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Fibromialgia

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 05/05/2017

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Fibromialgia

 

A dor musculoesquelética é uma das razões mais comuns para consultas médicas. As síndromes de dores reumáticas não articulares (por exemplo, tendinite, bursite, entesite ou espasmo muscular) constituem uma proporção considerável dessas consultas. A Fibromialgia é uma causa importante de dor aguda ou crônica associada a fadiga, sono não reparador, queixas relacionadas a sintomas ansiosos e depressivos, além de disfunção cognitiva com alterações de memória ou raciocínio.

A dor difusa pode ser causada por condições inflamatórias e não inflamatórias. Essas condições incluem a polimialgia reumática, a artrite reumatoide e o lúpus eritematoso sistêmico, que são causas comuns de dor difusa inflamatória, enquanto a Fibromialgia e a osteoartrite generalizada primária, de dor difusa não inflamatória.

Embora alguns especialistas não reconheçam a Fibromialgia como uma entidade nosológica distinta, e considerando que rotular os pacientes com o diagnóstico encoraja o comportamento da doença crônica e aumenta os cuidados com a saúde, dados de estudos mostraram essa premissa como falsa.

Um estudo de 2006 mostrou que a utilização de cuidados com a saúde entre os doentes com Fibromialgia já era muito elevada nos 8 anos anteriores ao diagnóstico. Além disso, os cuidados diminuíram após o diagnóstico, indicando que ele poderia ser utilizado de forma construtiva para tranquilizar e educar os pacientes.

Os fatores mencionados a seguir são essenciais para o diagnóstico da Fibromialgia:

               Dor difusa por mais de 3 meses ? a dor é definida como acima e abaixo da cintura bilateralmente; a dor esquelética axial também deve estar presente.

               Aumento da sensibilidade à pressão leve (alodinia).

               Fadiga e sono não restaurador.

               Depressão e transtornos de ansiedade ? observa-se que o transtorno de humor não é universal, e a resposta aos antidepressivos é independente de qualquer mudança no humor.

A Fibromialgia é uma das causas mais comuns de dor difusa crônica. É associada com a tendência de hipersensibilidade à digitopressão (alodinia). Embora o termo Fibromialgia tenha sido utilizado apenas nas últimas duas décadas, não representa uma nova doença. Em 1850, já era descrita uma síndrome semelhante à Fibromialgia, com pontos dolorosos ao toque leve.

O termo fibrosite tem sido utilizado para descrever a dor com leve pressão na ausência de quaisquer sinais de inflamação local ou sistêmica. Apesar de a Fibromialgia ser reconhecida, atualmente, como uma causa comum de dor muscular, alguns autores ainda rotulam a causa dessa dor como psicogênica.

 

Epidemiologia

 

A Fibromialgia é a maior causa de dor crônica em pacientes entre 20 e 50 anos de idade, sendo seis vezes mais frequente em mulheres, com prevalência entre 2 a 11%, variando com as diferentes populações e com a prevalência aumentando com a idade.

 

Fisiopatologia

 

Os pacientes com Fibromialgia parecem ter uma percepção alterada da dor. Isso inclui maior sensação de dor subjetiva, diminuição do limiar de dor, alteração nas classificações de dor e aumento da dor com a estimulação repetida. Essas anormalidades parecem relacionadas a uma alteração de sensibilização central. A sensibilização central é um termo que denota um estado de processamento neuronal amplificado no sistema nervoso central.

O papel fisiológico normal da sensibilização central é proteger uma área lesada de maior dano. Consistente com a hipótese de essas alterações serem associadas a alterações neuronais é o achado de níveis aumentados de substância P no líquido cerebrospinal em pacientes com Fibromialgia. Os estudos de neuroimagem mostram alteração neuronal em pacientes com Fibromialgia em comparação com os controles, confirmando a noção de que o processamento da dor é anormal nesses pacientes.

 

Achados clínicos

 

A dor é o sintoma dominante da Fibromialgia, sendo a principal queixa em relação à doença. A maioria dos pacientes sofre de dor muitos anos antes de procurar o atendimento médico. Em alguns casos raros, ela pode começar na infância; caracteristicamente, ela é difusa, acima e abaixo do quadril e envolvendo ambos os lados do corpo, com duração de, pelo menos, 3 meses.

