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Dissecção de Aorta

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 18/06/2018

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A dissecção aórtica (DA) é uma lesão clivagem da camada média da aorta criada por uma coluna de sangue dissecante. O termo aneurisma dissecante aórtico foi incorretamente aplicado a essa entidade em 1819, quando René Laënnec utilizou pela primeira vez o termo “aneurisma”. Hoje, o termo DA é preferido para diferenciar do aneurisma aórtico porque a aorta afetada é raramente aneurismática. Apesar dos avanços em seu manejo, a taxa de mortalidade intra-hospitalar para pacientes tratados para DA permanece entre 25 a 30%.

 

Epidemiologia

 

A dissecção da aorta ocorre três vezes mais nos homens do que nas mulheres, embora as mulheres tenham maior probabilidade de apresentar o diagnóstico tardiamente e apresentem um prognóstico pior. A incidência de DA também aumenta com a idade. A incidência exata e a prevalência da DA são difíceis de determinar por causa da subnotificação dessa condição. A incidência estimada é de 2,6 a 3,5 casos a cada 100 mil pessoas ao ano com mortalidade de 1 a 2/100.000 habitantes/ano.

A hipertensão é o fator de risco mais comum associado à DA e é encontrada em mais de 70% dos pacientes. Uma história de cirurgia cardíaca está presente em 18% dos pacientes e a valva aórtica bicúspide em 14% de todos os pacientes com DA (comparado a 1% de prevalência de valva aórtica bicúspide na população normal), mas é mais encontrada em dissecações proximais. A aterosclerose é frequente nesses pacientes, até pela faixa etária de >60 anos frequentemente acometida, mas raramente está envolvida no local da dissecção. Pacientes com DA podem ter uma história familiar positiva de doenças aórticas.

A síndrome de Turner também tem risco aumentado, acima de 6% de desenvolver DA durante a vida. A dissecção da aorta é incomum antes dos 40 anos, exceto em associação com cardiopatia congênita, doença do tecido conjuntivo ou vasculites inflamatórias. Até 44% dos pacientes com síndrome de Marfan, se não tratada, desenvolvem disseção aórtica e representam 5% dos casos. As mulheres com síndrome de Marfan apresentam um risco especial durante a gestação.

Em pacientes sem doença do tecido conjuntivo e com um tamanho de raiz aórtica menor que 40mm, a gravidez não parece ser um fator de risco independente. A síndrome de Loeys-Dietz é uma doença autossômica dominante associada a aneurismas aórticos e características esqueléticas semelhantes à síndrome de Marfan. A doença vascular nesses pacientes é rapidamente progressiva, e a idade média da morte é de 26 anos.

As vasculites inflamatórias associadas à doença da aorta torácica incluem arterite de Takayasu, arterite de células gigantes, doença de Behçet e sífilis. A dissecção aguda da aorta também pode ocorrer com o uso de estimulantes, esforço físico principalmente na forma de levantamento de peso, cirurgia cardíaca ou a inserção intra-aórtica da bomba de balão. O traumatismo contundente de uma lesão de desaceleração de alta velocidade em geral causa ruptura aórtica traumática, que é uma entidade distintamente diferente da DA.

 

Anatomia e Fisiologia

 

Com cada contração, o coração simultaneamente torce e balança de lado a lado, resultando em flexão da aorta ascendente e aorta descendente. Com uma média de 70 batimentos cardíacos/min, essa sequência ocorre 37 milhões de vezes ao ano, causando um estresse repetitivo na aorta.

A parede aórtica tem três camadas distintas: íntima, média e adventícia. A média é composta de tecido elástico e músculo liso que dão às propriedades da aorta sua distensibilidade e integridade. A dissecção ocorre através de uma degeneração da camada média, exposta ao estresse e que pode, por diferentes motivos, ter maior fragilidade e propensão a cursar com lesão e dissecção.

 

Fisiopatologia

 

A degeneração da camada média é um precursor da DA e pode ser vista com o envelhecimento normal. A hipertensão acelera o progresso da degeneração mediana. Embora, inicialmente, se acreditava que esse processo não era inflamatório, evidências mais recentes sugeriram infiltração de células inflamatórias na degeneração medial.

