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Hemoptise

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 27/11/2017

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A hemoptise é a expectoração de sangue originário dos pulmões ou da árvore traqueobrônquica e pode ser dividida pela origem do sangramento, conforme será abordado neste texto. É classicamente dividida, ainda conforme a severidade, em leve, moderada e maciça.

A hemoptise maciça tem diferentes definições que variam de volumes de 200 a 1.000mL (1?3 copos) em 24 horas, embora a maioria dos autores utilize um ponto de corte de 600mL em 24 horas. Uma definição melhor de hemoptise maciça é a que cursa com instabilidade hemodinâmica ou ameaça a ventilação.

A grande maioria dos casos de hemoptise é leve, sendo que a hemoptise maciça representa 5% dos casos. As não maciças também precisam de avaliação relativamente rápida, sendo que as hemoptises acima de 100mL em 24 horas já cursam com risco de obstrução de vias aéreas. A hemoptise leve, por sua vez, é definida como de pequeno volume sem comorbidade pulmonar significativa.

Os pulmões são abastecidos com uma circulação dupla. As artérias pulmonares representam 99% do suprimento sanguíneo dos pulmões; as artérias pulmonares saem do ventrículo direito e irrigam o parênquima pulmonar em um circuito de pressão diminuída, e raramente são a causa da hemoptise.

As artérias brônquicas originam-se das artérias intercalares e são transportadas sob um regime de alta pressão sistêmica para as vias aéreas, o hilo pulmonar e a pleura visceral. Apesar de a circulação brônquica representar apenas 1 a 2% do abastecimento sanguíneo pulmonar, é uma causa mais frequente de hemoptise. A pressão na circulação brônquica pode aumentar de forma drástica sob as condições de inflamação crônica, como, por exemplo, nas bronquiectasias crônicas.

As causas da doença podem ser classificadas anatomicamente, podendo ser originária das vias aéreas, como acontece na doença pulmonar obstrutiva crônica, no carcinoma pulmonar ou nas bronquiectasias. Pode originar-se da vasculatura pulmonar, como na insuficiência cardíaca, na estenose mitral (EM), na embolia pulmonar (EP), na hipertensão pulmonar (HP) e nas malformações venosas.

A hemoptise pode ser causada, também, por alterações do parênquima pulmonar, como nas pneumonias, na inalação de craque, cocaína ou outras substâncias, na granulomatose com poliangeíte (granulomatose de Wegener). A hemorragia alveolar difusa é outra etiologia possível da doença, sendo manifestada por infiltrados alveolares na radiografia torácica, ocorrendo secundariamente à hemorragia de pequenos vasos ? em geral, causada por distúrbios hematológicos ou autoimunes, e raramente por varfarina.

A grande maioria dos casos de hemoptise em pacientes ambulatoriais é secundária à infecção, como nas bronquiectasias agudas, nas pneumonias e na tuberculose; nesse último caso, o processo inflamatório na cavidade da tuberculose pode causar um pseudoaneurisma ou uma dilatação de vasos, que são mais suscetíveis à ruptura.

As hemoptises associadas ao tromboembolismo pulmonar (TEP) costumam ser de pequena monta e, em geral, correspondem a tromboembolismos pequenos com infarto pulmonar. Os abscessos e as infecções pulmonares com necrose também são causas da doença. A hemoptise devida ao carcinoma pulmonar aumenta sua incidência com a idade, representando 20% dos casos em idosos.

As neoplasias pulmonares, em 7 a 10% dos casos, podem cursar com hemoptise como primeira manifestação. Os tumores centrais são mais frequentemente associados com hemoptise maciça, e as neoplasias benignas como o tumor carcinoide brônquico também podem ser uma causa de hemoptise, pois são lesões hipervascularizadas.

Menos de 10% dos casos de hemoptise são causados por HP (por exemplo, EM e EP). A maioria das incidências, que não apresentam causa evidente na tomografia computadorizada (TC) de tórax, se resolve em até 6 meses mesmo sem tratamento, com exceção dos pacientes com alto risco de carcinoma pulmonar, como tabagistas de mais de 40 maços/ano.

A hemorragia pode ocorrer após procedimentos transbrônquicos, coagulopatias ou ruptura da artéria devido à colocação de cateter. Causas traumáticas incluem injúrias por desaceleração e trauma penetrante do tórax. A causa da hemoptise não é identificada em cerca de 30% dos casos.