A dor inicialmente pode ser localizada, sobretudo na região do pescoço e dos ombros; posteriormente, torna-se disseminada. Os indivíduos apresentam quadro de sensação de fadiga, mesmo para as atividades habituais, e frequentes alterações do sono ? em particular, o sono não reparador, com sensação de cansaço pela manhã, mesmo após 8 a 10 horas. O sono, nesses casos, costuma ser leve, com muitas interrupções durante a noite.

Os pacientes são, com frequência, sedentários e intolerantes ao exercício. A depressão e a ansiedade são descritas em 30 a 50% dos casos no momento do diagnóstico. A cefaleia, em 50% dos casos, podendo ser na forma de migrânea ou tensional. A sensação de parestesias é frequente tanto em membros superiores como em membros inferiores. Outros quadros, como dor pélvica, dor torácica simulando osteocondrite, podem ocorrer. Mudanças na temperatura ou no clima costumam ser associadas com a piora dos sintomas.

Normalmente, os pacientes têm uma queixa primária de “dor em todo o corpo”. A gravidade da dor pode variar em diferentes partes do corpo e com variações diárias. Na maioria das vezes, as queixas são de dor crônica com espasmos agudos severos ocasionais ou sensação de choques elétricos. Os pacientes descrevem aumento de tensão muscular. A dor costuma ser agravada pelo esforço ou com atividades físicas, ainda que muitos também se queixem de dor espontânea sem fatores precipitantes óbvios.

O uso de analgésicos simples, tais como paracetamol ou anti-inflamatórios não esteroidais, raramente é eficaz. Alguns indivíduos percebem que a dor piora com o estresse físico e psíquico; outros associam o início da doença a um evento físico ou emocional estressante. Durante a evolução da doença, mais de 70% dos pacientes apresentam sintomas depressivos ou ansiosos associados.

Tradicionalmente, para o diagnóstico, são utilizados os critérios de classificação da Fibromialgia de 1990 ou de 2011 do American College of Rheumatology (ACR). Os pacientes devem ter história de dor difusa com duração superior a 3 meses ? definida como dor em ambos os lados do corpo e dor acima e abaixo da região dos quadris.

Além disso, deve estar presente a dor esquelética axial (coluna cervical, tórax anterior, coluna torácica ou região lombar). A dor lombar é considerada como dor de segmento inferior. A hipersensibilidade e o aumento da sensibilidade ao toque leve ou pressão (alodinia e hiperalgesia) são características da Fibromialgia.

A hiperalgesia é definida como uma dor excessivamente severa induzida por um estímulo nocivo, enquanto a alodinia é induzida por um estímulo inócuo. Em alguns pacientes, o menor toque pode fazê-los afastar-se na dor. Como ela é agravada pela atividade física, a maioria dos pacientes a considera incapacitante e limita sua capacidade de executar tarefas domésticas rotineiras.

A fadiga é descrita em 80 a 90% dos pacientes com diagnóstico de Fibromialgia. Em alguns casos, as crises episódicas graves podem vir subitamente. Alguns pacientes acham mais difícil lidar com a fadiga do que com a dor, uma vez que o repouso e o sono raramente melhoram a fadiga.

Embora muitos se queixem de que a fadiga é um sintoma incapacitante, ela é menos grave e incapacitante do que na síndrome da fadiga crônica. Quando a fadiga é significativa e a dor muscular é menos proeminente, a síndrome de fadiga crônica deve ser considerada como um diagnóstico alternativo. O sono não restaurador ocorre em mais de 90% dos casos. Os pacientes podem dormir por tempo suficiente, mas não se sentem revigorados na parte da manhã, devido à má qualidade do sono.

Muitas vezes, a má qualidade do sono está associada à sensação de cansaço e à dificuldade em realizar atividade física, bem como ao mau desempenho cognitivo. Além disso, alguns pacientes com Fibromialgia se queixam de sonolência durante o dia, enquanto outros, de acordar com frequência durante a noite. Alguns costumam sofrer também da síndrome de pernas inquietas.

Os pacientes podem apresentar distúrbios do sono primário, como a apneia obstrutiva do sono. Aqueles que têm ansiedade experimentam, com frequência, palpitações e tontura, sudorese e parestesias. Em casos graves, podem sofrer ataques de pânico. Ocasionalmente, podem ter depressão grave, por isso é fundamental avaliar o humor e o risco de suicídio.

