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síndrome da fadiga crônica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 22/11/2017

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A fadiga, como um sintoma significativo, atinge de 1 a 3% da população geral e é, com frequência, descrito e mal definido pelos pacientes comparado a outros sintomas associados a disfunções específicas. A síndrome da fadiga crônica ou síndrome de intolerância à atividade física é uma entidade de difícil definição.

A fadiga, a sensação de fraqueza e a letargia são sintomas comumente atribuídos ao descondicionamento físico, aos distúrbios do sono e da saúde, à subnutrição e aos problemas emocionais. A história do cotidiano e dos hábitos de vida do paciente pode ajudar no diagnóstico e evitar a necessidade de estudos diagnósticos extensos e não produtivos.

O diagnóstico da síndrome de fadiga crônica ainda é bastante discutido devido à ausência de um padrão clínico, apesar dos critérios diagnósticos definidos abordados neste texto. Diversos nomes já foram utilizados para definir esses sintomas, como, por exemplo, neurastenia - termo utilizado ainda no século XIX. Estudos com questionários encontram sintomas de fadiga com persistência superior há 1 mês em 10 a 25% dos pacientes adultos; a síndrome da fadiga crônica representa apenas uma pequena porcentagem desses casos.

As pessoas com diagnóstico de síndrome de fadiga crônica apresentam uma frequência maior de traumas na infância e transtornos psíquicos; além disso, demonstram níveis mais elevados de instabilidade física e emocional e estresse do que as que não têm fadiga crônica. Estudos neurológicos e neuronais revelam anormalidades nos pacientes com padrão de fadiga persistente. Um estudo longitudinal de indivíduos que realizaram ressonância nuclear magnética não mostrou padrões de alteração em relação àqueles sem síndrome de fadiga crônica.

Os distúrbios do sono têm sido relatados em 40 a 80% dos pacientes com síndrome de fadiga crônica, mas os estudos polissonográficos não demonstram uma maior incidência de distúrbios do sono primário em indivíduos com síndrome de fadiga crônica; assim, os distritos de sono parecem ser comorbidades associadas, e não um fator causativo.

Os veteranos da Guerra do Golfo, em estudos comparativos, apresentam uma maior incidência de fadiga. Pacientes mais velhos com síndrome de fadiga crônica demonstram um maior impacto da doença do que os jovens, talvez devido à disfunção autonômica associada, à diminuição da sensibilidade do reflexo vasovagal e à disfunção sistólica de ventrículo esquerdo.

Infecções, em particular pelo vírus Epstein-Barr (EBV), podem estar associadas com a fisiopatologia da síndrome da fadiga crônica, embora outros estudos não mostrem essa associação. Outros vírus, como o herpes-vírus 6, também podem estar relacionados ao aparecimento da síndrome da fadiga crônica. Disfunções imunes, depressão, bem como a disfunção endócrino-metabólica também podem estar correlacionadas com a fisiopatologia da doença.

 

Achados clínicos

 

A fadiga clinicamente relevante é mediada por três fatores: fraqueza generalizada (atividades de dificuldade de iniciação); fatigabilidade fácil (dificuldade em completar atividades); fadiga mental (dificuldade em manter o foco e memória). Em geral, a instalação desses sintomas é gradual, mas, após infecções virais como por EBV, pode ocorrer instalação relativamente súbita; mesmo com a resolução da infecção aguda, o sintoma permanece apesar do exame físico normal.

Alguns pacientes reclamam de febre, ainda que a temperatura corporal permaneça normal. Os indivíduos apresentam, ainda, queixa de dor articular, porém não há eritema e sinais de sinovite ao exame físico. A linfadenite ocasional pode persistir, mesmo sem evidências de infecção viral. A gestação pode ser um fator precipitante da condição.

Outras doenças que podem causar fadiga incluem hipertireoidismo e hipotireoidismo, insuficiência cardíaca, infecções como hepatite, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), apneia do sono, anemia, distúrbios imunológicos, síndrome do colo irritável e câncer. O uso de sedativos e de ß-bloqueadores e as condições psíquicas (por exemplo, insônia, depressão, ansiedade, ataques de pânico, distimia e distúrbios de somatização) podem ser causas da sensação de fadiga crônica.

