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Artrite séptica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 20/07/2015

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A artrite séptica se refere à infecção de uma articulação, usualmente causada por uma bactéria, mas que eventualmente pode ser causada por fungos ou micobactérias. O foco desta revisão será principalmente na artrite bacteriana, em particular as não gonocóccicas, pois iremos posteriormente fazer uma revisão específica de artrites gonocóccicas. A artrite séptica representa a mais rapidamente destrutiva forma de doença articular ou óssea.

 

Epidemiologia

A prevalência e incidência variam conforme a população estudada, a incidência parece variar entre 2-10 casos a cada 100.000 pacientes ao ano, porém em populações específicas a incidência é muito maior, em pacientes com artrite reumatoide, por exemplo, a incidência é de 30-70 casos a cada 100.000 pacientes com artrite reumatoide ao ano. Estudos avaliando pacientes com artralgia de início agudo encontraram  artrite séptica em 8-27% dos casos, alguns destes pacientes apresentavam artrite gonocóccica.

Cerca de 55-75% dos casos ocorre como infecção hematógena de articulações nativas. Já 10-15% dos casos ocorrem por infecção direta ou infecções hematógena prostéticas. Um terço dos casos ocorrem em crianças.

Stafilococos aureus é o responsável por cerca de 40-60% dos casos, mas séries recentes encontram níveis similares de infecção por neisseria gonorrae. Em pacientes com próteses os agentes mais comuns são estafilocos epidermidis, S.aureus e bacilos gram-negativos.

 

Fisiopatologia

A maioria dos casos de artrite séptica aparece por disseminação hematogênica, que pode ocorrer sem uma bacteremia documentada, pois pode ocorrer com episódios transitórios de bacteremia. Outras vias de infecção são por contiguidade, inoculação direta e extnsão de outras infecções. Certas bactérias se localizam próximas à periferia das articulações, fatores como trauma entre outros facilitam a penetração destas na articulação levando a um processo inflamatório. Como a membrana sinovial apresenta pouca defesa, as bactérias logo atingem o líquido sinovial. Algumas bactérias possuem características que facilitam esta infecção, por exemplo os fatores de adesão do S.aureus e a produção de certas toxinas que provocam poderosa reação inflamatória articular.

Os principais fatores predisponentes são dano articular prévio e presença de prótese articular. Outros fatores incluem idade acima de 80 anos, diabetes mellitus, infecção cutânea recente, uso de drogas endovenosas, alcoolismo, úlcera cutânea e uso de corticoide intra-articular.

Alguns fatores são associados com maior risco de desenvolvimento de artrite séptica não gonocóccica, estes fatores são especificados na tabela 1.

 

Tabela 1: fatores associados e apresentação em monoartrites e artrite infecciosa aguda

 

Doença

Mecanismo

Resposta

Artrite reumatoide; (0,3-3%)

OBS: em geral só acomete pacientes com pelo menos 10 anos de doença com artrite severa ou que já recebeu corticoide intra-articular

Dano na articulação o torna  bom sitio de infecção

Uso de medicações como corticoides e citotóxicos levam a alterações de imunidade e diminuição de fagocitose facilitando a infecção

Usualmente devido ao S.aureus, prognóstico ruim

Sinovite induzida por cristal

Acidose líquido sinovial pode danificar cartilagem

Mimetiza quadro de artrite séptica

Osteoartrite severa, artropatia de Charcot e hemartroses

Desorganização da articulação, sinovite crônica e efusões sanguinolentas facilitam infecção

S.aureus e bacilos gram-negativos

Drogas endovenosas

Bacteremia recorrente

Usualmente envolve articulações axiais

Injeção intra-articular

Inoculação direta

S.epidermidis

HIV

Imunosupressão e bacteremia

Envolve tanto infecções oportunistas como agentes comuns de artrite séptica, em usuários de drogas o S.aureus é o mais comum, também descrito micobactérias e fungos

Prótese articular

Trauma, inoculação direta, nidação de glicocálice

S.epidermidis e S.aureus

 

Manifestações Clínicas

Usualmente o envolvimento é monoarticular com aparecimento súbito de edema articular significativo, com aumento de temperatura e dor importante, normalmente com efusão articular óbvia ao exame físico e marcada restrição à mobilização ativa e passiva. Em 10-20% dos casos são poliarticulares e nestes casos são normalmente associadas a outras doenças articulares como a artrite reumatoide. O idoso pode ter artrite em ombro que frequentemente é interpretada como tendinite, assim edema e dor em ombro deve levar a consider artrite séptica como diagnóstico diferencial.

