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Hipertensão – Gary L Schwartz

Última revisão: 08/08/2017

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Gary L. Schwartz, MD, FACP, FAHA, FASH*

Consultant, Division of Nephrology and Hypertension, Professor of Medicine, School of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN

 

Artigo original: Lockshin MD. Hypertension. ACP Medicine. 2010;1-28.

[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]

* O autor e os editores agradecem as contribuições de Sheldon G. Shepps, MD, FACP, autor da edição anterior deste capítulo, para o desenvolvimento e redação deste texto.

Tradução: Soraya Imon de Oliveira

Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti

 

 

A hipertensão é o distúrbio crônico mais comum nos Estados Unidos; afeta mais de 29% da população adulta.1 Sua prevalência aumenta com o avanço da idade: para um indivíduo normotenso de meia-idade que vive nos Estados Unidos, o risco de desenvolver hipertensão ao longo da vida é de aproximadamente 90%.2 Com o envelhecimento das populações nos países mais desenvolvidos e nas sociedades em desenvolvimento, a hipertensão tende a se tornar um distúrbio cada vez mais prevalente nos próximos anos.

A hipertensão constitui um dos principais fatores de risco para desenvolvimento de acidente vascular cerebral (AVC), infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, doença renal crônica, aterosclerose progressiva e demência.3 O tratamento da hipertensão é altamente efetivo em termos de redução da morbidade e mortalidade cardiovascular (CV).4 Nos últimos 10 anos, como resultado da ampla disseminação pública e profissional dos conhecimentos acerca dos riscos da hipertensão e dos benefícios proporcionados pelo tratamento, bem como sobre a crescente disponibilidade de terapias efetivas, o tratamento e as taxas de controle da hipertensão apresentaram melhora. Atualmente, 73% dos adultos com hipertensão recebem tratamento, e 50% dos casos estão controlados.1 Numerosos fatores contribuem para o controle inadequado da hipertensão.5 A melhora contínua das taxas de controle depende do estabelecimento pelos profissionais da saúde de metas terapêuticas baseadas em evidências, paciente-específicas e apropriadas, bem como do conhecimento e utilização das opções de tratamento disponíveis, de forma eficiente e custo-efetiva, além do envolvimento empático do paciente no estabelecimento das metas e no processo de tratamento e da instituição de seguimento a intervalos de tempo adequados para monitorar e ajustar a terapia de acordo com a necessidade. É importante reconhecer que múltiplas classes de fármacos são frequentemente necessárias para o controle; a educação, comunicação e envolvimento do paciente no processo são vitais à complacência a longo prazo; e as abordagens sistemáticas de terapia são necessárias para alcançar e manter o controle ao longo do tempo.

 

Definição

A pressão arterial (PA) representa um traço quantitativo distribuído de maneira contínua junto à população. A hipertensão representa os valores de PA correspondentes ao limite superior desta distribuição. Entretanto, sua definição é arbitrária, porque o risco de doença CV relacionado ao nível de PA aumenta de gradativamente ao longo do espectro de valores de PA. Com base em estudos de metanálise relacionando o nível de PA à mortalidade vascular, uma PA ideal é definida como sendo inferior a 115/75 mmHg.6 De acordo com o Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), a PA normal (o nível associado a um risco mínimo) para adultos com 18 anos de idade ou mais corresponde a uma PA sistólica inferior a 120 mmHg e a uma PA diastólica abaixo de 80 mmHg [Tabela 1].7 PAs que variam entre 120 e 139 mmHg em sístole ou 80 e 89 mmHg em diástole são consideradas pré-hipertensivas. Adultos com PA nesta faixa apresentam risco aumentado de desenvolvimento de doença CV prematura e de progressão para uma hipertensão definida com o passar do tempo.6,8 Por isso, recomenda-se que indivíduos com pré-hipertensão passem por checagens anuais de PA e sejam ensinados a usar estratégias para diminuir a PA e o risco CV, assim como para prevenir o desenvolvimento da hipertensão [Prevenção da hipertensão, adiante]. Para a população em geral, a hipertensão é definida como uma PA sistólica = 140 mmHg ou uma PA diastólica = 90 mmHg; soma-se a isto a subdivisão em 2 tipos, com base no nível sistólico ou diastólico que os classifica no estágio mais alto. A hipertensão sistólica isolada (HSI), que ocorre principalmente em pessoas com mais de 55 anos, é definida como por uma PA sistólica = 140 mmHg e uma PA diastólica < 90 mmHg. A HSI constitui o subtipo mais comum de hipertensão entre os adultos de idade mais avançada, os quais representam o segmento populacional de crescimento mais rápido.

 

Tabela 1. Classificação da PA para adultos com idade a partir de 18 anos

Categoria

Nível de PA (mmHg)

Normal

Sistólica < 120; diastólica < 80

Pré-hipertensão

Sistólica: 120 a 139; diastólica 80 a 89

Hipertensão

 

      Estágio 1

Sistólica: 140 a 159; diastólica 90 a 99

      Estágio 2

Sistólica = 160; diastólica = 100

Estas categorias se aplicam aos pacientes que não estejam tomando fármacos anti-hipertensivos nem estejam com doença aguda. Quando as pressões arteriais (PA) sistólica e diastólica caem em categorias distintas, deve-se considerar a categoria mais alta para classificar o status pressórico do paciente.

PA = pressão arterial.

 

Epidemiologia

Nas sociedades desenvolvidas, a PA aumenta com o avanço da idade. A PA diastólica atinge o platô durante a 5ª década da vida e, a partir daí, pode começar a declinar. No entanto, a PA sistólica continua subindo até a 7ª década da vida. Dessa forma, tanto a incidência como a prevalência da hipertensão aumentam com o avanço da idade, sendo a HSI o subtipo mais comum entre idosos.

Além da idade, outros fatores de risco para o desenvolvimento de hipertensão incluem afrodescendência e história familiar de hipertensão. Os fatores de risco reversíveis são a PA na faixa pré-hipertensiva, obesidade (85% dos casos de hipertensão envolvem pacientes adultos com um índice de massa corporal [IMC] > 25 kg/m2), estilo de vida sedentário, consumo excessivo de bebidas alcoólicas e dieta com alto teor de sódio e pobre em potássio.7,9 A síndrome metabólica representa um agrupamento de fatores de risco CV encontrado mais comumente em indivíduos com PA elevada, que resulta em um perfil de alto risco CV.7,10 É definida pela presença de 3 ou mais dos seguintes fatores: obesidade abdominal (circunferência da cintura > 100 cm em homens, ou > 88 cm em mulheres), glicemia de jejum elevada (= 100 mg/dL), PA elevada (= 130/85 mmHg), níveis plasmáticos de triglicerídeos elevados (= 150 mg/dL) ou baixos níveis de HDL (< 40 mg/dL em homens, ou < 50 mg/dL em mulheres).

Em indivíduos com menos de 50 anos de idade, o nível de PA diastólica constitui o principal fator preditor do risco CV. Em pessoas com mais de 60 anos, este fator é a PA sistólica.11 O risco individual está relacionado ao nível e à duração da PA, bem como à existência de outros fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo – cérebro, coração, rins, artérias periféricas e retina.12

A relação existente entre PA e morbidade e mortalidade CV surge em pacientes cuja PA está acima dos níveis ideais (115/75 mmHg), sendo forte, contínua, gradativa, consistente e independente. A relação existente entre PA e risco CV foi amplamente determinada em indivíduos de meia-idade e idosos, porém a PA acima do normal durante a fase de adulto jovem também está relacionada a uma maior mortalidade por causas diversas e por CV a longo prazo.13

Durante a fase de adulto jovem e na meia-idade, a hipertensão é mais comum em homens do que em mulheres, contudo ocorre o oposto a partir dos 60 anos.1 Em todas as idades, a hipertensão é mais comum em afrodescendentes do que entre brancos. Em todos os grupos étnicos e raciais, a condição é mais frequente entre os menos financeiramente favorecidos. Em dado nível de PA, o risco CV é maior entre homens do que em mulheres, maior em afrodescendentes do que em brancos ou membros de outros grupos raciais ou étnicos, maior entre idosos do que entre jovens, e maior em pacientes com doença em órgãos-alvo e hipertensão de maior duração.12

 

Etiologia e genética

A hipertensão essencial desenvolve-se ao longo do tempo, como consequência de uma interface complexa entre genes de suscetibilidade e fatores ambientais. Numerosos estudos familiares e populacionais sugerem que fatores genéticos exercem um papel significativo. Em comparação aos indivíduos normotensos, aqueles com hipertensão são 4 vezes mais propensos a terem história familiar de hipertensão. Estima-se que a contribuição genética para a variação da PA esteja na faixa de 30 a 50%.14 Entretanto, a contribuição genética para o desenvolvimento da hipertensão essencial é complexa. Múltiplos genes influenciam a PA, e seus efeitos provavelmente envolvem tanto a interação gene/gene (epistasia) como a interação gene/ambiente. Interações importantes entre efeitos de genes específicos e ambientes podem ocorrer em um determinado momento ou ao longo da vida do indivíduo, como no período pré-natal, por exemplo. Um aspecto adicional que representa um desafio à compreensão da contribuição genética para a hipertensão inclui a probabilidade de o distúrbio resultar do efeito líquido produzido por genes que elevam e diminuem a PA. Portanto, selecionar a contribuição genética para o desenvolvimento da hipertensão essencial é uma tarefa complexa e desafiadora.

Foram propostas algumas hipóteses a respeito da contribuição genética para a hipertensão essencial, a partir da identificação de formas raras e monogênicas de hipertensão.15 Notavelmente, a maioria destes distúrbios surge de mutações genéticas que resultam no comprometimento da excreção de sódio renal. Este comprometimento se dá pela interrupção dos sistemas de transporte de sódio renal ou via interferência na atividade dos receptores de mineralocorticoides.

Hipóteses adicionais resultaram de estudos que usaram uma abordagem baseada em gene candidato, em que os genes a serem investigados foram escolhidos com base em estudos realizados com animais ou considerando o conhecimento preexistente sobre genes codificadores de proteínas envolvidas em vias regulatórias de PA conhecidas. Os polimorfismos exibidos pelos genes candidatos foram analisados em estudos de associação (indivíduos sem parentesco) e ligação (famílias ou pares de gêmeos), cujo objetivo era avaliar seus papéis em potencial na hipertensão essencial.

Os avanços tecnológicos recentes possibilitaram medir milhares de polimorfismos genéticos ao longo de todo o genoma e avaliar sua associação com a hipertensão.16 Estes estudos de associação genômica ampla têm o potencial de identificar genes envolvidos em vias fisiológicas novas, anteriormente desconhecidas, de regulação da PA. Entretanto, até agora, os estudos de associação genômica ampla para identificação de novos loci genéticos envolvidos no risco de hipertensão obtiveram resultados desapontadores.17 Apesar de vários loci novos terem sido descobertos recentemente, estes loci juntos explicam apenas 1% da variação de PA observada na população.18,19 No momento, os estudos genéticos em curso ainda não atingiram um nível de prática clínica informativa na hipertensão. Existe uma necessidade contínua de abordagens novas para decifrar a contribuição genética ao desenvolvimento de hipertensão essencial.

Com relação ao papel da genética na hipertensão, é importante notar que ela praticamente inexiste nas populações primitivas que seguem um estilo de vida de caça-coleta pré-agrícola. Este estilo de vida envolve um nível significativo de atividade física diária e uma dieta rica em potássio e pobre em gordura e sódio. A obesidade é incomum. Os padrões alimentares envolvem períodos de jejum intercalados com longos períodos de consumo mínimo de comida. Considerando que o pool de genes humanos sofreu poucas mudanças nos últimos 30.000 anos, foi sugerido que a hipertensão é consequência de um genoma humano selecionado para um estilo de vida de caça-coleta, mas que atualmente interage com um estilo de vida moderno. Em contraste com as sociedades primitivas, as sociedades modernas são caracterizadas por um baixo nível de atividade física e pela constante disponibilidade de comida abundante, a qual é rica em sódio e gordura, mas pobre em potássio. O resultado é o aumento do peso corporal com o avanço da idade e a alta incidência de obesidade. A adaptação genética ao estilo de vida de caça-coleta proporcionou vantagens em termos de sobrevida no ambiente, mas agora pode estar contribuindo para o desenvolvimento de muitas doenças modernas, como a obesidade e a hipertensão. A caracterização de fatores ambientais e genes de suscetibilidade, bem como suas interações ao longo da vida causadoras de hipertensão, constitui uma tarefa hercúlea.

 

Patofisiologia e patogênese

De modo simplista, pode-se dizer que a PA é o produto do débito cardíaco e da resistência vascular periférica (PA = débito cardíaco × resistência vascular periférica). Dessa forma, variações do volume de líquido extracelular, estado contrátil cardíaco e tônus vascular determinam o nível de variação da PA. A principal característica hemodinâmica da hipertensão essencial estabelecida é a elevada resistência vascular periférica. Um aumento do débito cardíaco é ocasionalmente observado no início, porém não representa um achado persistente. A hipertensão pode ser vista como sendo o resultado final de uma interação complexa entre fatores genéticos e ambientais que atuam sobre os sistemas fisiológicos intermediários envolvidos na regulação da PA (isto é, aqueles que influenciam o volume de líquido, a contratilidade cardíaca e o tônus vascular).

Uma hipótese importante para a patogênese da hipertensão essencial envolve uma interação entre a ingesta de uma dieta rica em sódio, típica das sociedades industrializadas, e defeitos de excreção de sódio renal. As evidências do papel exercido pelo sódio da dieta são fornecidas por estudos realizados com animais e por estudos epidemiológicos e experimentais envolvendo seres humanos.9 Guyton hipotetizou que o desenvolvimento de hipertensão ocorre quando os rins passam a necessitar de uma PA mais alta para manter o volume extracelular dentro dos limites normais.20 Isto poderia ocorrer em indivíduos com excreção de sódio renal comprometida. Evidências sustentam a possibilidade de um defeito hereditário de excreção de sódio renal servir de base para o desenvolvimento de hipertensão essencial. Conforme observado anteriormente, a maioria das formas de hipertensão já descobertas envolvem mutações que comprometem a excreção renal de sódio ao promoverem aumento da atividade mineralocorticoide ou influenciarem os sistemas de transporte tubular de sódio.15 A excreção de sódio renal também pode ser influenciada por variações da atividade do sistema da renina-angiotensina-aldosterona e do sistema nervoso simpático. A angiotensina II intensifica a reabsorção tubular renal de sódio direta e indiretamente, via estimulação da liberação de aldosterona e do sistema nervoso simpático. Entre os mecanismos adicionais que podem explicar a excreção renal de sódio defeituosa estão a redução hereditária do número de néfrons e a presença de uma subpopulação de néfrons isquêmicos, que resultam do aumento do tônus da artéria renal aferente e promovem aumento da produção de renina. A expansão do volume extracelular, por sua vez, poderia levar a aumentos crônicos da resistência vascular através de mecanismos orgânicos de autorregulação do fluxo sanguíneo (isto é, a variação do tônus dos vasos que promove a regulação do fluxo sanguíneo para atender às necessidades metabólicas). Por fim, a expansão do volume pode estimular a liberação contrarregulatória de inibidor de sódio-potássio-adenosina trifosfatase – Na+/K+/ATPase –, (ou seja, uma substância análoga à ouabaína), que facilita a excreção renal de sódio, mas, ao mesmo tempo, aumenta o tônus vascular ao interferir na troca de sódio-cálcio ao nível das células da musculatura lisa vascular.

Outras evidências sugerem que um aumento primário da atividade do sistema nervoso simpático exerce papel causal na hipertensão. O distúrbio poderia surgir de uma predisposição genética a uma reatividade simpática aumentada, interagindo com estresses psicogênicos repetitivos, obesidade ou ingesta elevada de sódio. A hipertensão também poderia surgir ou ser sustentada por defeitos envolvendo a função dos barorreceptores.

O ganho de peso e a obesidade (especialmente o acúmulo de gordura abdominal) estão associados ao risco aumentado de hipertensão. Alguns fatores humorais podem ser responsáveis pela mediação dos aumentos de atividade do sistema nervoso simpático e do sistema da renina-angiotensina. A obesidade está associada à resistência à insulina e à hiperinsulinemia. Esta última, por sua vez, pode estimular diretamente a atividade simpática e promover hipertrofia vascular (tônus vascular aumentado), bem como retenção de sódio renal. Além disso, os níveis de leptina estão aumentados em indivíduos obesos. A leptina também pode aumentar a PA por meio de seus efeitos estimulatórios sobre o sistema nervoso simpático.

Anormalidades mais gerais envolvendo membranas celulares ou múltiplos sistemas de transporte de íons atuando através das membranas celulares poderiam contribuir para o desenvolvimento da hipertensão. Além de comprometer a excreção de sódio nos rins, estes defeitos poderiam atuar de diversas formas para influenciar a estrutura e o tônus vascular. O tônus vascular também poderia ser influenciado por alterações na função do endotélio vascular, em decorrência de um desequilíbrio na produção de substâncias causadoras de vasodilatação (p. ex., óxido nítrico) e de vasoconstrição (p. ex., endotelina).

Nos últimos anos, tem havido um interesse crescente no papel da progressiva rigidez da aorta e de seus ramos principais como causa de elevação progressiva da PA sistólica que ocorre com o avanço da idade.21 Em indivíduos mais jovens, a aorta é elástica e expande-se conforme o sangue é ejetado em seu interior, durante a sístole. Este sangue retido, então, é transmitido para a periferia durante a diástole, sustentando a PA diastólica. À medida que a aorta e seus ramos principais enrijecem, de maneira associada ao envelhecimento e outros fatores, a aorta passa a se dilatar menos durante a sístole. Isto gera maior pressão sistólica. Em adição, como mais sangue é forçado para dentro da periferia durante a sístole, uma quantidade menor fica disponível durante a diástole, e, assim, a pressão diastólica diminui. Este processo causa o conhecido aumento da pressão de pulso (isto é, a diferença entre as PA sistólica e diastólica) com o avanço da idade. Além disso, conforme o sangue é injetado dentro da aorta, uma onda de pressão para a frente é gerada e segue pelo vaso até a periferia. Esta onda para a frente é parcialmente refletida nos pontos de ramificação vascular e pelos vasos menores na periferia. Estes reflexos se somam para formar uma onda de pressão composta refletida, que retorna para a aorta central durante a fase final da sístole ou no começo da diástole, e é referida como pressão de aumento. A velocidade da onda de pulso para a frente aumenta com o enrijecimento aórtico progressivo. Em consequência, a onda refletida (isto é, a pressão de aumento) chega mais cedo na aorta central e, com isso, aumenta o pico de pressão aórtica central.22

 

Diagnóstico

O diagnóstico da hipertensão baseia-se em múltiplas medidas da PA tomadas no consultório, de maneira rigorosa, com auxílio de um esfigmomanômetro oscilométrico, aneroide ou de mercúrio e um manguito de tamanho apropriado (a câmara de ar do manguito deve circundar 80% da porção superior do braço). Embora estejam disponíveis, as diretrizes para determinação correta da PA raramente são cumpridas junto à maioria das práticas [Tabela 2].23 O diagnóstico da hipertensão requer um valor alto de PA média em pelo 2 consultas, com no mínimo 2 medidas padronizadas de PA tomadas a cada consulta. Na maioria dos casos, a confirmação pode ser obtida dentro de um período de 1 a 2 meses. Quando uma PA inicial está seriamente elevada, a confirmação deve ser feita em um período menor.

