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Fibrilação atrial – Gregory F Michaud MD e Roy M John MD PhD

Última revisão: 26/03/2012

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Gregory F. Michaud, MD

Director, Center for the Advanced Management of Atrial Fibrillation, Brigham and Women's Hospital, Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MA

 

Roy M. John, MD, PhD*

Associate Director EP Laboratory, Director, Experimental Research, Cardiac Arrhythmia Service, Brigham and Women's Hospital, Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston, MA

 

 

Artigo original: Michaud GF, John RM. Atrial fibrillation. ACP Medicine. 2007;1-17.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

*Os autores e editores agradecem as contribuições prestadas pelos autores anteriores, Marc A. Miller, MD, e Valentin Fuster, MD, PHD, ao desenvolvimento e redação deste capítulo.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

A fibrilação atrial (FA) consiste em um ritmo anormal caracterizado por uma atividade elétrica atrial caótica. Resulta da perda da contração atrial, de uma frequência cardíaca irregular e imprevisível e da tendência à formação de trombos. A FA tem um impacto significativo na economia e no sistema de saúde, pois é a principal arritmia que leva à hospitalização. Está associada à insuficiência cardíaca, ao acidente vascular cerebral (AVC) e à diminuição da qualidade de vida. Costuma ser uma condição recorrente e refratária a fármacos. Estes fatos sérios destacam a importância do reconhecimento dessa arritmia, mesmo em sua forma assintomática.

 

Epidemiologia

A prevalência da FA é estimada em 1 a 2%, porém 1/3 dos pacientes podem ser assintomáticos e, assim, jamais procurarão atenção médica. Portanto, é provável que a verdadeira prevalência seja mais alta. A análise dos dados obtidos pelo Framingham Heart Study indica que 1 em cada 4 indivíduos com mais de 40 anos de idade desenvolverá FA ao longo da vida, com incidência discretamente maior entre homens do que em mulheres.1 A incidência de FA aumenta em função da idade. Cerca de 10% dos pacientes com mais de 80 anos de idade já sofreram a arritmia. Com a melhora da sobrevida dos pacientes com doença cardíaca, a prevalência dessa condição também aumentará, sendo que algumas estimativas indicam que essa prevalência duplicará nos próximos 50 anos.2 A carga financeira do tratamento é substancial. Em 2001, o ônus total do tratamento da FA foi estimado em 6,5 bilhões de dólares.3

Foi demonstrado que a FA está associada a diversos desfechos clínicos adversos. A taxa de morte é 2 vezes maior, independentemente de outros fatores.4 A anticoagulação foi a única intervenção que se mostrou capaz de diminuir a mortalidade associada à FA.5 O risco de AVC é 5 vezes maior, a despeito da natureza paroxística ou persistente da arritmia. Alguns AVC embólicos classificados como criptogênicos podem muito bem ser atribuíveis à FA assintomática, pois um único registro eletrocardiográfico (ECG) é menos efetivo do que os registros ambulatoriais prolongados na detecção da FA. Além disso, estudos observacionais indicam maior prevalência de disfunção cognitiva entre pacientes com FA, mesmo na ausência de AVC evidente.6

A FA exerce efeito variável sobre a função cardíaca. Alguns pacientes desenvolvem uma progressiva disfunção ventricular esquerda como resultado de uma cardiomiopatia mediada por taquicardia. O controle da frequência cardíaca e/ou restauração do ritmo sinusal geralmente resultam na recuperação da função ventricular. Em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica ou diastólica, uma FA concomitante é preditiva de um resultado clínico pior e, inclusive, de uma mortalidade maior.7

 

Patofisiologia

Diversas condições cardíacas e não cardíacas estão associadas à FA [Tabela 1]. A maioria delas promove aumento da pressão ou efeitos de volume sobre o átrio esquerdo, com consequente remodelamento eletrofisiológico (EF) ou estrutural que conduz ao desenvolvimento de FA. Foi demonstrado, por exemplo, que a distensão do átrio esquerdo causada pela pressão provoca descargas a partir da musculatura da veia pulmonar.8 A doença cardíaca estrutural de longa duração promove uma fibrose atrial lenta, porém progressiva.9 A dissociação elétrica entre os feixes musculares e a heterogeneidade da condução favorecem a persistência da FA.10 Algumas condições, como a tireotoxicose, podem afetar diretamente a eletrofisiologia atrial.11

 

Tabela 1. Condições frequentemente associadas à FA

Condições comumente associadas à FA

       Hipertensão

       Diabetes melito

       IC

       Doença cardíaca valvar, em particular a regurgitação e estenose da valva mitral

       CMH

       Idade avançada

       Prática excessiva de esportes atléticos

Causas potencialmente reversíveis de FA

       Tireotoxicose

       Intoxicação alcoólica

       Fármacos estimulantes (p. ex., pseudoefedrina)

       Taquicardia supraventricular (p. ex., associada à síndrome de WPW)

       Apneia do sono

FA = fibrilação atrial; CMH = cardiomiopatia hipertrófica; IC = insuficiência cardíaca; WPW = síndrome de Wolff-Parkinson-White.

 

O mecanismo exato de iniciação e perpetuação da FA ainda não é totalmente compreendido. Uma FA contínua requer um agente que desencadeie seu aparecimento e um substrato que a mantenha. Investigações iniciais sugeriram a ocorrência de múltiplas ondulações leves no tecido atrial que necessitariam de uma massa crítica para manutenção da arritmia.12 Mais recentemente, demonstrou-se que é possível terminar a FA e prevenir as recidivas por meio da ablação de áreas de fatores desencadeantes focais localizados junto às veias pulmonares.13 Fibras musculares estendem-se por 1 a 3 cm a partir do átrio esquerdo e para dentro das veias pulmonares. Estas  fibras contêm células dotadas de capacidade de atividade elétrica espontânea, como as células transicionais, células P e células de Purkinje.14 As despolarizações rápidas dessas células se dispersam em ondas espirais na junção venoatrial, onde alterações na orientação das fibras de miócitos provocam retardo de condução e fragmentação de impulso. Além disso, a musculatura da veia pulmonar apresenta um período refratário mais curto, em comparação ao observado no tecido atrial, e fornece um ambiente adequado à reentrada. Em pacientes que apresentam episódios de FA paroxísticos ou de curta duração, as despolarizações rápidas e a microrreentrada em torno das junções venoatriais provavelmente constituem o mecanismo predominante de fibrilação.15,16 Menos frequentemente, áreas distintas da veia pulmonar podem atuar como fator desencadeador da FA. Por exemplo, a veia ou o ligamento de Marshall, veia cava superior, seio coronário e crista terminal foram todos implicados como iniciadores de FA.17,18

Quando a despolarização atrial de alta frequência é mantida, os canais iônicos são remodelados e há encurtamento dos períodos refratários, permitindo uma iniciação mais fácil e a perpetuação da fibrilação.19 A fibrilação sustentada e/ou a doença cardíaca associada alteram ainda mais o substrato atrial esquerdo, permitindo que a FA se torne permanente. O progressivo remodelamento estrutural e elétrico dos átrios aumenta o número de fatores desencadeadores de FA e circuitos de reentrada, de tal modo que eles deixam de se concentrar em torno das veias pulmonares. Em consequência, torna-se mais difícil manter o ritmo sinusal em pacientes com FA persistente que também apresentam propensão a recidivas logo após a restauração do ritmo sinusal.20

A FA pode coexistir com outras arritmias supraventriculares, como a taquicardia atrial e a taquicardia paroxística supraventricular (TPS). Estima-se que outros agentes desencadeadores (diferentes da veia pulmonar) ocorram em até 10% dos pacientes com FA paroxística.18,21 Tipos ainda mais comuns de TPS, como a reentrada nodal atrioventricular, podem ser encontrados em uma pequena proporção de pacientes encaminhados para isolamento de veia pulmonar (IVP).22 Já se sabe que o fato de a estimulação rápida e repetitiva dos átrios a partir das arritmias supraventriculares, como ocorre na síndrome de Wolff-Parkinson-White, pode precipitar a FA. A ablação bem-sucedida das vias acessórias pode reduzir a propensão ao desenvolvimento de FA nestes pacientes.23

 

Genética

Está bem estabelecido o fato de a FA possuir um componente hereditário. A FA familiar está presente em 15% dos pacientes com menos de 60 anos de idade, sem doença cardíaca evidente, hipertensão ou outra condição aguda precipitante.24 Análises recentes do banco de dados do Framingham Heart Study mostraram que ocorre um aumento significativo do risco de incidência de FA entre pacientes com FA familiar (risco relativo igual a 1,85).25 A FA familiar é geneticamente heterogênea; foram descobertas mutações em genes codificadores de canais de potássio e sódio, peptídeo natriurético atrial e conexina 40.26 Existem outras anormalidades genéticas cardíacas bastante conhecidas, como a síndrome de Brugada, síndrome do QT curto e cardiomiopatias familiares, associadas à FA.