As forças hidrodinâmicas repetitivas produzidas pela ejeção do sangue na aorta com cada ciclo cardíaco contribuem para o enfraquecimento da camada íntima aórtica e para a degeneração medial. Essas forças hidrodinâmicas afetam principalmente a aorta ascendente. A hipertensão prolongada intensifica essas forças e resulta em um aumento na degeneração medial.

Uma válvula bicúspide, que ocorre em 1 a 2% da população, é a anormalidade congênita mais comum que afeta a valva aórtica e a aorta proximal; essa válvula bicúspide pode interromper o fluxo laminar e reorientar o fluxo de sangue para a parede aórtica produzindo lesão local. Nas síndromes de Marfan e Ehlers-Danlos, as forças hidrodinâmicas normais atuam sobre uma camada média aórtica que já está enfraquecida.

Como resultado da degeneração da camada média e da flexão repetida da aorta, o estresse hidrodinâmico rasga a camada íntima da aorta e uma coluna de sangue ganha acesso causando dissecção. Uma teoria alternativa sugere que essas forças danificam a vasa vasorum da aorta, que causa ruptura e hemorragia na camada média aórtica; isso pode explicar a ausência de uma ruptura de camada íntima em alguns casos de dissecção.

Independentemente de qual dessas teorias é correta, a profundidade de penetração na camada média e a distância e a direção da dissecção são, pelo menos, parcialmente determinadas pelo grau de degeneração da camada média da aorta. Uma vez que um hematoma de dissecação é estabelecido, a migração do hematoma ocorre de forma anterógrada ou retrógrada, ou ambos, formando um chamado lúmen falso.

O se propaga e pode romper no verdadeiro lúmen da aorta, resultando em uma rara cura espontânea ou através da camada adventícia no saco pericárdico ou cavidade pleural. Como a parede externa da aorta que contém o hematoma é delgada, é muito mais provável que a ruptura ocorra para o exterior. Os fatores mais importantes que favorecem a contínua dissecção da aorta são o grau de elevação da pressão sanguínea e a inclinação da onda de pulso (padrão dP/dt). Ambos os fatores hemodinâmicos precisam ser controlados para interromper a migração do hematoma.

 

Classificação

 

A classificação anatômica é importante para o diagnóstico e a terapia. A classificação de Stanford é o sistema mais comum e é baseada na localização anatômica da dissecção. As dissecações de tipo A envolvem a aorta ascendente e representam 62% de todas as dissecções. As dissecações do tipo B envolvem apenas a aorta descendente e representam 38% das dissecações.

As dissecções que envolvem a aorta ascendente são mais frequentes que as limitadas à aorta distal e exigem uma abordagem terapêutica diferente. Os pacientes com dissecção distal tendem a ser mais idosos, tabagistas com doença pulmonar crônica e, mais frequentemente, têm aterosclerose e hipertensão generalizadas em comparação com pacientes com dissecção proximal da aorta.

A dissecção é aguda se tem menos de 2 semanas de duração, subaguda entre 2 e 6 semanas de duração e crônica se presente por mais de 6 semanas. Duas outras condições aórticas estão intimamente relacionadas à DA: hemorragia intramural e úlcera aórtica penetrante. Ambos os grupos de pacientes apresentam sintomas clínicos e recomendações de manejo similares aos pacientes com DA.

Uma hemorragia intramural é um hematoma contido dentro da parede aórtica e ocorre em cerca de 10% das dissecções aórticas. Acredita-se que a ruptura da vasa vasorum seja o evento inicial. As úlceras ateroscleróticas penetrantes da aorta ocorrem em pacientes hipertensos mais idosos com evidência de doença arterial coronariana.

A tomografia computadorizada (TC) mostra uma ulceração focal sem dissecção, geralmente na aorta distal descendente. A progressão das úlceras penetrantes resulta em aumento progressivo da aorta, com formação de aneurisma sacular e fusiforme. Os pacientes podem ter um hematoma intramural e uma úlcera aterosclerótica penetrante.

 

Características Clínicas

 

Embora possa ocorrer em qualquer momento do dia, a dissecção de aorta é mais frequente nas primeiras horas da manhã, talvez pelo pico de hormônios do estresse nesse horário. A dor é a queixa de apresentação mais comum, afetando mais de 90% dos pacientes, sendo a instalação abrupta em 85% dos casos, podendo ocorrer na região do tórax ou no dorso. A maioria dos casos de dissecção da aorta indolor é de natureza crônica e ocorre em pacientes idosos.

