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meningite tuberculosa

Última revisão: 31/01/2011

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Reproduzido de:

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

8ª edição revista

BRASÍLIA / DF – 2010

 

Meningite Tuberculosa

 

CID 10: A17.0

 

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição

É uma das complicações mais graves da Tuberculose. O seu quadro clínico e, comumente, de início insidioso – embora alguns casos possam ter um início abrupto, marcado pelo surgimento de convulsões. Diferentemente das demais meningites, a Meningite Tuberculosa podem apresentar uma evolução mais lenta, de semanas ou meses, tornando difícil o diagnóstico de suspeição. Na Meningite Tuberculosa não tratada, classicamente o curso da doença e dividido em três estágios:

 

     Estágio I - Em geral, tem duração de 1 a 2 semanas, caracterizando-se pela inespecificidade dos sintomas, podendo ocorrer febre, mialgias, sonolência, apatia, irritabilidade, cefaleia, anorexia, vomitos, dor abdominal e mudanças súbitas do humor, sintomas comuns a qualquer processo inespecífico. Nessa fase, o paciente pode encontrar-se lucido e o diagnóstico geralmente e estabelecido pelos achados ligúricos.

     Estágio II - Caracteriza-se pela persistência dos sintomas sistêmicos e pelo surgimento de evidências de dano cerebral (sinais de lesão de nervos cranianos, exteriorizando-se por paresias, plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritação meníngea e hipertensão endocraniana). Nessa fase, alguns pacientes apresentam manifestações de encefalite, com tremores periféricos, distúrbios da fala, trejeitos e movimentos atetoides.

     Estágio III ou período terminal - Ocorre quando surge o déficit neurológico focal, opistótono, rigidez de nuca, alterações do ritmo cardíaco e da respiração e graus variados de perturbação da consciência, incluindo o coma. Em qualquer estagio clínico da doença, pode-se observar convulsões focais ou generalizadas.

 

Na maioria dos casos de Meningite Tuberculosa, observam-se alterações radiológicas pulmonares. O teste tuberculínico pode ou não ser reator. Esse teste somente tem valor nos pacientes não vacinados com BCG e poderá apresentar resultados negativos nos indivíduos anérgicos, pacientes em fase terminal, pacientes com Tuberculose disseminada, na desnutrição grave e nos pacientes com aids (síndrome da imunodeficiência adquirida).

 

Agente Etiológico

M. tuberculosis, também conhecido como bacilo de Koch (BK). O complexo M. tuberculosis e constituído de várias espécies: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum e M. microti. Mycobacterium tuberculosis.

 

Reservatório

O reservatório principal é o homem. Em algumas regiões, o gado bovino doente. Em raras ocasiões, os primatas, aves e outros.

 

Modo de Transmissão

A Tuberculose e transmitida de pessoa a pessoa, principalmente, através do ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de Tuberculose pulmonar bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo no seu interior o bacilo.

 

Período de Incubação

De 4 a 12 semanas; apos a infecção, são detectadas as lesões primárias. A Meningite Tuberculosa, em geral, e uma complicação precoce da Tuberculose primária, que frequentemente ocorre, nos primeiros 6 meses apos a primo-infecção.

 

Período de Transmissibilidade

A Meningite Tuberculosa não é transmissível, a não ser que esteja associada à Tuberculose pulmonar baculífera, cuja transmissibilidade se mantem enquanto o doente estiver eliminando bacilos e não houver iniciado o tratamento. Com o início do esquema terapêutico recomendado, a transmissão é reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou semanas.

 

Complicações

A Meningite Tuberculosa e uma complicação da infecção tuberculosa. Existe relação direta entre a precocidade diagnóstica e o prognóstico. O diagnóstico tardio e o atraso no início do tratamento favorece a evolução para o óbito ou a ocorrência de sequelas, tais como aumento do perímetro encefálico, retardo mental, espasticidade e hipertonicidade muscular.