A sinusite crônica tem sido relatada associada à síndrome de fadiga crônica; entretanto, em geral, os pacientes não apresentam sintomas de acometimento das vias aéreas superiores, tendo, com frequência, alterações do sono, incluindo hipersonia, insônia e apneia do sono. A frequência de doenças psiquiátricas é maior nesses pacientes.

A avaliação da fadiga crônica inclui exame físico completo, bem como exames laboratoriais. Os exames indicados incluem hemograma completo, eletrólitos, função renal, glicemia, cálcio sérico, função hepática, fatores antinucleares, função tireoidiana, urinálise e teste PPD para pesquisa de tuberculose. Alguns autores recomendam, ainda, a dosagem de cortisol sérico e outros testes de avaliação da função adrenal.

Outros testes devem ser realizados, conforme a indicação clínica, como exames reumatológicos, dosagens de imunoglobulinas, sorologia para Lyme em áreas endêmicas e pesquisa do vírus da imunodeficiência adquirida (HIV). Exames extensos são, em geral, inúteis, incluindo sorologia para o EBV.

 

Tratamento

 

O manejo da fadiga visa à identificação e ao tratamento da fadiga e dos fatores que contribuem para o aparecimento da fadiga, como câncer, dor, depressão, alterações do sono, peso e anemia. O treinamento de resistência e o exercício aeróbico diminuem a fadiga e melhoram o desempenho dos pacientes com fadiga elevada, incluindo aqueles com insuficiência cardíaca, DPOC, artrite e câncer.

O uso de pressão positiva das vias aéreas é um tratamento eficaz para apneia obstrutiva do sono. Os estimulantes psicológicos, como o metilfenidato, têm resultados consistentes, em estudos randomizados, para o tratamento da fadiga relacionada com o câncer. Uma variedade de agentes e modalidades terapêuticas foram testadas para o tratamento da síndrome de fadiga crônica.

O aciclovir, a imunoglobulina endovenosa, a nistatina e o hidrocortisona em dose de suplementação adrenal são opções testadas, mas sem melhora objetiva dos sintomas, exceto se o paciente apresente uma causa específica para o sintoma de fadiga. Pacientes com hipotensão podem necessitar de aumento de dieta diária, bem como de fludrocortisona, 0,1mg/dia.

Um estudo duplo-cego, com placebo controlado avaliando o rintalimod, que é um agonista de receptor toll, mostrou aumento da tolerância ao exercício físico, mas estudos confirmando esses resultados são necessários. Há uma maior prevalência de diagnósticos psiquiátricos passados e atuais em pacientes com esse síndrome. Os distúrbios afetivos são especialmente comuns. Pacientes com fadiga crônica se beneficiam de uma intervenção multidisciplinar abrangente, incluindo o manejo médico ótimo, o tratamento de qualquer distúrbio afetivo, até o tratamento farmacológico e a implementação de um programa geral de tratamento cognitivo-comportamental.

Hoje em dia, a terapia cognitiva-comportamental e a prática de exercício gradual são os tratamentos de escolha para pacientes com síndrome de fadiga crônica. A terapia cognitivo-comportamental, enfatizando a autoajuda e visando à mudança de percepções e comportamentos que podem perpetuar sintomas e incapacidades, é bastante útil. Ainda que poucos pacientes sejam curados, o efeito do tratamento é substancial.

Um estudo randomizado de 2011, ensaio Pace, confirmou os benefícios independentes da terapia cognitivo-comportamental e do exercício gradual com benefício progressivo ao longo do tempo. A empatia do médico em relação aos problemas do paciente, procurando ter respostas explicativas, pode ajudar na compreensão das frustrações dele, amenizando os efeitos dessa doença ainda misteriosa. Todos os indivíduos devem ser encorajados a se envolverem em atividades físicas o quanto puderem, assegurando, sempre, que a cura completa é possível em alguns casos.

 

Referências

 

1-        Nadler PL, Gonzales R. Commom Symtoms in Current Diagnosis and Treatment 2016.

2-        Prins JB, van der Meer JW, Bleijenberg G. Chronic fatigue syndrome. Lancet 2006; 367:346.

3-        Smith MEB, Nelson HD, Haney E, Pappas M, Daeges M, Wasson N, McDonagh M. Diagnosis and Treatment of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Evidence Report/Technology Assessment No. 219. (Prepared by the Pacific Northwest Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2012-00014-I.) AHRQ Publication No. 15-E001-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; December 2014. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/reports/final/cfm.

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