A dor, geralmente, é excruciante, ocorre abruptamente, é mais grave no início e é descrita como afiada, mais frequentemente como sensação de rasgão. Uma história familiar de doença aórtica torácica pode ser relatada. A localização da dor pode ajudar a localizar a dissecção. A dor torácica anterior está associada à dor ascendente da aorta, do pescoço e do maxilar com arco aórtico, dor na área interescapular com a aorta torácica descendente e dor na região lombar ou abdome com envolvimento abaixo do diafragma.

A migração da dor consistente com a propagação da dissecção sugere DA, mas ocorre em apenas 17% dos casos. O início da  é frequentemente acompanhado de sintomas de dor visceral, como diaforese, náuseas, vômitos, tonturas e sudorese. O aparecimento de síncope no início da  ocorre em 9% dos casos e pode ser a única apresentação em alguns pacientes. Geralmente, é preditiva de dissecção no pericárdio, causando tamponamento pericárdico, mas pode ocorrer por interrupção transitória do fluxo sanguíneo para a vasculatura cerebral.

Outras causas de síncope na DA são hipovolemia, tônus vagal excessivo e anormalidades da condução cardíaca. Os pacientes com DA e síncope apresentam maior mortalidade. Os sintomas neurológicos, como fraqueza focal ou alteração no estado mental, ocorrem em até 17% dos casos. A apresentação varia muito, dependendo do paciente e da localização e extensão da dissecção. Geralmente, o paciente parece sudoreico e ansioso.

A maioria dos pacientes tem história de hipertensão crônica que pode ser exacerbada por uma liberação de catecolaminas relacionada ao evento agudo. Hipertensão grave refratária à terapia médica pode ocorrer se a dissecção envolver as artérias renais com posterior liberação de renina. Se a hipotensão estiver presente, a dissecção progrediu para o pericárdio, com tamponamento pericárdico resultante, ou hipovolemia ocorreu por ruptura através da camada adventícia.

A pseudo-hipotensão, condição em que a pressão arterial (PA) nos braços é baixa ou impossível de se perceber e a PA central é normal ou alta, pode estar presente. Isso resulta da interrupção do fluxo sanguíneo para as artérias subclávias. A regurgitação aórtica ocorre em até 32% dos pacientes e é mais comum com a dissecção do tipo A. O sopro de insuficiência aórtica pode ter uma qualidade vibratória musical de intensidade variável, e a insuficiência cardíaca pode se desenvolver.

O paciente com DA presumida deve ser examinado cuidadosamente para achados que sugerem hemorragia no pericárdio ou tamponamento, como distensão venosa jugular, sons cardíacos abafados, taquicardia e hipotensão. Quando a integridade de um dos ramos da aorta está comprometida, ocorrem os achados isquêmicos esperados.

Os déficits de pulso e as discrepâncias na PA entre os membros podem ser úteis, se presentes, mas têm uma sensibilidade de apenas 20 a 30%; a diferença de pressão sistólica maior que 20mmHg em cada membro superior define discrepância de pulsos. Normalmente, esses estão presentes nas extremidades superiores e resultam do envolvimento de uma ou ambas as artérias subclávias.

A obstrução de uma ou ambas as artérias ilíacas ou artérias femorais superficiais podem produzir déficits de pulso nas extremidades inferiores. A obstrução arterial pode ocorrer por qualquer um dos dois mecanismos. Uma aba na camada íntima produzida pela dissecção pode cobrir o verdadeiro lúmen de um vaso de ramo, ou o hematoma de dissecação pode comprimir um lúmen verdadeiro adjacente. A síncope é descrita em 5 a 10% dos pacientes e a hipotensão ocorre por ruptura da aorta ou evolução da dissecção.

Sopro diastólico de regurgitação em borda esternal direito é um achado que ocorre em 29% dos pacientes com mais de 70 anos e em 47% dos pacientes com menos de 60 anos de idade. O reexame frequente pode detectar defeitos de pulso transitórios. A chamada tríade mortal de ausência de dor torácica, hipotensão e envolvimento de vasos de ramo é um preditor independente de morte no hospital. Os achados neurológicos estão relacionados ao site de interrupção do fluxo sanguíneo, com 2 a 3% dos pacientes evoluindo com paraplegia.