 

Tabela 2. Técnica correta de medição da PA

O paciente deve abster-se de fumar ou ingerir cafeína durante 30 min, antes da medição

O paciente deve permanecer em repouso, sentado em uma cadeira com as costas e os pés devidamente apoiados, durante no mínimo 5 min, antes da medição

O paciente não deve conversar durante a medição

O braço do paciente deve estar descoberto, sem roupas apertadas comprimindo a parte superior

Deve-se escolher um manguito de tamanho adequado para o braço do paciente: a câmara de ar deve circundar pelo menos 80% do braço (muitos adultos necessitam de um manguito maior)

Posicione o braço do paciente de modo que o manguito fique ao nível do coração

Coloque o sino do estetoscópio sobre a artéria braquial

Infle o manguito para ocluir a pulsação

Desinfle a uma velocidade de 2 a 3 mm/s

Determine os valores sistólico (1º som) e diastólico (2º som) mais próximos de 2 mmHg

Repita a medição após 2 min

Em circunstâncias especiais, a PA deve ser medida com o paciente em pé

PA = pressão arterial.

 

Medidas de PA tomadas pelo próprio paciente, fora do consultório médico, devem ser recomendadas de maneira rotineira para a maioria dos pacientes com hipertensão suspeita ou comprovada.24 Para tanto, devem ser utilizados aparelhos oscilométricos que medem a PA na porção superior do braço com auxílio de um manguito de tamanho apropriado. Os pacientes devem ser orientados a obter 3 leituras utilizando a técnica correta [Tabela 2], de manhã e à noite, durante 1 semana (pelo menos 12 leituras, no total), antes de comparecerem à consulta. As medidas tomadas pelo próprio paciente podem ser utilizadas para diferenciar uma hipertensão sustentada de um caso de hipertensão clínica isolada (Hipertensão do avental branco; veja adiante). A automedição de PA proporciona as vantagens adicionais de envolver os pacientes no processo de tratamento (o que muitas vezes melhora a aderência) e auxiliar na avaliação da resposta à terapia. Em média, as leituras tomadas em casa são menores do que aquelas obtidas no consultório. Por isso, valores acima de 135 mmHg de PA sistólica ou de 85 mmHg de PA diastólica são considerados elevados. Os aparelhos medidores de PA para uso doméstico devem ser validados 2 vezes/ano por um prestador de assistência de saúde.

 

Monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA)

O monitoramento ambulatorial da pressão arterial média de 24 horas (MAPA) é um forte preditor de eventos CV e fornece informação prognóstica independentemente da medida de PA obtida em consultório.25 O MAPA é o melhor método para estabelecer a existência de hipertensão clínica isolada (conhecida como hipertensão do avental branco), definida como uma elevação da PA que ocorre apenas no cenário clínico, com uma PA normal em todos os demais contextos, na ausência de evidências indicadoras de lesão em órgão-alvo.7 O rastreamento para detecção de casos de hipertensão do avental branco atualmente constitui uma indicação de MAPA passível de reembolso pelo Medicare (sistema de seguros de saúde dos Estados Unidos).26 A possibilidade de um “efeito do avental branco” (PA clínica exagerada em paciente com hipertensão estabelecida) deve ser considerada em casos de pacientes selecionados com hipertensão resistente, pacientes idosos com hipertensão sistólica medida em consultório, e em alguns casos de mulheres grávidas. Embora a hipertensão do avental branco esteja associada a um risco menor do que a hipertensão sustentada, constitui um fator preditor de hipertensão sustentada futura para alguns pacientes.27 Outras utilidades do MAPA incluem a avaliação de sintomas hipotensivos, hipertensão episódica e disfunção anatômica suspeita em pacientes com hipotensão postural.7 O MAPA também é útil na avaliação de pacientes ocasionais, com lesão hipertensiva em órgão-alvo (p. ex., AVC, hipertrofia ventricular esquerda – HVE), cujos valores de PA obtidos no consultório são normais ou controlados, quando na vigência de um tratamento para hipertensão. Alguns destes pacientes apresentam a conhecida normotensão do avental branco, ou hipertensão mascarada. Nestes pacientes, a PA permanece normal ou controlada no consultório, porém aumenta quando o paciente está fora do consultório médico. Este configura um importante grupo de pacientes, que frequentemente passa despercebido na prática de rotina. Estima-se que a prevalência da hipertensão mascarada seja de 8 a 20%, podendo ser maior entre os pacientes hipertensivos tratados. A hipertensão mascarada está associada a um risco aumentado de eventos CV, os quais não são previstos pela PA determinada em consultório.28 A identificação destes pacientes também pode ser auxiliada pela automedição da PA. Por fim, o MAPA é a única forma de identificar pessoas que não apresentam os usuais 10 a 20% de declínio da PA que geralmente ocorrem durante o sono. Indivíduos “nondippers” (cuja pressão não cai adequadamente durante o sono) apresentam maior risco de desenvolvimento de eventos CV do que os “dippers” (cuja pressão declina normalmente durante o sono). O caráter nondipper é mais comum em afrodescendentes, em indivíduos com hipertensão secundária, doença renal ou apneia do sono obstrutiva, e após transplante de órgão ou uso crônico de esteroide. Os limites superiores dos valores normais para MAPA são 130/80 mmHg (média de 24 horas), 135/85 mmHg (durante a vigília) e 120/75 mmHg (durante o sono).29

 

Avaliação inicial

A avaliação inicial dos pacientes com PA elevada tem 4 objetivos principais: (1) identificar fatores relacionados ao estilo de vida que contribuem para a elevação da PA e para risco aumentado de doença CV; (2) identificar os fatores de risco CV modificáveis associados; (3) avaliar o paciente quanto à existência de lesão em órgão-alvo ou doença clínica CV; e (4) identificar causas secundárias de hipertensão.7 O 2º e o 3º objetivos são importantes para a estratificação do risco. Nas diretrizes de tratamento vigentes, a determinação do nível de risco ou a existência de certos fatores de risco (diabetes) ou lesão em órgão-alvo (doença renal crônica, doença vascular aterosclerótica comprovada) definem o limiar de PA para instituição da terapia farmacológica e estabelecem a meta de PA a ser alcançada com a terapia.7,10,30

A frequência geral da hipertensão secundária é de 5 a 10% nas práticas da assistência primária. O quadro clássico de hipertensão essencial deve ser comparado à apresentação individual do paciente [Tabela 3]. A suspeita de hipertensão secundária deve ser levantada diante da observação de aspectos não consistentes com a hipertensão essencial. Tais aspectos incluem idade inferior a 30 anos ou acima de 50 anos no momento da manifestação da condição; PA acima de 180/110 mmHg no momento do diagnóstico; lesão de órgão-alvo significativa no momento do diagnóstico; hemorragias e exsudação ao exame de retina; insuficiência renal; HVE; resposta fraca a uma terapia farmacológica adequada; e hipertensão acelerada ou maligna. Os aspectos sugestivos de causas secundárias específicas de hipertensão variam conforme a condição individual [Tabela 4].

 

Tabela 3. Aspectos clássicos da hipertensão essencial

Aparecimento da hipertensão na 4ª ou 5ª década da vida

História familiar positiva de hipertensão

PA < 180/< 110 mmHg no momento do diagnóstico

Paciente assintomático

História, exame físico e exames laboratoriais de rotina normais (sem dano em órgão-alvo no momento do diagnóstico)

O controle da PA é obtido com a modificação do estilo de vida e o uso de 1 ou 2 fármacos

O controle da PA é mantido, depois de alcançado

PA = pressão arterial.

 

Tabela 4. Aspectos sugestivos de causas específicas de hipertensão secundária

Condição

Aspectos

Aldosteronismo primário

Hipocalemia não provocada

Feocromocitoma

PA lábil, com episódios de dor de cabeça, sudorese, taquicardia, palidez, dor abdominal, perda de peso, diabetes

Neurofibromas, manchas café-com-leite

Neuromas orofaciais (síndrome de von Hippel-Lindau)

Hipertensão renovascular

Sopros abdominais ou no flanco

Sopros periféricos/pulsos diminuídos em decorrência de aterosclerose

Níveis séricos de creatinina elevados, hipocalemia

Edema pulmonar inexplicável

Hipertensão em pacientes com menos de 30 anos de idade ou em uma mulher em idade fértil (displasia fibromuscular)

Manifestação repentina ou piora de hipertensão sistólica-diastólica após os 55 anos de idade (doença ateromatosa)

Hipertensão maligna acelerada

Hipertensão resistente ao tratamento

Insuficiência renal aguda com terapia à base de inibidor de ECA/BRA ou redução da PA (elevação > 20% dos níveis de Cr)

Rim inexplicavelmente pequeno

Tamanho renal em assimetria (> 1,5 cm)

Síndrome de Cushing

Obesidade truncal, fraqueza muscular proximal e atrofia

Estrias, acne, pele fina, contusões, hiperpigmentação

Níveis plasmáticos de glicose elevados, hipocalemia

Coarctação da aorta

Dores de cabeça

Pés frios, claudicação

Retardo da pulsação femoral, em comparação à pulsação radial

Pulsos femorais fracos ou ausentes

PA elevada nos braços/PA baixa nas pernas

Murmúrios na parte frontal/posterior do tórax

Doença renal policística

Massas abdominais/no flanco, história familiar de doença renal

BRA = bloqueador do receptor da angiotensina. Cr = creatinina. ECA = enzima conversora de angiotensina. PA = pressão arterial.

 

História

O clínico deve fazer perguntas sobre a história familiar de hipertensão, doença CV precoce e distúrbios que possam aumentar a possibilidade de hipertensão secundária (p. ex., doença renal policística ou outra doença renal; câncer medular da tireoide [feocromocitoma hereditário; neoplasia endócrina múltipla – NEM], hiperparatireoidismo [NEM], aldosteronismo primário, feocromocitoma). O paciente deve ser questionado sobre os hábitos de estilo de vida que podem influenciar a PA (p. ex., nível de atividade física, ingesta de sódio, uso de cafeína e álcool, história de ganho de peso) e risco CV (p. ex., tabagismo). Além disso, o paciente deve ser interrogado sobre os sintomas sugestivos de doença orgânica (p. ex., angina, sintomas de insuficiência cardíaca, isquemia cerebral transitória ou doença renal) ou hipertensão secundária (p. ex., crises sugestivas de feocromocitoma). Uma história conhecida de dislipidemia, diabetes ou doença cerebrovascular, cardíaca ou renal também deve ser documentada. Também é importante revisar totalmente a medicação (incluindo o uso de fármacos prescritos e de medicação sem prescrição, ervas e compostos naturais, bem como drogas ilícitas), a fim de identificar fármacos capazes de aumentar a PA ou interferir no efeito anti-hipertensivo da terapia farmacológica planejada [Tabela 5]. No caso de pacientes com história de hipertensão, o médico deve descobrir a duração da hipertensão, os níveis anteriores de PA e os fármacos especificamente utilizados no tratamento, bem como a eficácia destes fármacos e os motivos que levaram à suspensão de seu uso. Outras razões envolvendo comorbidades e seus respectivos tratamentos precisam ser documentadas, pois podem influenciar na escolha do fármaco anti-hipertensivo.

 

Tabela 5. Fármacos capazes de aumentar a PA ou influenciar a eficácia do fármaco anti-hipertensivo

Fármacos

Mecanismos

Anticoncepcionais orais

Retenção de sódio; aumenta os níveis de angiotensinogênio, facilitando a ação das catecolaminas

Álcool (consumo moderado ou excessivo)

Ativa o sistema nervoso simpático; aumenta a secreção de cortisol e os níveis intracelulares de cálcio

Simpatomiméticos e substâncias análogas da anfetamina (fármacos vendidos sem prescrição médica para tratamento de alergias e gripes, comprimidos para dieta)

Aumenta a resistência vascular periférica

Fármacos anti-inflamatórios não hormonais

Retenção de sódio, vasoconstrição renal; interfere na eficácia de todos os fármacos anti-hipertensivos, em especial diuréticos, betabloqueadores, inibidores de enzima conversora de angiotensina e bloqueadores do receptor de angiotensina

Corticosteroides

Síndrome de Cushing iatrogênica

Antidepressivos tricíclicos

Inibe a ativação dos simpatolíticos de ação central (clonidina, guanfacina)

Serotoninérgicos (antidepressivos)

Vasoconstrição sistêmica (aumenta a resistência vascular periférica)

Ciclosporina

Vasoconstrição renal e sistêmica (retenção de sódio, resistência vascular periférica aumentada)

Eritropoetina

Vasoconstrição sistêmica (resistência vascular periférica aumentada)

Inibidores de monoamina oxidase + alimentos contendo tiramina (queijos envelhecidos, vinho tinto)

Previne a degradação da noradrenalina liberada por alimentos contendo tiramina; aumento da PA por ação da reserpina

Bevacizumabe

Diminuição da síntese de óxido nítrico endotelial e rarefação de microvasos em diversos tecidos

Cocaína

Vasoconstrição sistêmica (resistência vascular periférica aumentada)

Maconha

Aumenta a PA sistólica

Ácido glicirrízico (fumo, alcaçuz importado, produtos alimentícios)

Inibe o metabolismo do cortisol em cortisona (atividade mineralocorticoide aumentada, causando retenção de sódio, perda de potássio)

Produtos à base de grapefruit (toranja)

Inibe o metabolismo de alguns fármacos pelo citocromo P-450

Plantas medicinais

 

Sanguinaria canadenses (erva-impigem)

Estimulante do SNC

Cimicifuga racemosa (blue cohosh)

Ação de metilcitosina

Feijão-fava

Ação desconhecida

Sarothamnus scoparius (giesta)

Simpatomimético

Noz de cola

Simpatomimético

Éfedra

Simpatomimético, estimulante do SNC

Digital

Inotropo cardíaco

Genciana

Ação desconhecida

Ginseng

Estimulante do SNC, efeito de glicocorticoide

Hidraste

Vasoconstrição sistêmica

Grindélia

Estimulante do SNC

Estramônio

Efeito anticolinérgico

Junípero

Aquerético

Piper methysticum

Ação desconhecida

Corynanthe yohimbe

Alfabloqueador central

PA = pressão arterial. SNC = sistema nervoso central.

 

Exame físico

O exame deve incluir ao menos 2 medidas padronizadas de PA, tomadas com o paciente sentado. A princípio, a PA também deve ser medida no braço oposto (para identificar o estreitamento arterial, que pode produzir uma leitura incorretamente baixa em um dos braços) e com o paciente em pé, sobretudo no caso de pacientes diabéticos e idosos (para identificar quedas ortostáticas). A altura e o peso devem ser determinados para permitir o cálculo do IMC, e também deve ser registrada a medida da circunferência da cintura (um potencial fator de risco CV; ver a discussão sobre síndrome metabólica na seção Epidemiologia).

O exame físico é voltado para a identificação de lesões em órgãos-alvo ou aspectos sugestivos de hipertensão secundária [Tabela 4]. Um exame de retina deve ser realizado, principalmente para identificar alterações resultantes do diabetes ou de hipertensão severa (ou seja, hemorragias, exsudatos, papiledema). O estreitamento arteriolar, constrições focais e entalhe arteriovenoso ao exame de retina constituem achados mais estreitamente associados à aterosclerose, que possuem valor limitado como preditores do grau de severidade da hipertensão ou para avaliação do risco CV geral.31

 

Exames laboratoriais

Os exames de laboratório são realizados para sustentar as metas gerais da avaliação inicial [Tabela 6]. Estes exames também fornecem informações basais que são úteis para o monitoramento de pacientes que subsequentemente serão tratados com fármacos anti-hipertensivos capazes de influenciar os valores laboratoriais (p. ex., diuréticos, betabloqueadores, inibidores de enzima conversora de angiotensina [ECA], bloqueadores do receptor da angiotensina [BRA], inibidores de renina diretos). A realização de exames adicionais não é recomendada, a menos que a história, o exame físico ou exames laboratoriais iniciais sejam inconsistentes com a hipertensão essencial ou sugiram uma etiologia secundária específica.

Se a avaliação inicial sugerir a existência de disfunção renal, o paciente deve ser avaliado quanto à existência de uma doença renal crônica, por meio de urina de 24 horas para quantificar a excreção de proteínas e estimar a taxa de filtração glomerular (TFG). Existem equações disponíveis para estimar a TFG [Tabela 6]. A equação MDRD (modificação da dieta na doença renal – em inglês, modification of diet in renal disease) requer a medida dos níveis sanguíneos de ureia e das concentrações séricas de albumina, além da medida da concentração sérica de creatinina.

 

Tabela 6. Avaliação laboratorial de pacientes hipertensos recém-diagnosticados

Objetivo

Exames

Identificação de fatores de risco CV

Colesterol (total, HDL); triglicerídeos; glicemia de jejum

Identificação de lesão em órgão-alvo

Radiografia de tórax; ECG; urinálise; níveis séricos de creatinina ou ureia, ácido úrico; microalbumina urinária

Rastreamento para detecção de hipertensão secundária

Níveis séricos de creatinina, potássio e cálcio; urinálise

Cálculo da função renal

Equação de Cockcroft e Gault:

TFG = (140 – idade em anos) × (peso em kg) × 0,85 (para paciente do sexo feminino)/72 × SCr

Equação MDRD:

TFG = 170 × (SCr)-0,999 × (idade em anos)-0,176 × 0,762 (para paciente do sexo feminino) × 1,18 (para paciente afrodescendente) × (ureia)-0,17 × (Alb)0,318

Alb = concentração sérica de albumina (g/dL). ECG = eletrocardiograma. HDL = lipoproteína de alta densidade (high density lipoprotein). MDRD (modificação da dieta na doença renal). SCr = creatinina sérica (mg/dL). TFG = taxa de filtração glomerular (mL/min).

