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Doença de Chagas

Última revisão: 03/07/2009

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Reproduzido de:

Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª reimpressão (2007)

Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

Brasília / DF – 2007

 

Doença de Chagas

CID 10: B57

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição

Doença infecciosa, causada por protozooário flagelado, de curso clínico crônico, que se caracteriza por fase inicial aguda, com sinais ou sintomas quase sempre inespecíficos, quando presentes, e que pode evoluir para a fase crônica, com comprometimento cardíaco (cardiopatia chagásica) ou digestivo (megaesôfago e megacólon). Outras manifestações clínicas são bastante raras, como a meningoencefalite chagásica.

 

Agente Etiológico

É o Trypanosoma cruzi, protozoário flagelado da ordem Kinetoplastida, família Trypanosamatidae, caracterizado pela presença de um flagelo e uma única mitocondria. No sangue dos vertebrados, o Trypanosoma cruzi se apresenta sob a forma de trypomastigota e, nos tecidos, como amastigotas. Nos invertebrados (insetos vetores) ocorre um ciclo com a transformação dos tripomastigotas sangüíneos em epimastigotas, que depois se diferenciam em trypomastigotas metacíclicos, que são as formas infectantes acumuladas nas fezes do inseto.

 

Reservatório

Além do homem, mamíferos domésticos e silvestres têm sido naturalmente encontrados infectados pelo Trypanosoma cruzi, tais como gato, cão, porco doméstico, rato doméstico, macaco de cheiro, sagüi, tatu, gambá, cuíca, morcego, dentre outros. Os mais importantes são aqueles que coabitam ou estão muito próximos do homem, como o cão, o rato, o gambá, o tatu e até mesmo o porco doméstico, encontrado associado com espécies silvestres na Amazônia. As aves e animais de “sangue frio” (lagartos, sapos, outros) são refratários à infecção.

 

Vetores

Das mais de 120 espécies conhecidas, 48 foram identificadas no Brasil, das quais 30 já capturadas no ambiente domiciliar. Dessas, cinco têm especial importância na transmissão da doença ao homem. Por ordem de importância: Triatoma infestans, T. brasiliensis, Panstrongylus megistus, T. pseudomaculata e T. sordida. Outros, como T. rubrovaria, no Rio Grande do Sul, e Rhodnius neglectus, em Goiás, com a eliminação do T. infestans, vêm colonizando a habitação e tendem a assumir, também, algum papel na transmissão domiciliar da Doença de Chagas. Outras espécies, por razões diversas, devem ser consideradas. Entre essas, deve-se fazer referência ao T. vitticeps, pelas altas taxas de infecção natural (Espírito Santo, Rio Grande do Sul e Minas Gerais), R.nasatus, pela freqüência com que é capturado, em áreas localizadas (CE e RN), e R. prolixus, pelo fato de ser a principal espécie em alguns países (Colômbia, Venezuela) e por ter sido identificado em focos naturais (macaubeiras), no estado do Tocantins. Na Amazônia, as espécies mais importantes são R. pictipes, R. robustus, P. geniculatus, P. lignarius e T. maculata. Ainda, podemos citar R. prolixus nas Guianas e Suriname, R. prolixus, T. dimidiata e R. pallescens na América Central e T. barberi, T. dimidiata e T. phyllosoma no México.

 

Modo de Transmissão

A transmissão natural, ou primária, da Doença de Chagas é a vetorial, que ocorre através das fezes dos triatomíneos, também conhecidos como “barbeiros” ou “chupões”. Esses, ao picar os vertebrados, em geral defecam após o repasto, eliminando formas infectantes de trypomastigotas metacíclicos, presentes em suas fezes, e que penetram pelo orifício da picada ou por solução de continuidade deixada pelo ato de coçar.