 

Diagnóstico e classificação

Clinicamente, o diagnóstico da FA é sugerido por um ritmo irregularmente irregular, às vezes acompanhado de um déficit de pulsação, que é caracterizado por uma frequência de pulsação mais lenta do que a frequência cardíaca devido aos intervalos RR variáveis e às variações acentuadas do débito cardíaco. O diagnóstico precisa ser confirmado por meio de um ECG de superfície, que tipicamente mostra intervalos RR irregulares e sem padrões repetitivos. As ondas atriais de amplitude e largura variáveis, denominadas ondas “F” ou ondas fibrilatórias, estão presentes. Os intervalos PP muitas vezes são inferiores a 200 milissegundos [Figura 1]. A arritmia deve ser distinguida de outras TPS capazes de produzir intervalo RR irregular, incluindo flutter atrial, taquicardia atrial, ectopia atrial frequente e (embora raramente) condução nodal atrioventricular (AV) anterógrada por vias nodais AV duplas. A maioria destas arritmias apresenta intervalos PP maiores do que 200 milissegundos. Quando a condução nodal AV é rápida, pode ser difícil definir o ritmo atrial. Para expor a atividade atrial, pode ser necessário realizar um bloqueio nodal AV com massagem carotídea, adenosina, bloqueadores beta-adrenérgicos ou bloqueadores de cálcio.

 

 

Figura 1. (a) A FA corresponde ao ritmo atrial subjacente observado neste ECG de 12 derivações. Uma atividade atrial caótica pode ser bem observada particularmente na derivação V1, onde é possível notar várias morfologias de onda F e comprimentos de ciclo inferiores a 200 milissegundos. (b) Uma FA “grosseira” é observada no ECG de 12 derivações. Observa-se que as ondas F captadas na derivação V1 conferem um aspecto que pode ser confundido com flutter atrial. Entretanto, a inspeção cuidadosa da maioria das outras derivações revela a ocorrência de ondas F de morfologias variadas. Este tipo de FA muitas vezes é observado quando a duração do ciclo total ultrapassa 200 milissegundos.

 

Existem múltiplos esquemas de classificação relativamente consistentes quanto à terminologia.27-29 A European Society of Cardiology (ESC) sugeriu recentemente um esquema de classificação da FA baseado nas implicações para a supervisão clínica [Tabela 2]:27

 

1.   Primeiro episódio de FA diagnosticado: independentemente da duração e dos sintomas.

2.   FA paroxística cessa espontaneamente em 7 dias. A maioria desses episódios termina em 48 horas; após esse período a probabilidade de término espontâneo é menor e deve-se considerar a anticoagulação.

3.   FA persistente dura mais de 7 dias e usualmente requer cardioversão (CV) para ritmo sinusal, seja por métodos farmacológicos ou via CV com corrente direta. A FA persistente e duradoura diz respeito a um episódio com duração superior a 1 ano.

4.   FA permanente refere-se a um caso de FA persistente em que os esforços para restauração do ritmo sinusal falharam ou não foram realizados. Em geral, este tipo de FA aponta um consentimento da parte do paciente ou do médico no sentido de aceitar a arritmia.

5.   FA silenciosa é o termo que se refere à FA assintomática detectada por ECG durante o curso de uma avaliação de rotina ou após um evento de AVC ou cardiomiopatia por taquicardia. O termo enfatiza a falta de conhecimento do paciente acerca da arritmia. A FA silenciosa pode ser paroxística, persistente ou permanente.

 

Tabela 2. Classificação dos tipos de FA com base no esquema proposto pela European Society of Cardiology

Tipo de FA

Definição

Diagnóstico novo

Primeiro diagnóstico de FA, independentemente da duração e dos sintomas

Paroxística

FA recorrente, com duração máxima de 7 dias

Persistente

FA com duração superior a 7 dias

FA persistente e duradoura

FA persistente, com duração mínima de 1 ano

FA permanente

FA persistente, para a qual as tentativas de restaurar o RS são inúteis ou não foram realizadas

FA silenciosa ou assintomática

FA diagnosticada na ausência de sintomas

FA = fibrilação atrial; RS = ritmo sinusal.

 

Nota dos editores – Link para a diretriz: Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429.

 

Embora o primeiro episódio de FA possa ser paroxístico ou persistente, a FA com frequência evolui de episódios breves e autolimitados para eventos persistentes que, em alguns casos, requerem intervenção para restauração do ritmo sinusal. É difícil prever a taxa de progressão para qualquer indivíduo em particular. Os pacientes retêm a propensão ao desenvolvimento de FA paroxística durante anos, sendo que alguns indivíduos podem jamais vir a desenvolver uma arritmia persistente. Episódios silenciosos são comuns até mesmo em pacientes com FA sintomática franca.30 Portanto, não é possível confiar nos sintomas como medida de controle da FA e para orientação de terapias que possam prevenir as complicações dessa condição.

 

Manifestação e consequências clínicas

As consequências clínicas da FA são destacadas na Tabela 3.4 A perda da contração atrial coordenada pode levar agudamente a uma queda de 5 a 15% do débito cardíaco. Frequências cardíacas elevadas diminuem o tempo de enchimento ventricular, sendo esse efeito particularmente notável em pacientes com complacência ventricular esquerda diminuída, como ocorre nos idosos, nos pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda e nos indivíduos com cardiomiopatia hipertrófica. Ocasionalmente, bloqueio de ramo associado à frequência provoca uma disfunção ventricular adicional como resultado da falta de sincronia da contração. Foi demonstrado que a irregularidade da frequência cardíaca produz efeitos hemodinâmicos deletérios.31 Caso não seja controlada, uma frequência cardíaca elevada persistente pode causar cardiomiopatia induzida por taquicardia.32 A restauração do ritmo sinusal ou o controle da frequência geralmente revertem a disfunção ventricular.33

 

Tabela 3. Algumas consequências clínicas da FA

Consequência

Fatos

Sintomas

Palpitações, dispneia, fadiga, tolerância baixa ao exercício

Tromboembolismo

Risco 4 a 5 vezes maior de AVC; demência

IC

A taquicardia pode resultar em risco 3 vezes maior de desenvolvimento de IC

Hospitalização

Diagnóstico de arritmia significativa

Mortalidade

Risco 2 vezes maior de morte; risco de morte súbita mais alto na CMH e na IC

AVC = acidente vascular cerebral; CMH = cardiomiopatia hipertrófica; FA = fibrilação atrial; IC = insuficiência cardíaca.

 

O risco aumentado de tromboembolismo na FA é multifatorial.34 Os mecanismos envolvidos incluem alterações na estrutura endocárdica atrial esquerda, alterações do fluxo sanguíneo e hemostasia anormal. A realização de uma ecocardiografia transesofágica muitas vezes revela um contraste de eco espontâneo, que indica a ocorrência de estase sanguínea junto ao átrio esquerdo. A velocidade de fluxo no apêndice atrial esquerdo (AAE) é reduzida. Estima-se que mais de 90% dos trombos atriais de lado esquerdo se originam no AAE em pacientes com FA não valvar.35,36 Entretanto, nem todos os tromboêmbolos se originam no átrio esquerdo. Placas aórticas complexas, reconhecidas como fatores de risco para AVC, são observadas por ecocardiografia em 25% dos pacientes com FA, nos quais contribuem para uma proporção dos eventos de AVC. A hemostasia anormal associada à FA inclui um teste de D-dímero elevado, níveis altos de fator de von Willebrand e anomalias relativas à trombólise e à função plaquetária.34

Os sintomas de FA são variáveis e incluem palpitações intermitentes, dispneia, fadiga, intolerância ao esforço, angina, insuficiência cardíaca e síncope. Um terço dos pacientes podem permanecer assintomáticos, sendo que a descoberta da FA nesses casos ocorre incidentalmente, durante os exames de rotina.37 Em pacientes com insuficiência cardíaca anteriormente compensada, doença valvar ou cardiomiopatia hipertrófica, o início da FA muitas vezes conduz a uma deterioração sintomática.

 

Manejo inicial da fibrilação atrial recém-diagnosticada

Um novo diagnóstico de FA requer uma avaliação diagnóstica inicial e impõe aspectos de supervisão únicos [Tabela 4].

 

Tabela 4. Avaliação diagnóstica da FA

Exame

Foco

História e exame físico

Identificar hipertensão, hipertireoidismo, IC, doença valvar

ECG

Medir a resposta ventricular em repouso; identificar condições cardíacas associadas, como HVE, IM anterior, síndrome WPW

Teste do exercício

Identificar DAC; medir a resposta ventricular ao esforço

Monitoramento ambulatorial

Identificar FA suspeita, correlacionar os sintomas à arritmia, calcular a resposta ventricular ambulatorial e o tempo em FA

Ecocardiograma

Identificar doença valvular, tamanho do AE, função ventricular

Estudo EF

Identificar fatores desencadeadores de FA

Bioquímica

TSH, ureia/creatinina

AE = átrio esquerdo; DAC = doença arterial coronariana; ECG = eletrocardiograma; EF = eletrofisiológico; FA = fibrilação atrial; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; IM = infarto do miocárdio; TSH = hormônio estimulador da tireoide (thyroid-stimulating hormone); WPW = Wolff-Parkinson-White.