Os problemas de cognição são comuns em pacientes com Fibromialgia. A piora da memória de curto prazo, bem como a dificuldade no aprendizado de uma nova tarefa, no processamento de informações e na resolução de problemas são queixas comuns. A cognição prejudicada é o principal fator contribuinte da frustração e do estresse psicossocial.

A rigidez matinal prolongada é considerada um sintoma de disfunções inflamatórias, como a artrite reumatoide. No entanto, os pacientes com Fibromialgia também sofrem de rigidez articular prolongada no início da manhã, resultando em confusão diagnóstica com artrite inflamatória, especialmente se eles também se queixam de mãos ou pés edemaciados.

Uma das características distintivas da rigidez matinal na Fibromialgia é que ela não é aliviada pelo exercício. Além disso, pode haver queixa de edema nas mãos e nos pés, mas sem evidência objetiva de sinovite, e o paciente aponta para um edema mais difuso em vez de um edema discreto ao redor das articulações.

A febre, a perda de peso e o edema dos gânglios linfáticos são raros. A presença desses fatores sugere um diagnóstico alternativo. Em pacientes com Fibromialgia, os achados clínicos são, em geral, irreconhecíveis, exceto pela presença de aumento da sensibilidade e de “pontos sensíveis”. A presença de múltiplos pontos dolorosos é um achado típico na Fibromialgia e faz parte da classificação do American College of Rheumatology, de 1990.

É normal sentir dor quando uma pressão suficiente é aplicada sobre qualquer parte do corpo. No entanto, os indivíduos com Fibromialgia têm um limiar de dor de menor pressão e experimentam dor em pressão que é, normalmente, inócua.

Os pontos sensíveis estipulados pelos critérios de classificação são os seguintes:

 

               na inserção dos músculos suboccipitais;

               na borda anterior dos espaços intertransversais das vértebras C5-C6;

               no corpo do borda superior do músculo trapézio;

               na origem do músculo supraespinal, acima da espinha da escápula;

               na segunda costela, junto à articulação costocondral;

               dois centímetros distais ao epicôndilo lateral;

               no quadrante superolateral da região glútea;

               imediatamente posterior ao grande trocanter do fêmur;

               na interlinha medial do joelho.

 

Cada ponto é palpado com o polegar do examinador, usando pressão gradualmente crescente até que o paciente relata a pressão. Um ponto é considerado “positivo” se o paciente relata dor quando se usa menos de 4kg de pressão. Pelo menos 11 dos 18 pontos pesquisados deveriam ser positivos pelos critérios de classificação de 1990, embora essa positividade não seja exigida pelas diretrizes de 2011.

 

Exames complementares

 

O único objetivo dos exames laboratoriais na Fibromialgia é excluir os diagnósticos alternativos, uma vez que não existem testes diagnósticos específicos para a Fibromialgia. Muitos pacientes com Fibromialgia realizam um grande número de exames laboratoriais e estudos de imagem. Além de serem caros, os resultados falso-positivos ou fracamente positivos, como o fator reumatoide e os anticorpos antinucleares, não são incomuns. Na ausência de sintomas ou sinais clínicos relevantes, esses testes são injustificados.

O hemograma completo, a velocidade de hemossedimentação de eritrócitos e a proteína C-reativa, bem como os testes de função tireoidiana e os bioquímicos básicos como função renal, são considerados suficientes para a investigação. A tomografia computadorizada por emissão de fótons únicos e a ressonância nuclear magnética demonstraram redução do fluxo sanguíneo talâmico em condições de repouso em doentes com Fibromialgia, mas não têm uso na prática clínica habitual.

 

Critérios diagnósticos

 

Em 1990, foram publicados os critérios ACR para a classificação da Fibromialgia. Esses critérios incluem a presença de dor crônica generalizada (definida como bilateral, acima e abaixo da região da cintura e axial) durante, pelo menos, 3 meses e a presença de, pelo menos, 11 pontos dolorosos em 18 pontos pesquisados.

Nas últimas duas décadas, os critérios de classificação da ACR melhoraram a pesquisa, garantindo que populações homogêneas de pacientes poderiam ser estudadas. Embora esse tenha sido o objetivo principal dos critérios de classificação ACR, são comumente usados na prática de rotina para diagnosticar a Fibromialgia.

Em 2011, a ACR publicou novos critérios diagnósticos para Fibromialgia, e outra versão modificada foi publicada no final do mesmo ano. Os novos critérios não exigem a presença de pontos dolorosos, mas o paciente deve ter dor generalizada por, pelo menos, 3 meses e não ter um distúrbio que, de outra forma, explicaria a dor.