A eliminação do T. infestans, espécie estritamente domiciliar, e a diminuição da densidade triatomínica domiciliar, por outras espécies de triatomíneos, reduziu significativamente a transmissão vetorial que, na década de 70, se estimava ser responsável por 80% das infecções humanas. A transmissão transfusional ganhou grande importância epidemiológica nas duas últimas décadas, em função da migração de indivíduos infectados para os centros urbanos e da ineficiência no controle das transfusões, nos bancos de sangue. A transmissão congênita ocorre, mas muitos dos conceptos têm morte prematura, não se sabendo, com precisão, qual a influência dessa forma de transmissão na manutenção da endemia. Ocorrem ainda a transmissão acidental em laboratório e a transmissão pelo leite materno, ambas de pouca significância epidemiológica. Sugere-se a hipótese de transmissão, por via oral, em alguns surtos episódicos. Recentemente, foram relatados no Paraná casos da Doença de Chagas na forma aguda, conseqüentes à transmissão por via oral após ingestão de caldo de cana contaminado com fezes de barbeiros.

 

Período de Incubação

Quando existe sintomatologia, na fase aguda, esta costuma aparecer 5 a 14 dias após a picada do inseto vetor. Quando adquirida por transfusão de sangue, o período de incubação varia de 30 a 40 dias. Em geral, as formas crônicas da doença se manifestam mais de 10 anos após a infecção inicial.

 

Período de Transmissibilidade

A infecção só passa de pessoa a pessoa através do sangue ou placenta. A maioria dos indivíduos com infecção pelo T. cruzi alberga o parasito nos tecidos e sangue, durante toda a vida, o que significa que devem ser excluídos das doações de sangue e de órgãos.

 

ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Manifestações Clínicas

A Doença de Chagas apresenta distintas formas clínicas, podendo ser classificada da seguinte maneira:

 

Forma Aguda

Aparente

Inaparente

 

Forma Crônica

Indeterminada

Cardíaca

      Síndrome de arritmias

      Síndrome de insuficiência cardíaca

      Síndrome tromboembólica

 

Digestiva

      Síndrome de megaesôfago

      Síndrome de megacólon

 

Forma mista

Outros megas

Forma nervosa

 

Forma Congênita

Dentre estas destacam-se, por sua importância epidemiológica, as formas agudas (indício de transmissão ativa), indeterminadas (mais freqüentes), cardíacas e digestiva (gravidade clínica). Estima-se que as formas agudas aparentes se manifestam em 3% dos casos, em área endêmica; as formas indeterminadas, em 50%; as formas cardíacas, em 30% e as digestivas em 7% a 8%.

 

Fase Aguda

Quando aparente, corresponde aos fenômenos clínicos que se estabelecem nos primeiros dias ou meses da infecção inicial, sendo diagnosticada pelo encontro do parasito no sangue periférico. É caracterizada por uma miocardite, na maioria das vezes, só traduzível eletrocardiograficamente. As manifestações gerais são de febre (pouco elevada), mal-estar geral, cefaléia, astenia, hiporexia, edema, hipertrofia de linfonodos. Freqüentemente, ocorre hepatoesplenomegalia. Às vezes, agrava-se numa forma meningoencefálica, principalmente nos primeiros meses ou anos de vida.

Quando existe porta de entrada aparente, ela pode ser ocular (sinal de Romaña) ou cutânea (chagoma de inoculação). O sinal de Romaña é um edema bipalpebral (que, às vezes, se expande à face), elástico indolor, de início geralmente brusco, coloração róseo-violácea das pálpebras, congestão conjuntival, enfartamento dos linfonodos satélites (préauriculares, parotídeos ou submaxilares) e, com menos freqüência, secreção conjuntival e dacrioadenite. O chagoma de inoculação é uma formação cutânea, ligeiramente saliente, arredondada, eritematosa, dura, incolor, quente e circundada por edema elástico, assemelhando-se a um furúnculo que não supura, mas que às vezes pode exulcerar. É acompanhado de linfonodos satélites.