 

História do paciente

A história do paciente e a revisão dos sistemas devem se concentrar no momento em que os sintomas de FA foram notados pela primeira vez, em sua duração típica e na duração do episódio mais longo, bem como se os episódios necessitaram de conversão elétrica ou farmacológica, em quais fatores desencadeadores comportamentais ou físicos podem ter sido identificados pelo paciente e, ainda, na avaliação do grau de severidade dos sintomas. Devem ser procurados sintomas produzidos por causas reversíveis de FA, tais como hipertireoidismo, alcoolismo ou pericardite, sendo que essas manifestações também devem ser consideradas em casos de pacientes que apresentam piora súbita dos episódios de FA.

Os pacientes frequentemente relatam uma história de palpitações antes de a FA ser registrada por ECG. Entretanto, é importante não caracterizar um paciente como “assintomático” na ausência de palpitações. A variabilidade quanto aos tipos e graus de sintomas associados à FA merece destaque, apesar de a maioria dos pacientes apresentar ao menos alguns sintomas mínimos que não são facilmente descritos, tais como fadiga ou intolerância ao exercício. Também é importante ter em mente que os medicamentos utilizados no tratamento da FA podem contribuir para o complexo de sintomas. Portanto, talvez seja necessário alterar o regime farmacológico para melhorar a qualidade de vida percebida pelo paciente.

 

Exame físico

O exame físico de pacientes recém-diagnosticados com FA deve enfocar os indícios de hipertireoidismo e doença cardíaca subjacente, tais como insuficiência cardíaca ou doença valvar mitral. Considerando a possibilidade de haver déficit de pulsação, uma medida mais confiável pode ser contar os batimentos cardíacos ouvindo os sons cardíacos enquanto se mede a pulsação arterial.

 

Testes diagnósticos

Eletrocardiograma (ECG)

Na FA conhecida como “grosseira”, a derivação V1 pode apresentar ondas P relativamente discretas, as quais podem ser confundidas com um ritmo atrial mais regular. Contudo, a inspeção das outras derivações do ECG [Figura 1b] revela a existência de ondas de fibrilação. O típico flutter atrial direito apresenta um característico padrão em dente de serra observado nas derivações II, III e aVF colocadas no membro inferior [Figura 2]. Exemplos de ondas de fibrilação “finas” e “grosseiras” são mostrados na Figura 1.

 

 

Figura 2. Flutter atrial direito que prossegue na direção horária em torno do ânulo da válvula tricúspide e depende de um istmo de tecido relativamente curto entre a veia cava inferior e o ânulo da válvula tricúspide. As típicas ondas de flutter apresentam um aspecto em forma de dente de serra negativo junto às derivações II, III e aVF colocadas no membro inferior, bem como uma morfologia positiva junto à derivação V1.

 

Monitoramento ambulatorial

O monitoramento por ECG da FA pode ser contínuo, orientado pelos sintomas ou autodesencadeado. Estes dispositivos podem ser instalados externamente e mantidos por tempo prolongado (muitas vezes, por 30 dias). Monitores autodeflagrados implantáveis possuem baterias que podem durar vários anos. Considerando que a FA pode ser silenciosa, talvez seja preciso realizar o monitoramento autodeflagrável ou contínuo durante algumas semanas, a fim de detectar paroxismos de arritmia e calcular a carga de FA.

 

Ecocardiografia

Para casos de pacientes recém-diagnosticados com FA, um ecocardiograma transtorácico é útil para excluir a possibilidade de uma doença cardíaca estrutural e ajudar a direcionar a terapia médica. A presença ou ausência de doença valvar ou hipertrofia ventricular esquerda, o tamanho do átrio esquerdo e a função ventricular constituem determinantes valiosos das opções terapêuticas apropriadas. A ecocardiografia transesofágica pode fornecer informação adicional sobre a doença valvar e a existência de trombo atrial esquerdo, pois a visualização da AAE e das válvulas através de uma janela acústica transtorácica pode ser limitada.

 

Teste ergométrico

Embora a doença arterial coronariana raramente constitua uma causa direta de FA na ausência de disfunção do VE, sua presença deve ser investigada porque se trata de uma condição capaz de limitar significativamente a escolha da medicação antiarrítmica. O teste de exercício pode ser útil para se avaliar o potencial pró-arrítmico dos medicamentos antiarrítmicos, aferir o controle da frequência cardíaca durante o esforço e desmascarar um potencial agente desencadeador de FA.

 

Estudos eletrofisiológicos (EF)

Os estudos EF possuem valor limitado para a avaliação de pacientes com FA e geralmente são realizados no contexto do uso de cateter de ablação. A indução de TPS, como a reentrada nodal AV ou a reentrada AV, durante o estudo EF ocorrem em 4 a 10% dos pacientes com FA encaminhados para isolamento de veia pulmonar (IVP).22,38 A ablação da TPS sem IVP pode prevenir recidivas da FA na maioria desses pacientes. Em uma população mais ampla de indivíduos nos quais não ocorra viés de encaminhamento, o EF pode revelar TPS menos frequentemente como agentes desencadeadores de FA e não pode ser recomendado como teste de rotina a menos que os sintomas sejam recorrentes, diante da refratariedade a fármacos ou se houver previsão de uso de cateter de ablação.

 

Avaliando o risco de acidente vascular cerebral (AVC)

Existem múltiplos esquemas de estratificação do risco de AVC para pacientes com FA.39-45 O sistema de escore CHADS2 é empregado com frequência para classificar o risco de AVC entre pacientes com FA não valvular. O acrônimo representa: Congestive heart failure (insuficiência cardíaca congestiva), Hypertension (hipertensão), Age 75 years or older (idade maior do que 75 anos), Diabetes mellitus (diabetes melito) – com cada uma destas condições recebendo 1 ponto – e history of Stroke or transient ischemic attack (história de AVC ou ataque isquêmico transiente) – que recebe 2 pontos (indicado pelo número subscrito). Esta estratégia foi validada em contraposição a outros esquemas e apresentou melhor desempenho na predição de futuro risco de AVC para pacientes que tomam ácido acetilsalicílico (AAS).44,46 No esquema clássico, pacientes com escore igual a 0 são considerados de baixo risco; pacientes com escores iguais a 1 ou 2 são considerados de risco moderado; e pacientes com escores iguais ou acima de 3 são considerados de alto risco [Tabela 5].46,47 Este esquema é simples e fácil de lembrar, mas ressalta-se que mesmo os pacientes de baixo risco apresentam uma taxa de eventos de 1 a 2% ao ano, e 62% dos pacientes pertencem à categoria de risco intermediário, para a qual as recomendações de terapia de anticoagulação oral (ACO) são mais obscuras.

 

Nota dos editores – Mais informações sobre as indicações de anticoagulação na FA no algoritmo do MedicinaNET: Uso terapêutico de varfarina – Parte 1 indicações INR recomendado e tempo de anticoagulação.

 

Tabela 5. Sistema de escore CHADS2

Escore CHADS2

Taxa de AVC ajustada (95% IC)

Nível de risco

Recomendação para anticoagulação

0

1,9 (1,3 a 3)

Baixo

Nenhuma medicação ou AAS

1

2,8 (2 a 3,8)

Baixo

Varfarina, dabigatram ou AAS

2

4 (3,1 a 5,1)

Moderado

Varfarina ou dabigatram

3

5,9 (4,6 a 7,3)

Moderado

Varfarina ou dabigatram

4

8,5 (6,3 a 11,1)

Alto

Varfarina ou dabigatram

5

12,5 (8,2 a 17,5)

Alto

Varfarina ou dabigatram

6

18,2 (10,5 a 27,4)

Alto

Varfarina ou dabigatram

ASS = ácido acetilsalicílico; AVC = acidente vascular cerebral; CHADS = Congestive heart failure, Hypertension, Age 75 years; Diabetes, prior Stroke/transient ischemic attack; IC = intervalo de confiança.

História de insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade > 75 anos, diabetes = 1 ponto cada; história de AVC ou ataque isquêmico transiente = 2 pontos. A taxa de AVC ajustada consiste no número de episódios de AVC por 100 pacientes/ano.