 

Tratamento

 

Como a Fibromialgia é uma condição heterogênea associada a uma ampla gama de sintomas, não existe um tratamento universal, e o tratamento é direcionado sobretudo à melhora dos sintomas, devendo ser adaptado para cada paciente. Para muitos indivíduos, é necessária uma abordagem multidisciplinar, utilizando-se intervenções não farmacológicas e farmacológicas, conforme a necessidade.

A educação dos pacientes é um dos tópicos mais importantes no manejo da doença. Eles necessitam de informações sobre a natureza da Fibromialgia, bem como sobre o seu prognóstico e o tratamento; precisam entender que a chance de remissão espontânea é improvável, mas as medidas terapêuticas podem ajudá-los a lidar e a viver com a condição.

Orientar e criar expectativas realistas sobre a saúde é uma parte fundamental do manejo. Pacientes com Fibromialgia, muitas vezes, se sentem frustrados porque seus cônjuges, parentes, amigos e empregadores não conseguem entender o motivo de sua indisposição. Educar os parentes e pessoas de sua convivência pode ajudar o paciente a restabelecer sua vida social.

Vários estudos têm demonstrado que o exercício aeróbico e o treinamento de força, além de exercícios de alongamento são benéficos no manejo da Fibromialgia. Ao realizar o treinamento de força, eles podem experimentar os ganhos de força, que levam à melhora de desempenho funcional e da qualidade de vida.

Os pacientes devem ser advertidos de que o exercício pode não melhorar a dor; na verdade, ela pode piorar no início. No entanto, há uma boa evidência de que a prática da atividade física pode levar à melhora funcional, à diminuição de pontos dolorosos, ao desempenho aeróbico e à sensação de bem-estar global.

A aderência ao programa de exercícios é imprescindível para educar os pacientes sobre os benefícios e os riscos das atividades físicas. O exercício regular na Fibromialgia é seguro, e tem outros ganhos do ponto de vista da saúde. No entanto, o programa de exercícios deve ser adaptado de acordo com a capacidade funcional de cada um. A educação, inclusive, pode melhorar a adesão ao programa de exercícios. Os doentes devem ser aconselhados antes e durante o programa para que não tenham objetivos ou preocupações irrealistas no tratamento.

O descondicionamento muscular pode piorar a Fibromialgia a longo prazo. Os pacientes devem ser alertados contra a inatividade. Muitos deles acham que o exercício em piscina aquecida é particularmente benéfico. A hidroterapia com água quente pode aliviar a dor mesmo sem exercício. O alívio da dor é, muitas vezes, transitório; o tratamento é seguro. Embora a falta de acesso à hidroterapia possa ser um fator limitante, muitos indivíduos apresentam melhora subjetiva.

Em estudos clínicos, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) costuma ser combinada com a educação do doente como tratamento multidisciplinar. Foi demonstrado que melhora a dor e a função na Fibromialgia como terapia única ou em combinação com o exercício. A TCC pode ser particularmente benéfica para pacientes com Fibromialgia logo após o diagnóstico para ajudar o paciente a entender a doença, evitando, assim, o comportamento de doença crônica e aprendendo a desenvolver estratégias de enfrentamento mais eficazes.

Em geral, os medicamentos devem ser adicionados a intervenções não farmacológicas no manejo da Fibromialgia. Atualmente, nos EUA, três medicamentos são liberados pelo Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da doença: pregabalina, milnaciprana e duloxetina.

O uso de analgésicos como o tramadol melhora a dor, mas não funciona na Fibromialgia. O tramadol, que é um agonista do receptor opioide µ, é classificado como um analgésico opioide de intensidade moderada; a medicação também inibe a recaptação de norepinefrina e de serotonina. Uma vez que estudos clínicos com analgésicos opioides fortes produziram um benefício ruim na Fibromialgia, o efeito terapêutico do tramadol pode ser atribuído à sua recaptação de noradrenalina e serotonina.

A maioria dos estudos de anti-inflamatórios não esteroides produziram resultados negativos na Fibromialgia. Podem ser considerados se os pacientes têm outras doenças concomitantes (tais como osteoartrite), mas não como uma opção para o tratamento a longo prazo da Fibromialgia devido aos seus efeitos gastrintestinais e ao baixo benefício para o perfil de risco.

