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Choque Tóxico por Estafiloococos

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 14/02/2018

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As duas clássicas síndromes de choque tóxico são atribuídas a infecções por Staphylococcus aureus ou por Streptococcus do grupo A (Streptococcus pyogenes). Representam uma doença ameaçadora à vida decorrente da produção de toxinas por organismos gram-positivos, com comprometimento hemodinâmico e disfunção de múltiplos órgãos. O reconhecimento precoce e o tratamento definitivo são as chaves para melhorar o prognóstico dos pacientes.

A síndrome de choque tóxico estafilocócico (STS) foi descrita pela primeira vez em 1978 em uma série de sete crianças apresentando doença sistêmica com febre, cefaleia, confusão, vômitos, diarreia, erupção cutânea escarlatiniforme, descamação, hipotensão e disfunção de múltiplos órgãos.

A STS é uma síndrome associada a toxinas por Staphylococcus aureus que pode causar:

               Quadro diarreico secundário a toxinas

               Síndrome da pele escaldada causada por toxina esfoliativa

               Síndrome de choque tóxico, causada pela toxina-1 da síndrome de choque tóxico e outras enterotoxinas

 

Uma cepa toxigênica de Staphylococcus aureus foi isolada de mucosas (nasofaríngeas, traqueais, vaginais) e focos fechados (abscesso, empiema) foram os organismos causadores. Durante o início da década de 1980, o STS foi vinculado ao uso de tampão em mulheres jovens menstruadas, com taxas de incidência tão altas quanto 13,7 casos a cada 100 mil mulheres menstruadas com idades entre 15 e 24 anos; hoje em dia, com a mudança dos tampões e devido à educação, esses números caíram em 50%.

A STS não menstrual está associada a uma ampla gama de infecções cutâneas e de tecidos moles, incluindo abcessos, celulite, mastite e feridas cirúrgicas e de pós-parto infectadas, incluindo partos vaginais e cesáreas. Sinusite e infecções secundárias a queimaduras, abrasões de pele e lesões de varicela foram descritas em outros casos, particularmente em crianças.

Os pacientes com influenza podem desenvolver STS em infecções secundárias do trato respiratório secundário por Staphylococcus aureus (por exemplo, pneumonia, traqueíte). Como a vagina e as narinas são locais conhecidos de colonização de Staphylococcus aureus, corpos estranhos retidos, incluindo contraceptivos de barreira feminina (por exemplo, diafragma, esponja contraceptiva) são fatores de risco para desenvolver STS não menstrual. A taxa geral de mortalidade por STS é de 4,1%, com taxas mais elevadas em TSS não menstrual (5%) em comparação com STS em homens (3%).

 

Fisiopatologia

 

A STS é uma doença mediada por antígenos. O Staphylococcus aureus produz exotoxinas pirogênicas, incluindo a síndrome de choque tóxico toxina-1 (TSST-1) e enterotoxinas que se ligam diretamente à molécula de classe II do complexo de histocompatibilidade principal e ao receptor de células T em células apresentadoras de antígeno.

A ativação das células apresentadoras de antígenos leva a uma expressão aumentada de citocinas, estabelecendo um estado pro-inflamatório, com aumento da permeabilidade vascular, choque hemodinâmico, acidose metabólica, coagulopatia e disfunção multiorgânica, refletindo a cascata desencadeada pelo lipopolissacarídeo (endotoxina) em sepse por gram-negativos.

Aproximadamente, 90% dos casos de STS associada à menstruação estão ligados à TSST-1, e a TSST-1 é associada com 50% dos outros casos de STS. A doença começa com a colonização da vagina por uma cepa toxigênica de Staphylococcus aureus capaz de produzir a TSST-1. A TSST-1 atravessa o epitélio vaginal para causar doença clínica. As toxinas estafilocócicas são conhecidas como superantígenos, pois induzem uma enorme produção de toxinas.

 

Características Clínicas

 

O diagnóstico depende da identificação de fatores de risco do paciente reconhecendo um padrão evolutivo de doença febril, comprometimento hemodinâmico e lesão orgânica, tentando considerar o diagnóstico antes de uma doença grave ocorrer.

A STS é um diagnóstico clínico, com manifestações clínicas que incluem febre, hipotensão e manifestações cutâneas, com exantema escarlatiniforme. Outros sintomas incluem calafrios, mialgias, mal-estar, cefaleia, dor de garganta, diarreia, dor abdominal, hipotensão postural e síncope. Os sintomas progridem rapidamente em 48 horas; o paciente apresenta eritrodermia significativa, diarreia aquosa severa, oligúria, cianose e edema de extremidades.