As dissecções proximais são uma causa mais frequente de acidentes vasculares cerebrais (AVCs) ou coma. O tratamento do AVC com um agente fibrinolítico para o paciente com DA pode ser fatal. A dissecção distal ocluindo a artéria espinal anterior geralmente causa paraparesia isquêmica ou neuropatia periférica isquêmica. Em até 3% dos casos, uma dissecção proximal pode dissecar-se no ostium de uma artéria coronária, normalmente a artéria coronária direita, e causar infarto agudo do miocárdio (IAM), geralmente inferior a posterior.

A incapacidade de realizar a suspeita de dissecção de aorta falta, resultando em administração incorreta de um agente fibrinolítico, ocorre em 0,1 a 0,2% dos IAMs. A extensão distal das dissecções aórticas no abdome pode causar isquemia mesentérica, insuficiência renal, déficit de pulso femoral e isquemia das extremidades inferiores.

 

Diagnósticos Diferenciais

 

O diagnóstico diferencial para o paciente com sintomas sugestivos de DA é extenso. Os sinais e sintomas associados à DA variam e dependem da extensão do envolvimento da aorta e do vaso derivado. Os pacientes que recebem diagnóstico final de DA geralmente têm outras suspeitas diagnósticas iniciais, como isquemia miocárdica, insuficiência cardíaca ou embolia pulmonar (EP).

Várias síndromes clínicas são particularmente sugestivas de DA, com dor que é de início súbito, dor migratória, dor torácica com déficits neurológicos concomitantes ou síncope e dor torácica com déficit de pulso. Embora a dor torácica seja o sintoma mais comum de DA, é também a queixa de apresentação mais comum de, pelo menos, três outras entidades clínicas mais graves e mais comuns como IAM aguda, EP e pericardite.

Um eletrocardiograma (ECG) pode ser útil na exclusão de IAM, embora a DA e o IAM possam coexistir como resultado do procedimento de dissecção retrógrada ao óstio de uma artéria coronária e causando infarto. Nos casos em que a DA é excluída, a TC pode revelar outras anormalidades que explicam a apresentação de um paciente (por exemplo, EP).

O ecocardiograma transesofágico (ETE) é útil na identificação de causas de dor torácica além da DA (por exemplo, isquemia cardíaca). Quando a apresentação inicial da DA é dor ou disfunção em uma extremidade resultante da interrupção do suprimento de sangue, os diagnósticos neurológicos periféricos devem ser incluídos no diagnóstico diferencial. Uma DA pode envolver a artéria carótida e apresentar-se como um quadro de isquemia cerebral. O diagnóstico de DA deve ser considerado em qualquer paciente com novo diagnóstico de derrame pericárdico, tamponamento pericárdico ou insuficiência aórtica.

 

Exames Complementares

 

Os exames laboratoriais de rotina têm pouco valor no diagnóstico da DA. O nível de hemoglobina normalmente é normal ou inalterado a partir da linha de base do paciente. A contagem de leucócitos geralmente é discretamente elevada. Recentemente, tem havido um interesse crescente no diagnóstico bioquímico da DA aguda, incluindo o uso de níveis de D-dímero.

Vários autores sugeriram que uma dosagem de D-dímero com valores <500pg/mL tornam o diagnóstico de DA altamente improvável, mas atualmente não há suficiente evidência para apoiar o uso de um D-dímero como único teste de seleção para a DA. Além disso, as seguintes condições podem resultar em um valor D-dímero baixo ou falso negativo em pacientes com dissecções aórticas comprovadas: presença de hematoma intramural ou trombose, comprimento de dissecção curto e idade jovem do paciente.

Estudos recentes também revelaram uma correlação negativa entre os valores absolutos de D-dímero e o tempo decorrente do início dos sintomas. Como resultado, as diretrizes de 2010 de várias sociedades especializadas principais, bem como as diretrizes de 2014 do American College of Emergency Physicians recomendam contra a prática de usar D-dímero para excluir a presença de DA.

O ECG é frequentemente útil na exclusão do IAM. No entanto, 15% dos pacientes com DA podem ter anormalidades eletrocardiográficas que sugerem isquemia, pois a dissecção pode envolver as artérias coronárias. As dissecções proximais que envolvem a artéria coronária direita podem apresentar uma parede inferior do IAM, e a constelação de sintomas e sinais de dor, diaforese, hipotensão, pode ser difícil de distinguir daquelas associadas ao IAM primário.