 

Diagnóstico

O diagnóstico laboratorial das meningites e realizado através do estudo do liquido cefalorraquidiano. Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite são: exame quimiocitológico do líquor; bacterioscopia direta (líquor); cultura (líquor, sangue, petéquias ou fezes). O líquor apresenta-se límpido ou xantocrômico, com celularidade de 10 a 500 células/mm3. Inicialmente, com predomínio de polimorfonucleares e, depois, de linfócitos, cuja contagem pode variar entre 25 a 500; glicose diminuída (em geral, abaixo de 40mg%); as proteínas aumentam gradativamente e a dosagem de cloretos está diminuída. As globulinas estão positivas (alfa e gamaglobulinas). A baciloscopia com coloração de Ziehl-Neelsen encontra-se positiva e a cultura aponta crescimento em meio de Lowestein-Jansen.

 

Diagnóstico Diferencial

A Meningite Tuberculosa deve ser diferenciada de outras doenças infecciosas que comprometem o sistema nervoso central, como meningoencefalites virais, outras meningites bacterianas (Haemophylus Influenzae, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis) e meningite fúngica (Cryptococcus neoformans).

 

Tratamento

Esquema para tuberculose meningoencefálica para adultos e adolescentes (a partir de 10 anos de idade) – 2RHZE/7RH

O esquema preconizado para casos da forma meningoencefálica em adultos e adolescentes consiste em doses fixas combinadas por nove meses, sendo dois meses de RHZE seguidos de sete meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 23).

 

Quadro 23. Esquema para Tuberculose Meningoencefálica – 2RHZE/7RH

Regime

Fármacos

Faixa de peso

Unidades/dose

Meses

2RHZE

Fase intensiva

RHZE 150/75/400/275

20 a 35 kg

36 a 50 kg

> 50 kg

2 comprimidos

3 comprimidos

4 comprimidos

2

7RH

Fase de manutenção

RHa 300/200 ou 150/100

20 a 35 kg

36 a 50 kg

 

> 50 kg

1 cápsula 300/200

1 cápsula 300/200 + 1 cápsula 150/100

2 cápsulas 300/200

7

a As apresentações de RH em cápsulas de 300/200 e 150/100 deverão ser utilizadas até que as apresentações de RH em comprimidos de 150/75 estejam disponíveis. As doses preconizadas para comprimidos de RH 150/75 são: a) 2 comprimidos/dia para 20 a 35 kg de peso; b) 3 comprimidos para 36 a 50 kg de peso; c) 4 comprimidos para > 50 kg de peso.

 

Esquema para tuberculose meningoencefálica para crianças (menores de 10 anos de idade) – 2RHZ/7RH

O esquema preconizado para casos da forma meningoencefálica em crianças (menores de 10 anos de idade) consiste em doses fixas combinadas por nove meses, sendo dois meses de RHZ seguidos de sete meses de RH em doses que variam conforme o peso (Quadro 24).

 

Quadro 24. Esquema para Tuberculose Meningoencefálica – 2RHZ/7RH

Regime

Fármacos e doses em mg

Faixa de peso

Unidades/dose

Meses

2RHZ

Fase intensiva

R/H/Z

Até 20 kg

20 a 35 kg

36 a 50 kg

> 50 kg

10/10/35 mg/kg peso

300/200/1.000 mg/dia

450/300/1.500 mg/dia

600/400/2.000 mg/dia

2

7RH

Fase de manutenção

R/H

Até 20 kg

20 a 35 kg

36 a 50 kg

> 50 kg

10/10 mg/kg peso

300/200 mg/dia

450/300 mg/dia

600/400 mg/dia

7

 

Para todos os casos (crianças, adolescentes e adultos)

     A internação é mandatória, sempre que se suspeitar do diagnóstico de Tuberculose meningoencefálica.

     Nos casos de tuberculose meningoencefálica, em qualquer idade, recomenda-se o uso de corticosteroides (prednisona, dexametasona ou outros), por um período de 1 a 4 meses, no início do tratamento. Na criança, a prednisona e administrada na dose de 1 a 2mg/kg de peso corporal, ate a dose máxima de 30mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteroide, aplicar a tabela de equivalência entre eles.