O joelho é envolvido em cerca de 50% ou mais dos casos, em crianças a articulação mais comumente atingida são os quadris. Outras articulações  envolvidas com frequência incluem punhos, tornozelos e quadris. Em usuários de drogas injetáveis frequente artrite séptica em articulações axiais.

A maioria dos pacientes apresenta febre, quase sempre não alta e raramente calafrios, que ocorrem mais em pacientes com hemocultura positiva, pacientes idosos têm febre na apresentação com menos frequência.

 

Exames Complementares

Inicialmente a avaliação de maior importância é a realização de avaliação do líquido sinovial. Entre os exames que podem ser realizados do líquido sinovial, podemos realizar inicialmente uma bacteroscopia para identificar algum micro-organismo.

Outro exame que pode ser feito no líquido sinovial é a citologia, que usualmente vai mostrar 50.000 a 150.000 células/mm3, a maioria delas neutrófilos. Quanto a maior a contagem celular e de neutrófilos, maior é a chance do paciente apresentar artrite séptica. A coloração de Gram, por sua vez, é positiva em 30-50% dos pacientes.

A cultura do líquido sinovial é positiva na grande maioria dos pacientes, se não existir a suspeita de artrite bacteriana a realização de cultura de líquido sinovlal não é considerada um exame custo-eficaz, entretanto a cultura pode ser positiva com bacterioscopia sem identificar bactéria, em gatos a sensibilidade da bacterioscopia fica em torno de 30-50%.

Cerca de 50-75% dos pacientes com bacterioscopia indicando a presença de um agente gram-positivo apresentam cultura positiva, em geral estafilococos. Já quando o bacterioscópico identifica um agente gram-negativo a positividade da cultura é de cerca de 50%.

Exames adicionai do líquido sinovial como glicose e DHL do liquido sinovial são de pouca utilidade.

Hemoculturas são positivas em cerca de 50% das artrites sépticas não gonocóccicas e devem ser obtidas em todos pacientes com suspeita de artrite séptica, a quase totalidade destes pacientes tem provas inflamatórias como PCR e VHS aumentadas.

A avaliação radiográfica destes pacientes também é útil. O achado radiológico mais precoce é a presença de derrame articular com deslocamento de partes moles, o exame radiológico ainda tem importância para descartar osteomielite associada. Encurtamento e erosão do espaço articular costuma aparecer com 7 a 14 dias de história enquanto osteoporose periarticular já pode ser vista na primeira semana. A presença de gás na articulação sugere infecção por E.coli ou agentes anaeróbios.

Em pacientes com difícil avaliação da articulação a realização de tomografia, cintilografia com radionucleídeos e ressonância magnética pode auxiliar em detectar efusões e inflamação de articulações. A ultrassonografia articular também pode demonstrar espessamento articular e auxiliar na obtenção do líquido sinovial.

 

Situações Específicas

Usuário de Drogas EV e Inoculação Direta

Joelho é a articulação mais comumente envolvida, depois as articulações fibroarticulares como esternoclavicular e sacroilíaca.  O risco de artrite séptica por inoculação direta é dependente do procedimento, a injeção de corticoesteroide intra-articular tem risco de artrite séptica de 0,002 a 0,007%, já com a artroscopia o risco é de 0,04 a 0,42%.

 

Infecção de Próteses Articulares

Na década de 1960, a taxa de artrite associada à prótese articular era de 10%, hoje estas taxas são menores que 1%, ainda assim com o aumento exponencial da utilização destas próteses este ainda é um problema relevante. Na chamada artroplastia de revisão aumenta em 5 a 10 vezes a chance de infecção.