 

Estratificação do risco

Seja qual for o nível de PA, fatores específicos em um determinado paciente individual podem produzir desvios acima ou abaixo da média do risco CV observado nos estudos populacionais. Estes fatores são utilizados nas diretrizes vigentes para determinar o limiar de PA e os tempos da terapia farmacológica, bem como estabelecer a meta de PA a ser alcançada individualmente por cada paciente.7,10,30 Os fatores específicos individuais que determinam o risco são a existência de outros fatores de risco CV e de lesão em órgãos-alvo ou a ocorrência de uma doença CV clínica.12 Um esquema simples e modificado a partir do Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 6) agrupa os pacientes em 3 níveis de risco [Tabela 7].32 De acordo com esta abordagem, limiares de PA menores para iniciação da terapia farmacológica e metas de PA mais baixas são recomendados para pacientes que apresentam o maior nível de risco. Metas de PA mais altas, por sua vez, são recomendadas para os pacientes que apresentam o menor nível de risco. Exemplificando, em um paciente com diabetes, a terapia farmacológica é recomendada (aliada à introdução de modificações no estilo de vida) para os casos em que a PA ultrapassa 130/80 mmHg, e a meta para tratamento são níveis inferiores a 130/80 mmHg. Em contraste, para um paciente jovem que não apresenta outros fatores de risco CV, evidências de lesão em órgão-alvo ou doença CV, a terapia inicial recomendada consiste em modificações do estilo de vida, em vez do uso de fármacos, a menos que a PA esteja no estágio 2 (PA sistólica = 160 mmHg ou PA diastólica = 100 mmHg). Nestes casos de baixo risco, a meta de PA são níveis inferiores a 140/90 mmHg. As diretrizes europeias descrevem uma abordagem ainda mais detalhada para a estratificação do risco.10 É importante notar que há poucas evidências fornecidas por estudos prospectivos terapêuticos que justifiquem o uso da terapia farmacológica no tratamento de casos de PA que estejam na faixa de pré-hipertensão.33,34 Soma-se a isto o fato de as evidências fornecidas pelos estudos terapêuticos não sustentarem o valor de metas de tratamento mais agressivas, além das metas de PA abaixo de 140/90 mmHg.35 Atualmente, a recomendação de se adotar um limiar menor de níveis de PA para instituição da intervenção farmacológica, bem como metas de PA mais agressivas baseadas no nível de risco CV geral e na existência de certas comorbidades se baseia na opinião de especialistas e não em estudos clínicos prospectivos. Um amplo estudo realizado recentemente, envolvendo pacientes com diabetes de tipo 2, falhou em demonstrar os benefícios proporcionados pela adoção de uma meta agressiva de PA sistólica abaixo de 120 mmHg vs. a meta-padrão de PA abaixo de 140 mmHg.36 Os resultados deste estudo enfatizam a necessidade de se confirmarem as estratégias terapêuticas baseadas no risco, por meio de estudos clínicos prospectivos.

 

Tabela 7. Estratificação do risco e tratamento em casos de pacientes hipertensos

Estágio da PA (mmHg)

Grupo de risco A (ausência de fatores de risco, sem DOA/DCC*)

Grupo de risco B (= 1 fator de risco, excluído o diabetes; sem DOA/DCC)

Grupo de risco C (DOA/DCC e/ou diabetes ± outros fatores de risco)

Pré-hipertensão (120 a 139/80 a 89)

Modificação do estilo de vida

Modificação do estilo de vida

Modificação do estilo de vida, terapia farmacológica†

Estágio 1 (140 a 159/90 a 99)

Modificação do estilo de vida (até 12 meses)

Modificação do estilo de vida (até 6 meses)‡

Modificação do estilo de vida, terapia farmacológica

Estágio 2 (= 160/= 100)

Modificação do estilo de vida, terapia farmacológica

Modificação do estilo de vida, terapia farmacológica

Modificação do estilo de vida, terapia farmacológica

*Os fatores de risco são: tabagismo, dislipidemia, diabetes, idade > 55 anos para homens, idade > 65 anos para mulheres, sexo masculino, mulheres em pós-menopausa, história familiar de doença cardiovascular (CV) prematura (mulheres < 65 anos, homens < 55 anos), nefropatia (microalbuminúria ou taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 mL/min), obesidade (índice de massa corporal [IMC] = 30 kg/m2; circunferência da cintura = 100 cm em homens e = 88 cm em mulheres), níveis de proteína C reativa = 1 mg/dL, inatividade física., DOA (doença em órgão alvo)/DCC (doença cardiovascular clínica) incluindo hipertrofia ventricular esquerda (HVE), angina, episódio anterior de infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, procedimento de revascularização coronariana anterior, acidente vascular cerebral (AVC), ataque isquêmico transiente, nefropatia, doença arterial periférica, retinopatia.

†Usar fármacos, quando pressão arterial (PA) sistólica > 130 mmHg ou a PA diastólica > 80 mmHg e o paciente apresentar insuficiência cardíaca, doença renal crônica ou diabetes.

‡Para pacientes com múltiplos fatores de risco, considerar inicialmente os fármacos em adição às modificações do estilo de vida.

 

Prevenção da hipertensão

O risco de desenvolvimento de hipertensão é maior em afrodescendentes e em todos os indivíduos com pré-hipertensão (22% da população adulta dos Estados Unidos) ou história familiar de hipertensão. As características reversíveis do paciente que estão associadas a um risco aumentado de desenvolvimento de hipertensão incluem: sobrepeso ou obesidade; estilo de vida sedentário; dieta rica em sódio e pobre em potássio; consumo excessivo de bebidas alcoólicas; e síndrome metabólica.

Múltiplos estudos sustentam a efetividade da manipulação ambiental na prevenção ou retardo do aparecimento da hipertensão.37-41 A prevenção da hipertensão é importante, porque o tratamento de uma hipertensão estabelecida é apenas parcialmente efetivo no que se refere à diminuição da morbidade e mortalidade associadas. Além disso, a relação existente entre o nível de PA e a morbidade e mortalidade CV é contínua e estende-se aos níveis não hipertensivos. Cerca de 1/3 dos casos de morte por doença arterial coronariana atribuíveis à PA envolvem pessoas com PA na faixa pré-hipertensiva. As estratégias preventivas que diminuem a PA em pacientes pré-hipertensos estendem os benefícios da diminuição da PA a este grupo amplo.

O tratamento farmacológico da pré-hipertensão pode retardar o desenvolvimento da PA alta.42 Entretanto, o uso da terapia farmacológica para prevenção da hipertensão é desaconselhado.

 

Tratamento

A meta geral do tratamento consiste em reduzir o risco de morbidade e mortalidade CV, por meio da diminuição da PA e tratamento de outros fatores de risco modificáveis. De modo geral, a meta de PA é uma medida abaixo de 140/90 mmHg.7 Esta meta está associada a fortes evidências obtidas em estudos clínicos de suporte. Em casos de pacientes com diabetes, doença renal crônica, doença vascular comprovada (doença vascular periférica, carotídea ou coronariana, aneurisma aórtico abdominal) ou escore de risco de Framingham igual a 10% ou mais, a meta de PA é uma medida inferior a 130/80 mmHg.30 Em casos de pacientes idosos com HSI, a meta é diminuir a PA sistólica para menos de 140 mmHg.7 Conforme já observado [ver Estratificação do risco, anteriormente], estas metas de PA mais baixas carecem de uma base de sustentação de evidências fortes. Também não há evidências fornecidas por estudos clínicos sustentando uma meta de PA inferior a 140 mmHg para o tratamento da HSI em idosos.33

As metas de PA são alcançadas por meio da modificação do estilo de vida e, na maioria dos casos, pela instituição de uma terapia farmacológica [Tabela 8]. Além disso, a existência de comorbidades (p. ex., dislipidemia ou diabetes) deve ser abordada. A administração de aspirina em doses baixas deve ser considerada, uma vez que a PA tenha sido controlada.43 A automedição da PA deve ser incentivada.24

 

Tabela 8. Fármacos anti-hipertensivos

Fármaco

Atributos

Agente

Dosagem

Comentário

Diuréticos tiazídicos

Efeitos colaterais gerais: hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesemia, hiperglicemia, hipercalcemia (diminuição da excreção urinária de cálcio), hiperuricemia, aumento de triglicerídeos e colesterol, diminuição da secreção de lítio.

Contraindicações: evitar o uso durante a gestação e por pacientes com gota.

O uso prolongado está associado a risco aumentado de desenvolvimento de diabetes de tipo 2

Hidroclorotiazida (HCTZ)

Dose inicial: 12,5 mg/dia; faixa: 12,5 a 50 mg/dia

Primeira escolha em casos de hipertensão descomplicada e HSI (nota dos editores do MedicinaNET – há melhores evidências de benefício com a clortalidona)

Clortalidomida

Dose inicial: 12,5 mg/dia; faixa: 12,5 a 25 mg/dia

Primeira escolha em casos de hipertensão descomplicada e HSI (nota dos editores do MedicinaNET – mais potente e com benefícios mais comprovados do que a hidroclorotiazida)

Indapamida

Dose inicial: 1,25 mg/dia; faixa: 1,25 a 5 mg/dia

Uso em caso de insuficiência renal

Metolazona

Dose inicial: 1,25 mg/dia; faixa: 1,25 a 5 mg/dia

Uso em caso de insuficiência renal

Diuréticos de alça

 

Furosemida

Dose inicial: 20 mg/dia; faixa: 20 a 320 mg/dia

Diurético alternativo em casos de insuficiência renal; aumenta a excreção urinária de cálcio

Bumetanida

Dose inicial: 0,5 mg/dia; faixa: 0,5 a 5 mg/dia

Diurético alternativo em casos de insuficiência renal; aumenta a excreção urinária de cálcio

Ácido etacrínico

Dose inicial: 25 mg/dia; faixa: 25 a 100 mg/dia

Diurético alternativo em casos de insuficiência renal ou alergia a diuréticos à base de sulfa; somente diuréticos que não sejam à base de sulfa; aumenta a excreção urinária de cálcio

Torsemida

Dose inicial: 5 mg/dia; faixa: 5 a 20 mg/dia

Diurético alternativo em casos de insuficiência renal; diurético de alça de ação prolongada; aumenta a excreção urinária de cálcio

Diuréticos poupadores de potássio

 

Espironolactona

Dose inicial: 25 mg/dia; faixa 25 a 100 mg/dia

Poupador de potássio; antagonista de aldosterona (bloqueador de receptor de mineralocorticoide); evitar o uso em casos de insuficiência renal. Efeitos colaterais específicos: hipercalemia, hiponatremia, ginecomastia dolorosa, irregularidades menstruais

Disponibilizado em formulação combinada ao HCTZ

Eplerenona

Dose inicial: 50 mg/dia; faixa: 50 a 100 mg/dia

Poupador de potássio; antagonista de aldosterona (bloqueador de receptor de mineralocorticoide); menos efeitos colaterais antiandrogênicos do que a espironolactona; evitar o uso em casos de insuficiência renal. Efeitos colaterais específicos: hipercalemia, hiponatremia. Diminuir a dose pela metade em casos de paciente sob tratamento com verapamil

Triamtereno

Dose inicial: 50 mg/dia; faixa: 50 a 150 mg/dia

Poupador de potássio; utilizado em geral na prevenção da hipocalemia induzida por diurético. Efeitos colaterais específicos: hipercalemia, nefrolitíase. Disponibilizado em formulação combinada ao HCTZ

Amilorida

Dose inicial: 5 mg/dia; faixa: 5 a 10 mg/dia

Poupador de potássio; utilizado em geral na prevenção da hipocalemia induzida por diurético. Efeitos colaterais específicos: hipercalemia. Disponibilizado em formulação combinada ao HCTZ

Antagonistas de cálcio

Fármacos alternativos de primeira linha.

Efeitos colaterais gerais: cefaléia, edema, hiperplasia gengival

Diltiazem (liberação estendida)

Dose inicial: 120 mg/dia; faixa: 120 a 480 mg/dia

Efeitos colaterais adicionais: constipação, bloqueio AV, bradicardia, insuficiência cardíaca

Verapamil (liberação estendida)

Dose inicial: 120 mg/dia; faixa: 120 a 480 mg/dia

Efeitos colaterais adicionais: constipação, bloqueio AV, bradicardia, insuficiência cardíaca

Nifedipina (liberação estendida)

Dose inicial: 30 mg/dia; faixa: 30 a 90 mg/dia

Efeitos colaterais adicionais: rubor, taquicardia

Amlodipina

Dose inicial: 2,5 mg/dia; faixa: 2,5 a 10 mg/dia

Efeitos colaterais adicionais: rubor, taquicardia

Nicardipina (liberação estendida)

Dose inicial: 60 mg/dia; faixa: 60 a 120 mg/dia

Efeitos colaterais adicionais: rubor, taquicardia

Felodipina

Dose inicial: 2,5 mg/dia; faixa: 2,5 a 10 mg/dia

Efeitos colaterais adicionais: rubor, taquicardia

Isradipina (liberação estendida)

Dose inicial: 5 mg/dia; faixa: 5 a 10 mg/dia

Efeitos colaterais adicionais: rubor, taquicardia

Nisoldipina

Dose inicial: 10 mg/dia; faixa: 10 a 60 mg/dia

Efeitos colaterais adicionais: rubor, taquicardia

Betabloqueadores

Fármacos alternativos de primeira linha para pacientes mais jovens. (nota dos editores do MedicinaNET – grupos de especialistas tem questionado o uso desta classe de medicações como fármacos de primeira linha). Efeitos colaterais gerais: fadiga, bradicardia, diminuição da tolerância ao exercício, broncoespasmo, sonhos vívidos, diminuição dos níveis de HDL, aumento dos níveis de triglicerídeos, insônia, sintomas mascarados e atraso da recuperação da hipoglicemia em diabéticos.

O uso prolongado está associado ao risco aumentado de diabetes do tipo 2

Propranolol

Dose inicial: 40 mg/dia; faixa: 40 a 240 mg/dia

 

Propranolol (liberação estendida)

Dose inicial: 60 mg/dia; faixa: 60 a 240 mg/dia

 

Metoprolol fumarato

Dose inicial: 50 mg/dia; faixa: 50 a 200 mg/dia

 

Metoprolol succinato

Dose inicial: 50 mg/dia; faixa: 50 a 400 mg/dia

 

Atenolol

Dose inicial: 25 mg/dia; faixa: 25 a 100 mg/dia

 

Bisoprolol

Dose inicial: 5 mg/dia; faixa: 5 a 20 mg/dia

 

Nadolol

Dose inicial: 20 mg/dia; faixa: 20 a 320 mg/dia

 

Timolol

Dose inicial: 10 mg/dia; faixa: 10 a 40 mg/dia

 

Acebutolol

Dose inicial: 200 mg/dia; faixa: 200 a 1.200 mg/dia

Efeitos colaterais adicionais: atividade simpatomimética intrínseca, resultando em menos bradicardia e alterações lipídicas.

Associado à positividade para ANA e lúpus fármaco-induzido

Pindolol

Dose inicial: 10 mg/dia; faixa: 10 a 60 mg/dia

Efeitos colaterais adicionais: atividade simpatomimética intrínseca, resultando em menos bradicardia e alterações lipídicas

Labetalol

Dose inicial: 200 mg/dia; faixa: 200 a 1.200 mg/dia

Atividade de alfa-1-bloqueador. Efeitos colaterais adicionais: hipotensão ortostática, hepatotoxicidade

Nebivolol

Dosagem: 5 a 40 mg/dia

Altamente cardiosseletivo; causa vasodilatação a partir da geração de óxido nítrico

Carvedilol

Dose inicial: varia de 3,125mg 2x/dia até 50mg 2x/dia

Atividade de alfa-1-bloqueador. Efeitos colaterais adicionais: hipotensão ortostática, hepatotoxicidade

Inibidores de ECA

Fármacos de primeira linha alternativos. Efeitos colaterais gerais: tosse, angioedema, hipercalemia, insuficiência renal aguda (em caso de estenose arterial renal bilateral).

Uso contraindicado durante a gestação

Captopril

Dose inicial: 12,5 mg/dia; faixa: 12,5 a 100 mg/dia

Efeitos colaterais adicionais: distúrbios do paladar, leucopenia, proteinúria com lesão glomerular membranosa secundária ao grupo sulfidrila; somente inibidores de ECA à base de sulfa

Enalapril

Dose inicial: 2,5 mg/dia; faixa: 2,5 a 40 mg/dia

Lisinopril

Dose inicial: 5 mg/dia; faixa: 5 a 40 mg/dia

Benazepril

Dose inicial: 10 mg/dia; faixa: 10 a 80 mg/dia

Fosinopril

Dose inicial: 10 mg/dia; faixa: 10 a 40 mg/dia

Moexipril

Dose inicial: 7,5 mg/dia; faixa: 7,5 a 30 mg/dia

Perindopril

Dose inicial: 4 mg/dia; faixa: 4 a 8 mg/dia

Quinapril

Dose inicial: 5 mg/dia; faixa: 5 a 80 mg/dia

Ramipril

Dose inicial: 1,25 mg/dia; faixa: 1,25 a 20 mg/dia

Trandolapril

Dose inicial: 1 mg/dia; faixa: 1 a 4 mg/dia

Antagonistas do receptor da angiotensina II

Fármacos de primeira linha alternativos ao uso de inibidores de ECA. Efeitos colaterais gerais: angioedema (raro); não causam tosse

Losartan

Dose inicial: 25 mg/dia; faixa: 25 a 100 mg/dia

 

Valsartan

Dose inicial: 80 mg/dia; faixa: 80 a 320 mg/dia

 

Irbesartan

Dose inicial: 150 mg/dia; faixa: 150 a 300 mg/dia

 

Candesartan

Dose inicial: 8 mg/dia; faixa: 8 a 32 mg/dia

 

Eprosartan

Dose inicial: 400 mg/dia; faixa: 400 a 800 mg/dia

 

Telmisartan

Dose inicial: 40 mg/dia; faixa: 40 a 80 mg/dia

 

Olmesartan

Dose inicial: 20 mg/dia; faixa: 20 a 40 mg/dia

 

Atividade de alfa1-bloqueador

Terapia adicional; não podem ser utilizados como fármacos de primeira linha para monoterapia. Efeitos colaterais gerais: hipotensão ortostática; edema; síncope com a primeira dose (tomar no momento de dormir)

Prazosina

Dose inicial: 1 mg/dia; faixa: 1 a 20 mg/dia

 

Doxazosina

Dose inicial: 1 mg/dia; faixa: 1 a 16 mg/dia

 

Terazosina

Dose inicial: 1 mg/dia; faixa: 1 a 20 mg/dia

 

Prazosina

Dose inicial: 1 mg/dia; faixa: 1 a 20 mg/dia

 

Agonistas alfa-adrenérgicos centrais

Terapia adicional; usar como fármacos secundários combinados a um diurético. Efeitos colaterais gerais: sedação, fadiga, boca seca, bradicardia, bloqueio cardíaco, retenção de líquido, hipertensão de rebote com a suspensão repentina do uso

Clonidina

Dose inicial: 0,1 mg/dia; faixa: 0,1 a 0,6 mg/dia

 

Clonidina (adesivo transdérmico)

Dose inicial: 0,1 mg/dia; faixa: 0,1 a 0,3 mg/dia

Menor probabilidade de haver hipertensão de rebote do que com o uso da formulação oral. Efeitos colaterais adicionais: dermatite de contato causada pelo adesivo

Metildopa

Dose inicial: 250 mg/dia; faixa: 250 a 2.000 mg/dia

Efeitos colaterais adicionais: pode causar hepatite, anemia hemolítica Coombs-positiva, síndrome do tipo lúpica, discrasias sanguíneas

Guanfacina

Dose inicial: 1 mg/dia; faixa: 1 a 2 mg/dia

Tomar no momento de ir dormir, para amenizar a sedação

Guanabenz

Dose inicial: 4 mg/dia; faixa: 4 a 64 mg/dia

 

Vasodilatadores diretos

Utilizados como fármacos terciários em combinação com um diurético e um inibidor adrenérgico. Efeitos colaterais gerais: cefaléia, retenção de líquido

Hidralazina

Dose inicial: 40 mg/dia; faixa: 40 a 200 mg/dia

Efeitos colaterais adicionais: rubor, taquicardia, congestão nasal, hepatite, síndrome do tipo lúpica

Minoxidil

Dose inicial: 2 mg/dia; faixa: 2,5 a 40 mg/dia

Uso em casos de hipertensão resistente. Efeitos colaterais adicionais: taquicardia; retenção de líquido significativa, cujo controle requer uso de diurético de alça; efusão pericárdica; crescimento de pelos

Inibidores de renina diretos

Geralmente, bem tolerados

Aliskerina

Dose inicial: 150 mg/dia; faixa: 150 a 300 g/dia

Seu papel no tratamento é incerto. Efeitos colaterais adicionais: diarreia, cefaléia, angioedema, hipercalemia. Uso contraindicado durante a gestação. Diminui os níveis sanguíneos da furosemida

ANA = anticorpo antinúcleo. AV = atrioventricular. ECA = enzima conversora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme). HCTZ = hidroclorotiazida. HDL = lipoproteína de alta densidade (high-density lipoprotein). HSI = hipertensão sistólica isolada.