O uso de antidepressivos em pacientes com Fibromialgia foi avaliado em diversos estudos clínicos. Os antidepressivos tricíclicos (ATC), como a amitriptilina, são os mais utilizados no tratamento da Fibromialgia. Eles inibem a recaptação de serotonina e norepinefrina. Além disso, os ATCs também afetam a neurotransmissão glutaminérgica por ação sobre canais de histamina, acetilcolina e glutamato.

Uma metanálise de estudos clínicos na Fibromialgia confirmou que os ATCs amenizam a dor e a fadiga e melhoram o sono. Os melhores desfechos têm sido relatados com a amitriptilina em dose de 25mg/dia, em vez de 50mg, indicando que o benefício na Fibromialgia é independente do seu efeito antidepressivo. A limitação da amitriptilina é a sua baixa tolerabilidade. Os efeitos adversos são, principalmente, anticolinérgicos e incluem boca seca, náuseas, perturbações neuropsiquiátricas e sonolência diurna excessiva.

Dois inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSNs), o milnaciprana e duloxetina, foram aprovados pela FDA para o tratamento da Fibromialgia. Eles têm uma eficácia similar aos ATCs sem os efeitos colaterais anticolinérgicos, resultando em melhor tolerância. Seus efeitos colaterais mais comuns são cefaleia e náuseas. A duloxetina foi o primeiro IRSN aprovado pela FDA para o tratamento da Fibromialgia.

Em estudos clínicos, a duloxetina, 30 a 60mg/dia, reduziu a dor e melhorou a função. A dose inicial recomendada é 30mg, 1x/dia durante 1 semana, podendo ser aumentada para 60mg. É eficaz em pacientes independentemente da presença ou ausência de depressão. Os efeitos secundários frequentes da duloxetina incluem náuseas, boca seca, constipação, diminuição do apetite, sonolência, aumento da sudorese e agitação.

A duloxetina, no entanto, é contraindicada em pacientes usando inibidores da monoamina oxidase ou tioridazina e naqueles que sofrem de glaucoma de ângulo fechado. O milnaciprana tem dose inicial de 25mg/dia, durante 2 dias, aumentando, gradualmente, para 50mg, 2x/dia. Em estudos clínicos, todos os pacientes com depressão significativa foram excluídos. Nesses estudos, o milnaciprana reduziu a dor e melhorou a função. A náusea é o efeito colateral mais comum.

Os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS), como a fluoxetina, foram examinados em estudos clínicos em Fibromialgia. Eles têm a vantagem de ter menos efeitos colaterais anticolinérgicos do que ATCs. No entanto, estudos clínicos randomizados na Fibromialgia tiveram resultados conflitantes.

A pregabalina e a gabapentina são agonistas de subunidade do canal de cálcio. Elas reduzem o influxo de cálcio nos terminais nervosos e diminuem a liberação de neurotransmissores, como glutamato, norepinefrina e substância P. Inicialmente, foram desenvolvidas como agentes antiepiléticos.

A pregabalina foi o primeiro fármaco que recebeu aprovação do FDA para o tratamento da Fibromialgia nos EUA. A dose recomendada é de 300 a 450mg/dia. Nos estudos clínicos, doses de 300mg/dia e 450mg/dia reduziram a dor e a fadiga, foram associados com melhora da função física e da qualidade do sono. Efeitos secundários comuns incluem tonturas, sonolência, boca seca, edema, ganho de peso, constipação e aumento do apetite.

A gabapentina também foi estudada em um estudo randomizado controlado, tendo sido associada com melhora da dor, da função física e da qualidade de vida. Os agentes dopaminérgicos como o pramipexol podem amenizar a dor e a fadiga, melhorando a função e o bem-estar global com boa tolerância. Com relação ao pramipexol no tratamento da Fibromialgia, são necessários estudos controlados randomizados para confirmar os benefícios e riscos do uso desse medicamento.

 

Referências

1-Choy HS. The patient with difuse pain in Current Rheumatology 2016.

2-Clauw DJ. Fibromyalgia: a clinical review. JAMA 2014; 311:1547.

3- Jones GT, Atzeni F, Beasley M, et al. The prevalence of fibromyalgia in the general population: a comparison of the American College of Rheumatology 1990, 2010, and modified 2010 classification criteria. Arthritis Rheumatol 2015; 67:568.

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