 

São fatores de risco para infecção articular: duração prolongada da cirurgia, número de pessoas na sala de cirurgia, inexperiência do cirurgião, idade avançada do paciente (mais de 80 anos), artrite reumatoide ou outras doenças sistêmicas associadas. As infecções de próteses articulares são divididas em três subtipos:

 

-Precoce: até três meses da colocação da prótese;

-Atrasada: entre 3 e 24 meses;

-Tardia: mais de 24 meses;

 

Uma segunda classificação divide os pacientes em:

 

-Pacientes com cultura intraoperatória positiva;

-Infecção precoce: até um mês do procedimento;

-Infecção tardia crônica: apos um mês com aparecimento insidioso e subagudo;

-Infecção aguda hematógena: Infecção após um mês em articulação previamente com bom funcionamento.

 

As infecções precoces são usualmente causadas por implantação direta do patógeno, já as infecções tardias são usualmente associadas com disseminação hematógena.

A maioria das séries antigas tinha como principal agente o S.aureus representando 50-80% das infecções sendo mais frequente no pós-operatório tardio, na fase perioperatória S.epidermidis é o agente mais comum. Uma revisão mais recente encontrou a seguinte distribuição:

 

-S.coagulase negativo: 30-43%;

-S.aureus:12-23%;

-Flora mista:10-11%;

-Estreptococos:9-10%;

-Enterococos:3-7%;

-Bacilos gram-negativos: 3-6%;

-Anaeróbios:2-4%;

-Agente não identificado:11%.

 

Diferentes critérios já foram utilizados para diagnóstico nestas situações, estes critérios incluem:

 

-Duas culturas perioperatórias positivas do liquido sinovial ou tecido periprótese, quando S.aureus basta uma cultura positiva;

-Purulência do líquido sinovial;

-Presença de fístula comunicando com a prótese.

 

Em pacientes com infecção tardia frequentemente os exames de imagem demonstram afrouxamento da prótese, neste caso realização de cintilografia e provas inflamatórias devem ser realizadas e caso alteradas é necessário a aspiração articular com cultura para confirmar o diagnóstico.

O tratamento inclui antibióticoterapia prolongada conforme resultados de cultura e intervenção cirúrgica. Em pacientes com infecção por S.aureus não meticilino-resistente a oxacilina 2 gramas a cada 4h é uma boa opção, caso o agente seja meticilino-resistente a vancomicina passa a ser opção, alguns autores sugerem o uso de rifampicina associada mas esta não é uma opção aceita pela maioria dos especialistas. A tabela ao final do capítulo cita as principais opções para os diferentes agentes etiológicos em artrites infecciosas agudas. A intervenção cirúrgica inclui debridamento e em pacientes que possam tolerar nova artroplastia com substituição da prótese, a antibióticoterapia é prolongada usualmente seis a oito semanas.

 

Artrites Bacterianas na Infância

S.aureus é o agente mais comum na criança hospitalizada, enquanto os estreptococos são mais frequentes nas infecções domiciliares. O H.influenzae, em particular, é encontrado na população entre 6 e 24 meses de idade. A apresentação clínica similar ao adulto, mas apresenta com mais frequência artrite no quadril. Em qualquer criança com febre e dor em região de membro inferior deve ser avaliada para possibilidade de artrite de quadril, a criança usualmente se recusa a mover a coxa e outros segmentos em rotação externa e abdução, pode ter dor referida em região de coxa e joelho.

 

Diagnóstico Diferencial

As principais causas de monoartrite com reação inflamatória e efusão articular proeminente podem ser parte do diagnóstico diferencial da artrite séptica, o que inclui a artrite gotosa, pseudo-gota, artrite gotosa, artrites virais e a doença de Lyme. As artrites induzidas por cristais como a artrite gotosa são particularmente difíceis de se diferenciar da artrite séptica, pois a apresentação clínica é semelhante e mesmo manifestações sistêmicas de infecção como febre e calafrios podem estar presentes nestes pacientes, a análise do líquido sinovial, com a cultura e a presença de cristais no líquido auxiliarão no diagnóstico apropriado.

 

Tratamento

A antibióticoterapia deve ser iniciada assim que colhidas espécimes para cultura, deve ser possível selecionar o antibiótico pela bacterioscopia. Como nas artrites não gonocóccicas o mais comum agente é o S.aureus pode-se iniciar empiricamente oxacilina 2 gramas a cada 4h, em pacientes diabéticos, etilistas importantes, usuários de drogas injetáveis, cirróticos, com neoplasia ativa ou HIV positivo deve-se cobrir também agentes gram-negativos com ceftriaxone 2 gramas endovenosa uma vez ao dia, cefotaxime 2 gramas a cada 8h, ceftazidima 1-2 gramas a cada 8 h ou ciprofloxacina 400 mg EV a cada 12h. As quinolonas, deve-se comentar são efetivas para atingir concentração bactericida nas articulações e são portanto uma boa opção alternativa nestes casos.