 

Nas diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology (ACC/AHA/ESC) foi publicado um esquema de classificação para pacientes com FA valvar e não valvar baseado em fatores de baixo, moderado e alto risco [Tabela 6].41 Tireotoxicose, sexo feminino, idade entre 65 e 74 anos e doença arterial coronariana são considerados fatores de baixo risco. Os fatores de risco moderado incluem idade igual ou superior a 75 anos, diabetes melito e hipertensão. Os fatores de alto risco incluem AVC prévio ou atual, prótese valvare estenose mitral. Em comparação com o esquema CHADS2, mais pacientes são classificados na categoria de alto risco, porém os pacientes de baixo risco apresentam taxas de evento similares.

 

Tabela 6. Diretrizes de anticoagulação prolongada do ACC/AHA/ESC para FA

Fraco

Moderado

Forte

Sexo feminino

75 anos de idade

Episódio anterior de AVC ou AIT

65 a 74 anos de idade

Hipertensão

Estenose mitral

DAC

IC

Prótese valvar

Tireotoxicose

FEVE = 35%

 

Terapia recomendada

Nenhum fator de risco

1 fator de risco moderado

1 fator de alto risco = 2 fatores de risco moderado

AAS

ASS, varfarina ou dabigatram

Varfarina ou dabigatram

Adaptado a partir das diretrizes de 2006. Bonow et al.129

AAS = ácido acetilsalicílico; ACC/AHA/ESC = American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology; AIT = ataque isquêmico transiente; AVC = acidente vascular cerebral; DAC = doença arterial coronariana; FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda; IC = insuficiência cardíaca .

 

Lip et al. inventaram o esquema de Birmingham em 2009 (também conhecido pelo acrônimo CHA2DS2-VASc, que constitui uma representação mnemônica do sistema de escore).39 Comparado ao sistema de escore CHADS2, o sistema Birmingham classifica a idade acima de 74 anos como fator de alto risco (2 pontos) e reconhece como fatores de risco adicionais a doença Vascular, idade (Age) de 65 a 74 anos e Sexo (feminino). Muitos pacientes considerados de baixo risco pelo sistema CHADS2 clássico ou conforme as diretrizes do ACC/AHA/ESC são considerados pacientes de risco intermediário ou alto pelo sistema CHA2DS2-VASc. Múltiplos esquemas foram comparados segundo a coorte de pacientes do Euro Heart Survey,48 cujos resultados foram resumidos na Tabela 7.39 Apesar das diferenças significativas em termos de número de pacientes nas categorias de risco baixo, intermediário e alto, dependendo do esquema considerado, apenas pequenas diferenças quanto às taxas de AVC anuais foram observadas. O esquema de Framingham é o único que apresenta diferenças preditivas significativas nas taxas de AVC entre as categorias de risco. Contudo, os esquemas do National Institute for Clinical Excellence (NICE) e de Birmingham são os únicos nos quais os pacientes de baixo risco não apresentam eventos tromboembólicos.

 

Tabela 7. Esquemas de classificação do risco de tromboembolismo entre pacientes do Euro Heart Survey*39

Esquema de avaliação de risco

Estratificação do risco

% Baixo na classificação (% eventos de TE)

% Intermediário na classificação (% eventos de TE)

% Elevado na classificação (% eventos de TE)

AFI

16,7 (0,7)

12,3 (1,9)

70,9 (1,3)

SPAF

26,3 (1.4)

46 (1,3)

27,7 (1,3)

CHADS2

21,1 (1,1)

36,8 (1)

42,1 (1,7)

CHADS2 rev

21,1 (1,1)

62,1 (1,2)

16,8 (2,1)

Framingham Heart Study

50,1 (1)

39,5 (1,2)

10,4 (3,5)

NICE

12,9 (0)

41 (1,5)

46,1 (1,6)

ACC/AHA/ESC

20,1 (1,2)

35 (1)

44,9 (1,6)

ACCP

20,1 (1,2)

35,6 (1)

44,3 (1,6)

Birmingham

9,3 (0)

15,6 (0,8)

75,1 (10,6)

ACC/AHA/ESC = American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology; ACCP = American College of Chest Physicians; AFI= Atrial Fibrillation Investigators; CHADS = Congestive heart failure, Hypertension, Age 75 years; Diabetes, prior Stroke/transient ischemic attack; NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence; SPAF = Stroke Prevention in Atrial Fibrillation; TE = tromboembolismo.

*Esquemas de avaliação de risco aplicados a pacientes do Euro Heart Survey que não receberam anticoagulação oral, baseados na ocorrência de eventos tromboembólicos (AVC, êmbolo pulmonar ou êmbolo em artéria periférica) durante um período de seguimento de 1 ano.

 

Controle da frequência

A prioridade número um do tratamento de um episódio agudo de FA consiste em controlar a resposta ventricular. Na ausência de agentes de bloqueio nodal AV, os pacientes com FA paroxística usualmente apresentam uma frequência cardíaca em repouso da ordem de 100 a 160 bpm.41 Pacientes de idade mais avançada com doença envolvendo o sistema de condução, bem como paciente mais jovens apresentando tônus vagal elevado, podem não apresentar taquicardia em repouso. Os agentes de bloqueio nodal AV podem ser administrados por via endovenosa, em caso de urgência do controle de frequência, ou por via oral, em situações menos prementes. (A Tabela 8 lista as medicações endovenosas e respectivas dosagens para controle de frequência.) Para situações especiais em que a FA ocorre no contexto de uma pré-excitação ventricular ocorrendo por via acessória (VA) de condução rápida, recomenda-se evitar o uso de agentes de bloqueio nodal AV e realizar o bloqueio da condução na via acessória utilizando procainamida ou amiodarona. Os agentes puramente de bloqueio nodal AV exercem pouco efeito direto sobre a condução na VA; paradoxalmente, podem acelerar a condução nessa via, uma vez que as frentes de onda que atravessam o nodo AV invadem a terminação ventricular da VA e a tornam parcialmente refratária à condução anterógrada. Diante de uma emergência verdadeira, como a insuficiência cardíaca congestiva severa ou o choque cardiogênico, deve-se considerar a aplicação de uma CV de corrente direta (CD) para restaurar o ritmo sinusal normal.

 

Tabela 8. Fármacos endovenosos utilizado no controle de frequência agudo da FA

Classe farmacológica

Nome do fármaco

Dose

Contraindicações

Betabloqueador

Metoprolol

5 mg em 5 min,  até 3 doses

IC, hipotensão, broncoespasmo

Esmolol

Carga de 500 mcg/kg durante 1 min e, em seguida, 50 a 200 mcg/kg/min

Propanolol

1 a 3 mg (1 mg/min), com repetição em 2 min

Bloqueador de canal de cálcio

Diltiazem

0,25 a 0,35 mg/kg durante 2 min e, em seguida, 5 a 15 mg/h

IC, hipotensão, disfunção VE severa; o verapamil apresenta numerosas interações farmacológicas

Verapamil

5 a 10 mg durante 2 min, repetir em 30 min

Glicosídeo

Digoxina

0,25 mg a cada 6 horas até o máximo de 4 doses

Disfunção renal

IC = insuficiência cardíaca; VE = ventricular esquerda.

 

Anticoagulação

A anticoagulação é necessária a qualquer paciente que esteja sendo considerado para CV em decorrência de um episódio de FA com duração superior a 48 horas, porque os dias subsequentes à realização da CV estão associados à ocorrência de um evento tromboembólico (principalmente AVC) em até 5% dos casos.49 Mesmo com pacientes tratados com varfarina por mais de 3 semanas antes da realização da CV50 uma relação normalizada internacional (INR, international normalized ratio) abaixo de 2,5 foi associada à ocorrência de mais eventos tromboembólicos do que uma INR igual ou acima de 2,5 (0,9% vs. 0%). O flutter atrial foi associado a um risco semelhante de eventos tromboembólicos (0,7%). Isto é válido quando a CV se dá por choque com CD ou farmacologicamente. Contudo, em muitos casos, os pacientes não sabem exatamente quando teve início o episódio de FA. Os pacientes podem apresentar episódios de FA tanto sintomáticos como assintomáticos, e isso torna sua história pouco confiável como parâmetro de avaliação da duração de um episódio.41 Portanto, se houver incerteza, o médico deve ter cautela com possíveis erros e prescrever ACO por no mínimo 3 a 4 semanas antes e após a realização da CV em pacientes com alto risco de sofrer AVC ([ver adiante, em Manejo prolongado] referente à FA, para uma discussão sobre as opções de anticoagulantes).

Parece seguro excluir a possibilidade de haver um trombo atrial esquerdo utilizando ecocardiografia transesofágica antes de realizar CV em pacientes que não tenham concluído anticoagulação terapêutica por 3 a 4 semanas inteiras.51 É importante notar que os pacientes ainda necessitam de anticoagulação no momento da realização da CV e nas 3 a 4 semanas subsequentes ao procedimento, devido à persistência de um significativo atordoamento atrial esquerdo após a restauração do ritmo sinusal.52,53 Isto se aplica também aos casos de flutter atrial.

