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Fator VII ativado no AVCH

Autor:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 25/08/2009

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Fator VII recombinante ativado (rFVIIa) ineficaz no acidente vascular cerebral hemorrágico.

 

Eficácia e segurança do Fator VII recombinante ativado na hemorragia intracerebral aguda.

Mayer SA, Brun NC et all. Efficacy and Safety of Recombinant Activated Factor VII for Acute Intracerebral Hemorrhage. N Engl J Med 2008;358: 2127-37 [link livre para o pubmed].

 

Contexto Clínico

            Há poucas formas de tratamento efetivas no acidente vascular cerebral hemorrágico. Geralmente o tratamento se baseia no suporte clínico e, em casos selecionados, abordagem neurocirúrgica, por exemplo, através da drenagem do hematoma. O rFVIIa atua localmente em áreas de lesão vascular gerando trombina suficiente para ativar as plaquetas e melhorando a hemostasia. Um estudo anterior1 demonstrou que o rFVIIa reduziu o aumento da hemorragia intracraniana quando administrada dentro de 4 horas do início dos sintomas, demonstrando também uma menor mortalidade e melhora funcional em 90 dias (trabalho fase IIb – vide dicas de medicina baseada em evidências abaixo). Este segundo estudo, realizado pelos mesmos autores com um maior número de pacientes testou novamente esta hipótese (trabalho fase III – vide dicas de medicina baseada em evidências abaixo).

 

O Estudo

            841 pacientes com hemorragia intra-cerebral foram randomizados para receber placebo, 20 µg/Kg, ou 80 µg/Kg de rFVIIa, a serem iniciados dentro de 4 horas do início dos sintomas.

 

Resultados

            O medicamento levou a redução do crescimento do hematoma, tendo havido um aumento médio de 26% no grupo placebo, 18 % no grupo recebendo 20 µg/Kg e 11% no grupo que recebeu 80 µg/Kg, atingindo diferença estatisticamente significante apenas neste último grupo. No entanto, esta redução no aumento do hematoma (3,8 ml a menos na dose de 80 µg/Kg) não se traduziu em um melhor prognóstico, com evolução clínica desfavorável (definida como disfunção severa ou morte) em 24% dos pacientes no grupo placebo, 26% no grupo 20 µg/Kg e 29% no grupo 80 µg/Kg, diferença sem significância estatística. Além disso, houve mais eventos isquêmicos arteriais (ex: AVC isquêmico e IAM) no grupo que recebeu 80 µg/Kg do que no grupo placebo (9% versus 4%).

 

Aplicação Para a Prática Clínica

            Ao contrário do que demonstrou o estudo anterior, este estudo não demonstrou uma redução em desfechos clínicos significativos com a utilização do rFVIIa, além de ter levado a uma maior incidência de eventos isquêmicos arteriais como AVC isquêmico e IAM, tendo também ocorrido um caso de trombose de artéria renal, outro caso de trombo intra-cardíaco e uma oclusão de artéria retiniana, estes 3 últimos na dose de  80 µg/Kg. Portanto, na opinião deste editor o uso desta medicação deve ser restrito a ensaios clínicos não devendo por hora ser usado na prática clínica diária.

 

Dicas de Medicina Baseada em Evidências e Epidemiologia

 

Fases de um ensaio clínico:

            Antes de um novo medicamento ser aprovado para uso precisa passar por diversas etapas, que se iniciam com a pesquisa básica do composto (onde são descobertas as substâncias), passando em seguida pelos ensaios pré-clínicos (são checados os parâmetros de segurança e eficácia, que incluem pesquisas em animais) e, por último, pelos ensaios clínicos, com suas diferentes fases. As fases de um ensaio clínico são 4:

 

Fase I: Nesta fase voluntários sadios recebem doses crescentes da nova substância para se conhecer a tolerância e o metabolismo do medicamento.

Fase II: Nesta etapa, grupos pequenos de pacientes voluntários recebem cada um uma dose determinada da substância. O objetivo é atingir a dose ótima, ou seja, aquela em que se consegue o melhor efeito terapêutico combinado com menor conjunto de reações adversas. Pode ser dividido em fase IIa (em que se faz avaliação da terapia nos pacientes) e IIb (definição da dose terapêutica apropriada).

Fase III: Nesta fase o medicamento é administrado em um número grande de pacientes, que pode variar de dezenas a milhares dependendo do tipo de doença, para se avaliar a eficácia e segurança do produto. A avaliação é sempre feita de maneira comparativa, utilizando-se placebo ou outro tratamento de referência. A medicação em geral precisa se mostrar efetiva em um ensaio clínico fase III para ser aprovada para uso.

Fase IV: É a fase de farmacovigilância, posterior ao registro e lançamento do novo medicamento. O objetivo é se estabelecer a relação custo-benefício do tratamento e identificar reações adversas raras e inesperadas.

           

Bibliografia

1 - Mayer SA, Brun NC, Begtrup K, et al. Recombinant activated factor VII for acute intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 2005;352:777-85 [link livre para o artigo original].

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