 

Fatores relacionados ao estilo de vida

Estudos observacionais identificaram vários fatores ambientais associados à hipertensão, ao passo que estudos prospectivos demonstraram que é possível diminuir a PA por meio da manipulação destes fatores [Tabela 9].37,39-41,44-47 Além de diminuir a PA, as recomendações relativas ao estilo de vida destinam-se a reduzir o risco CV de uma forma geral. Tais ações devem ser recomendadas a todos os pacientes com PA acima do nível normal. O tabagismo deve ser combatido, pois além de ser um poderoso fator de risco CV, cada cigarro fumado promove uma elevação da PA que dura 15 a 30 minutos, sendo que múltiplos cigarros podem manter a PA elevada durante a maior parte do dia. Foi demonstrado que um dispositivo que facilita os exercícios de respiração profunda (RESPeRATE) diminui a PA e pode ser considerado auxiliar para os tratamentos baseados em fármacos e modificação do estilo de vida.48

 

Tabela 9. Modificações do estilo de vida para prevenção e tratamento da hipertensão

Perder peso (se estiver com sobrepeso)

Diminuir a ingesta de sódio para = 100 mmol/dia (2,4 g de sódio, 6 g de sal)

Intensificar a prática de exercícios aeróbicos (30 a 45 min/dia)

Limitar a ingesta diária de álcool a no máximo 30 mL (p. ex., 700 mL de cerveja, 300 mL de vinho, 60 mL de uísque ou, no caso das mulheres e indivíduos mais magros, 15 mL

Manter uma ingesta adequada de potássio (90 mmol/dia)

Ingerir dieta rica em frutas e verduras, contendo produtos com baixo teor de gordura e pobres quanto ao conteúdo de gorduras saturadas e totais (p. ex., dieta DASH)

Abandonar o tabagismo

DASH = abordagem dietética para interromper a hipertensão (em inglês, dietary approaches to stop hypertension).

 

Tratamento farmacológico

As diretrizes atuais recomendam para a maioria dos pacientes o uso de diuréticos tiazídicos como fármacos de escolha iniciais. Esta recomendação baseia-se na totalidade dos dados fornecidos por estudos randomizados, entre os quais o Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT).7,49–51 Aqueles que criticam o uso de diuréticos mencionam evidências sugestivas de que o tratamento à base de diuréticos não protege contra os eventos da doença arterial coronariana na intensidade prevista pelos estudos epidemiológicos. O ALLHAT foi planejado para determinar se o tratamento com um diurético (o diurético utlizado no estudo foi a clortalidona) seria inferior ao tratamento com um alfabloqueador, um antagonista de cálcio ou um inibidor de ECA em termos de prevenção dos eventos fatais e não fatais da doença arterial coronariana em indivíduos adultos com hipertensão essencial, pertencentes a um grupo de alto risco. Este estudo mostrou que os fármacos avaliados não diferem entre si quanto aos resultados fatal e não fatal da doença arterial coronariana, nem em termos de mortalidade total, independentemente da raça do paciente.52 Além disso, o tratamento com diurético apresentou desempenho superior ao dos tratamentos com alfabloqueador, antagonista de cálcio ou inibidor de ECA no caso de alguns resultados da doença CV. O ramo alfabloqueador do estudo foi concluído mais cedo, porque se observou um aumento de quase 2 vezes no risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca, em comparação ao observado no grupo tratado com diurético. Tendo estes resultados como base, os alfabloqueadores deixaram de ser considerados uma terapia inicial apropriada para a hipertensão. Em comparação com o grupo tratado com diuréticos, o grupo tratado com antagonista de cálcio também apresentou risco aumentado de insuficiência cardíaca. O grupo tratado com inibidor de ECA, comparado ao grupo tratado com diuréticos, apresentou maior risco de desenvolvimento de AVC e doença CV combinada, porém grande parte dos casos de aumento de risco envolveu pacientes afrodescendentes, que apresentavam um controle de PA com inibidor de ECA inferior ao controle alcançado com o uso de diuréticos. Uma análise recente dos dados fornecidos pelo ALLHAT avaliou os casos de internação incidental por insuficiência cardíaca com preservação ou diminuição da fração de ejeção. O tratamento com diurético diminuiu significativamente o risco de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, em comparação ao tratamento com antagonista de cálcio, inibidor de ECA ou alfabloqueador. O diurético também diminuiu o risco de insuficiência cardíaca com ejeção diminuída, em comparação ao antagonista de cálcio e ao alfabloqueador.53 Além disso, não houve evidências de que os bloqueadores de canais de cálcio ou inibidores de ECA tenham sido superiores ao diurético tiazídico como terapia inicial em casos de pacientes com diabetes melito ou doença renal crônica.54,55 Uma revisão sistemática de estudos terapêuticos randomizados confirmou que os diuréticos tiazídicos apresentaram mais evidências de benefícios CV no tratamento da hipertensão.56

Medicamentos alternativos devem ser considerados nos casos em que o uso de diurético for contraindicado ou precariamente tolerado, ou quando houver indicação para uso de um fármaco de outra classe. As opções de fármacos existentes são betabloqueadores, inibidores de ECA, BRA e antagonistas de cálcio. Com base nas evidências, os inibidores de ECA são os que fornecem mais evidências de benefícios CV, entre os fármacos alternativos.56

Um estudo publicado depois do ALLHAT sugeriu que os inibidores de ECA eram superiores aos diuréticos no tratamento de homens idosos.57 Na verdade, é provável que as diferenças apresentadas pelos fármacos alternativos em termos de resultados reflitam as diferenças de PA alcançada, em vez dos efeitos exclusivos dos agentes específicos.58 Assim, alcançar uma meta de PA é mais importante do que os agentes específicos utilizados para atingir esta meta.59

É controverso o papel dos betabloqueadores como forma alternativa de tratamento inicial de casos de hipertensão sem complicação. Duas metanálises constataram que o efeito produzido pelos betabloqueadores é inferior ao ideal, se comparado ao efeito produzido por outros fármacos anti-hipertensivos sobre os resultados e mortalidade CV.60,61 Estas revisões concluíram que os betabloqueadores não devem continuar sendo considerados opções de primeira escolha para o tratamento da hipertensão sem complicação. Entretanto, outra metanálise descobriu também a existência de um risco relativamente maior, em particular de desenvolvimento de AVC, entre pacientes com idade = 60 anos, embora tenha concluído que entre pacientes mais jovens o uso de betabloqueadores está associado a uma redução significativa da morbidade e mortalidade CV.62

Estudos clínicos randomizados sugerem que a existência de certas comorbidades constitui uma indicação “convincente” para a indicação da escolha de determinados fármacos específicos [Tabela 10]. Outras considerações que devem influenciar a seleção do fármaco incluem a existência de condições concomitantes para as quais certos agentes podem ser benéficos e outros, contraindicados [Tabelas 10 e 11]; potenciais interações fármaco-fármaco; aspectos preocupantes sobre a qualidade de vida; e custo (existem formulações genéricas disponíveis de diuréticos, betabloqueadores, antagonistas de cálcio, inibidores de ECA e BRA). Por fim, a demografia deve ser considerada: em geral, pacientes idosos e afrodescendentes respondem melhor aos diuréticos e antagonistas de cálcio; pacientes mais jovens e brancos, por sua vez, respondem melhor aos betabloqueadores, inibidores de ECA e BRA. De modo geral, o fármaco escolhido deve ter meia-vida longa (uma dose diária é preferível). Este fármaco deve ser continuado somente se o paciente apresentar tolerância e se sentir confortável com seu custo, pois estes fatores são importantes para a aderência a longo prazo. Para alcançar a meta de níveis de PA atualmente recomendados, muitos pacientes necessitarão de mais de um fármaco. Esta possibilidade deve ser discutida com o paciente logo no início. Independentemente do agente escolhido, a PA deve ser reavaliada após 2 a 4 semanas de tratamento [Figura 1].

 

Tabela 10. Condição do paciente e escolha de fármacos anti-hipertensivos

Condição

Escolha do fármaco

Sem comorbidades

Diuréticos

HSI (pacientes idosos)

Diuréticos (preferível), antagonistas de cálcio (diidropiridínicos)*

Angina

Betabloqueadores*, antagonistas de cálcio (diidropiridínicos que não tenha ação de curta duração)

Angina (com diabetes ou disfunção VE)

Inibidores de ECA† (em adição aos betabloqueadores e antagonistas de cálcio)

Fibrilação atrial

Betabloqueadores*, antagonistas de cálcio (limitadores de frequencia)*†

Tosse com inibidores de ECA

BRA*

Diabetes melito de tipo 1, com proteinúria

Inibidores de ECA*; antagonistas de cálcio (não diidropiridínicos); diuréticos, betabloqueadores†

Diabetes melito de tipo 2, com proteinúria

BRA*†, antagonistas de cálcio (não diidropiridínicos)†; diuréticos, betabloqueadores†

Alto risco de diabetes melito de tipo 2

Inibidores de ECA†

Tremor essencial

Betabloqueadores (não cardiosseletivos) †

Insuficiência cardíaca, disfunção VE

Inibidores de ECA, betabloqueadores, diuréticos, antagonistas da aldosterona*; BRA†; hidralazina (combinada a nitratos de ação prolongada); geralmente, um inibidor de ECA com um betabloqueador aprovado para pacientes com FEVE diminuída (estágio B); diurético utilizado no tratamento da congestão; antagonista de aldosterona usado apenas em casos de doença em estágio avançado, combinado a outros agentes (não é recomendado o uso combinado de inibidor de ECA, BRA e antagonista de aldosterona); hidralazina com um nitrato de ação de longa duração é alternativa para pacientes em estágio C, com FEVE diminuída, que sejam intolerantes aos inibidores de ECA e ao BRA

Alto risco de doença CV ou diabetes melito de tipo 2

Inibidores de ECA†

Hiperlipidemia

Alfabloqueadores (não são considerados agentes de tratamento de primeira linha)†

Intolerância a outros fármacos anti-hipertensivos

BRA†

HVE (por ECG)

BRA†

Enxaqueca

Betabloqueadores (não cardiosseletivos), antagonistas de cálcio (não diidropiridínicos)†

Infarto do miocárdio

Um betabloqueador (sem ASI) é mais frequentemente o fármaco de escolha, com um inibidor de ECA adicionado em caso de comprometimento da função VE*; um antagonista da aldosterona pode ser adicionado à terapia-padrão, em caso de disfunção VE*; diltiazem (infarto sem onda Q)†; verapamil†

Osteoporose

Diuréticos tiazídicos†

Doença vascular periférica

Antagonistas de cálcio†

Hipertensão pré-operatória, diante de risco CV aumentado

Betabloqueadores†

AVC anterior

Diuréticos + inibidor de ECA*; o inibidor de ECA como monoterapia não exerce efeito sobre a PA ou o resultado; benefícios notados apenas com o uso combinado, que diminuiu a PA

Prostatismo

Alfabloqueadores (não são considerados agentes de tratamento de primeira linha)†

Insuficiência renal com proteinúria de causa diversa

Inibidores de ECA, BRA, antagonistas de cálcio (não diidropiridínicos)†

*Indicação convincente.

†Indicação específica.

ASI = atividade simpatomimética intrínseca. AVC = acidente vascular cerebral. BRA = bloqueador do receptor da angiotensina II. CV = cardiovascular. ECA = enzima conversora de angiotensina. ECG = eletrocardiograma. FEVE = fração de ejeção ventricular esquerda. HSI = hipertensão sistólica isolada. HVE = hipertrofia ventricular esquerda. PA = pressão arterial. VE = ventrículo esquerdo.

 

Tabela 11. Contraindicações ao uso de fármacos anti-hipertensivos

Classe de fármaco

Possíveis contraindicações

Contraindicações convincentes

Diuréticos

Dislipidemia (doses altas), alergia a antibióticos à base de sulfa, paciente do sexo masculino e sexualmente ativo, diabetes melito (doses altas)

Gota, alergia a diuréticos à base de sulfa

Betabloqueadores

Doença broncoespástica (asma, DPOC, agentes não cardiosseletivos), dislipidemia (agentes sem ASI), doença vascular periférica grave, atletas

Doença broncoespástica (agentes não cardiosseletivos), bloqueio cardíaco de 2º ou 3º grau

Inibidores de ECA, BRA

Doença renovascular (estenose arterial renal bilateral), insuficiência renal

Gestação, hipercalemia

Antagonistas de cálcio

Bloqueio cardíaco de 2º ou 3º grau (agentes não diidropiridínicos), insuficiência cardíaca (exceto amlodipina, felodipina)

Alfabloqueadores

Hipotensão postural

Incontinência urinária

Reserpina

Úlcera péptica, alergia nasal

Depressão

Metildopa

Doença hepática

Labetalol

Doença hepática

Alfa-agonistas centrais

Depressão, distúrbios do sono

ASI = atividade simpatomimética intrínseca. BRA = bloqueadores do receptor da angiotensina. ECA = enzima conversora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme). DHP = desidropiridina. DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica.

 

Figura 1. Abordagem da terapia farmacológica para casos de hipertensão.

 

Terapia de combinação

O relatório do JNC 7 sugere a iniciação da terapia com 2 fármacos (terapia de combinação), em vez de um único agente, caso a PA sistólica exceda em mais 20 mmHg ou a PA diastólica exceda em mais de 10 mmHg a meta de PA do tratamento.7 O relatório recomenda que o regime de 2 fármacos inclua 1 diurético apropriado para o nível de função renal do paciente. Entretanto, um estudo realizado em 2005, envolvendo pacientes hipertensos de alto risco, com idades entre 40 e 79 anos, demonstrou que a terapia de combinação com bloqueador de canais de cálcio e inibidor de ECA preveniu novos eventos CV significativos e induziu menos diabetes do que a terapia com 1 betabloqueador e 1 diurético.63 Em um estudo mais recente, envolvendo pacientes hipertensos de alto risco, a terapia de combinação com 1 bloqueador de canais de cálcio e 1 inibidor de ECA preveniu mais eventos CV do que a combinação de 1 inibidor de ECA com 1 diurético.64 Em uma análise subsequente dos dados obtidos por este estudo, constatou-se que a combinação bloqueador de canais de cálcio/inibidor de ECA também foi superior à combinação inibidor de ECA/diurético em termos de promoção de retardo da doença renal progressiva.65 Embora estes estudos sustentem o uso de combinações de 2 fármacos que não incluam um diurético, um amplo estudo levantou questões sobre a segurança da terapia de combinação com inibidor de ECA e BRA. Neste estudo, a combinação apresentou associação com efeitos colaterais mais significativos, incluindo hipercalemia e comprometimento renal. Com base nos achados deste estudo, o uso desta combinação passou a ser desestimulado.66

Um número crescente de combinações de produtos anti-hipertensivos tem sido disponibilizado em diversas opções de dosagem.7 Um metanálise recente demonstrou que o efeito sobre a PA observado com o uso das combinações foi similar ao efeito que se esperaria obter se os efeitos das monoterapias componentes fossem aditivos.67 Embora os produtos de combinação possam ser mais convenientes, muitas vezes é mais econômico usar agentes individuais, porque os fármacos componentes frequentemente são disponibilizados em formas genéricas. Além disso, a titulação de doses de agentes individuais pode ser mais fácil quando 2 fármacos são prescritos separadamente. Uma vez alcançado o controle da PA com determinadas doses de ambos os agentes, torna-se possível considerar a mudança para a mesma terapia na forma combinada para melhorar a aderência, caso o custo desta não seja proibitivo.

O uso da terapia de combinação em casos de hipertensão foi revisto recentemente.68 Recomenda-se ter cautela ao usar a terapia de combinação de fármacos como terapia inicial para pacientes idosos e diabéticos, que podem apresentar disfunção autonômica, devido ao risco aumentado de quedas abruptas da PA ou agravamento da hipotensão ortostática.

 

Melhora das taxas de controle

Um progresso substancial foi alcançado em termos de controle da hipertensão, nos Estados Unidos.1 As estimativas atuais de controle da PA atendem às metas mínimas de 50% do Healthy People 2010. Entretanto, ainda há um número significativo de pessoas que apresentam risco de morbidade e mortalidade CV prematura em decorrência de hipertensão descontrolada. É comum acreditar que as principais barreiras ao controle da PA são a falta de acesso à assistência de saúde e a não adesão dos pacientes. Também se acredita que a população de pacientes com hipertensão descontrolada abrange números desproporcionalmente grandes de minorias étnicas e raciais. No entanto, estudos sugerem que existem outros fatores igualmente importantes. As análises realizadas pelo Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) identificaram fatores associados à probabilidade tanto de se obter o controle da hipertensão como de não se conseguir controlar esta condição.69 Os fatores associados a uma maior probabilidade de controle da hipertensão foram: estado civil casado (maior suporte social), ter seguro de saúde particular, consultar-se sempre no mesmo estabelecimento de assistência médica ou consultar-se sempre com o mesmo prestador de assistência ao longo do tempo, ter tomado medidas da PA nos últimos 6 a 11 meses e adotar as modificações do estilo de vida indicadas pelo programa de tratamento. Os fatores associados a uma probabilidade maior de falha em controlar a hipertensão, por sua vez, foram: idade = 65 anos, sexo masculino, raça negra e ter faltado às consultas médicas no ano anterior. Notavelmente, não ter um seguro de saúde ou uma fonte de assistência médica não constituiu um fator preditivo de hipertensão descontrolada.

Com base na revisão de estudos clínicos que avaliaram potenciais intervenções para melhorar as taxas de controle da hipertensão, concluiu-se que as clínicas comunitárias deveriam ter um sistema de seguimento e revisão regular de pacientes com hipertensão.70 A terapia farmacológica deve ser fornecida por meio de uma abordagem em etapas, e os pacientes devem ser incentivados a realizar o automonitoramento da PA. Além disso, lembretes de compromissos podem ser úteis. Um algoritmo de tratamento baseado na assistência em etapas, utilizando uma terapia de combinação com uma dose inicial baixa fixa, foi comparado a uma abordagem baseada em diretrizes de um grupo de clínicas de prática familiar do Canadá.71 Neste estudo, o algoritmo de tratamento foi associado a uma taxa mais alta de controle da PA, reforçando o valor de uma abordagem terapêutica simples e em etapas para melhorar as taxas de controle da PA na prática clínica. Os prestadores de assistência de saúde devem considerar as etapas a serem seguidas para melhorar as taxas de controle em suas respectivas práticas [Tabela 12].