 

Controle do ritmo

Com relação ao primeiro episódio de FA persistente, existem poucos dados úteis para orientar sobre a melhor estratégia de tratamento. Entretanto, provavelmente faz sentido considerar uma CV quando a duração da FA é conhecidamente inferior a 1 ano ou se essa duração for desconhecida. Em um estudo, após a realização de uma única CV, o ritmo sinusal foi mantido após 1 ano em apenas 23% dos pacientes e, após 2 anos, em apenas 16% dos pacientes.55 Em outro estudo, quando a terapia antiarrítmica foi administrada após a CV, as taxas de recaída após 1 ano para qualquer tipo de FA foram iguais a 67% com o uso de sotalol e de 65% com o uso de quinidina mais verapamil, versus 83% no grupo tratado com placebo.56 Os modestos ganhos em termos de manutenção do ritmo sinusal obtidos com o uso de medicamentos antiarrítmicos após a CV devem ser ponderados contra os potenciais perigos associados a essas medicações (p. ex., pró-arritmia57 e intolerância). Considerando que as recidivas de FA são frequentes nas primeiras semanas subsequentes à CV, em consequência do remodelamento elétrico dos átrios, a terapia com fármacos antiarrítmicos pode ser mais útil durante o primeiro mês após a realização da CV. Esta teoria está sendo testada em um estudo que randomiza o uso de flecainida ou placebo ao longo de 1 mês após a realização da CV.58

A conversão aguda da FA utilizando agentes farmacológicos é mais bem-sucedida quando a persistência da condição tem curta duração. É possível esperar que a ibutilida, um fármaco antiarrítmico de classe III que prolonga o intervalo QT, converta aproximadamente 60% dos pacientes com FA de duração média igual a 21 dias, em comparação aos 18% de conversão obtidos com a procainamida.59 O vernakalant, um fármaco antiarrítmico de classe II seletivo mais atrial, apresentou taxas de conversão similares: 39,8% para ritmo sinusal em casos de FA com duração inferior a 45 dias versus conversão de 3,3% com o uso de placebo.60 A taxa de conversão foi de 51% nos casos de FA com duração igual ou menor que 7 dias. A seletividade atrial do vernakalant deveria reduzir o potencial risco de torsades de pointes, por causar prolongamento mínimo de QT, mas atualmente está indisponível para uso nos Estados Unidos.

 

Manejo prolongado

A FA tende a ser recorrente, e são necessárias estratégias de longa duração para sua supervisão. Para pacientes com manifestação inicial de FA paroxística e que não possuem comorbidades nem doença cardíaca associada, não há recaídas durante os 5 anos subsequentes em 60% dos casos.61 Para estes pacientes, é provável que se justifique uma abordagem de espera atenta sem terapia farmacológica. A progressão da FA paroxística recorrente para FA persistente, segundo o Canadian Registry of Atrial Fibrillation, foi de 8% no primeiro ano e de 25% em 5 anos, sendo aparentemente mais frequente entre pacientes idosos e naqueles com doença cardíaca.62 Nestes pacientes, o tratamento precoce pode ajudar a prevenir a evolução da FA para as formas persistentes, caso as estratégias de controle do ritmo sejam justificadas. Embora existam diretrizes disponíveis baseadas em amplos estudos randomizados, as estratégias de tratamento precisam ser individualizadas e envolvem a contribuição do paciente para serem efetivas. Do mesmo modo, faltam dados sobre qual seria a melhor estratégia de tratamento na era do cateterismo de ablação.

 

Controle de frequência

O controle da frequência cardíaca para supervisão prolongada da FA é importante porque a taquicardia pode acarretar insuficiência cardíaca congestiva.32,33,63 As diretrizes do ACC/AHA/ESC de 2006 para supervisão da FA sugerem que o controle adequado da frequência cardíaca é obtido quando as frequências em repouso atingem 60 a 80 bpm e são menores que 110 bpm durante a prática de exercícios moderada.41 Esses dados foram alterados recentemente em um estudo no qual os pacientes com FA permanente foram randomizados para receber um controle de frequência estrito às diretrizes versus um controle de frequência leniente (< 110 bpm em repouso). Ambos os grupos não diferiram quanto à frequência de eventos ou sintomas adversos.64 Uma atualização das diretrizes lançada em 2011 reconheceu que não há evidências para indicação de controle de frequência estrito versus um controle de frequência leniente no caso de pacientes que apresentam fração de ejeção ventricular esquerda estável (> 0,4).65

Ao nível individual, entretanto, o controle da frequência cardíaca pode ser desafiador e precisa ser considerado como parte das estratégias de controle tanto da frequência como do ritmo, uma vez que até o momento nenhuma estratégia de controle do ritmo foi completamente bem-sucedida em eliminar os episódios recorrentes de FA. O desafio reside no fato de os pacientes frequentemente apresentarem conversão entre FA e ritmo sinusal, tanto de modo espontâneo como mediante tratamento ativo, e os fármacos exercerem efeitos diferenciais sobre as funções sinusal e nodal AV. O fator limitante geralmente é uma bradicardia sinusal sintomática, que pode impedir o uso de doses adequadas de agentes bloqueadores nodais AV para evitar frequências rápidas durante a FA. Um marcapasso atrial pode ser utilizado como terapia concomitante para dar suporte à função do nodo sinusal quando a terapia medicamentosa isolada não é tolerada.

O betabloqueadores e os bloqueadores de canais de cálcio não hidropiridínicos (p. ex., diltiazem e verapamil) são efetivos para o controle da frequência cardíaca, tanto aguda como crônica, na FA. Os betabloqueadores são particularmente úteis para o controle da frequência nas situações de alto tônus adrenérgico e na presença de isquemia miocárdica. Diltiazem e verapamil podem causar depressão miocárdica e, portanto, é melhor que sejam evitados por pacientes com insuficiência cardíaca sistólica. A digoxina é útil quando um betabloqueador ou bloqueador de cálcio não di-hidropiridona isoladamente falham em controlar adequadamente a frequência cardíaca. A principal limitação da digoxina reside no fato de seus efeitos serem facilmente esgotados pela estimulação simpática. Dessa forma, o fármaco apresenta atuação fraca no controle da taquicardia associada ao exercício excessivo em indivíduos com FA. Nenhum destes fármacos é particularmente efetivo na prevenção da FA recorrente, exceto no contexto da tireotoxicose ou na FA induzida pelo exercício, quando os betabloqueadores podem ser efetivos. A Tabela 9 lista vários medicamentos utilizados no controle a longo prazo da frequência cardíaca.

No caso de pacientes cuja frequência não pode ser controlada com o uso de fármacos, considera-se a possibilidade de uma ablação da junção AV e uso de marca-passo permanente.66 Entretanto, o uso de marca-passo ventricular direito pode induzir dissincronia ventricular e criar ou agravar a disfunção ventricular, com consequente manifestação de sintomas de insuficiência cardíaca. Além disso, o controle do ritmo com IVP pode ser superior em alguns pacientes, como aqueles com insuficiência cardíaca.67,68

 

Tabela 9. Fármacos orais utilizados no controle de frequência crônico na FA

Classe farmacológica

Vantagens

Efeitos colaterais comuns

Contraindicações relativas

Betabloqueador (p. ex., metoprolol, atenolol, propanolol)

Potência

Fadiga proeminente, embotamento mental, sibilo

IC aguda, hipotensão, broncoespasmo

Bloqueador de canal de cálcio (p. ex., diltiazem, verapamil)

É mais bem tolerado em pacientes com fadiga severa decorrente do uso de betabloqueador

Edema periférico, constipação, fadiga leve usual

IC, hipotensão, disfunção VE severa; o verapamil apresenta numerosas interações farmacológicas

Glicosídeo (digoxina)

Melhor utilizado de forma adjuvante

Toxicidade por digitálicos

Disfunção renal, amiloidose cardíaca, interações farmacológicas

IC = insuficiência cardíaca; VE = ventricular esquerda.