     A fisioterapia da tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.

 

Características Epidemiológicas

A Meningite Tuberculosa não sofre variações sazonais e sua distribuição não é igual em todos os continentes. A doença guarda intima relação com as características socioeconômicas, principalmente naqueles países onde a população está sujeita a desnutrição e as condições precárias de habitação. Com relação à faixa etária, o risco de adoecimento e elevado nos primeiros anos de vida, muito baixo na idade escolar, voltando a se elevar na adolescência e no início da idade adulta. Os indivíduos HIV (+) também tem um maior risco de adoecimento. A incidência de Meningite Tuberculosa e indicador epidemiológico importante de uma região, pois guarda estreita correlação com a incidência de casos bacilíferos na população adulta, além de indicar baixas coberturas vacinais com BCG.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

Identificar e investigar os casos suspeitos de Meningite Tuberculosa para determinar os comunicantes domiciliares, visando descobrir fontes de infecção. Monitorar o comportamento da doença e avaliar a efetividade da vacinação.

 

Notificação

Doença de notificação compulsória e investigação obrigatória.

 

Definição de Caso

Suspeito

     Crianças acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia intensa, vomitos em jato, rigidez da nuca, sinais de irritação meníngea (Kernig, Brudzinski). Em crianças abaixo de 1 ano de idade, os sintomas clássicos acima referidos podem não ser tão evidentes. É importante considerar, para a suspeita diagnóstica, sinais de irritabilidade, como choro persistente, e verificar a existência de abaulamento de fontanela.

 

Confirmado

     Todo caso suspeito confirmado através dos seguintes exames laboratoriais específicos: baciloscopia, cultura, ou evolução clínica. Todo caso suspeito de meningite com historia de vinculo epidemiológico com caso confirmado de Tuberculose pulmonar baculífera.

 

MEDIDAS DE CONTROLE

Descoberta precoce e tratamento de casos bacilíferos. Orientação da população sobre sinais e sintomas da doença e a importância da manutenção de ambientes domiciliares e ocupacionais ventilados. A vacinação com BCG reduz a incidência das formas graves de Tuberculose. A vacinação de rotina e indicada para a faixa etária de 0 a 4 anos (sendo obrigatória para menores de 1 ano). O esquema recomendado e uma dose ao nascer, sendo indicada para a faixa etária de 0 a 4 anos, devendo ser administrada o mais precocemente possível, na própria maternidade ou na sala de vacinação da rede pública de saúde. Em criança que recebeu o BCG ha seis meses ou mais, na qual esteja ausente a cicatriz vacinal, indica-se a revacinação, sem necessidade de realização previa do teste tuberculínico (PPD). As contraindicações são:

 

     Em portador HIV positivo, sintomático ou assintomático;

     Em crianças menores de 13 anos infectadas pelo HIV;

     Nos trabalhadores de saúde reatores à prova tuberculínica (reator forte/acima de 10mm); e,

     Nos portadores de imunodeficiências congênitas.

 

Em recém-nascidos com peso inferior a 2.000g, devido à escassez do tecido cutâneo, e em presença de afecções dermatológicas extensas em atividade, doenças graves ou nos casos de uso de drogas imunossupressoras, recomenda-se o adiamento ate que a criança esteja clinicamente bem. Os eventos adversos apos a vacinação BCG são raros, sendo relatados: formação de abscesso subcutâneo frio ou quente; ulceração com diâmetro maior que 1cm, no local da aplicação; linfadenite regional supurada; cicatriz queloide; reação lupoide e outras lesões localizadas ou generalizadas. Os eventos locais podem estar relacionados a erros nas técnicas de aplicação (para maiores detalhes, ver Manual de Eventos Adversos-Pós Vacinação – disponível no site http://www.saude.gov.br/svs/publicações).

 

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