 

Achados Clínicos Associados

 

Uma das preocupações na avaliação inicial é determinar se o sangramento é, realmente, uma hemoptise, diferenciando de outros sangramentos como epistaxe e sangramento de origem no trato gastrintestinal. Pacientes com sangramento gastrintestinal normalmente apresentam melena, náusea e dor abdominal; a epistaxe pode ser descartada com o exame físico e a constatação da ausência de sangramento nasal; quando o sangramento é de vias aéreas ou de pulmão, costuma ter coloração avermelhada brilhante.

Os achados clínicos são, em geral, dependentes da causa da hemoptise. Em pacientes com infecção do trato respiratório e bronquiectasias infectadas, costumam ocorrer febre, tosse e outros sintomas de infecção do trato respiratório inferior, como dor torácica. Devem ser levadas em conta, também, a história de tabagismo e a hemorragia nasofaríngea ou gastrintestinal.

A presença de teleangiectasias sugere a possibilidade de fístulas arteriovenosas, como na síndrome de Rendu-Osler-Weber; a ocorrência de sopro mitral e de hiperfonese de segunda bulha cardíaca, por sua vez, é um indício de EM. Já, a incidência de hematomas sugere coagulopatias, enquanto que alterações cutâneas e púrpura podem ser indicativas do diagnóstico de vasculites pulmonares e endocardite.

 

Exames Complementares

 

A radiografia de tórax é, comumente, o primeiro exame indicado na avaliação de pacientes com hemoptise, podendo estar normal em 15 a 30% das ocorrências, embora possa ser útil para o diagnóstico da doença em até 50% dos casos. O hemograma completo e, em alguns casos, a dosagem do coeficiente internacional normatizado (INR) são sugeridos também na avaliação inicial dos pacientes. A avaliação de escarro é importante, em particular em indivíduos com suspeita de tuberculose e bonquiectasias com infecções de repetição.

Outros exames laboratoriais incluem urinálise, eletrólitos, função renal, função hepática e gasometria arterial. Em pacientes cuja radiografia de tórax é alterada, a TC de tórax pode fornecer informações complementares, e o exame é considerado de primeira escolha caso exista suspeita de TEP. Em pacientes cuja fonte de sangramento não foi possível de se identificar, o próximo exame indicado é a broncoscopia flexível, que pode revelar carcinoma brônquico em até 5% dos casos.

Em pacientes em que a broncoscopia não foi diagnóstica ou resolutiva da hemoptise, o próximo passo é a realização da arteriografia. A preferência inicial é a realização da arteriografia brônquica, pois mais de 90% das hemoptises são associadas com alteração dessa circulação, permitindo, se necessário, a embolização da artéria brônquica.

 

Tratamento

 

O tratamento da hemoptise depende da severidade da doença e da causa adjacente. Os pacientes com hemoptise leve devem ser tranquilizados em relação a sua condição e, na maioria dos casos, o tratamento da causa adjacente é suficiente para a resolução dos sintomas. Em caso de hemoptise grave, no entanto, o tratamento inicia com a proteção das vias aéreas com entubação traqueal, se necessário, para assegurar a ventilação e a manutenção da circulação efetiva.

Em pacientes com sangramento incontrolável, a entubação seletiva do pulmão não afetado é uma opção. Se o local de sangramento for localizado, o paciente deverá ser colocado na posição de decúbito com o pulmão envolvido dependente. A hemorragia incontrolável exige a realização de broncoscopia rígida. A broncoscopia permite a realização de intervenções para interrupção do sangramento, como a passagem de cateter de Fogarty, o tamponamento do brônquio afetado e o uso de epinefrina local para vasoconstrição.

No caso de pacientes instáveis, deve-se localizar o local de sangramento, e a angiografia pode embolizar as artérias brônquicas envolvidas. A intervenção é efetiva em 85% dos casos, embora uma nova hemorragia possa ocorrer, em 20% das ocorrências, em 1 ano de seguimento.

A artéria espinal anterior surge na artéria brônquica; em até 5% dos casos, pode ocorrer paraplegia se for canulada e lesionada inadvertidamente. Existe pouca evidência de que o uso de antifibrinolíticos possa reduzir a duração do sangramento. Em pacientes com hemorragia severa, distúrbios de coagulação associados a sangramento e hipoxemia ou alterações gasométricas, é indicada a internação hospitalar.

 

Referências

 

1-Nadler PL, Gonzales R. Hemoptysis in Current Diagnosis and Treatment 2016.

2-Sims T. Hemoptysis in Tinitnalli Emergency Medicine 2016.

3-Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000; 28:1642.

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