 

Anticoagulação

Os avanços recentes na prevenção do tromboembolismo ampliaram as opções de fármacos para anticoagulação aguda ou a longo prazo na FA. Até recentemente, a varfarina sempre foi o medicamento de escolha, e seu uso é sustentado por resultados de numerosos estudos clínicos.63,69-75 Uma metanálise de 6 estudos amplos mostrou que uma dose de varfarina ajustada (INR = 2 a 3) reduziu a incidência de AVC em 62%.76 Nesta metanálise, as reduções do risco absoluto foram da ordem de 2,7% ao ano para prevenção primária e de 8,4% ao ano para a prevenção secundária. O número de casos de sangramento intracraniano significativo aumentou com a terapia à base de varfarina, sendo observado um aumento do risco absoluto de 0,3% ao ano. Em comparação, a aspirina diminuiu a incidência de AVC em 22%. As reduções do risco absoluto foram de 1,5% ao ano para a prevenção primária e de 2,5% ao ano para a prevenção secundária. A dose ajustada de varfarina mostrou-se mais eficaz do que a aspirina na comparação direta em 5 dos estudos analisados. Outros fármacos dirigidos às plaquetas, como o clopidogrel, não se compararam de modo favorável à varfarina.77 Entretanto, o uso do clopidogrel combinado à aspirina pode ser considerado em casos de pacientes para os quais a anticoagulação à base de varfarina seja considerada inviável.78

O dabigatram, um inibidor direto da trombina cuja excreção ocorre principalmente pelos rins, foi testado em duas doses comparadas à dose ajustada de varfarina quanto à prevenção do tromboembolismo em pacientes com FA.79 O dabigatram administrado a uma dose de 110 mg foi associado a taxas de tromboembolismo – manifestado sobretudo como AVC – similares àquelas associadas ao uso de varfarina, porém a taxas menores de hemorragias significativas. O dabigatram a uma dose de 150 mg foi associado a taxas menores de tromboembolismo, porém a taxas similares de hemorragia significativa. Em consequência, o dabigatran foi aprovado pelo US Food and Drug Administration (FDA) em 2010 como alternativa à varfarina para pacientes com FA. Outro inibidor direto de trombina, o ximelagatram, foi de modo similar considerado promissor, porém jamais teve seu uso aprovado pelo FDA devido aos aspectos preocupantes de toxicidade hepática.80 O rivaroxabam é um inibidor do fator Xa que também se mostrou promissor como alternativa à varfarina.81

As vantagens proporcionadas pelo dabigatran são a dosagem fixa (que elimina a necessidade de exame de sangue), a ausência de restrições dietéticas significativas e um efeito anticoagulante integral que se manifesta dentro de duas horas após a administração de uma única dose. As desvantagens incluem a administração da dose 2 vezes/dia (que pode diminuir a complacência dos pacientes), a falta de uma agente reversor, uma dispepsia que pode ser grave o bastante para forçar a interrupção do fármaco, a incidência discretamente aumentada de infarto do miocárdio82 e a falta de dados sobre a dose segura para pacientes com comprometimento renal severo. O FDA aprovou as dosagens de 75 mg e 150 mg, com base na depuração de creatinina (CrCl): 75 mg para um CrCl de 15 a 30 mL/min, e 150 mg para um CrCl superior a 30 mL/min.

As opções adicionais de anticoagulação disponíveis para anticoagulação aguda pelas vias endovenosa ou subcutânea incluem a heparina não fracionada, heparinas de baixo peso molecular (p. ex., enoxaparina, dalteparina e tinzaparina) e um inibidor de fator Xa de ação indireta – o fondaparinux.

Um tratamento alternativo à ACO para pacientes com risco significativo de tromboembolismo consiste na remoção ou obliteração da cavidade do AAE. Essa estratégia foi criada a partir da observação de que 90% dos trombos detectados estão localizados junto ao AAE.36 Estão sendo desenvolvidos vários dispositivos implantáveis para ocluir o AAE por meio de uma abordagem endocárdica percutânea ou de uma abordagem epicárdica percutânea. Em um estudo central que comparou o dispositivo de Watchman (Atritech, Plymouth, MN) ao uso da varfarina,83 constatou-se que o aparelho não foi inferior à varfarina em casos de pacientes com FA de risco moderado a alto, porém os efeitos colaterais – principalmente tamponamento cardíaco – foram mais frequentes entre os pacientes que receberam o dispositivo.

A seleção de pacientes com FA apropriados para a ACO prolongada ou, possivelmente, para oclusão do AAE pode ser guiada pelos esquemas de estratificação do risco descritos anteriormente [Tabelas 5, 6 e 7]. Pacientes com escore 1 no esquema CHADS2 devem ser considerados candidatos ao uso de varfarina ou AAS de acordo com a determinação do médico, enquanto os pacientes com escores iguais ou acima de 2 devem ser tratados com ACO [Tabela 5]. De acordo com as diretrizes do ACC/AHA/ESC de 2006, pacientes que apresentam fator de risco moderado devem ser considerados candidatos ao tratamento com varfarina ou AAS. Pacientes que apresentam um fator de risco alto ou múltiplos fatores de risco moderado devem receber ACO de acordo com esse esquema [Tabela 6]. Um algoritmo simples de tomada de decisão para terapia de ACO é mostrado na Figura 3, com base no sistema de escore CHA2DS2-VASc.39 O dabigatran atualmente pode ser considerado uma alternativa à varfarina.

 

 

Figura 3. Algoritmo de tomada de decisão para terapia de anticoagulação oral.39

ACO = anticoagulação oral; AIT = ataque isquêmico transiente; AVC = acidente vascular cerebral; FE = fração de ejeção.

 

Comparado ao esquema CHADS2 (menos agressivo) para avaliação do risco de AVC e com as recomendações para ACO, seria esperado que o esquema de Birmingham produzisse mais eventos de sangramento significativo em pacientes com FA. Avaliações do risco de sangramento foram desenvolvidas para estimar o risco de sangramento significativo (intracraniano, hospitalização, diminuição de 2 g/L dos níveis de hemoglobina e/ou transfusão) na ACO.48,84 O sistema de escore HAS-BLED (hipertensão [Hypertension] mal controlada, função renal/hepática anormal [Abnormal], história de AVC [Stroke], história ou predisposição a sangramentos [Bleeding], relação normalizada internacional lábil [Labile], idade avançada [Elderly, 65 anos], uso concomitante de fármacos [Drugs]/álcool) foi desenvolvido pelo grupo de Birmingham empregando o Euro Heart Survey [Tabela 10].85 As taxas de eventos de sangramento baseadas no sistema de escores são listadas na Tabela 11.85 Esta avaliação de risco pode ser útil para pacientes com indicações limítrofes para ACO e pontuação elevada para risco de sangramento, diante da possibilidade de decidir pela renúncia à ACO. Por exemplo, uma paciente de 67 anos de idade seria considerada de baixo risco pelo esquema de CHADS2, porém a ACO seria recomendada com base no algoritmo de CHA2DS2-VASc. O risco anual de AVC para essa paciente é de aproximadamente 1,5%. Se a mesma paciente também apresentasse fatores de risco de sangramento significativo que não fossem considerados nas avaliações de risco de AVC, como história de um evento de sangramento significativo, medidas de INR lábeis e consumo de álcool diário (escore de HAS-BLED igual a 4, incluindo 1 ponto por idade, risco de sangramento significativo anual de 8,7%), o médico encarregado do tratamento estaria menos inclinado a prescrever uma terapia de ACO. Por outro lado, na ausência destes fatores de risco adicionais (escore de HAS-BLED igual a 1, risco de sangramento significativo anual de 1%), a ACO poderia ser apropriada.

 

Tabela 10. Sistema de escore para avaliar o risco de sangramento na anticoagulação oral: HAS-BLED

Acrônimo

Fator de risco

Ponto(s)

H

Hipertensão [Hypertension]: PA sistólica > 160 mm Hg

1

A

Função renal ou hepática anormal [Abnormal]

1 cada um

S

AVC [Stroke]

1

B

História de sangramento [Bleeding] significativo

1

L

INR lábeis [Labile] na faixa terapêutica < 60%

1

E

Idade avançada [Elderly], > 65 anos

1

D

Fármacos [Drugs] antiplaquetários ou consumo de álcool

1 cada um

AVC = acidente vascular cerebral; INR = international normalized ratio (relação normalizada internacional); PA = pressão arterial; HAS-BLED = hypertension (hipertensão), abnormal renal/liver function (função renal/hepática anormal), history of stroke (história de AVC), bleeding history or predisposition (história ou predisposição ao sangramento), labile international normalized ratio (INR lábil), elderly (idade avançada, 65 anos), drugs/alcohol concomitantly (uso concomitante de fármacos/álcool).

 

Tabela 11. Escore HAS-BLED com proporção de pacientes obtidos do Euro Heart Survey em cada categoria e risco de sangramento significativo associado

Escores HAS-BLED

Pacientes do Euro Heart Survey (%)

Eventos de sangramento por 100 pacientes/ano

0

26

1,13

1

42

1,02

2

24

1,88

3

6

3,74

4

2

8,7

5 ou 6

< 0,4

0 a 12,5

HAS-BLED = hypertension (hipertensão), abnormal renal/liver function (função renal/hepática anormal), history of stroke (história de AVC), bleeding history or predisposition (história ou predisposição ao sangramento), labile international normalized ratio (INR lábil), elderly (idade avançada, 65 anos), drugs/alcohol concomitantly (uso concomitante de fármacos/álcool).