 

Tabela 12. Considerações para melhorar as taxas de controle da PA

Familiarizar-se com as diretrizes nacionais (estabelecer uma meta de PA com o paciente)

Agendar consultas regulares de seguimento e considerar o uso de lembretes de compromissos

Recomendar o automonitoramento da PA (envolver os pacientes no processo de tratamento)

Medir a PA a cada consulta de seguimento, no consultório, e articular uma recomendação terapêutica caso a PA esteja acima da meta

Enfatizar os fatores relacionados ao estilo de vida como parte do programa de tratamento (envolver os pacientes no processo de tratamento); rever os avanços e as barreiras a cada consulta

Usar doses adequadas de fármacos anti-hipertensivos; estar disposto a usar múltiplos fármacos e empregar um algoritmo estruturado de tratamento baseado na assistência em etapas

Estimular a comunicação, no que se refere aos custos e efeitos colaterais da medicação

Estar alerta para as taxas de controle precárias entre pacientes do sexo masculino, idosos e afrodescendentes

PA = pressão arterial.

 

Hipertensão resistente

Estudos realizados para determinar as causas da hipertensão resistente empregaram definições diferentes do termo. Na maioria dos estudos, a hipertensão foi considerada resistente ou refratária quando o controle não era alcançado com o uso de uma combinação de modificações de estilo de vida e o uso racional de doses terapêuticas integrais de 2 ou 3 medicamentos anti-hipertensivos, um dos quais era um diurético apropriado para o nível de função renal do paciente. Nos estudos clínicos, a prevalência da hipertensão resistente foi de 20 a 30%. As características associadas à hipertensão resistente incluem a idade avançada, obesidade, doença renal crônica, HVE, diabetes, raça negra, sexo feminino e elevada ingesta dietética de sódio. Vários aspectos devem ser considerados na avaliação do pacientes com hipertensão resistente:72 falta de complacência com a terapia, substâncias interferentes, regime farmacológico inapropriado, hipertensão do avental branco ou pseudo-hipertensão, hipertensão secundária. Na maioria dos casos, os fatores causativos serão identificados se estes 5 aspectos forem cuidadosamente considerados.

 

Falta de complacência

A falta de controle da PA muitas vezes resulta da falta de aderência do paciente ao regime farmacológico ou dietético. Os motivos comuns para a falta de adesão ao regime farmacológico incluem o custo dos medicamentos, efeitos colaterais, esquemas de dosagem complicados e seguimento inadequado. Os pacientes relutam em admitir sua falta de complacência com a terapia farmacológica, sendo por isso necessário um alto grau de vigilância. Fazer perguntas abertas, como “Muitas pessoas têm problemas para se lembrar do esquema de dosagem, e você?”, ocasionalmente é efetivo. Os indícios de falta de complacência incluem a falha em comparecer aos seguimentos agendados ou em renovar as prescrições, ou queixas referentes ao custo dos fármacos ou seus efeitos colaterais. Espera-se que alguns fármacos produzam efeitos observáveis ao exame físico ou por meio de exames laboratoriais. A ausência destes achados pode indicar falta de complacência. Alguns exemplos são a diminuição da frequência cardíaca por ação dos betabloqueadores, as alterações eletrolíticas promovidas pelos diuréticos e o ressecamento da boca causado pela clonidina. A falta de aderência a uma dieta pobre em sal também pode ser importante. Uma dieta rica em sal pode interferir na efetividade de quase todos os fármacos anti-hipertensivos atualmente utilizados.

 

Substâncias interferentes

Alguns medicamentos prescritos, medicamentos que dispensam receita médica, plantas medicinais e drogas ilícitas podem elevar a PA ou interferir no efeito de abaixamento da PA promovido pelos agentes anti-hipertensivos [Tabela 5]. Obter a história medicamentosa completa e solicitar ao paciente que traga todos os frascos de medicamentos atualmente em uso são ações essenciais para identificar possíveis substâncias interferentes. O consumo abusivo de álcool também deve ser considerado, pois, além de seus efeitos psicológicos, a ingesta abusiva de bebidas alcoólicas muitas vezes está associada a uma aderência precária e à falta de controle da PA.

 

Regimes farmacológicos inadequados

O regime farmacológico deve ser cuidadosamente revisto. Os fármacos devem ser administrados em doses terapêuticas integrais. De uma forma geral, é preferível usar fármacos que exerçam ações complementares e atuem interferindo em diferentes vias regulatórias da PA. Entre as queixas apresentadas pelos pacientes, o controle inadequado do volume extracelular constitui a causa mais comum de hipertensão resistente. O volume extracelular tende a ser expandido conforme a PA diminui, sendo um efeito secundário de alguns fármacos (p. ex., doses modestas de simpatolíticos de ação central e alguns vasodilatadores de ação direta). Em pacientes com disfunção renal, o comprometimento da excreção renal de sódio muitas vezes representa um fator importante de elevação da PA. A carga filtrada de sódio declina em paralelo com o declínio da função renal. Como os diuréticos tiazida impedem a reabsorção de sódio ao nível do néfron distal, onde apenas 7% da carga filtrada de sódio é reabsorvida, sua ação costuma ser ineficaz diante de níveis séricos de creatinina superiores a 2 mg/dL ou de uma depuração de creatinina inferior a 40 mL/min. Estes pacientes requerem diuréticos de alça, os quais, por sua vez, interferem na reabsorção de sódio ao nível da alça de Henle, onde 30% da carga filtrada de sódio é reabsorvida. No caso dos pacientes submetidos a regimes multifármacos, a falta de um diurético ou o uso de doses baixas de diuréticos de alça de ação breve administradas somente 1 vez/dia podem explicar o estado resistente. É preciso notar que os diuréticos tiazídicos e de alça são ácidos orgânicos que ganham acesso ao sítio de ação via secreção ativa no interior do túbulo renal proximal. Conforme a função renal declina, uma quantidade inferior a uma dose passa a chegar no sítio de ação, em decorrência da diminuição do fluxo sanguíneo renal e da competição por sítios de secreção com os ácidos orgânicos endógenos acumulados. Sendo assim, à medida que a função renal diminui, doses maiores de diuréticos passam a ser necessárias. Em alguns casos de pacientes com doença renal, o controle do volume de líquido requer combinações de agentes de alça e diuréticos tiazídicos em doses adequadas.

 

Pseudo-hipertensão/hipertensão do avental branco

As medidas de PA tomadas no consultório podem superestimar os níveis de PA usuais ou medianos [ver Monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA), anteriormente]. Antes de embarcar em uma nova avaliação, o médico clínico deve considerar o MAPA para exclusão de possível “efeito do avental branco”. Os pacientes com hipertensão do avental branco tendem a ser mais jovens (embora casos de pacientes idosos com HSI do avental branco também ocorram), do sexo feminino e com peso corporal normal. Estes pacientes não costumam ter lesão em órgão-alvo e queixam-se de fadiga e fraqueza (que são sintomas de hipotensão) quando passam a receber doses maiores de fármaco. Um estudo sugeriu que até 50% dos pacientes hipertensos considerados resistentes em decorrência das determinações de PA feitas em consultório tinham, na verdade, hipertensão controlada.73 Além disso, uma PA ambulatorial mais alta e um padrão nondipping predizem maior morbidade e mortalidade CV na hipertensão resistente e são achados que sustentam a necessidade de uma intervenção agressiva.74,75

Alguns pacientes idosos podem ter pseudo-hipertensão – medidas de PA diastólica e sistólica falsamente elevadas, obtidas com auxílio de manguito. A pseudo-hipertensão resulta da aterosclerose da artéria braquial. Devido à excessiva rigidez da parede vascular, é preciso aplicar uma pressão de manguito maior para produzir oclusão vascular. Soma-e a isto que a acurácia dos dispositivos oscilométricos fica comprometida em tais circunstâncias. Estes pacientes muitas vezes evidenciam severa aterosclerose generalizada e apresentam elevações marcantes da PA sistólica sem sintomas concomitantes. Pode haver queixas de fraqueza e fadiga com o aumento das doses dos fármacos. A habilidade de apalpar uma artéria radial sem pulsação após a inflação do manguito (isto é, um sinal de Osler positivo) aumenta a probabilidade de pseudo-hipertensão, embora este não seja um teste sensível. A confirmação da pseudo-hipertensão requer a tomada de medidas de PA intra-arteriais.

 

Hipertensão secundária

As formas secundárias de hipertensão são relativamente incomuns na população hipertensa em geral, mas podem contribuir para a existência de uma proporção significativa de casos de hipertensão resistente. Após a eliminação de outras possíveis considerações, os pacientes com hipertensão resistente devem ser considerados a serem submetidos a uma avaliação adicional para detecção de causas secundárias [ver Tratamento para grupos de pacientes específicos, Hipertensão secundária, adiante].

 

Tratamento farmacológico

Depois que os aspectos mencionados anteriormente são resolvidos, o tratamento da hipertensão resistente é empírico. Os princípios gerais incluem o uso de doses integrais de agentes que atuam de forma complementar para diminuir a PA, garantindo um controle adequado do volume de líquido extracelular com o uso de doses de um diurético apropriado para o nível de função renal e atuando de maneira agressiva sobre os fatores relacionados ao estilo de vida, com ênfase na perda de peso em pacientes obesos, bem como na restrição ao sódio da dieta. A adição de baixas doses de um antagonista de receptor de mineralocorticoide aos regimes em uso tem-se mostrado efetiva para diminuir a PA em alguns pacientes com hipertensão resistente.76 Por fim, dividir as doses de fármaco para que ao menos um agente seja administrado no momento de dormir é uma ação associada não só à melhora do controle de PA de 24 horas como também à redução da PA durante a noite, sendo que estas medidas, conforme já observado, possuem valor prognóstico em casos de hipertensão resistente.77

 

Crise hipertensiva

Uma elevação aguda e severa da PA representa uma séria preocupação médica. A pronta instituição da terapia pode salvar a vida do paciente. Clinicamente, as elevações agudas e severas da PA podem ser classificadas como urgências ou emergências (crises) hipertensivas.

O termo “emergência hipertensiva” (ou crise hipertensiva) é definido como uma PA severamente elevada associada à lesão aguda de órgãos-alvo (isto é, cérebro, coração, rins, vasculatura e retina). A imediata internação e redução da PA com instituição de terapia parenteral são medidas necessárias. Alguns exemplos de emergências hipertensivas são a hipertensão maligna, encefalopatia hipertensiva, dissecção aórtica, eclâmpsia, angina instável ou infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, edema agudo de pulmão, sangramento intracerebral ou subaracnóideo, infarto cerebral e insuficiência renal aguda.

“Hipertensão maligna” é o termo antigo utilizado para descrever uma síndrome clínica associada a uma elevação aguda e severa da PA, que pode ser fatal se não for tratada imediatamente. Está associada a uma elevação marcante da resistência vascular periférica, causada por agentes vasoconstritores sistêmicos (p. ex., angiotensina II) ou vasoconstritores gerados ao nível local (p. ex., endotelina). Qualquer tipo de hipertensão pode evoluir para a fase maligna. Suas características clínicas incluem uma hipertensão grave (PA diastólica = 130 mmHg); hemorragias, exsudatos e papiledema detectados ao exame de retina; encefalopatia (isto é, cefaléia, confusão, sonolência, estupor, perda visual, déficits neurológicos focais, convulsão ou coma); oligúria e azotemia; náusea, vômitos e dispneia; e achados físicos de insuficiência cardíaca (p. ex., estertores, som cardíaco S3). A encefalopatia surge a partir de uma falha da autorregulação cerebral do fluxo sanguíneo a pressões significativamente altas, resultando em vasodilatação cerebral, hiperperfusão, extravasamento vascular e edema cerebral. A principal característica da lesão vascular por hipertensão maligna é a necrose fibrinoide das arteríolas que, por sua vez, aumenta tanto a lesão isquêmica como a liberação de substâncias vasoativas adicionais, estabelecendo um círculo vicioso. A anemia hemolítica microangiopática com fragmentação de hemácias e coagulação intravascular pode ocorrer no contexto de uma necrose fibrinoide.

A urgência hipertensiva é definida como sendo uma hipertensão severa sem evidências de lesão em órgão-alvo, que requer diminuição da PA ao longo de 24 a 48 horas. A terapia oral, no cenário ambulatorial, costuma ser adequada. Alguns exemplos incluem a hipertensão severa em paciente com doença arterial coronariana comprovada, aneurisma aórtico (ou aneurisma em outro sítio) ou história de insuficiência cardíaca. O termo “hipertensão acelerada” é utilizado com frequência para descrever um estado de hipertensão aguda severa, hipertensão severa com hemorragias e exsudação detectados ao exame de retina (mas sem papiledema), porém na ausência de outros achados de lesão aguda em órgãos. Esta condição pode ser tratada sem terapia oral, mas pode evoluir para hipertensão maligna se não for tratada.

As causas das urgências e emergências hipertensivas incluem a hipertensão essencial negligenciada (cerca de 7% dos casos de hipertensão não tratada podem evoluir para a fase maligna), interrupção súbita da terapia farmacológica (especialmente de regimes de múltiplos fármacos ou de regimes contendo clonidina ou betabloqueadores), doença renovascular, doença vascular colágena (sobretudo o escleroderma), eclâmpsia, glomerulonefrite aguda e feocromocitoma. Cerca de 50% das crises hipertensivas ocorrem em pacientes com hipertensão preexistente.

As metas da avaliação inicial consistem em avaliar o paciente quanto à existência de uma lesão em órgão-alvo e definir as potenciais causas. Esta avaliação começa pela obtenção de uma história médica direcionada e realização de exame físico. Na obtenção da história, o médico clínico deve fazer perguntas relacionadas à complacência com as medicações anti-hipertensivas prescritas e sobre o uso de fármacos que podem elevar a PA [Tabela 5]. O exame de retina constitui um aspecto obrigatório do exame físico. Os exames laboratoriais imediatos incluem a obtenção de um hemograma completo (para checar a possibilidade de haver anemia); esfregaço sanguíneo (para procurar hemácias fragmentadas); ensaios para creatinina sérica e ureia sanguínea; urinálise; ensaios para determinação dos níveis séricos de sódio, potássio e glicose; radiografia torácica; e ecocardiograma. Na crise hipertensiva, a avaliação para se detectar hipertensão secundária deve ser adiada até o paciente se tornar estável. Se a causa da crise não for evidente, o paciente eventualmente deve ser submetido a uma avaliação para se excluir a possibilidade de doença vascular renal, feocromocitoma, esclerodermia e hiperaldosteronismo primário.

Os pacientes com crise hipertensiva devem ser internados na unidade de terapia intensiva. O aspecto desafiador do tratamento consiste na diminuição da PA sem agravamento da isquemia em órgãos vitais. Deve ser instituída uma terapia parenteral [Tabela 13]. O nitroprussiato de sódio geralmente é o fármaco de escolha. Entretanto, o contexto no qual a crise hipertensiva se desenvolve pode determinar os agentes parenterais de uso preferencial [Tabela 13].78 A média da PA deve ser reduzida em 20% durante a 1ª hora (a PA diastólica deve cair a um valor entre 100 e 110 mmHg). Quando a PA tiver baixado, o paciente deve ser monitorado para observação de evidências de piora das funções cerebral, renal ou cardíaca. Se o paciente permanecer estável, a PA deve ser ainda mais reduzida ao longo das 24 horas subsequentes. A terapia oral pode ser iniciada, enquanto a terapia parenteral é gradualmente suspendida.

 

Tabela 13. Terapia parenteral para crise hipertensiva

Fármaco

Dosagem

Comentários

Nitroprussiato de sódio

0,25 a 10 mcg/kg/min, infusão IV

Em geral, é o fármaco de escolha; produz dilatação venosa e arteriolar direta; início e fim da ação imediatos; os efeitos colaterais incluem acidose metabólica, náusea, vômitos, agitação, psicose e tremor (monitorar os níveis de tiocianato)

Labetalol

Repetidos bolos IV de 20 a 80 mg/10 min ou infusão constante de 0,5 a 2 mg/min

Combinação de efeitos alfa/betabloqueadores; início da ação em 5 a 10 min e fim da ação em 3 a 6 horas; é útil na maioria dos contextos, especialmente durante o pós-operatório e na crise hipertensiva da gestação; evitar o uso em casos de insuficiência cardíaca aguda; adotar precauções com o uso de betabloqueadores; os efeitos colaterais incluem formigamento no couro cabeludo, vômitos, bloqueio cardíaco e hipotensão ortostática

Trinitrato de gliceril

5 a 100 mcg/min, infusão IV

Produz dilatação venosa e arteriolar direta; início da ação em 5 a 10 min e fim da ação em 3 a 5 min; útil especialmente em casos de isquemia coronariana aguda, ICC, tolerância com infusão prolongada; os efeitos colaterais incluem dor de cabeça, rubor, náusea e metemoglobinemia

Esmolol

50 a 300 mcg/kg/min, IV

Betabloqueador cardiosseletivo; início da ação em 1 a 2 min e fim da ação em 10 a 20 min; é especialmente útil durante o pós-operatório, em casos de dissecção aórtica, doença cardíaca isquêmica; adotar precauções quando usar betabloqueadores; os efeitos colaterais incluem bradicardia e náuseas

Hidralazina

Bolos de 10 a 20 mg, IV

Causa vasodilatação arteriolar direta; início da ação em 10 a 20 min e fim da ação em 3 a 8 horas; usado principalmente em casos de crise hipertensiva da gestação; evitar o uso em casos de IM, angina, dissecção aórtica; os efeitos colaterais incluem cefaléia, rubor, náusea, vômitos, taquicardia e angina

Enalapril

Bolos de 1,25 a 5 mg, IV, a cada 6 horas

Inibidor de ECA; início da ação em 15 min e fim da ação em 6 horas; especialmente útil em casos de insuficiência cardíaca aguda durante o pós-operatório; usar doses menores em casos de doença renal; os efeitos colaterais incluem a diminuição abrupta da PA (estados de elevação da renina) e insuficiência renal aguda (existência de doença vascular renal)

Nicardipina

Infusão IV de 5 a 15 mg/hora

Bloqueador de canal de cálcio diidropiridínico; início da ação em 5 a 10 min e fim da ação em 1 a 4 horas; especialmente útil no pós-operatório; evitar o uso em casos de insuficiência cardíaca aguda; os efeitos colaterais incluem cefaléia, náusea, vômitos e flebite

Clevidipina

Inicialmente, 1 a 2 mg/hora, IV; dobrar a dose a cada 90 segundos; dose máxima igual a 32 mg/hora

Bloqueador de canal de cálcio diifdopiridínico; início da ação em 5 a 10 min e fim da ação em 10 a 15 min; útil no DE e durante o pós-operatório; os efeitos colaterais incluem taquicardia reflexa, fibrilação atrial, dor de cabeça, náusea, insuficiência renal aguda e hipotensão

Fenoldopam

Infusão IV de 0,1 a 1,6 mcg/kg/min

Agonista da dopamina (DA1); início da ação em 5 min e fim da ação em 30 a 60 min; útil em casos de pacientes com comprometimento da função renal, porque aumenta o fluxo sanguíneo renal e a excreção de sódio; os efeitos colaterais incluem náusea, vômitos, dor de cabeça e rubor

Fentolamina

Bolo de 5 a 15 mg, IV

Alfabloqueador; início da ação instantâneo e fim da ação em 3 a 10 min; é o fármaco de escolha para casos de crise de feocromocitoma; os efeitos colaterais incluem rubor e taquicardia

Trimetafana

Infusão IV de 0,5 a 15 mg/min

Bloqueador gangliônico; início da ação em 1 a 5 min e fim da ação em 10 min; é comum haver taquifilaxia com a infusão prolongada; os efeitos colaterais incluem retenção urinária, íleo paralítico, boca seca, visão turva e hipotensão ortostática

Diazóxido

Bolo de 1 a 150 mg/kg, IV, durante 10 min; repetir a intervalos de 10 a 15 min, se necessário

Considerado obsoleto; dilatador arteriolar direto; início da ação em 1 min e fim da ação em 3 a 18 horas; evitar o uso em casos de IM agudo, dissecção aórtica; os efeitos colaterais incluem hiperglicemia, hiperuricemia e retenção de líquido

ECA = enzima conversora de angiotensina. ICC = insuficiência cardíaca crônica. DE = departamento de emergência. IM = infarto do miocárdio. IV = via endovenosa. PA = pressão arterial.