O ECG geralmente mostra hipertrofia ventricular esquerda em 26% dos casos, refletindo hipertensão de longa duração. Outros achados incluem mudanças inespecíficas da onda ST-T e infarto prévio da onda Q. Não há anormalidades observadas no ECG em 31% dos casos, e ocorrem alterações inespecíficas de segmento ST em 42% dos pacientes.

Os estudos radiográficos de tórax de rotina são anormais em 80 a 90% dos pacientes, mas as anormalidades são inespecíficas e raramente diagnosticadas. O alargamento mediastinal está presente em até 60 a 90% das radiografias de tórax obtidas em pacientes com dor torácica, e o derrame pleural está presente em 19% dos casos. O alargamento pode ocorrer em qualquer porção da aorta e pode ser difícil diferenciar da tortuosidade aórtica associada à hipertensão crônica.

Uma radiografia de tórax simples é inadequada para excluir a DA. Outros sinais radiográficos úteis incluem uma aparência de dupla densidade da aorta, sugerindo canais verdadeiros e falsos, características da DA do registro internacional da dissecção da aorta aguda (n = 464), irregularidades localizadas no sistema vascular ao longo de um contorno aórtico normalmente liso, disparidade no calibre entre a aorta descendente e ascendente, obliteração do botão aórtico e deslocamento da traqueia ou tubo nasogástrico à direita pela dissecção são outros achados radiológicos.

As radiografias de tórax anteriores, quando disponíveis, são úteis para comparação. Independentemente das descobertas na radiografia de tórax, é necessária uma imagem adicional na configuração da dor torácica aguda e preocupação com a DA. O ecocardiograma transtorácico (ETT) é uma ferramenta insensível para a detecção da DA porque não visualiza o arco aórtico ou grande parte da aorta descendente.

Embora existam testes de imagem mais sensíveis, o ETT pode fornecer informações valiosas sobre a presença derrame pericárdico ou regurgitação aórtica e pode ajudar a determinar se o tamponamento cardíaco é causa de hipotensão em paciente com DA, mas, com exceção dessas situações, o exame não tem grande benefício nesses pacientes. O ETE pode ser realizado rapidamente na cama do paciente com sedação ou anestesia leve e não requer injeção de radiação ou agente de contraste.

A visualização da aorta ascendente distal e do arco proximal pode ser difícil devido à interposição da traqueia cheia de ar e do brônquio do tronco esquerdo, mas a avaliação desse chamado ponto cego pode ser auxiliada por sondas de biplano e multiplaneamento. A precisão diagnóstica do TEE depende da experiência e disponibilidade do ecocardiógrafo.

É o método de diagnóstico primário em muitas instituições para detectar DA e é o procedimento de escolha em pacientes instáveis que não podem deixar a área de ressuscitação ou a sala de cirurgia. A sensibilidade chega a 98%, mas a especificidade varia entre 63 a 96%. A angiotomografia de aorta (TC) é o teste de diagnóstico de escolha na maioria das instituições com sensibilidade de 85 a 95% e especificidade de 87 a 100%.

Os achados sugestivos de DA incluem dilatação da aorta, identificação de uma aba intimal e clara demonstração dos lúmens falso e verdadeiro. A tomografia computadorizada multidetectora (TCMD) de 64 canais (ou mais) está sendo usada em alguns centros como parte de um protocolo TC de triagem tripla para pacientes com risco baixo a moderado de síndrome coronariana aguda em que a EP e a DA também estão sendo consideradas no diagnóstico diferencial.

No entanto, em estudos, maior dose de radiação ionizante, maiores volumes de material de contraste iodado e baixa incidência de DA limitam a viabilidade de, rotineiramente, usar A TC de triplo descarte para suspeita de dissecção de aorta. A ressonância nuclear magnética (RNM) é uma opção atraente para a detecção de DA em pacientes estáveis em quem o diagnóstico é incerto. Sensibilidade e especificidade são excelentes, sendo de 95 e 100% respectivamente.

A RNM demonstra o local da lesão inicial em 85% dos casos e ajuda a avaliar a extensão da dissecção, a presença de insuficiência aórtica e as velocidades de fluxo diferencial nos lumes verdadeiros e falsos e nos ramos laterais aórticos sem material de contraste ou radiação ionizante, e não é invasiva. Sua disponibilidade, no entanto, é limitada e é difícil de realizar em pacientes instáveis. É particularmente útil para a avaliação da dissecção da aorta crônica no seguimento dos pacientes pós-operatórios e no monitoramento de pacientes não operatórios para a progressão da dissecção.