São comuns também sintomas neurológicos como confusão, irritabilidade, sonolência, irritabilidade, agitação e alucinações. Os pacientes evoluem posteriormente com encefalopatia com edema cerebral, rabdomiólise e alterações eletrolíticas, além de edema pulmonar e hipotensão com rápida evolução para óbitos.

 

Achados Laboratoriais

 

A avaliação laboratorial revela as sequelas adversas da hipoperfusão e da disfunção de órgãos, sem achados específicos. Normalmente, um hemograma, exames de bioquímica incluindo avaliação de função hepática, estudos de coagulação, creatinoquinase (particularmente se as mialgias são uma queixa primária), urinanálise, radiografia de tórax e eletrocardiograma.

Leucocitose pode não ocorrer, mas, desvio à esquerda, ocorre quase universalmente. Podem ainda se manifestar anemia ou trombocitopenia, principalmente nos primeiros dias de evolução, e os pacientes podem evoluir com coagulação intravascular disseminada. Lesão renal aguda é frequente, e pode ser acompanhada de distúrbios eletrolíticos, incluindo hiponatremia, hipocondemia e hipofosfatemia.

A acidose metabólica na presença de hipotensão é comum. Também pode ser observada hipoalbuminemia por extravasamento capilar e anormalidades da função hepática com coagulopatia. Na ausência de coagulopatia, pode ser realizada tomografia computadorizada de crânio acompanhada de punção lombar em pacientes com alterações sensoriais. Devem ser realizadas hemoculturas, mas o resultado positivo é raro, com o Staphylococcus aureus sendo isolado em menos de 5% dos casos de STS.

Em contrapartida, culturas de feridas, locais mucosos e outros materiais são frequentemente positivos para Staphylococcus aureus. Devem ser obtidas culturas precocemente, antes de iniciar a terapia antibiótica, para facilitar a identificação de uma cepa produtor de toxina de Staphylococcus aureus e para permitir testes de susceptibilidade aos antibióticos.

 

Diagnóstico Diferencial

 

A síndrome de choque tóxico estreptocócico e a mionecrose devido ao Clostridium perfringens são comumente associadas a feridas traumáticas e cirúrgicas, sendo importantes os diagnósticos diferenciais. O tempo de início dos sintomas é altamente variável, variando de até 48 horas na STS não associada à menstruação até vários dias após o início da menstruação na STS menstrual.

Os pacientes que se apresentam no início do processo da doença podem exibir um pródromo inespecífico consistindo em qualquer combinação de febre, calafrios, mal-estar, mialgias, cefaleia, dor de garganta, vômitos, diarreia ou dor abdominal. A progressão de uma doença febril inexplicada para um quadro de hipotensão, eritrodermia e disfunção multiorgânica deve levar à suspeita clínica de STS.

A hipotensão com pressão arterial sistólica (PAS) de =90mmHg sugere doença grave como consequência da vasodilatação sistêmica e do aumento da permeabilidade capilar. Diminuição do débito urinário indica lesão renal aguda por hipoperfusão renal, rabdomiólise ou outras causas. A letargia, a agitação e a confusão podem resultar de choque ou estar relacionadas ao edema cerebral.

A insuficiência respiratória pode ocorrer por síndrome de dificuldade respiratória aguda ou edema pulmonar de cardiopatia tóxica. Pacientes com STS também podem apresentar bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau ou, mais raramente, arritmias ventriculares. O eritroderma da STS é caracterizado como uma erupção cutânea indolor, difusa, vermelha e macular, que se assemelha a “queimaduras solares”.

A erupção cutânea pode ser irregular ou compatível, e pode ser modesta e evanescente, envolvendo palmas e solas. Descamação das mãos e pés, começa em qualquer lugar de 1 a 3 semanas após o início inicial dos sintomas. O envolvimento da mucosa pode incluir hemorragia conjuntival e de esclera, bem como hiperemia vaginal, cervical ou orofaríngea (“língua de morango”) e ulcerações. No paciente em risco de STS menstrual, deve-se procurar se a paciente apresenta tampões retidos.

