Autor:
Fernando de Paula Machado
Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Residência em Cardiologia pelo Instituto do Coração (InCor) do HC-FMUSP. Médico Diarista do Pronto-Atendimento do Hospital Sírio-Libânes.
Última revisão: 29/05/2012
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Paciente com antecedente de fibrilação atrial em uso de digoxina evoluindo com tonturas.
ECG 1.
No ECG 1, observam-se ondas “f” de fibrilação atrial mais bem visualizada na derivação V1, porém observam-se intervalos de QRS regular (com frequência de 72), o que leva à suspeita de bloqueio atrioventricular total.
Além disso, nas derivações V5 e V6, notam-se ondas T “em colher”, sugerindo intoxicação digitálica.
Fibrilação atrial com BAVT e intoxicação digitálica.
A fibrilação atrial é a arritmia mais frequente tanto em consultório como em atendimentos de emergência, e sua característica principal é a irregularidade do ritmo. Além disso, comumente há uma resposta ventricular alta em virtude de uma frequência, também elevada, das ondas f atriais. Neste eletrocardiograma, a frequência baixa poderia ser explicada pelo uso de medicação para controle de FC (prática aceita em pacientes com fibrilação atrial crônica em uso de anticoagulação plena). O paciente vinha em uso de digoxina, medicação cujos limiares terapêutico e tóxico são muito próximos. As ondas “em colher” sugerem intoxicação digitálica, devendo-se coletar o nível sérico de digoxina para confirmar o diagnóstico.
Outra explicação para uma menor frequência ventricular é um bloqueio atrioventricular, o que vezes é comum na fibrilação atrial, pois se houvesse uma condução 1:1, a resposta ventricular seria até de
ECG 2. Frequência cardíaca menor e QRS largo (escape ventricular).
O tratamento neste paciente é feito com a suspensão imediata de drogas que diminuem a frequência cardíaca – no caso, o digitálico – seguida de observação, aguardando uma possível melhora da condução atrioventricular. Ao mesmo tempo, deve-se suspender temporariamente a anticoagulação oral no planejamento de implante de marcapasso definitivo.
Não havendo melhora da FC, indica-se implante de marcapasso definitivo pelo bloqueio atrioventricular total. Com melhora da FC, pode-se trocar a droga de controle de FC e observar, porém, mesmo havendo melhora na FC, pode-se pensar na indicação de MP para suporte terapêutico (necessidade de controle de FC na fibrilação atrial e bradicardia com uso destas medicações).
1. ECG 31 com intoxicação digitálica
2. ECG 62 com intoxicação digitálica
3. Digoxina
"Prezada Luciana, agradecemos seu contato e esperamos que o conteúdo do site esteja auxiliando na sua prática clínica. Continue nos acompanhando, pois em breve colocaremos material que possa auxiliar na sua dúvida, no que concerne o tratamento do BAVT. Atenciosamente, os Editores."
"Boa noite, Dr Fernando Excelentes exemplos de FA com BAVT. Sou médica residente em Cardiologia e gostaria de lhe pedir algumas evidências a respeito da passagem de marcapasso provisório em paciente com esse ritmo, hemodinamicamente estável, sem sintomas de baixo débito cardíaco e o contrário, instável e com baixo débito. Grata"
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