As alterações eletrocardiográficas estão na dependência do maior ou menor acometimento do coração, e as principais são: alargamento do espaço PR, alterações primárias de onda T (baixa voltagem, bifasismo ou inversão), extra-sístoles ventriculares. Em casos muito graves: bloqueio intraventricular (BRD) e desnivelamento de S-T com alterações de T. Em geral, as alterações eletrocardiográficas são reversíveis, passada essa fase da doença.

Os exames de raios X de tórax pode mostrar imagem cardíaca discretamente aumentada, logo no início do diagnóstico; achado que pode ser observado apenas após alguns dias de doença.

 

Fase Crônica

Forma indeterminada – passada a fase aguda aparente ou inaparente, o indivíduo alberga uma infecção assintomática que pode nunca se manifestar ou se expressar clinicamente anos ou décadas mais tarde, em uma das formas crônicas.

Forma cardíaca – é a mais importante forma de limitação ao doente chagásico e a principal causa de morte. Pode apresentar-se sem sintomatologia, mas com alterações eletrocardiográficas (principalmente bloqueio completo de ramo direito), como uma síndrome de insuficiência cardíaca progressiva, insuficiência cardíaca fulminante ou com arritmias graves e morte súbita. Seus sinais e sintomas são: palpitação, dispnéia, edema, dor precordial, dispnéia paroxística noturna, tosse, tonturas, desmaios, acidentes embólicos, extra-sistolias, desdobramento de segunda bulha, sopro sistólico, hipofonese de segunda bulha.

As principais alterações eletrocardiográficas são: bloqueio completo do ramo direito (BCRD), hemibloqueio anterior esquerdo (HBAE), bloqueio AV do primeiro, segundo e terceiro graus, extra-sístoles ventriculares, sobrecarga de cavidades cardíacas, alterações da repolarização ventricular, dentre outras.

Os raios X de tórax revelam cardiomegalia global discreta, moderada ou acentuada, aumento isolado do ventrículo esquerdo, aumento biventricular, congestão vascular pulmonar, etc.

Forma digestiva – caracteriza-se por alterações ao longo do trato digestivo, ocasionadas por lesões dos plexos nervosos (destruição neuronal simpática), com conseqüentes alterações da motilidade e de morfologia, ao nível do trato digestivo, sendo o megaesôfago e o megacólon as manifestações mais comuns. São sinais e sintomas do megaesôfago: disfagia (sintoma mais freqüente e dominante), regurgitação, epigastralgia ou dor retroesternal, odinofagia (dor à deglutição), soluço, ptialismo (excesso de salivação), emagrecimento (podendo chegar à caquexia), hipertrofia das parótidas. O megacólon se caracteriza por constipação intestinal (instalação lenta e insidiosa), meteorismo, distensão abdominal, fecaloma.

Os exames radiológicos são importantes no diagnóstico da forma digestiva. No caso do megaesôfago há 4 grupos de alterações que vão desde uma simples dificuldade de seu esvaziamento até as dolicomegaesôfago, que correspondem àqueles com grande volume, alongado, atônico, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática, produzindo sombra paracardíaca direita ao simples exame de tórax. O megacólon é classificado em três grupos, de acordo com a capacidade de exoneração do meio de contraste, quando se realiza o enema opaco.

Forma mista – o paciente pode ter associação da forma cardíaca com a digestiva e também apresentar mais de um mega.

Forma nervosa e de outros megas – apesar de aventadas, não parecem ser manifestações importantes destas infecções.

Forma congênita – sobressaem, dentre os sinais clínicos, a hepatomegalia e esplenomegalia, presentes em todos os casos, icterícia, equimoses e convulsões decorrentes da hipoglicemia. Não há relato de ocorrência de febre.