Na síndrome da pele escaldada por estafilococos, mediada pela toxina exfoliativa A ou B, também podem se manifestar febre, letargia e descamação semelhante ao TSS, mas geralmente não é acompanhada por hipotensão ou disfunção multiorgânica. Na ausência de eritrodermia, a STS é indistinguível da sepse ou choque séptico devido a qualquer número de bactérias gram-positivas ou gram-negativas.

Outras doenças infecciosas classicamente associadas a febre, erupções cutâneas e disfunção multiorgânica incluem febre das montanhas rochosas e leptospirose. Além disso, pode-se considerar o diagnóstico de meningococcemia se ocorrer uma cefaleia severa ou uma erupção cutânea petequial. Doenças não infecciosas, incluindo síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica e doença de Kawasaki são diagnósticos alternativos ocasionais.

Os critérios diagnósticos para STS incluem:

               Temperatura >38,9ºC.

               PAS <90mmHg.

               Rash eritrodérmico.

               Descamação em 1?2 semanas do aparecimento da doença, particularmente nas palmas das mãos e nas plantas dos pés.

               Envolvimento multissistêmico (pelo menos, 3), incluindo: gastrintestinal (vômitos ou diarreia); muscular (mialgias ou aumento de CPK, pelo menos, 2 vezes); rins (lesão renal aguda com creatinina aumentando em 2 vezes do valor basal ou presença de piúria); hepático (bilirrubina ou transaminases mais que 2 vezes o limite superior da normalidade); hematológico (plaquetas <100.000 células/mm3); neurológico (alteração de nível de consciência ou confusão mental sem sinais neurológicos focais na ausência de febre ou hipotensão).

               Culturas negativas para outros patógenos.

               Sorologias para leptospirose, febre das Montanhas Rochosas negativa.

 

Tratamento

 

O manejo inicial da STS no departamento de emergências é feito com base no tratamento de choque e na eliminação da fonte de infecção, sendo, portanto, tratamento de suporte. Deve-se realizar a ressuscitação isotônica, bem como usar vasopressores e inotrópicos, se necessário, se o volume sozinho não resolver hipotensão ou hipoperfusão de órgãos; a necessidade de reposição volêmica pode chegar a 10 a 20L/dia.

A ventilação mecânica pode ser necessária para insuficiência respiratória. Caso existam presença de abscessos e outras coleções de fluidos infectados, estes devem ser drenados prontamente, assim como deve ser realizado debridamento de feridas potencialmente infectadas e remoção de corpos estranhos retidos que possam representar um foco para Staphylococcus aureus toxigênico.

Os pacientes com suspeita de STS necessitam de internação hospitalar, geralmente em unidade de cuidados intensivos, dados o comprometimento hemodinâmico, a insuficiência respiratória e a disfunção multiorgânica. Deve ser iniciada antibioticoterapia empírica para Staphylococcus aureus, com a prevalência crescente de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).

As decisões sobre a terapia antiestafilocócica empírica devem depender dos padrões locais de resistência antibiótica de Staphylococcus aureus. A terapia empírica pode ser com vancomicina, 15mg/kg, IV, a cada 12 horas (dose única máxima de 2,25g), com ajuste do intervalo de dosagem baseado na depuração da creatinina.

Outras opções incluem linezolida, 600mg, IV, a cada 12 horas. Se o caso é de comunidade e de baixo risco de cepa MRSA, a oxacilina, 2g, IV, a cada 4 horas, é a opção adequada de tratamento. A clindamicina, 900mg, IV, a cada 8 horas, é um segundo agente, dada a sua capacidade de inibir a síntese proteica e a produção de toxinas em SS 23, mas não deve ser utilizada como monoterapia.

A duração da terapia com antibióticos é baseada na resposta clínica e, tipicamente, varia de 7 a 14 dias. Imunoglobulina, IV, pode ser considerada para casos em que cuidados de suporte, controle de foco infeccioso e antibioticoterapia não conseguem levar à melhora clínica. Recomenda-se uma dose inicial de 1 a 2g/kg. A deficiência de imunoglobulina A é uma contraindicação absoluta ao uso da imunoglobulina IV. Não são recomendados corticosteroides para esses pacientes, pois não há evidência de benefício.

 

 

Referências

 

1-Liang SY. Toxic Shock Syndromes in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-DeVries AS, Lesher L, Schlievert PM, et al. Staphylococcal toxic shock syndrome 2000-2006: epidemiology, clinical features, and molecular characteristics. PLoS One 2011; 6:e22997.

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