 

Tratamento para grupos de pacientes específicos

Idosos

Cerca de 60 a 70% dos indivíduos com idade = 60 anos apresentam hipertensão.1 Nesta faixa etária, a PA sistólica representa o principal fator preditivo de eventos CV, enquanto a HSI constitui o tipo mais comum de distúrbio da PA. O tratamento da hipertensão, no caso dos idosos, diminui as taxas de eventos de doença CV e minimiza o risco de desenvolvimento e progressão de disfunção cognitiva e demência.79-81 Os benefícios do tratamento foram observados em casos de indivíduos com hipertensão sistólica/diastólica ou HSI, bem como entre pacientes com mais de 80 anos de idade.81 Embora a maioria dos idosos apresente hipertensão primária, as formas secundárias de hipertensão devem ser consideradas em casos de hipertensão recém-manifestada ou quando a hipertensão é resistente.

Existem alguns aspectos especialmente preocupantes relacionados à medida da PA em idosos. Em muitos casos, a PA sistólica pode ser bastante variável, sendo que o fenômeno da hipertensão do avental branco pode ser comum em idosos, sobretudo na população feminina. Deste modo, as leituras de PA obtidas fora do consultório devem ser incentivadas, assim como o uso seletivo do monitoramento ambulatorial, especialmente quando o paciente apresenta alterações em órgãos-alvo relacionadas à hipertensão ou queixas de efeitos colaterais sugestivas de hipotensão associada ao tratamento. Conforme observado, a hipertensão do avental branco constitui uma indicação para monitoramento ambulatorial, que está sujeita à cobertura do Medicare, nos Estados Unidos.26 Tanto a hipotensão ortostática como a hipotensão pós-prandial são mais comuns em idosos e, na maioria dos casos, resultam da disautonomia consequente ao envelhecimento. A hipertensão sistólica constitui um fator preditivo de hipotensão ortostática, sendo que os pacientes diabéticos estão expostos a um risco maior, devido à neuropatia autonômica. Assim, a medida da PA em posição vertical é obrigatória para todos os pacientes idosos, nas idas ao consultório médico. A pós-hipertensão deve ser considerada em casos de pacientes idosos que apresentam vasos rígidos palpáveis, não exibem alterações significativas em órgãos-alvo (apesar das leituras de PA bastante altas) e com queixas de sintomas hipotensivos associados ao tratamento. Estes pacientes podem necessitar da medida intra-arterial direta da PA, para fins de esclarecimento.

Geralmente, o tratamento da hipertensão de idosos segue os mesmos princípios do tratamento aplicado aos pacientes mais jovens. As metas de PA são idênticas àquelas estabelecidas para a população hipertensiva em geral. Contudo, uma vez que os benefícios proporcionados pelo tratamento em termos de longevidade são menores na maior parte da população de pacientes idosos, os custos dos fármacos, os efeitos colaterais e a qualidade de vida representam aspectos importantes a serem considerados. Pode ser difícil alcançar a meta de PA em certos casos de pacientes com hipertensão sistólica, no entanto qualquer diminuição obtida é benéfica. Por isso, para alguns pacientes, uma meta de PA sistólica mais alta pode ser razoável. Lembre-se de que a recomendação de uma meta de PA sistólica inferior a 140 mmHg não se baseia em resultados obtidos por estudos clínicos. Dados fornecidos por estudos prospectivos envolvendo idosos sustentariam uma meta inferior a 150 mmHg, que representa a PA alcançada nestes estudos.

A modificação de fatores adversos relacionados ao estilo de vida beneficia os idosos e deve ser estimulada. A sensibilidade ao sal aumenta com o avanço da idade e com a diminuição da função renal, que são comuns em idosos. Nos casos de pacientes que necessitam de fármacos, devem ser consideradas doses iniciais menores, especialmente se houver ortostatismo ou doenças vasculares comórbidas. Todavia, muitos pacientes idosos por fim requerem múltiplos fármacos para um controle adequado da PA.

Em geral, os fármacos anti-hipertensivos que efetivamente reduzem a incidência de eventos CV em pacientes mais jovens apresentam a mesma eficácia em pacientes idosos.82 É desnecessário considerar o uso de agentes específicos com base apenas na idade. Estudos envolvendo pacientes com HSI demonstraram a eficácia dos diuréticos tiazídicos e dos bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos de ação prolongada.7 No caso de pacientes idosos com HVE, o estudo Losartan Intervention For Endpoint (LIFE) Reduction in Hypertension demonstrou que, em comparação à terapia com betabloqueador (atenolol), o uso de um BRA (losartan) apresentou associação com um número menor de eventos CV, incluindo AVC.83 Esta observação foi constatada de uma forma geral e no subgrupo de pacientes idosos com HSI. Entre os pacientes com história de AVC ou ataque isquêmico transitório, a combinação de indapamida e perindopril diminuiu o risco de episódios subsequentes de AVC e progressão para demência.84 Em muitos casos de pacientes idosos, as comorbidades determinam o uso de fármacos específicos. Devido ao problema de polifarmácia nesta população, uma das metas deve ser sempre fazer com que o programa terapêutico continue sendo o mais simples possível.

 

Pacientes com diabetes

Pacientes diabéticos com hipertensão apresentam um risco 2 vezes maior de desenvolver doença CV, em comparação aos indivíduos não diabéticos hipertensos. Ademais, a hipertensão aumenta o risco de nefropatia e retinopatia diabética. No estudo Hypertension Optimal Treatment (HOT), pacientes diabéticos randomizados para a meta de menor PA diastólica (= 80 mmHg; tendo sido alcançada uma PA diastólica de 82,6 mmHg) apresentaram os melhores resultados.85 Em outro estudo, denominado United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), uma média de PA diastólica alcançada igual a 82 mmHg mostrou-se benéfica quando comparada a reduções de PA menos agressivas.86 Com base nestes dados, a American Diseases Association, National Kidney Foundation e o relatório do JNC 7 recomendaram uma meta de PA inferior a 130/80 mmHg para pacientes diabéticos hipertensos. Entretanto, conforme já observado, um amplo estudo recente envolvendo pacientes com diabetes de tipo 2 falhou em demonstrar a existência de diferenças entre os resultados CV obtidos com uma meta de PA sistólica inferior a 140 mmHg e os resultados com uma meta mais agressiva, de PA abaixo de 120 mmHg.36 Assim, baseando-se nos dados dos estudos clínicos prospectivos, a meta de atingir uma PA abaixo de 140/90 mmHg com vistas a alcançar uma PA final na faixa de 130/80 mmHg parece ser a mais apropriada. Além disso, o uso da terapia farmacológica em casos de pacientes com PA na faixa pré-hipertensiva não parece ser justificado.

Todos os pacientes com diabetes devem ser incentivados a adotar modificações do estilo de vida [Tabela 9]. A perda de peso (no caso de pacientes com sobrepeso ou obesos) e a prática moderada de exercícios são especialmente benéficos para os pacientes diabéticos, porque além de diminuírem a PA estas intervenções melhoram a sensibilidade à insulina e os níveis sanguíneos de lipídios. Muitos pacientes precisarão adotar modificações do estilo de vida e, de forma combinada, aderir a uma terapia farmacológica para atingir a meta de PA. Antes de iniciar a terapia farmacológica, é importante medir a PA em posição vertical (com o paciente em pé) para detectar um possível ortostatismo, cuja existência pode ser um indício de neuropatia autonômica e requerer a modificação da abordagem terapêutica.

Estudos controlados com placebo envolvendo pacientes diabéticos demonstraram a eficácia dos inibidores de ECA, BRA, diuréticos tiazídicos e betabloqueadores como terapia inicial.7 Embora os diuréticos tiazídicos, inibidores de ECA e bloqueadores de canais de cálcio proporcionem benefícios CV equivalentes neste cenário,54 numerosos estudos demonstraram a efetividade dos inibidores de ECA e BRA em retardar a progressão da nefropatia diabética. Em casos de pacientes diabéticos com nefropatia, um inibidor de ECA constitui o fármaco de escolha inicial no diabetes de tipo 1, e um BRA é o fármaco de escolha no diabetes de tipo 2. Um estudo recente demonstrou que os BRA, como agentes cardioprotetores, não são inferiores aos inibidores de ECA.66 Os betabloqueadores devem ser considerados no contexto da doença arterial coronariana, que constitui uma comorbidade frequentemente encontrada em pacientes diabéticos. No balanço final, os dados terapêuticos sugerem que alcançar a meta de PA, em casos de pacientes diabéticos, provavelmente é mais importante do que a escolha dos fármacos a serem utilizados para esta finalidade.

 

Pacientes com doença cardíaca

A doença cardíaca isquêmica é a causa mais comum de morte entre pacientes com hipertensão. A hipertensão mal controlada também resulta no desenvolvimento de HVE. Tanto a HVE como a lesão isquêmica levam ao desenvolvimento de insuficiência cardíaca por disfunção diastólica ou sistólica. A hipertensão constitui o antecedente mais comum de insuficiência cardíaca. Os efeitos hipertensivos sobre o coração também aumentam o risco de fibrilação atrial.

Em casos de pacientes com doença arterial coronariana comprovada, o uso de inibidor de ECA ou BRA deve ser inicialmente considerado, pois estes fármacos podem estar associados a um risco diminuído de eventos CV.66 Um inibidor de ECA ou um BRA também devem ser considerados inicialmente em casos de pacientes com função sistólica diminuída concomitante ou diabetes concomitante, apresentando envolvimento renal. Havendo história de infarto do miocárdio, o primeiro fármaco a ser administrado deve ser um betabloqueador. Em casos de pacientes hipertensos com história de infarto do miocárdio anterior e diminuição da função ventricular esquerda, deve-se considerar uma terapia de combinação com um betabloqueador e um inibidor de ECA ou BRA. Antagonistas de aldosterona podem, ainda, ser considerados. Se um destes fármacos for usado, os níveis séricos de potássio devem ser monitorados com cautela, sobretudo em pacientes com disfunção renal ou diante do uso concomitante de inibidores de ECA ou BRA.

O fármaco de escolha para pacientes hipertensos com angina estável, para diminuir a PA e aliviar os sintomas e a isquemia, é um betabloqueador. Os bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos ou não diidropiridínicos de ação prolongada mostraram-se úteis para aliviar os sintomas e podem ser usados como agentes alternativos nos casos de contraindicação de betabloqueadores. Estes agentes alternativos também são convenientes como terapia adicional, para controle da PA ou dos sintomas. Os bloqueadores de canal de cálcio diidropiridínicos (p. ex., amlodipina ou felodipina), que são agentes vasosseletivos mais modernos com ação prolongada, e podem ser utilizados com segurança para reduzir a PA de pacientes com função ventricular esquerda comprometida. Os nitratos podem ser utilizados de forma combinada com betabloqueadores ou antagonistas de cálcio para aliviar a angina sintomática, podendo diminuir a PA sistólica. Os betabloqueadores devem ser evitados em casos de angina vasoespástica pura, que constitui um distúrbio para o qual a melhor forma de tratamento consiste no uso de nitratos ou antagonistas de cálcio de ação prolongada. Os diuréticos são fármacos anti-hipertensivos seguros para pacientes com doença arterial coronariana. Estes fármacos funcionam bem quando combinados a outros agentes, para diminuir a PA. A hipocalemia deve ser evitada.

A HVE está associada a um risco 2 vezes maior de infarto do miocárdio e morte entre pacientes hipertensos. O controle efetivo da PA promove regressão da HVE e melhora o prognóstico. Foi demonstrado que a perda de peso e o uso de fármacos anti-hipertensivos de todas as classes principais induzem regressão da HVE. Entretanto, um número crescente de evidências sugere que os inibidores de ECA e BRA podem ser mais efetivos que os outros agentes.

A meta do tratamento da hipertensão em pacientes com insuficiência cardíaca é uma PA abaixo de 130/80 mmHg. Esta meta é adotada com base na opinião de especialistas. O American College of Cardiology e a American Heart Association desenvolveram diretrizes para avaliação e tratamento da insuficiência cardíaca em adultos, abrangendo um sistema de estadiamento e recomendações de tratamento baseadas em evidência.

Baseando-se na opinião de especialistas, a meta do tratamento da hipertensão em casos de pacientes com doença arterial coronariana é também uma PA inferior a 130/80 mmHg. Entretanto, foram destacados aspectos preocupantes relacionados ao fato de que reduções excessivas da PA diastólica podem estar associadas a um aumento paradoxal da morbidade e mortalidade (referida como hipótese da curva J). Esta preocupação nunca foi avaliada por um estudo clínico prospectivo. Os dados disponíveis sugerem a inexistência de perigo diante da manutenção de uma PA diastólica acima de 65 mmHg.

 

Pacientes com doença renal crônica

A doença renal é tanto causa como consequência da hipertensão. Esta, por sua vez, constitui a 2ª causa mais comum de doença renal em estágio terminal (DRET), sendo que a maioria dos indivíduos com doença renal é hipertensa. O controle agressivo da PA elevada é capaz de retardar a progressão do dano renal e atrasar ou prevenir o desenvolvimento da doença em estágio terminal. A meta de PA atualmente recomendada para pacientes com doença renal é a manutenção em um nível abaixo de 130/80 mmHg. Além da PA elevada, existem outros fatores de risco CV modificáveis que precisam se tratados, porque os pacientes com doença renal crônica também apresentam risco elevado de morbidade e mortalidade CV. Um estudo envolvendo pacientes hipertensos com idade = 55 anos constatou que uma baixa TFG atuava independentemente como fator preditivo de risco aumentado de desenvolvimento de doença arterial coronariana. Os pacientes com TFG diminuída mostraram-se mais propensos a desenvolver doença arterial coronariana do que a desenvolverem DRET.87 Neste estudo, nem um bloqueador de canais de cálcio nem um inibidor de ECA se mostraram superiores a um diurético tiazídicos na prevenção da doença arterial coronariana, AVC ou doença CV combinada, sendo que a clortalidona foi superior a ambos os fármacos em termos de prevenção da insuficiência cardíaca, independentemente do nível de função renal.

A doença renal crônica é definida por uma TFG inferior a 60 mL/min/1,73 m2 ou pela existência de albuminúria (> 300 mg/dia ou > 200 mg de albumina/g de creatinina). A TFG pode ser estimada utilizando-se a equação de Cockcroft-Gault ou de MDRD [Tabela 6]. A determinação da depuração da creatinina por meio de coletas de urina em determinados intervalos de tempo geralmente não melhora as estimativas da TFG obtidas com as equações.

Os inibidores de ECA e BRA são igualmente efetivos na redução da proteinúria.88 A combinação destes agentes está associada a uma maior redução da proteinúria, em comparação àquela promovida pela monoterapia com qualquer destes fármacos isolados. A diminuição da proteinúria está associada ao retardo da progressão da doença renal. Entretanto, a segurança da terapia de combinação de inibidor de ECA e BRA foi questionada.66 É ainda mais incerto se estes agentes proporcionam alguma vantagem específica em termos de preservação da função renal na ausência de proteinúria. As concentrações séricas de creatinina muitas vezes aumentam de maneira aguda quando estes fármacos são utilizados, de modo que os níveis séricos de creatinina e potássio devem ser medidos dentro de alguns dias, após o início do tratamento. Um aumento dos níveis de creatinina não é motivo para interromper o curso do fármaco, a menos que este aumento seja excessivo (> 30% dos níveis basais) ou esteja associado a uma hipercalemia severa (> 5,5 mEq/dL). O uso concomitante de diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou fármacos anti-inflamatórios não hormonais deve ser evitado. Um aumento persistente dos níveis de creatinina com o tratamento levanta a possibilidade de estenose da artéria renal. A maioria dos pacientes com doença renal necessitará de um diurético como parte do regime de tratamento. Se a TFG estimada for inferior a 30 mL/min, os diuréticos tiazídicos geralmente serão inefetivos e haverá necessidade de diuréticos de alça. Muitas vezes, 3 ou mais fármacos são necessários para controlar a PA.

 

Pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) agudo

A hipertensão é o principal fator de risco de AVC. Por isso, a maioria dos pacientes que apresenta AVC isquêmico agudo ou hemorrágico possui história de PA alta. O perfil temporal no AVC agudo consiste em uma elevação aguda inicial da PA durante as primeiras 24 horas, seguida de um declínio lento ao longo de vários dias, subsequentemente. Como um todo, os estudos observacionais mostram que a PA alta no momento da manifestação do AVC está associada a um risco aumentado de morte ou dependência. Entretanto, esta associação não fica evidente em alguns estudos, especialmente naqueles que envolveram pacientes com AVC isquêmico.

No presente, há poucas evidências fornecidas por estudos clínicos que permitam estabelecer recomendações claras para o tratamento apropriado da PA durante o AVC agudo. Atualmente, há o consenso de que em pacientes com hemorragia intracraniana aguda, a PA deve ser reduzida quando exceder 200/120 mmHg, a fim de prevenir a expansão do hematoma ou um novo sangramento. Nestas circunstâncias, foi sugerido que a PA deve ser reduzida em menos de 20%. As diretrizes para tratamento da PA no AVC isquêmico agudo estabelecidas pelo Stroke Council of the American Heart Association sugerem que em casos de pacientes não candidatos à terapia trombolítica, a hipertensão deve ser tratada apenas com observação, caso a PA sistólica seja inferior a 220 mmHg e a PA diastólica esteja abaixo de 120 mmHg, exceto quando houver evidências de outra lesão aguda em órgão-alvo (p. ex., dissecção aórtica, infarto agudo do miocárdio, edema pulmonar, encefalopatia hipertensiva).89 Para pacientes com PA sistólica acima de 220 mmHg ou PA diastólica entre 121 e 140 mmHg, recomenda-se o tratamento com administração endovenosa de labetalol o nicardipina. O labetalol é administrado a uma dosagem de 10 a 20 mg ao longo de 1 a 2 minutos. A dosagem é repetida ou dobrada a cada 10 minutos, conforme a necessidade, até que seja atingida a dose máxima de 300 mg. A nicardipina é administrada como uma infusão inicial de 5 mg/hora e titulada de acordo com o efeito desejado, aumentando-se a dosagem em 2,5 mg/hora a cada 5 minutos, até atingir a velocidade máxima de 15 mg/hora. Foi sugerido que a PA seja reduzida em 10 a 15%.