 

Controle do ritmo

Numerosos estudos avaliaram o benefício relativo das estratégias de controle da frequência versus controle do ritmo para o tratamento da FA recorrente.86-90 De modo geral, não foram encontradas diferenças quanto aos principais desfechos em nenhum desses estudos, incluindo desfechos graves como AVC e mortalidade por causas diversas em uma metanálise de todos os principais estudos.91 Mesmo em pacientes com fração de ejeção diminuída, insuficiência cardíaca e FA,92,93 uma estratégia de controle do ritmo não pareceu conferir benefícios em comparação ao controle da frequência [Tabela 12].94

 

Tabela 12. Resumo dos estudos randomizados ponderando as estratégias de controle da frequência e controle do ritmo

Estudo

N

Média da idade

Média do seguimento

Critérios de inclusão

Desfecho primário

p

AFFIRM

4.060

70

3,5

FA paroxística ou persistente, idade de 65 anos, risco de AVC ou morte

Mortalidade por causas diversas

08

RACE

522

68

2,3

FA persistente ou flutter, 1 a 2 CV ao longo de 2 anos e anticoagulação oral

Composto: 7 desfechos

0,11

PIAF

252

61

1

FA persistente

Sintomas

0,32

STAF

200

66

1,6

FA (1 mês a 2 anos de duração), tamanho do AE > 45 mm, IC sintomática, FEVE < 45%

Composto: 4 desfechos

0,99

HOT CAFE

205

61

1,7

Primeiro episódio de FA (4 meses a 2 anos de duração), idade de 50 a 75 anos

Composto: 3 desfechos

> 0,71

AF CHF

1.376

67

3,1

FA paroxística ou persistente, IC sintomática e FEVE = 35%

Morte cardiovascular

 0,59

AE = átrio esquerdo; AFFIRM = Follow-up Investigation of Rhythm Management; AVC = acidente vascular cerebral; CV = cardioversão; FA = fibrilação atrial; FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda; HOT CAFE = How to Treat Chronic Atrial Fibrillation; IC = insuficiência cardíaca; PIAF = Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation; RACE = Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation; STAF = Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation.

Nenhum estudo mostrou os benefícios proporcionados por uma estratégia de controle do ritmo versus uma estratégia de controle da frequência. Nenhum dos estudos incluiu cateter de ablação como parte da estratégia de controle do ritmo.

 

Apesar dos achados desses estudos, pacientes com FA podem ser intolerantes à estratégia de controle do ritmo isolada e, na era do cateterismo de ablação, é possível melhorar a qualidade de vida e talvez diminuir os riscos de AVC e mortalidade após o uso do cateter de ablação. A Figura 4 mostra uma versão modificada do algoritmo para manutenção do ritmo sinusal, extraída das diretrizes atualizadas do ACC/AHA/ESC de 2011.65

 

Nota dos editores – Artigo original: 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial ?brillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

 

 

Figura 4. Escolha hierárquica recomendada de terapias antiarrítmicas versus cateterismo de ablação para FA sintomática recorrente.

Adaptado de Wann et al.65

HVE = hipertrofia ventricular esquerda.

 

Fármacos antiarrítmicos

Embora os agentes de bloqueio nodal AV sejam efetivos para controle de frequência, os fármacos antiarrítmicos são apenas modestamente efetivos na manutenção do ritmo sinusal. A taxa de recaídas para a FA em 1 ano é de 42 a 67% com o uso de fármacos antiarrítmicos, versus 70 a 80% na ausência de um fármaco.95 O motivo primário para o uso de um fármaco reside na diminuição dos sintomas relacionados à FA e na prevenção da cardiomiopatia relacionada à taquicardia. A maioria dos fármacos antiarrítmicos apresenta efeitos colaterais cardíacos e extracardíacos, sendo que a escolha deve ser orientada primeiramente pela segurança, em vez da eficácia. Havendo uma doença significativa de condução AV ou envolvendo o nodo sinusal, deve-se considerar a possibilidade de uso de marca-passo cardíaco antes de se iniciar a administração de fármacos como parte de uma estratégia de controle do ritmo ou da frequência. A Tabela 13 fornece uma lista das medicações antiarrítmicas mais comumente utilizadas para manutenção crônica do ritmo sinusal.

 

Tabela 13. Fármacos antiarrítmicos para conversão da FA e/ou manutenção do ritmo sinusal

Fármaco

Dose e via

Mecanismo de ação e metabolismo

Comentários

Flecainida

Oral; 200 a 300 mg para dosagem crônica; 150 a 300 mg para conversão aguda

Fármaco de classe 1c: retarda a condução e exerce algum efeito sobre a repolarização. Metabolismo hepático para inativação dos metabólitos. Excreção renal

Evitar o uso em caso de disfunção VE ou DAC. Usar agentes bloqueadores nodais AV para prevenir a condução AV rápida

Propafenona

Oral; 400 a 900 mg para dosagem crônica; 600 mg para conversão aguda

Classe 1c. Retarda a condução e exerce algum efeito sobre a repolarização. Propriedades discretas de betabloqueador. Metabolismo hepático pela CYP2D6 para ativação do metabólito 5,hidroxipropefenona. Em pacientes com falta de CYP2D6, apresenta ação betabloqueadora mais forte

Evitar o uso em caso de disfunção VE e DAC. Usar agentes bloqueadores nodais AV para prevenir a condução AV rápida

Sotalol

Oral; 160 a 320 mg

Betabloqueador não seletivo com atividade de classe 3. Retarda a frequência sinusal, prolonga a condução nodal AV e serve para prolongar a repolarização (intervalo QT). Excreção por via renal, com acúmulo diante da redução da depuração renal

Risco de TdP igual a 3 a 5%. Risco aumentado em pacientes com HVE e insuficiência cardíaca. Ajuste da dosagem baseado no QTc e na função renal

Dofetilida

Oral; 500 a 1.000 mcg

Fármaco de classe 3, prolonga a repolarização (intervalo QT). Excreção 80% renal, via mecanismo de secreção à base de troca de cátions. 20% do metabolismo é realizado pela CYP3A4 hepática

Risco de TdP associado à dose (0,9 a 10,5%). Iniciar o curso sob monitoramento telemétrico no hospital, com ajuste da dose baseado no QTc e na função renal. Evitar fármacos que interfiram na troca catiônica (p. ex., verapamil, hidroclorotiazida, trimetoprima)

Ibutilida

Intravenosa; 1 a 2 mg

Fármaco de classe 3, prolonga a repolarização (intervalo QT). Rapidamente metabolizado no fígado e excretado por via renal

O risco de TdP (2%) pode ser diminuído pela pré-medicação com magnésio

Amiodarona

Oral; 100 a 400 mg. Intravenosa; 150 a 1.000 mg

Múltiplas propriedades bloqueadoras de canais iônicos; dosagens crônicas produzem efeitos de classe 3. Metabolização hepática para ativar o metabólito disetil amiodarona

O uso prolongado está associado a toxicidade orgânica. Monitorar a função tireoidiana, hepática e pulmonar. Interage com o metabolismo da digoxina e da varfarina

Dronedarona

Oral; 400 a 800 mg

Múltiplas propriedades bloqueadoras de canais iônicos. Metabolização hepática via sistema CYP3 a uma forma menos potente de metabólito n-butil

Evitar o uso em casos de insuficiência cardíaca de classe IV e também em casos de classes II e III, se houver história recente de descompensação

AV = atrioventricular; DAC = doença arterial coronariana; HVE = hipertrofia ventricular esquerda; QTc = intervalo QT corrigido; TdP = torsades des pointes; VE = ventricular esquerda.

 

Fármacos antiarrítmicos membrana-ativos para prevenção da FA

Na prevenção da FA, os fármacos costumam ser agrupados de acordo com a classificação de Vaughan-Williams. Os fármacos comumente utilizados são do tipo IA, apresentando propriedades bloqueadoras de sódio e potássio mistas (procainamida, quinida e disopiramida); fármacos do tipo 1C, que são predominantemente bloqueadores de canais de sódio (flecainida, propafenona); e fármacos do tipo III, que prolongam o intervalo QT predominantemente por meio do bloqueio dos canais de potássio (sotalol, amiodarona, dofetilida e dronaderona). Os fármacos do tipo 1A apresentam eficácia limitada e produzem efeitos colaterais potencialmente significativos, de modo que seu uso na FA foi amplamente abandonado, a não ser em raras circunstâncias. Por exemplo, a disopiramida tem papel na cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, por causa de sua capacidade de reduzir a obstrução do fluxo de saída do trato.96 Esse fármaco também pode exercer algum papel na supervisão da FA provocada por hipervagotonia.97

