinvasivas.²-4

A correção cirúrgica aberta (Fig. 10.3) dos AAAs é realizada sob anestesia geral, por meio de uma incisão transperitoneal ou retroperitoneal, dependendo da anatomia do aneurisma e da preferência do cirurgião. Realiza-se a dissecção e o controle cirúrgico da aorta e das ilíacas, seguido de heparinização sistêmica e clampeamento proximal e distal. No caso de aneurismas justarrenais ou com colo curto, pode ser necessário pinçamento aórtico suprarrenal. A anastomose distal do enxerto, geralmente de Dacron®, é procedida com a bifurcação aórtica, quando o aneurisma está confinado à aorta, e distalmente às ilíacas comuns, com prótese bifurcada, quando estas estão envolvidas. Proximalmente, realiza-se a anastomose abaixo das artérias renais. No final do procedimento, o saco aneurismático aberto é suturado sobre a prótese, não sendo ressecado e diminuindo o contato das vísceras com o enxerto e a possibilidade de fístula aortoentérica tardia.

A correção endovascular (Fig. 10.4) difere da correção cirúrgica pelo fato de que o enxerto, uma endoprótese, é introduzido através das artérias femorais para a exclusão do aneurisma, evitando-se uma incisão abdominal. As próteses são, em sua maioria, compostas por um módulo principal, liberado imediatamente abaixo das artérias renais e estendendo-se para uma das ilíacas, e um módulo secundário, com o ramo contralateral. Trabalhos recentes demonstram que os procedimentos endovasculares podem ser realizados em pacientes de alto risco para cirurgia aberta com menor morbidade e mortalidade perioperatórias. ²-4

Em caso de ruptura do AAA, cerca de 50% dos indivíduos morrem antes de chegar ao hospital. Nos pacientes que sobrevivem e são submetidos à correção convencional de urgência, a mortalidade alcança 60% em 30 dias. Apesar dos avanços nos cuidados perioperatórios e nas técnicas operatórias, essa mortalidade cirúrgica diminuiu pouco nos últimos 50 anos. Diversos estudos apontam uma diminuição na morbidade e na mortalidade precoces nos pacientes submetidos à correção endovascular, apesar da dificuldade de se realizar estudos randomizados nesse tipo de doença.2-4 Em centros com protocolos de atendimento e grande volume de AAA roto, o índice de mortalidade para a técnica endovascular é de aproximadamente 20%. Na atualidade, uma indicação aceitável é utilizar a técnica convencional para pacientes instáveis e a endovascular para os que estão estáveis (Fig. 10.5).

 

Figura 10.3

Correção cirúrgica de AAA.

 

Figura 10.4

Correção endovascular de AAA.

 

Figura 10.5

Arteriografia de aneurisma roto de aorta antes e depois de correção endovascular.

 

Resultados e complicações

As complicações pós-operatórias da cirurgia aberta e da endovascular apresentam diferenças relacionadas ao acesso utilizado para cada técnica e aos tipos de agressão provocados no organismo. O infarto agudo do miocárdio, no entanto, é a principal causa de mortalidade em ambas as modalidades, ocorrendo em cerca de 8% dos pacientes após a cirurgia convencional e em 2 a 3% após a endovascular.

Entre as complicações não vasculares, as mais comuns são as respiratórias, principalmente as pneumonias (5% nos casos de cirurgia aberta e 3% nos de endovascular).

Entre as complicações da cirurgia convencional, destacam-se o risco de hemorragia com comprometimento hemodinâmico, insuficiência renal, isquemia colônica, microembolização distal de debris do aneurisma, impotência sexual, paraplegia e trombose venosa profunda.

Na cirurgia endovascular, pode ocorrer hipertermia pós-operatória autolimitada, relacionada ao processo inflamatório asséptico provocado pela trombose do aneurisma e pela reação de corpo estranho com o metal da endoprótese. Pode, ainda, haver hematoma ou linfocele nas incisões inguinais, microembolização periférica, trombose de um dos ramos do enxerto, endoleak, migração do enxerto, isquemia visceral e ruptura arterial por introdução intempestiva.

 

Acompanhamento

Todos os pacientes devem ser acompanhados por tempo indeterminado, independentemente da técnica de correção utilizada. Devido à coexistência de aneurismas torácicos em até 15% dos indivíduos com AAA, sugere-se a realização de exame de imagem do tórax durante o acompanhamento.

Nos pacientes submetidos à cirurgia convencional, após as consultas de pós-operatório precoce, recomenda-se exame clínico e ultrassonografia simples de abdome anualmente e angiotomografia a cada cinco anos. Esses exames colaboram para a avaliação de eventual aparecimento de pseudoaneurismas anastomóticos e de dilatação de artérias ilíacas previamente normais.

Caso a técnica endovascular seja utilizada, além do exame clínico, recomenda-se realizar ultrassonografia Doppler colorida a cada seis meses e angiotomografia anualmente. Sempre que algum dos exames de controle sugerir vazamento em torno da prótese para dentro do aneurisma (endoleak), ou aumento do diâmetro do saco aneurismático, uma avaliação minuciosa, que pode incluir uma arteriografia, deve ser realizada imediatamente.

 

Caso Clínico Comentado

Durante a avaliação de um AAA, deve-se sempre considerar o maior diâmetro, e não o comprimento da dilatação. Portanto, no caso em questão, considera-se o AAA como apresentando 5,1 cm.

Os exames de estadiamento clínico identificaram fração de ejeção compatível com insuficiência cardíaca congestiva, espirometria com DPOC grave, e os exames laboratoriais indicaram perda de função renal.

Protocolos atuais sugerem intervenção somente em casos em que o diâmetro mede mais de 5,5 cm em pacientes de alto risco cirúrgico. Nesses casos, os pacientes devem ser acompanhados com a realização de exames regulares a cada seis meses, evitando-se o uso de contraste iodado intravenoso devido à perda de função renal.

 

Referências

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