Na suspeita de infecção por estafilococos meticilino-resistentes a vancomicina é uma opção, assim como a linezolida ou daptomicina. Não existem estudos sobre a escolha de antibióticos nestes pacientes, nem em relação à duração do tratamento, mas a antibióticoterapia é prolongada, com antibióticoterapia parenteral por cerca de duas semanas, seguidas por terapia oral por cerca de 4-6 semanas. Em algumas situações cursos mais curtos dependentes de uma ou duas semanas podem ser tentados, dependendo da suscetibilidade do agente em antibiograma, mas a duração da terapia é dependente da resposta clínica. A tabela 2 cita as principais opções antibióticas para o tratamento da artrite séptica.

A tabela ao final do capítulo cita as opções antibióticas para diferentes agentes etiológicos. Deve-se lembrar que a artrite séptica é acompanhada de dor significativa e a analgesia deve ser realizada com analgésicos anti-infalamatórios não esteroidais e analgésicos comuns.

 

Drenagem Articular

O procedimento de escolha varia com tipo de articulação, em artrite gonocóccica apenas aspiração é suficiente na maioria dos casos. Algumas vezes é necessário realizar a drenagem várias vezes ao dia, os pacientes são avaliados quanto à resposta com avaliação do líquido sinovial, em caso de má-resposta à drenagem cirúrgica é uma opção. Nos seguintes casos há indicação de drenagem cirúrgica (aberta ou por artroscopia):

 

 -articulações anatomicamente difíceis de serem drenadas (por exemplo, quadril, ombro, esterno-claviculares);

-osteomielite vertebral com compressão medular;

-impossibilidade de se aspirar ao líquido sinovial por agulha (aspiração seca)

-próteses articulares;

-osteomielite associada com indicação de drenagem cirúrgica;

-artrite associada a corpo estranho;

-demora no início do tratamento (> 7 dias).

 

São necessário exercícios físicos especializados na reabilitação, principalmente exercitando quadríceps para prevenir atrofia, deve ser iniciado ainda na fase supurativa.

Alguns pacientes melhoram sem intercorrências, outros entretanto ao voltar a deambular desenvolvem efusões recorrentes, inflamatórias, mas estéreis.

 

Prognóstico

O prognóstico não melhorou significativamente nas últimas décadas apesar da evolução da antibióticoterapia e drenagem articular, eventos adversos articulares ocorrem em cerca de um terço dos pacientes (25-50% conforme a série analisada) e incluem amputação artrodese e necessidade de colocação de prótese articular. A mortalidade é dependente da presença de comorbidades, idade doença cardíaca, mas varia de 10-15%.

 

Tabela: Tratamento das artrites sépticas: antibióticos mais recomendados conforme os possíveis agentes envolvidos e doses utilizadas

 

 

Antibiótico de escolha*

Alternativas

Neisseria gonorrhoeae

Ceftriaxone (cepas resistentes à penicilina)

Ciprofloxacino

Staphylococcus aureus

Oxacilina

Clindamicina/ cefazolina/ vancomicina

Staphylococcus aureus

(resistente à meticilina)

vancomicina

 Linezolida/daptomicina

Streptococcus pyogenes ou S. pneumoniae

Penicilina cristalina ou ceftriaxone

Clindamicina/ cefazolina/ vancomicina

Enterococcus

Ampicilina + gentamicina

vancomicina + aminoglicosídeo

Haemophilus influenzae

Ampicilina

Ceftriaxone/ cefotaxima/ cefuroxima/ cloranfenicol

Enterobacteriaceae

Cefalosporina (3a. geração)

Imipenem, aztreonam

Pseudomonas

Aminoglicosídeo + carbenicilina

Cefepime

Aminoglicosídeo + ceftazidima ou cefepime

Imipenem/ aztreonam

 

Referências

1-Mathews CJ, Coakley G. Septic arthritis: current diagnostic and therapeutic algorithm. Curr Opin Rheumatol 2008; 20:457.

 

2-Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 2007; 297:1478.

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