A flecainida e a propafenona são bloqueadores de canais de sódio com cinética lenta de ligação e de desligamento. Isso significa que estes fármacos produzem efeitos retardadores de condução progressivos diante de frequências cardíacas mais rápidas – um aspecto denominado dependência de uso. Logo, eles produzem maior ampliação QRS com taquicardia. São pró-arrítmicos quando há doença cardíaca estrutural, especialmente doença arterial coronariana e infarto do miocárdio anterior.98 Por isso, tais fármacos são recomendados para uso apenas por pacientes com função ventricular normal e condução His-Purkinje intacta. Em comparação ao placebo, ambos os fármacos duplicam as chances de manutenção do ritmo sinusal atrial.99 Uma potencial propriedade pró-arrítmica comum a ambos os fármacos é a habilidade de converter a FA em flutter atrial com condução 1:1 via nodo AV, resultando em uma rápida taquicardia ampla-complexa atribuível à ampliação de QRS uso-dependente. O uso concomitante de um bloqueador nodal AV é importante para se prevenir esta complicação. A propafenona apresenta propriedades betabloqueadoras fracas, mas pode produzir um efeito betabloqueador mais profundo em pacientes deficientes da enzima CYP2D6.100

Os fármacos de classe III prolongam o intervalo QT. O sotalol consiste em uma mistura racêmica de d-sotalol (bloqueia o canal de potássio Ikr) e l-sotalol (betabloqueador). A dofetilida é um bloqueador Ikr mais puro. Ambos os fármacos apresentam eficácias similares às da flecainida e da propafenona, porém apresentam o benefício adicional do uso seguro por pacientes com doença arterial coronariana. Além disso, foi demonstrado que a dofetilida não aumenta a mortalidade associada à insuficiência cardíaca sistólica.101 Entretanto, os fármacos de classe III apresentam o potencial de causar taquicardia ventricular torsades de pointes. Portanto, o curso desses fármacos frequentemente é iniciado sob monitoramento telemétrico no cenário hospitalar. Mulheres e pacientes que apresentam acentuada hipertrofia ventricular esquerda, prolongamento de QT ao nível basal, bradicardia severa, disfunção renal, hipocalemia e hipomagnesemia são os que apresentam risco mais alto de desenvolvimento de pró-arritmia.102 A ibutilida é outro agente de classe III disponibilizado sob a forma endovenosa para conversão aguda da FA e do flutter. O fármaco apresenta uma limitada taxa de sucesso agudo (40 a 70%) para a conversão da FA. O flutter atrial responde mais frequentemente.103,104 Foi comprovado que a ibutilida é útil para facilitar a CV com CD da FA.105

A amiodarona surgiu como o fármaco mais efetivo para prevenção da FA recorrente em análises de pool de dados sobre fármacos antiarrítmicos.95 Na comparação direta, a amiodarona se saiu melhor do que a propafenona e o sotalol na prevenção das recidivas de FA.106 Embora tenha sido listada como fármaco antiarrítmico de classe III, a amiodarona bloqueia múltiplos canais iônicos e, após uma carga adequada com 7 a 10 g, produz um significativo prolongamento de QT. Todavia, o risco de taquicardia ventricular do tipo torsades de pointes é menor com esse fármaco, em comparação ao observado com o uso de dofetilida e sotalol. Diferente da maioria dos outros fármacos antiarrítmicos, a amiodarona é segura para uso por pacientes com doença cardíaca estrutural, incluindo a doença arterial coronariana.107 O fármaco apresenta inúmeros efeitos colaterais com toxicidade orgânica que limitam sua utilidade para a maioria dos pacientes com FA; isso justifica o monitoramento das funções hepática, tireoidiana e pulmonar. Adicionalmente, este fármaco tem o potencial de piorar as bradiarritmias e doenças de condução.

A dronedarona é estruturalmente similar à amiodarona, mas sem o componente de iodo. Contudo, apesar de suas propriedades bloqueadoras de múltiplos canais, a dronedarona não é tão efetiva quanto a amiodarona na manutenção do ritmo sinusal.108 Significativamente, a dronedarona é contraindicada para pacientes com insuficiência cardíaca de classes III e IV da classificação estabelecida pela New York Heart Association, por causar um impacto negativo sobre a insuficiência cardíaca e a mortalidade.109 Esse fármaco tem papel auxiliar na manutenção do ritmo sinusal, se comparado a um placebo,110 e seus efeitos sobre o controle da frequência cardíaca são aditivos àqueles produzidos por outros fármacos de controle de frequência.111 O FDA criou um alerta, em janeiro de 2011, sobre um risco raro associado à lesão hepática severa.

Os fármacos antiarrítmicos devem ser ajustados para uso em determinados estados de doença [Figura 4].

 

Ablação por cateter

O cateter de ablação para FA deve ser considerado para pacientes que apresentem episódios de FA recorrentes, sintomáticos e refratários à terapia com fármacos antiarrítmicos [Figura 4].

Na FA paroxística, atacar os focos deflagradores de FA – que emanam primariamente das veias pulmonares – é capaz de prevenir com sucesso arritmia recorrente na maioria dos pacientes. Uma metanálise de estudos randomizados de IVP versus outras tentativas na terapia farmacológica para FA paroxística mostrou um aumento marcante da sobrevida livre de FA após o IVP (77% versus 29%), com 17% dos pacientes apresentando necessidade de se submeter a um segundo procedimento de IVP no primeiro ano, bem como uma melhora na qualidade de vida percebida.112 Pacientes que sofreram recidiva de FA após a ablação quase sempre recuperam a condução em uma ou mais veias pulmonares.113-115 A condução na veia pulmonar é recuperada em alguns pacientes que permanecem livres de FA. Em 20 pacientes com ritmo sinusal, decorridos em média 2,5 anos da ablação, aproximadamente metade das veias pulmonares tinham recuperado a condução.116 Nitidamente, os resultados para IVP melhoram quando uma lesão mais durável estabelecida pode ser alcançada com um único procedimento.

A ablação para pacientes com FA persistente muitas vezes requer um substrato atrial direito e esquerdo adicional, diferente das veias pulmonares. Como resultado, a sobrevida livre de FA após o cateterismo de ablação é menos dramática para pacientes com FA persistente. Uma revisão sistemática dos resultados após a ablação revelou uma sobrevida livre de FA de aproximadamente 20% em 12 meses apenas com o IVP, isoladamente.117 Alguns estudos constataram que uma abordagem em etapas dirigida à eliminação da FA durante o procedimento se associou a um resultado mais satisfatório.118,119 Outros investigadores descobriram que a eliminação da FA durante o procedimento não melhora o sucesso.120 Em qualquer caso, é necessário realizar uma ablação mais extensiva do átrio esquerdo para alcançar uma sobrevida livre de FA de aproximadamente 60% em 12 meses. Entretanto, um percentual significativo de pacientes precisa se submeter a procedimentos de ablação repetitivos e/ou tomar medicações antiarrítmicas. É preciso adquirir uma melhor compreensão acerca dos mecanismos da FA e das técnicas de ablação para que seja possível alcançar índices de sucesso similares àqueles obtidos para a FA paroxística.

Os procedimentos de cateterismo de ablação para FA estão associados a eventos adversos incomuns, porém potencialmente prejudiciais à vida. Estima-se que 1 em cada 1.000 pacientes venha a morrer em decorrência principalmente de AVC, fístula atrioesofágica e tamponamento cardíaco. A fístula atrioesofágica foi reproduzida em um modelo animal121 e usualmente ocorre durante as primeiras 2 a 4 semanas após a realização do procedimento. É importante reconhecer que complicações ainda ocorrem, emboras sejam bastante raras, apesar das medidas preventivas adotadas para visualizar e monitorar o esôfago durante a execução do procedimento.122 Outros eventos adversos relacionados ao cateterismo de ablação atrial esquerdo são: complicações vasculares (5%),123 estenose de veia pulmonar (1 a 4%),124 e embolia cerebral sintomática (11 a 14%).125,126 Espera-se que a realização de um procedimento de FA com uma INR terapêutica reduza o risco de eventos tromboembólicos sintomáticos e assintomáticos sem comprometimento da segurança.127,128 De forma geral, o risco de haver um evento adverso significativo é de 4,5%.123

O cateter de ablação sem dúvida produz efeito benéfico significativo sobre a qualidade de vida percebida no caso de pacientes que vivem com FA, principalmente por reduzir os episódios sintomáticos de maneira mais efetiva do que as medicações antiarrítmicas. Se a redução dos eventos de AVC e a melhora da sobrevida constituem benefícios extras do cateterismo de ablação é uma questão que ainda aguarda os resultados de estudos importantes, tais como o estudo CABANA (ClinicalTrials.gov identificador NCT00911508), patrocinada pelo National Institutes of Health–National Heart, Lung, and Blood Institute, que pretendem comparar os resultados entre uma estratégia ablativa versus uma estratégia médica.

 

Gregory F. Michaud recebeu apoio financeiro por sua atuação como conselheiro ou consultor para a St. Jude Medical e para a MEDTRONIC.

Roy M. John atuou como conselheiro ou consultor para a St. Jude Medical.

 

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