 

Diagnóstico Clínico-epidemiológico e/ou Laboratorial

Diagnóstico Diferencial

Fase aguda – no que diz respeito às manifestações gerais, deve-se fazer diagnóstico diferencial com a febre tifóide, leishmaniose visceral, esquistossomose mansônica aguda, mononucleose infecciosa e toxoplasmose, dentre outras enfermidades febris. O sinal de Romaña deve ser diferenciado de múltiplas manifestações oculares, a exemplo das conjuntivites, edema de Quincke, celulite orbitária, etc. O chagoma de inoculação pode ser confundido com furunculose. A forma meningoencefálica comporta diagnóstico diferencial com as determinadas por outras etiologias.

Fase crônica – a miocardiopatia chagásica tem que ser diferenciada de muitas outras cardiopatias. Os dados epidemiológicos, a idade do paciente, os exames sorológicos, eletrocardiográficos e radiológicos, em geral, permitem a perfeita caracterização dessa entidade clínica.

Forma digestiva – diferenciar de megas causados por outras etiologias.

Forma congênita – diferenciar da sífilis e da toxoplasmose.

 

Diagnóstico Laboratorial

Parasitológico – dentre as diversas técnicas, a mais simples é a da microscopia direta sobre gota fresca de sangue, examinada entre lâmina e lamínula, com ocular 10 e objetiva 40. O exame deve ser minucioso e abarcar toda a lamínula, sendo positivo quando se encontra o parasito (geralmente em movimentação serpenteante entre as hemácias e leucócitos) com sua forma alongada, grande cinetoplasto e flagelo muito móvel. Diante da suspeita clínica, se negativo o primeiro exame, deve-se repeti-lo por três ou quatro vezes ao dia, durante vários dias. Também se pode usar a técnica de gota espessa corada, como empregada para malária, mas que é bem menos sensível que o exame a fresco. A propósito, não muito raramente tem ocorrido o diagnóstico ocasional de Doença de Chagas aguda (DCA) pelo achado do parasito em esfregaços corados para contagem diferencial de leucócitos e em hemogramas de pacientes febris. Desde os anos 1960, o diagnóstico parasitológico direto da DCA vem sendo aperfeiçoado com procedimentos de enriquecimento, sendo mais empregadas as técnicas de microhematócrito (centrifugação e exame do creme leucocitário) e de Strout (centrifugação do soro após retirada do coágulo). Cabe ainda mencionar que a utilização de técnicas moleculares modernas, como a de PCR, permite detectar com grande sensibilidade e especificidade frações do DNA do parasito. Mesmo podendo ser positivas também na fase crônica, revelam-se úteis como auxílio diagnóstico de DCA – especialmente nos casos congênitos.

 

Métodos Imunológicos

Hemaglutinação indireta – a interpretação do resultado varia de acordo com o ponto de corte determinado pelo fabricante dos kits.

Imunofluorescência indireta (IFI) – o resultado da imunofluorescência indireta é normalmente expresso em diluições são consideradas como positivas reações a partir da diluição de 1:80.

Ensaio imunoenzimático (Elisa) – consiste na reação de anticorpos presentes nos soros com antígenos solúveis e purificados de T. cruzi obtidos a partir de cultura in vitro (ou antígenos recombinantes de T. cruzi). Esse antígeno é adsorvido em microplacas e os soros diluídos (controle do teste e das amostras) são adicionados posteriormente. Os anticorpos específicos presentes no soro vão se fixar aos antígenos. A visualização da reação ocorre quando adicionada uma anti-imunoglobulina marcada com a enzima peroxidase, que se ligará aos anticorpos específicos caso estejam presentes, gerando um produto colorido que poderá ser medido por espectrofotometria. O resultado considerado sororreagente é aquele que apresente o valor da densidade ótica igual ou superior ao ponto de corte (Cut-Off) do resultado do controle negativo.

As sorologias que detectam IgM (imunofluorescência e hemaglutinação), também são utilizadas para diagnóstico da fase aguda; entretanto, só se deve firmar o diagnóstico de forma aguda com o encontro de parasito no sangue periférico. Na fase crônica, utiliza-se mais freqüentemente os métodos de detecção de anticorpos circulantes (IgG). Dentre os citados, os mais utilizados são o Elisa, a imunofluorescência e a hemaglutinação indireta.