Embora a DA possa ser suspeitada com base na história e no exame físico; a imagem diagnóstica é necessária para estabelecer ou descartar o diagnóstico. Com uma taxa de mortalidade superior a 1%/hora após o início da DA; um estudo de diagnóstico deve ser realizado o mais rápido possível.

Frequentemente, é necessário mais de um teste para fazer o diagnóstico e avaliar as complicações associadas. A estratégia clínica deve considerar o seguinte:

               capacidades tecnológicas disponíveis na instituição;

               sensibilidades específicas da instituição e especificidades para os testes de diagnóstico;

               benefícios do diagnóstico de causas alternativas de dor torácica;

               facilidade de realização de cada teste, especialmente após horas.

A menos que as circunstâncias institucionais não o permitam, a angiotomografia é recomendada como teste de primeira escolha. Em pacientes com insuficiência renal ou alergia ao contraste, ou aqueles considerados muito instáveis para serem submetidos à TC, recomenda-se o ETE. Se o paciente tiver um eco transtorácico diagnóstico (isto é, positivo), o diagnóstico é estabelecido, mas estudos confirmatórios adicionais podem, ou não, ser necessários, dependendo da preferência. Um ETT negativo não exclui a dissecção, e a imagem adicional é sempre indicada.

 

Manejo

 

O tratamento precoce na dissecção de aorta é fundamental e deve ser iniciado antes da confirmação do diagnóstico, enquanto os testes de diagnóstico estão sendo realizados. Os opioides devem ser administrados em doses adequadas para controlar a dor e diminuir o tônus simpático. Pacientes com dissecções aórticas são tipicamente hipertensos. Os dois objetivos do manejo médico são reduzir a PA e diminuir a taxa de aumento do pulso arterial (dP/dt) para diminuir as forças de cisalhamento. Recomenda-se uma pressão sanguínea alvo de 100 a 120mmHg sistólica e uma frequência cardíaca inferior a 60BPM/min.

Os bloqueadores ß-adrenérgicos são a pedra angular do tratamento da DA e são eficazes quando utilizados como único agente, além de opioides, analgesia por dor. Como os vasodilatadores, como o nitroprussiato de sódio ou o fenoldopam, aumentam a frequência cardíaca e também aumentam a dP/dt, requerem o uso concomitante de um ß-bloqueador.

O tratamento inicial recomendado é com esmolol ou labetalol, e o uso de analgesia opioide, como a morfina ou fentanil. O esmolol e labetalol são ß-bloqueadores tituláveis e de curta ação que podem ser usados em tratamento para controle hemodinâmico na DA. O esmolol é um ß-bloqueador de ação ultracurta dado como um bólus inicial de 500µg/kg, seguido de uma infusão de 50 a 200µg/kg/min.

Embora o esmolol seja frequentemente utilizado na DA, um agente adicional é tipicamente necessário para aumentar os efeitos anti-hipertensivos. O labetalol tem atividade de bloqueio a e ß, e é administrado como uma série inicial de bólus, IV, de 20mg a cada 5 a 10 minutos, aumentando gradualmente para 80mg, IV, até atingir uma frequência cardíaca alvo de 60BPM/min ou um total de 300mg ser utilizado.

Uma infusão de manutenção de labetalol é, então, administrada a uma taxa de 1 a 2mg/min. Se um paciente for normotenso, um ß-bloqueador ainda deve ser usado para diminuir a relação dP/dt e manter uma frequência cardíaca de 60BPM/min. Em pacientes com história de doença pulmonar obstrutiva crônica ou que correm o risco de broncoespasmo, deve ser considerado um ß-bloqueador seletivo, como metoprolol ou atenolol.

O nitroprussiato de sódio foi amplamente utilizado antes de o esmolol e o labetalol estarem disponíveis e é um agente bastante utilizado, mas requer o uso concomitante de um ß-bloqueador para atenuar a taquicardia reflexa e é comparativamente trabalhoso para preparar e administrar. A infusão inicial é de 0,5 a 3µg/kg/min; a infusão é ajustada para alcançar os mesmos objetivos hemodinâmicos descritos anteriormente.