O nitroprussiato é recomendado para os casos em que a PA diastólica ultrapassa 140 mmHg. Sua dose deve ser titulada para promover uma diminuição de 10 a 15% na PA.

Para os pacientes elegíveis para a terapia trombolítica, o Stroke Council sugere que a PA seja reduzida antes de iniciar a trombólise, se a PA sistólica estiver acima de 185 mmHg ou a PA diastólica ultrapassar 110 mmHg. Recomenda-se instituir o tratamento com 10 a 20 mg de labetalol por via endovenosa, durante 1 a 2 minutos. Quando necessário, esta dose pode ser repetida uma vez, ou uma pasta de nitroglicerina de 2,5 a 7,5 cm pode ser aplicada. Se o tratamento anti-hipertensivo não diminuir a PA a níveis abaixo de 185/110 mmHg, a terapia trombolítica não deve ser instituída. Durante e após o tratamento trombolítico, a PA deve ser monitorada frequentemente (a cada 15 minutos, durante 2 horas; então, a cada 30 minutos, durante mais 6 horas; subsequentemente, a cada hora por mais 16 horas). Durante este período, o tratamento com nitroprussiato é recomendado para paciente com PA diastólica acima de 140 mmHg. Para pacientes com PA superior a 180 mmHg ou PA diastólica entre 105 e 140 mmHg, recomenda-se a administração de 10 mg de labetalol durante 1 a 2 minutos. A dosagem deve ser repetida ou dobrada a cada 10 minutos, até atingir uma dose máxima de 300 mg. Como alternativa, deve-se iniciar um gotejamento a uma velocidade de 2 a 8 mg/min.

 

Mulheres

Estudos prospectivos de coorte demonstraram que uma menor ingesta dietética de folatos ou uma ingesta aumentada de bebidas tipo cola normal (com açúcar) ou diet estão associadas a um risco aumentado de hipertensão entre mulheres. No entanto, não houve nenhuma associação entre o consumo de cafeína de uma forma geral e o risco de desenvolvimento de hipertensão.90,91 No segundo Nurses’ Health Study, 6 fatores de baixo risco relacionados à dieta e ao estilo de vida foram associados a um risco significativamente menor de desenvolvimento de hipertensão: IMC < 25; 30 minutos de prática diária de exercício vigoroso; adesão ao plano alimentar Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH, abordagem dietética para interromper a hipertensão); ingesta modesta de bebidas alcoólicas (até 10 g/dia); uso de analgésicos não narcóticos menos de 1 vez/semana; e uso de suplementos de ácido fólico (= 400 mg/dia).92 Dentre estes fatores, o IMC foi o fator preditivo de hipertensão mais poderoso. IMC = 25 foi associado a um risco populacional atribuível de 40%.

Reconhece-se há muito tempo que o uso de inibidores de ECA durante o 2º e o 3º trimestres da gestação aumenta o risco de malformação fetal. Contudo, um estudo de 2006 casos-controle constatou que o risco de malformações fetais – especificamente as malformações CV e no sistema nervoso central (SNC) – também aumentava com o uso de inibidores de ECA durante o 1º trimestre da gestação.93 Portanto, uma medida prudente seria evitar o uso desta classe de fármacos por mulheres que tenham engravidado. Um corpo de evidências maior sugere, todavia, que o risco de indução de anomalias fetais é maior quando a exposição ocorre durante o 2º ou o 3º trimestres. Por este motivo, a exposição durante o 1º trimestre não é, em si, uma indicação para interrupção eletiva da gestação.

Em mulheres em pós-menopausa hipertensas, foi demonstrado que a terapia hormonal com uma combinação de drospirenona – uma progestina com atividade antialdosterona – e 17-beta-estradiol (Angeliq) diminui a PA sem induzir aumentos significativos nos níveis séricos de potássio. Trata-se de um produto aprovado para uso no tratamento de sintomas vasomotores moderados a severos associados à menopausa. A clonidina também pode ajudar a amenizar os sintomas vasomotores associados à menopausa.

 

Hipertensão secundária

A detecção da hipertensão secundária é importante, porque, dependendo de sua causa, pode ser possível curar a condição subjacente ou ajustar a terapia para obter o controle ideal da PA. Alguns aspectos sugerem a existência de formas secundárias específicas de hipertensão [Tabela 4] que, então, direcionariam exames adicionais [Tabela 14].

 

Tabela 14. Opções de avaliação e diagnóstico para hipertensão secundária

Distúrbio

Exames de avaliação (sensibilidade/especificidade)

Comentários

Hipertensão renovascular

Cintilografia renal com captopril e radionuclídeo (75%/85%)

Vantagem: não requer contraste

Desvantagem: a disfunção renal compromete a interpretação; uma doença envolvendo vasos acessórios ou ramos vasculares pode não ser notada

Ultrassonografia com doppler (80 a 90%/90%)

Vantagem: não requer contraste; pode ser utilizada em casos de pacientes com disfunção renal; o cálculo do índice resistivo identifica pacientes com disfunção renal que provavelmente não serão beneficiados pela intervenção

Desvantagem: falha em visualizar ambas as artérias renais; uma doença envolvendo vasos acessórios ou ramos vasculares pode não ser notada

Angiografia por TC em espiral

Vantagem: fornece imagens excelentes das artérias renais; é capaz de identificar dissecções, vasos acessórios eDFM

Desvantagem: a necessidade de usar uma carga de contraste considerável impede seu uso em casos de disfunção renal

ARM (85 a 100%/79 a 98%)

Vantagem: não requer contraste nem exposição à radiação

Desvantagem: custo; pode exagerar o grau de estenose; paciente claustrofóbicos podem não tolerar o exame; o gadolínio pode causar fibrose sistêmica nefrogênica se a TFG < 30 mL/min

Angiografia renal

Padrão-ouro

Vantagem: identifica a doença envolvendo vasos acessórios ou ramos vasculares; as intervenções percutâneas podem ser realizadas como parte do estudo

Desvantagem: custo; exposição ao contraste; invasiva (ateroembolismo)

Aldosteronismo primário

Avaliação: quantificação dos níveis séricos de sódio, potássio, ARP e CPA; cálculo da proporção CPA/ARP

Confirmação: determinação na urina de 24 horas dos níveis de aldosterona, sódio e ARP, após 3 dias de dieta contendo 200 mEq de sódio

Diagnóstico confirmado, se UNa > 200 mEq; Ualdo > 12; e ARP < 1. Cerca de 30% dos pacientes com aldosteronismo primário são normocalêmicos no momento da apresentação

Teste de avaliação positivo: proporção (CPA/ARP) > 20, com CPA > 15 ng/dL e ARP < 2 ng/mL

Vantagem: simplicidade

Desvantagem: muitos fármacos anti-hipertensivos podem influenciar os valores de ARP e CPA; teste de avaliação sensível, porém inespecífico

Feocromocitoma

Metanefrina livre plasmática (altamente sensível); metanefrinas urinárias fracionadas de 24 horas

Síndrome de Cushing

Níveis de cortisol livre na urina de 24 horas (95 a 100%/97 a 100%)

Diagnóstico aceito, se os níveis de cortisol livre na urina de 24 horas forem > 3 x o normal; diagnóstico excluído diante de níveis normais; usar o teste de supressão com dose baixa de dexametasona, diante de uma elevação < 3 x o normal

Coarctação da aorta

Radiografia torácica; ecocardiograma; TC ou IRM da aorta

Achados diagnósticos na radiografia torácica: sinal em “3” a partir da dilatação da aorta, acima e abaixo da coarctação; incisura na costela a partir dos vasos colaterais

ARM = angiografia por ressonância magnética. ARP = atividade de renina plasmática. CPA = concentração plasmática de aldosterona. FDM = doença fibromuscular. IRM = imagem de ressonância magnética. TC = tomografia computadorizada. TFG = taxa de filtração glomerular.

 

As causas reversíveis comuns de hipertensão incluem obesidade, uso de fármacos que elevam a PA [Tabela 5], apneia do sono obstrutiva e doença renal. A apneia do sono obstrutiva é prevalente na população e muitas vezes está associada à hipertensão. O tratamento à base de pressão positiva contínua nas vias respiratórias pode diminuir significativamente a PA destes pacientes tanto durante o dia como também à noite.94 A insuficiência renal de etiologias diversas provoca elevação da PA. A PA elevada, por sua vez, acelera a perda da função renal, e, assim, um círculo vicioso é estabelecido. As causas secundárias tradicionais da hipertensão incluem doença vascular renal, coarctação da aorta e causas relacionadas à suprarrenal: aldosteronismo primário, feocromocitoma e síndrome de Cushing.

 

Hipertensão renovascular

A hipertensão renovascular é a forma mais comum de hipertensão secundária potencialmente curável. É provável que esta condição afete 1 a 2% da população hipertensa em geral. Sua prevalência pode chegar a 10% dos pacientes com hipertensão resistente e a 30% dos pacientes com hipertensão maligna ou acelerada.

As lesões estenosantes envolvendo a circulação renal (estreitamento luminal > 70%) causam hipertensão via estimulação isquemia-mediada do eixo renina/angiotensina/aldosterona. A correção da isquemia renal elimina o excesso de produção de renina e melhora ou cura a hipertensão. Na doença unilateral, a hipertensão prolongada pode causar nefroesclerose no rim não isquêmico. A nefroesclerose, por sua vez, diminui a probabilidade de benefícios decorrentes da correção da lesão vascular renal.

A doença fibromuscular (DFM) constitui a causa mais comum de hipertensão renovascular em pacientes mais jovens, especialmente em mulheres com idade entre 15 e 50 anos, sendo responsável por cerca de 10% dos casos de hipertensão renovascular. As lesões vasculares tipicamente afetam as porções medial e distal da artéria renal e com frequência se estendem para dentro dos ramos. Três subtipos foram definidos com base na camada da parede vascular afetada: (1) hiperplasia da íntima (1 a 2% dos casos); (2) displasia fibromuscular medial (95% dos casos); e (3) fibrose periadventícia (1 a 2% dos casos). O subtipo mais comum – a displasia fibromuscular medial – apresenta-se como o clássico “colar de pérolas” (ou seja, dilatações aneurísmicas) na angiografia, progredindo em 30% dos pacientes. Este subtipo raramente está associado a uma dissecção ou trombose. Em contraste, as formas mais raras podem evoluir rapidamente, sendo comum haver dissecção ou trombose. A displasia fibromuscular constitui uma causa rara de obstrução da artéria renal.

A doença arterial renal ateromatosa (DARA) é a causa mais comum de hipertensão renovascular em pacientes de meia-idade e em pacientes idosos, sendo responsável por aproximadamente 90% dos casos de hipertensão renovascular. É comum as lesões vasculares se localizarem no terço proximal das artérias renais, muitas vezes perto ou exatamente no orifício. A prevalência da DARA aumenta com o avanço da idade, sendo comum entre pacientes idosos hipertensos, especialmente naqueles com diabetes ou aterosclerose em outros leitos vasculares. A maioria dos pacientes com doença vascular renal ateromatosa e hipertensão apresenta hipertensão essencial e talvez não seja beneficiada pela correção do distúrbio. O subgrupo selecionado de pacientes com doença renovascular que possuem hipertensão renovascular representa um desafio. A doença frequentemente é bilateral (30%) e, não raramente, progressiva. A probabilidade de progressão pode ser diminuída por meio do controle agressivo dos fatores de risco ateroscleróticos (isto é, dislipidemia, tabagismo, diabetes e hipertensão). Pacientes com DARA apresentam risco aumentado de morbidade e mortalidade CV, incluindo AVC, insuficiência cardíaca congestiva e infarto do miocárdio. Este risco aumentado pode ser explicado, em parte, pela observação de que a DARA muitas vezes atua como marcador de uma doença vascular aterosclerótica mais generalizada. Além disso, os níveis aumentados de angiotensina II em decorrência de uma lesão crítica na artéria renal podem atuar de diversas formas e acelerar o processo aterosclerótico. É incerto se a terapia intervencionista e a correção da estenose arterial renal subjacente melhoram o prognóstico da doença CV, em relação aos resultados obtidos com a abordagem clínica ideal destes pacientes, e isto atualmente é tema de um importante estudo clínico.95

As indicações clínicas para avaliação da estenose arterial renal podem ser agrupadas em indicações hipertensivas, indicações CV e indicações renais.96 As indicações hipertensivas de classe I consistem na manifestação de hipertensão diastólica antes dos 30 anos de idade (considerar DFM), o aparecimento de hipertensão diastólica ou a piora de uma hipertensão estável após os 55 anos de idade (considerar DARA), hipertensão resistente (doses integrais de 3 fármacos, incluindo 1 diurético) e hipertensão acelerada (hemorragias retinais) ou maligna. A indicação CV de classe I é o edema pulmonar inexplicável (uma manifestação da nefropatia isquêmica; veja adiante). As indicações renais de classe I incluem insuficiência renal aguda subsequente à terapia com inibidor de ECA/BRA ou declínio agudo da PA (elevação dos níveis de creatinina > 20% na manifestação da nefropatia isquêmica; veja adiante), um rim inexplicavelmente pequeno e a assimetria do tamanho renal (> 1,5 cm).

As manifestações da nefropatia isquêmica são atribuíveis à existência de uma doença arterial renal bilateral hemodinamicamente significativa. A doença arterial renal aterosclerótica bilateral é responsável por um número pequeno (todavia crescente) de casos de DRET em pacientes idosos.

Existem vários testes de avaliação para doença arterial renal disponíveis [Tabela 14]. Contudo, a ultrassonografia duplex renal, angiografia por ressonância magnética (ARM) e a angiografia por tomografia computadorizada (TC) em espiral são consideradas os testes de avaliação inicial de escolha. Geralmente, a TC espiral e a ARM apresentam acurácia diagnóstica superior, quando comparadas à ultrassonografia duplex. Esta, por sua vez, não requer o uso de contraste iodado e, por isso, é segura para pacientes com doença renal crônica. A ARM usa gadolínio para intensificar a visualização dos vasos renais. A exposição ao gadolínio diante de uma função renal diminuída foi associada ao desenvolvimento de um distúrbio debilitante e irreversível – a fibrose sistêmica nefrogênica – que se caracteriza pela ocorrência de fibrose na pele e em múltiplos órgãos. O uso de gadolínio é contraindicado diante de uma TFG < 30 mL/min. Nestas circunstâncias, pode-se considerar o uso de ARM sem contraste. O padrão-ouro do diagnóstico continua sendo a angiografia com contraste. Em casos de pacientes com doença renal, é possível usar agentes de contraste alternativo (p. ex., CO2).

O tratamento de escolha para a displasia fibromuscular é a intervenção percutânea com angioplastia em balão. O tratamento de escolha para os casos de DARA é incerto. Estudos recentes mostraram que a terapia intervencionista não produz benefícios em termos de diminuição da PA ou resultados renais, se comparada à abordagem médica com controle da PA e dos fatores de risco.97,98 Estes estudos foram alvo de críticas baseadas na má seleção dos casos. É justo afirmar que muitos pacientes submetidos à terapia intervencionista para tratamento de DARA não alcançaram benefícios significativos. Entretanto, também foi reconhecido que um subgrupo cuidadosamente selecionado de pacientes com estenose arterial renal severa de fato foi beneficiado pela intervenção. Quando a terapia intervencionista é escolhida, a angioplastia com suporte de stent constitui o tratamento de escolha. A cirurgia é realizada em casos de DFM e DARA, quando as lesões não são curadas por angioplastia, nos raros subtipos de displasia fibromuscular que costumam ser irresponsivos à angioplastia, e em casos de doença ateromatosa que apresentem necessidade de substituição aórtica.

A doença renal ateroembólica pode mimetizar a hipertensão renovascular e a nefropatia isquêmica, no que se refere à hipertensão de início agudo ou à piora da hipertensão aliadas ao declínio subagudo da função renal. A doença renal ateroembólica muitas vezes ocorre após a realização da angiografia ou cirurgia vascular. Os achados físicos incluem a existência de livedo reticular distal e embolismo periférico. Os achados laboratoriais incluem uma elevada velocidade de sedimentação eritrocitária, anemia, hematúria, eosinofilia e eosinofilúria.

 

Aldosteronismo primário

A clássica síndrome do aldosteronismo primário consiste em hipertensão, hipocalemia por excreção renal excessiva, alcalose, atividade plasmática de renina suprimida e secreção de aldosterona aumentada. A hipocalemia representa a anormalidade que mais frequentemente levanta a suspeita deste distúrbio, embora cerca de 30% dos pacientes com aldosteronismo primário apresentem níveis séricos de potássio normais.

Apesar de vários subtipos de aldosteronismo primário terem sido identificados, os mais comuns são o adenoma produtor de aldosterona unilateral, que responde por aproximadamente 30 a 40% dos casos, e a hiperplasia da zona glomerular suprarrenal bilateral (também conhecida como hiperaldosteronismo idiopático [HAI]), que corresponde a 60 a 70% dos casos. Os subtipos raros incluem a hiperplasia suprimível por glicocorticoide (hiperaldosteronismo familiar de tipo 1; < 1% dos casos), o hiperaldosteronismo familiar de tipo 2 (< 1% dos casos), a hiperplasia unilateral (2% dos casos) e o carcinoma cortical produtor de aldosterona (< 1% dos casos). O hiperaldosteronismo familiar consiste em um distúrbio autossômico dominante. A prevalência do aldosteronismo primário é de aproximadamente 10%, tornando esta condição uma das formas secundárias mais comuns de hipertensão.

Os pacientes para os quais o diagnóstico de aldosteronismo primário deve ser considerado incluem os seguintes: todos os pacientes hipertensos com hipocalemia espontânea ou induzida por diuréticos (no caso de um paciente hipocalêmico, níveis de potássio acima de 30 mEq/L na urina de 24 horas constituem um achado consistente com perda de potássio renal); a maioria dos pacientes com hipertensão moderada a severa ou hipertensão resistente, mesmo quando normocalêmicos; todos os pacientes com hipertensão e massa suprarrenal; pacientes com história familiar de hipertensão de manifestação precoce ou AVC com menos de 40 anos de idade; e pacientes com parentes de 1º grau que apresentam aldosteronismo primário.99

A avaliação do aldosteronismo primário em geral consiste na realização de quantificações simultâneas dos níveis plasmáticos de aldosterona e de atividade de renina plasmática, com cálculo da proporção aldosterona/renina [Tabela 14]. Valores acima de 20 são sugestivos deste distúrbio. A acurácia diagnóstica deste teste ainda não está estabelecida com certeza. A confirmação é feita por meio da demonstração da incapacidade de suprimir a produção de aldosterona diante da expansão do volume extracelular [Tabela 14]. Depois que o diagnóstico é confirmado, o subtipo é determinado por meio da TC das glândulas suprarrenais. Ocasionalmente, há necessidade de se obter uma amostra da veia suprarrenal para confirmar a existência de um adenoma produtor de aldosterona. A amostragem da veia suprarrenal é considerada quando a imagem de TC mostra a presença de uma massa duvidosa ou de massas bilaterais. Este procedimento também é realizado em todos os pacientes com mais de 40 anos de idade, devido ao aumento do aparecimento de incidentalomas suprarrenais com o avanço da idade. O tratamento de um adenoma habitualmente consiste em uma adrenalectomia laparoscópica. O tratamento da HAI é farmacológico e emprega antagonistas de aldosterona, geralmente utilizando fármacos adicionais conforme a necessidade, para obter um controle adequado da PA.

