Bólus de Cristaloide em Intubação para Evitar Hipotensão

Contexto Clínico

Estudos feitos nos Estados Unidos estimam que entre 2014 e 2018 cerca de 2 milhões de adultos foram submetidos a intubação traqueal por ano em UTIs. Isso mostra como esse procedimento é relativamente comum em ambientes de terapia intensiva, e um olhar sobre os riscos atrelados é fundamental. Um dos eventos adversos mais frequentes é a hipotensão, que ocorre durante 25 a 40% das intubações traqueais feitas em UTI e é extremamente preocupante, pois pode preceder parada cardíaca e consequente morte do paciente.

O fenômeno ocorre, em parte, por conta da vasodilatação induzida por medicamentos, mas também pela diminuição do retorno venoso ao coração devido ao aumento da pressão intratorácica com uso da ventilação com pressão positiva. A administração intravenosa de uma solução cristaloide poderia neutralizar esses efeitos aumentando transitoriamente o volume intravascular, e essa prática aparece em diretrizes internacionais e recomendações de especialistas, e há estimativas de que ela é feita em 40 a 50% das intubações traqueais de emergência na prática clínica atual.

O Estudo

Apresentamos um ensaio clínico randomizado que contou com 1.067 adultos criticamente doentes submetidos a intubação traqueal com sedação e ventilação com pressão positiva em 11 unidades de terapia intensiva nos Estados Unidos entre 1º de fevereiro de 2019 e 24 de maio de 2021. A data do acompanhamento final foi até 21 de junho de 2021. O objetivo principal do estudo foi avaliar o efeito da administração de bólus de cristaloide na incidência de hipotensão grave, parada cardíaca e morte. Os pacientes foram aleatoriamente designados para receber um bólus de cristaloide intravenoso de 500 mL (n?=?538) ou nenhum bólus de cristaloide (n?=?527). O desfecho primário avaliado foi colapso cardiovascular (definido como novo desfecho ou aumento do uso de vasopressores ou pressão arterial sistólica < 65 mm Hg entre a indução da anestesia e 2 minutos após a intubação traqueal, ou parada cardíaca ou morte entre a indução da anestesia e 1 hora após a intubação traqueal). O desfecho secundário foi a incidência de óbito antes do dia 28, que foi levantado na alta hospitalar.

Entre 1.067 pacientes randomizados, 1.065 (99,8%) completaram o estudo e foram incluídos na análise primária (idade mediana, 62 anos [IQR, 51-70 anos]; 42,1% eram mulheres). Colapso cardiovascular ocorreu em 113 pacientes (21,0%) no grupo de bólus de cristaloide e em 96 pacientes (18,2%) no grupo sem bólus de cristaloide (diferença absoluta, 2,8% [IC 95%, –2,2% a 7,7%]; P?= 0,25). Aumento ou início de vasopressores ocorreu em 20,6% dos pacientes no grupo de bólus de cristaloide em comparação com 17,6% dos pacientes no grupo sem bólus de cristaloide; pressão arterial sistólica inferior a 65 mmHg ocorreu em 3,9% vs. 4,2%, respectivamente; parada cardíaca ocorreu em 1,7% vs. 1,5%; e morte ocorreu em 0,7% vs. 0,6%. A morte antes do dia 28 (checada na alta hospitalar) ocorreu em 218 pacientes (40,5%) no grupo de bólus de cristaloide, em comparação com 223 pacientes (42,3%) no grupo sem bólus de cristaloide (diferença absoluta, –1,8% [IC 95%, -7,9% a 4,3%]; P?=?0,55).

Aplicação Prática

Este é daqueles ensaios clínicos que abala diretrizes e mostra como a opinião de especialistas é frágil dentro do contexto de recomendações. Em um ambiente propício para tecer evidências de qualidade, no caso um ensaio clínico randomizado, podemos observar que, entre pacientes adultos críticos submetidos a intubação traqueal em UTI, a administração de um bólus de cristaloide intravenoso em comparação com nenhum bólus de fluido não diminuiu significativamente a incidência de colapso cardiovascular ou de morte. Assim, na linha do “menos é mais”, o racional diante da evidência apresentada é não seguir com tal prática.

Bibliografia

1.             Russell DW, Casey JD, Gibbs KW, et al. Effect of Fluid Bolus Administration on Cardiovascular Collapse Among Critically Ill Patients Undergoing Tracheal Intubation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online June 16, 2022.

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