A nitroglicerina intravenosa (IV) é, com frequência, utilizada inicialmente em pacientes com dor torácica hipertensiva e DA possível ou incerta. A nitroglicerina é um dilatador arterial menos efetivo que o nitroprussiato, sendo menos utilizada em comparação com o nitroprussiato de sódio. Como o nitroprussiato, a nitroglicerina deve ser acompanhada por um ß-bloqueador.

Uma alternativa razoável ao nitroprussiato pode ser o fenoldopam, embora também tenha demonstrado causar taquicardia reflexa e não tenha sido especificamente estudado em pacientes com DA. A nicardipina pode ser usada como agente de segunda linha em situações em que os ß-bloqueadores não sejam bem tolerados. É um bloqueador de canais de cálcio seletivo que pertence à classe dos diidropiridínicos.

A nicardipina produz efeito anti-hipertensivo ao diminuir a resistência vascular periférica e não tem efeito inotrópico negativo. Além disso, quando comparado com os nitratos, a nicardipina tem pouco efeito sobre a frequência cardíaca. Os pacientes que apresentam hipotensão secundária a ruptura aórtica ou tamponamento pericárdico devem ser ressuscitados com fluídos IV e transportados rapidamente para a sala de cirurgia para ter uma chance de sobreviver.

A PA deve ser medida em todos os quatro membros, se necessário, para garantir que esta não seja uma pseudo-hipotensão causada por uma aba intimal que obstrua a extremidade em que a PA é medida. Em pacientes com hipotensão marcada, a pericardiocentese pode elevar a PA enquanto aguarda a cirurgia definitiva.

As dissecções aórticas agudas requerem um tratamento cirúrgico imediato. O segmento aórtico que contém a laceração íntima original é ressecado sempre que possível, com a reposição do enxerto da aorta ascendente para redirecionar o sangue para o verdadeiro lúmen. Se a insuficiência aórtica estiver presente, pode ser corrigida através da correção ou substituição da válvula aórtica.

Pacientes com dissecações de tipo A têm uma taxa de mortalidade intra-hospitalar de 27% quando tratados cirurgicamente comparado a 56% quando tratados apenas clinicamente. O tratamento definitivo das dissecções aórticas agudas de tipo B é menos claro. Esses pacientes, em geral, tendem a ter mais riscos cirúrgicos.

As dissecações de tipo B são categorizadas em dois grupos com base em sintomas associados que são os pacientes com ou sem complicações. A dissecção complicada é qualquer dissecção que tenha isquemia de órgãos alvo, ruptura, hematoma em progressão, dilatação aórtica ou dor intratável e ocorre em 30% dos pacientes com dissecções agudas de tipo B.

As dissecções distais complicadas são tradicionalmente tratadas cirurgicamente, embora, na última década, essa prática tenha sido desafiada. As técnicas de reparação do aneurisma endovascular torácico (Tevar) vêm substituindo a cirurgia por dissecções complicadas do tipo B em muitos centros, especialmente para pacientes com isquemia renal e mesentérica.

Estudos recentes relataram que pacientes tratados cirurgicamente e aqueles tratados com a colocação de stent têm taxas de mortalidade inicial semelhantes. A decisão sobre qual modalidade de tratamento é benéfica para um caso particular deve ser do médico assistente primário em conjunto com o paciente, e deve envolver uma discussão dos riscos e benefícios potenciais de cada abordagem.

Os pacientes com DA de tipo A requerem uma avaliação emergencial de cirurgia cardiovascular, bem como controle de PA e frequência cardíaca antes da reparação intraoperatória. Os pacientes que apresentam DA crônica já sobreviveram ao seu período de maior risco de mortalidade e, geralmente, são tratados com controle de PA e acompanhamento próximo, a menos que apresentem complicações.

Independentemente do tipo de terapia definitiva, todos os pacientes que sofreram e sobreviveram a uma DA necessitam de tratamento cuidadoso a longo prazo. As principais complicações que podem ocorrer com o tempo são a recorrência da dissecção, o desenvolvimento de um aneurisma localizado e a insuficiência aórtica progressiva.

 

Referências

 

1-Johnson RA, Prince LA. Aortic dissection and related syndromes in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. Corrigendum to: 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur Heart J 2015; 36:2779.

3-Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 2010; 121:e266.

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