 

Feocromocitoma

Os feocromocitomas são tumores raros que se originam das células cromafins e produzem quantidades excessivas de catecolaminas, responsáveis pelo desenvolvimento de hipertensão paroxística ou sustentada. A incidência na população em geral é de 2 a 8 casos/1.000.000 indivíduos/ano. Sua prevalência é de aproximadamente 0,5% entre pacientes com hipertensão que apresentam sintomas sugestivos, e de cerca de 4% entre pacientes hipertensos com massa suprarrenal. A maioria dos tumores é benigna, todavia aproximadamente 10% são malignos. Os paroxismos sintomáticos ocorrem em menos de 50% dos pacientes. Os episódios caracterizam-se pelos sintomas de cefaléia, diaforese, palpitações e palidez associados às elevações da PA. Estes paroxismos costumam surgir e desaparecer rapidamente, podendo ser precipitados por uma variedade de atividades (p. ex., exercícios, inclinação para a frente, micção, defecção, indução de anestesia, infusão de meio de contraste endovenoso, tabagismo). Uma história de perda de peso não intencional não é incomum, assim como a existência de intolerância à glicose. A hipertensão pode estar associada a uma labilidade acentuada da PA e à hipotensão ortostática. Em casos raros, os pacientes pode apresentar miocardiopatia induzida por catecolamina, febre ou vasoespasmo periférico. A hipertensão pode ser severa ou resistente, em termos de controle.

A maioria dos feocromocitomas é esporádica, mas até 30% são familiares. O padrão de herança em todos os casos familiares é autossômico dominante, com penetrância variável. As síndromes familiares incluem uma forma simples sem associação com outras anormalidades; MEN, em que o risco de feocromocitoma é de 50% (tipo II-A [carcinoma medular da tireoide, hiperparatireoidismo] e tipo II-B [carcinoma medular da tireoide, neuromas de mucosa, constituição marfanoide, nervos corneais espessados, gangliomatose intestinal]); neurofibromatose (risco de feocromocitoma igual a 0,1 a 5,7%); síndrome de von-Hippel-Lindau (hemangiomatose retinal, hemangioblastomas cerebelares, carcinoma de células renais; risco de feocromocitoma igual a 10 a 20%); e síndrome do paraganglioma familiar (tumores de cabeça e pescoço [tumores do glomo] ou corpo carotídeo; risco de feocromocitoma igual a 20%). Os feocromocitomas podem ser bilaterais. Indivíduos com suspeita de feocromocitoma familiar devem ser submetidos a testes genéticos.

Os feocromocitomas, em sua maior parte (90%), localizam-se em uma ou em ambas as glândulas suprarrenais. Os feocromocitomas extrassuprarrenais podem ocorrer em qualquer parte da cadeia simpática e, em casos raros, em outros locais (isto é, região para-aórtica superior, bexiga, tórax). Cerca de 98% dos feocromocitomas localizam-se no abdome.

A investigação para se detectar feocromocitoma deve ser seletiva e baseada em aspectos clínicos sugestivos. Os exames de avaliação incluem a quantificação dos metabólitos das catecolaminas (a metanefrina é o metabólito da adrenalina, enquanto a normetanefrina é o metabólito da noradrenalina) no plasma ou na urina de 24 horas. A quantificação das metanefrinas no plasma (ou seja, metanefrina e normetanefrina) é considerada o teste de avaliação de escolha por alguns profissionais, por sua alta sensibilidade. Do mesmo modo, este teste de avaliação evidencia as preocupações associadas à obtenção de uma amostra de urina de 24 horas adequada. Embora a sensibilidade da triagem plasmática seja maior do que a sensibilidade do exame de urina, sua especificidade é menor para detecção de tumores esporádicos. As metanefrinas plasmáticas devem ser fortemente consideradas como teste de avaliação de escolha em casos de suspeita de feocromocitoma hereditário. Este teste também deve ser o teste de escolha em casos de pacientes com história de feocromocitoma ou que apresentem elevada suspeita clínica. Um resultado negativo no teste de plasma ou no teste de urina exclui o diagnóstico da condição na maioria dos casos (exceto em casos de paraganglioma secretor de dopamina). A quantificação das catecolaminas presentes no plasma ou na urina, bem como a determinação dos níveis de ácido vanililmandélico são bastante insensíveis e não devem ser usadas como testes de avaliação. Outro teste de avaliação é a medida de cromogranina A plasmática, que resulta elevada em 80% dos casos de feocromocitoma. Este teste possui baixa especificidade, pois níveis elevados desta molécula também podem ser detectados em outros tumores neuroendócrinos e em outras condições, tais como câncer de próstata, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, hipertensão e gastrite atrófica, além do uso de inibidores de bomba de prótons.

Devido à baixa prevalência dos feocromocitomas entre pacientes submetidos à investigação para detecção deste distúrbio, os resultados falso-positivos são mais numerosos do que os resultados verdadeiramente positivos. Este aspecto é especialmente preocupante, porque os resultados positivos de uma investigação muitas vezes levam à realização de testes adicionais e geram ansiedade tanto no médico como no paciente. Se os níveis de metanefrinas plasmáticas estiverem 4 vezes mais altos do que os níveis da faixa de referência, há indicação para realização de análise de imagens para feocromocitoma. Um estudo retrospectivo sugeriu a medida dos níveis de cromogranina A e de metanefrinas na urina de 24 horas, caso os níveis plasmáticos de metanefrinas apresentassem uma elevação inferior a 4 vezes os valores de referência, com o objetivo de diminuir a frequência de resultados falso-positivos entre pacientes submetidos a testes adicionais.100 O diagnóstico por imagem foi recomendado apenas para os casos de resultados positivos em um ou em ambos os testes adicionais.

A quantificação das metanefrinas atualmente é realizada com maior frequência por meio de cromatografia líquida de alto desempenho, acoplada à detecção eletroquímica ou à espectroscopia de massa em tandem. Esta metodologia mais moderna diminuiu a frequência de resultados falso-positivos produzidos por medicamentos estruturalmente similares às metanefrinas, como sotalol, labetalol e acetaminofeno. Ainda existem várias causas em potencial de resultados falso-positivos para metanefrinas. Entre estas causas, estão os medicamentos que aumentam os níveis de catecolaminas (antidepressivos, levodopa, simpatomiméticos, antipsicóticos, alfabloqueadores, buspirona) e condições (apneia do sono obstrutiva, retirada de clonidina, retirada de benzodiazepínicos, retirada de álcool) ou contextos (estresse psicológico, cirurgia, traumatismo, infarto do miocárdio, AVC) associados à secreção aumentada de catecolaminas. A antecipação destes aspectos em potencial e a preparação adequada do paciente podem prevenir grande parte dos resultados falso-positivos.

Um teste de avaliação positivo deve conduzir imediatamente a uma investigação em busca do tumor, caso as fontes de resultados falso-positivos tenham sido excluídas. A análise de imagens obtidas por TC ou ressonância magnética (IRM) constitui o teste inicial de escolha, uma vez que 90% dos feocromocitomas se localizam nas glândulas suprarrenais e 98% estão junto ao abdome. Estudos adicionais podem ser requeridos se um tumor não for encontrado nas análises de imagem iniciais. O tratamento médico deve ser instituído antes da intervenção cirúrgica. A base do tratamento é o alfabloqueio com fenoxibenzamina. Os betabloqueadores podem ser utilizados para controlar a taquicardia que ocasionalmente se segue a um alfabloqueio adequado. Como pode haver recorrência dos feocromocitomas em 10% dos pacientes, é necessário realizar um seguimento bioquímico de longa duração.

 

Síndrome de Cushing

A síndrome de Cushing surge diante da produção excessiva de glicocorticoides. Trata-se de uma condição rara: a incidência da síndrome do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) é de aproximadamente 660 casos por milhão. Em 50% destes casos, a causa subjacente é o câncer de pequenas células do pulmão. A incidência de tumores da suprarrenal é de 1 a 5 casos por milhão ao ano. A incidência de doença hipofisária ACTH-dependente foi estimada em 5 a 25 casos por milhão ao ano. Os sinais e sintomas da síndrome de Cushing surgem com a exposição prolongada ao excesso de glicocorticoides. Estes sinais e sintomas incluem obesidade central, atrofia da pele, estrias, acne, cura lenta de feridas, desgaste e enfraquecimento muscular proximal, osteoporose, irregularidades menstruais, hiperpigmentação (dependente de ACTH), intolerância à glicose, hipocalemia e hipertensão. As manifestações clínicas variam dependendo do grau e da duração da exposição ao excesso de glicocorticoides, da presença/ausência de excesso de andrógenos (em mulheres, o excesso de androgênios produz hirsutismo, diminuição da libido, virilização e pele oleosa) e da causa do hipercortisolismo (a hiperpigmentação resulta do ACTH em excesso; o excesso de androgênios é mais comum em carcinomas de suprarrenal). Os estados de pseudo-Cushing podem resultar de um estresse significativo, obesidade severa, depressão e alcoolismo crônico.

Os pacientes com suspeita de síndrome de Cushing devem ser submetidos à quantificação dos níveis de cortisol livre na urina de 24 horas. Níveis normais excluem o diagnóstico, que, por sua vez, é confirmado pela detecção de níveis superiores a 3 vezes o normal. Nos casos de pacientes que apresentam resultados duvidosos, pode-se realizar um teste de supressão com baixas doses de dexametasona. Para tanto, o paciente recebe um comprimido de 1 mg às 11 horas da noite. Os níveis séricos de cortisol são medidos em uma amostra coletada às 8 horas da manhã do dia seguinte. Uma resposta normal consiste na detecção de níveis séricos de cortisol abaixo de 5 mcg/dL. Um método alternativo consiste em fornecer um comprimido de 0,5 g a cada 6 horas, totalizando 8 doses, e quantificar a excreção de cortisol na urina de 24 horas coletada no 2º dia. Uma resposta normal é uma excreção urinária de cortisol inferior a 10 mcg/24 horas e níveis séricos de cortisol abaixo de 5 mcg/dL.

 

Coarctação da aorta

A constrição congênita da aorta é responsável por cerca de 7% dos casos de doença CV congênita. A coarctação pode ocorrer em qualquer parte ao longo da aorta, mas é mais frequente na região distal ao ponto de partida da artéria subclávia esquerda. O distúrbio costuma ser detectado durante a infância, mas ocasionalmente permanece sem ser detectado até a fase adulta. Em até 40% dos casos, existe uma válvula aórtica bicúspide. A hipertensão é atribuível à expansão do volume e à produção excessiva de renina. Os sintomas incluem cefaléia, pés frios e claudicação. O aspecto clássico da coarctação é a PA alta nos braços e baixa ou indetectável nas pernas. Este achado pode ser identificado por medição direta. A detecção de pulsos femorais fracos ou o atraso em detectar a pulsação femoral ao apalpar simultaneamente a pulsação radial constitui um motivo para suspeitar de coarctação. Outros achados incluem pulsações visíveis no pescoço ou parede torácica e murmúrios na região frontal ou posterior do tórax, a partir dos vasos colaterais. Os achados físicos podem ser mínimos. Se houver suspeita do diagnóstico, os testes de avaliação a serem realizados incluem a ecocardiografia ou RM ou TC da aorta. O tratamento, na maioria dos casos, é cirúrgico.

 

Complicações

Quando não tratada, a hipertensão conduz à morte prematura ou incapacitação decorrente das complicações das doenças CV, especialmente a aterosclerose. A hipertensão afeta diretamente os vasos sanguíneos, induzindo disfunção endotelial, e atua com outros fatores em conjunto (p. ex., tabagismo, hiperlipidemia, diabetes) na promoção do processo aterosclerótico. Embora o efeito da hipertensão sobre os vasos sanguíneos seja sistêmico, expressa-se através de efeitos característicos sobre órgãos-alvo – coração, cérebro, rins e olhos.

A hipertensão duplica o risco de infarto do miocárdio e morte súbita cardíaca. É uma condição que contribui para o desenvolvimento de fibrilação atrial e constitui o antecedente isolado mais importante para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Estes efeitos adversos da hipertensão refletem tanto a aceleração da aterosclerose como o desenvolvimento de adaptações estruturais pelo coração (HVE e aumento atrial esquerdo) diante da pós-carga aumentada. As alterações estruturais limitam a reserva coronariana.

A insuficiência cardíaca pode ser resultante de disfunção sistólica ou diastólica. Em muitos casos, a hipertensão está associada a um relaxamento diastólico anormal, que pode ser demonstrado por ecocardiografia. A evolução destes efeitos sobre o coração podem conduzir à manifestação de sintomas de insuficiência cardíaca com preservação da função sistólica – uma condição conhecida como insuficiência cardíaca diastólica. Além disso, a hipertensão de longa duração acarreta HVE e remodelamento ventricular, que, por sua vez, evoluem para uma disfunção sistólica. Este processo é agravado pelo infarto do miocárdio.

A hipertensão constitui a causa isolada mais importante de AVC, que por si só representa a terceira causa principal de morte nos Estados Unidos. A hipertensão aumenta o risco de AVC por agravar a aterosclerose no arco aórtico e nas artérias carótida e cerebral (provocando AVC trombóticos ou embólicos isquêmicos), e por induzir arteriosclerose em pequenos vasos penetrantes subcorticais cerebrais, com consequente leucoaraiose (leucoencefalopatia periventricular) e AVC lacunares. A hipertensão severa também está associada à hemorragia intraparenquimatosa e subaracnóidea.

A hipertensão durante a fase intermediária da vida está associada ao risco aumentado de disfunção cognitiva e demência em fases mais tardias da vida. Esta condição pode ser uma complicação de múltiplos infartos cerebrais (demência por infartos múltiplos), mas também ocorre na ausência de episódios de AVC anteriores. Em alguns indivíduos, a disfunção cognitiva pode surgir em decorrência dos efeitos da PA elevada sobre as pequenas arteríolas subcorticais penetrantes, produzindo lesão isquêmica na substância branca (visível como leucoaraiose nas análises de imagem do cérebro). Apesar de a demência vascular em idosos estar fortemente relacionada à hipertensão, a relação existente entre a PA e a cognição é menos clara em indivíduos com mais de 75 anos de idade. Em alguns casos, observa-se a existência de uma relação inversa. Isto pode refletir um deslocamento da autorregulação cerebral para uma faixa mais alta em pacientes com doença em pequenos vasos induzida pela hipertensão, tornando estes pacientes mais vulneráveis ao desenvolvimento de novas lesões cerebrais isquêmicas quando a PA diminui.

A hipertensão constitui um fator de risco para desenvolvimento de aneurisma aórtico. Ademais, a maioria dos pacientes com dissecção aórtica é hipertensa. A dissecção aórtica surge como consequência dos efeitos combinados da aterosclerose aórtica acelerada e do maior estresse pulsátil sobre a parede aórtica. A hipertensão aumenta o risco de doença vascular periférica, especialmente entre pacientes fumantes e diabéticos.

A hipertensão constitui a 2ª principal causa de DRET. As alterações arterioscleróticas acarretam lesão isquêmica e perda de elementos tubulares e glomerulares, levando, finalmente, ao desenvolvimento do rim em colapso da nefroesclerose. A DRET por hipertensão é significativamente mais comum em afrodescendentes. Recentemente, polimorfismos genéticos envolvendo a cadeia pesada da miosina não muscular (MYH9) foram associados à hipertensão e à DRET em afrodescendentes.101 É possível que a doença renal associada a estas variantes genéticas contribua significativamente para o risco aumentado de DRET entre afrodescendentes, que antes era atribuído à hipertensão. A hipertensão maligna induz necrose fibrinoide de arteríolas renais e pode levar ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda.

A doença vascular relacionada à hipertensão causa perda da visão por diversos mecanismos. A hipertensão crônica provoca arteriosclerose nos vasos da retina. Estas alterações no sítio de cruzamentos arteriovenosos pode levar à obstrução do ramo da veia da retina. Também pode haver obstrução da veia central da retina. A neuropatia óptica isquêmica pode ser uma complicação da hipertensão crônica ou da hipertensão severa aguda. Elevações severas e agudas da PA também podem causar hemorragias retinianas, exsudação e papiledema. A hipertensão acelera o processo de aterosclerose. O embolismo aterosclerótico pode obstruir a artéria central da retina ou o ramo da artéria da retina, com consequente perda súbita e irreversível da visão. A aterosclerose severa pode levar ao desenvolvimento de retinopatia por estase venosa, como resultado de uma diminuição do fluxo sanguíneo na artéria carótida ou na artéria oftálmica. A doença obstrutiva dos vasos da retina pode levar à formação de edema macular cistoide, membrana epirretinal e vasos colaterais.

 

Prognóstico

O tratamento efetivo produz um efeito dramático sobre o prognóstico dos pacientes hipertensos. Estudos terapêuticos prospectivos estabeleceram que a diminuição da PA com a terapia farmacológica reduz acentuadamente a morbidade e mortalidade CV. O tratamento ativo da hipertensão diminui a tendência à elevação da PA ao longo do tempo. Em casos de pacientes com PA diastólica = 90 mmHg e PA sistólica = 160 mmHg, foi demonstrado que a intervenção farmacológica promove uma diminuição de 35 a 40% do risco de AVC; reduz o risco de infarto do miocárdio em 20 a 25%; e diminui o risco de insuficiência cardíaca em mais de 50%. Em casos de pacientes hipertensos com doença renal crônica, a intervenção farmacológica diminui o risco de evolução para diálise, transplante e morte. Contudo, até mesmo quando a PA é reduzida aos níveis atualmente recomendados, os indivíduos hipertensos continuam apresentando maior risco de sofrer eventos associados à doença CV, em comparação aos indivíduos normotensos. Os pacientes com doença em órgão-alvo continuam apresentando um risco ainda mais alto, mesmo com um controle satisfatório da PA. Estas observações argumentam em favor da instituição de estratégias de saúde pública e de estratégias individuais para os pacientes com o objetivo de prevenir o desenvolvimento da hipertensão, bem como detectar precocemente e tratar de modo efetivo a PA alta.

 

O autor não possui relações comerciais com os fabricantes de produtos ou prestadores de serviços mencionados neste capítulo.

 

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Web sites para informações adicionais

1.         National High Blood Pressure Education Program: www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/

2.         National Kidney Foundation: www.kidney.org

3.         American Heart Association: Heart and Stroke Facts: www.americanheart.org

Comentários

Por: Munique Becker em 31/05/2015 às 16:40:03

"Excelente conteúdo."

Por: Atendimento MedicinaNET em 21/10/2014 às 15:28:23

"Caro Idelmar, de fato houve um erro de digitação, e pedimos desculpas, pois a dose descrita na Tabela 8 não está correta. As doses de carvedilol descritas em literatura para as indicações clássica de uso (hipertensão, insuficiência cardíaca, angina estável e fibrilação atrial) variam de 3,125mg 2x/dia até 50mg 2x/dia. Obrigado pelo contato, Os Editores"

Por: Ildemar Cavalcante Guedes em 19/10/2014 às 13:41:49

"A dose de carvedilol indicada no texto está errada?! Segundo o bulário a dose máxima seria de 50 mg ao dia."

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