Testes moleculares – reação em cadeia de polimerase – PCR (amplificação do DNA do parasita), ainda não disponível na rede de laboratórios de saúde pública, utilizada apenas em situações especiais.

 

Tratamento

Todo indivíduo com infecção chagásica deve ter acesso a um serviço médico capaz de fazer os diagnósticos clínico, laboratorial e epidemiológico e identificar a fase da doença, para definição do tratamento adequado, quando necessário. O manejo clínico do paciente chagásico, particularmente das formas cardíacas, é importante, pois quando bem conduzido e iniciado precocemente pode resultar na elevação da expectativa de sobrevivência.

 

Tratamento Específico

Objetiva suprimir a parasitemia e, conseqüentemente, seus efeitos patogênicos ao organismo. Esse tratamento está indicado na fase aguda da doença, em casos congênitos, na reativação da parasitemia por imunossupressão (aids e outras doenças imunossupressoras), transplantado que recebeu órgão de doador infectado, quando a supressão da parasitemia ou a prevenção do seu aparecimento tem ação benéfica para os pacientes. Não está indicada para casos crônicos pois os pacientes não se beneficiam clinicamente, visto que nesta fase a parasitemia não tem importância significativa na evolução da doença e, mesmo em altas doses, não se consegue, com segurança, curas parasitológicas. Está contra-indicado para gestantes porque, além de não impedir a infecção congênita, as drogas podem causar danos ao concepto.

Esquema terapêutico: benznidazol – 8mg/kg/dia, em duas tomadas diárias, durante 60 dias.

Efeitos colaterais: cefaléias, tonturas, anorexia, perda de peso, dermatites, lassidão, depleção das células da série vermelha.

 

Tratamento Sintomático

Formas cardíacas – o manejo da cardiopatia chagásica exige um conhecimento específico das respostas que as drogas utilizadas na prática cardiológica apresentam neste tipo de doente. Vale ressaltar que o início precoce e o tratamento bem conduzido beneficiam significativamente o prognóstico de muitos pacientes, podendo aumentar a sobrevivência e melhorar a sua qualidade de vida, permitindo o desenvolvimento das atividades habituais desde que não impliquem em grandes esforços físicos. As drogas utilizadas são as mesmas que se usam em outras cardiopatias: cardiotônicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores, etc. Em alguns casos, indica-se a implantação de marca-passo, com resultados bastante satisfatórios na prevenção da morte súbita.

Formas digestivas – dependendo do estágio em que a doença é diagnosticada, indica-se medidas mais conservadoras (uso de dietas, laxativos ou lavagens). Em estágios mais avançados, impõe-se a dilatação ou correção cirúrgica do órgão afetado.

 

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

A Doença de Chagas, primitivamente uma zoonose, passou a constituir problema de patologia humana, ou seja, uma antropozoonose, a partir da domiciliação dos vetores, deslocados de seus ecótopos silvestres originais pela ação do homem sobre o ambiente.

A transmissão natural ocorre pela contaminação da pele ou mucosas e pelas fezes dos vetores – insetos hematófagos estritos, da família Triatominae (Hemiptera: Reduviidae), conhecidos genericamente por triatomíneos e, vulgarmente, por barbeiro, chupão, fincão, procotó – com formas infectantes de T. cruzi. Os mecanismos secundários de transmissão são por via transfusional sangüínea, materno-infantil (transplacentária ou por aleitamento), por via oral, transplante de órgãos e transmissão acidental, mais freqüente pela manipulação de material contaminado em laboratório. Entre essas outras “possibilidades” de veiculação da doença, tem especial importância epidemiológica a transmissão por transfusão de sangue, que pode levar a doença para áreas sem transmissão natural, inclusive para grandes centros populacionais, e a transmissão congênita, que pode representar o risco mais duradouro de produção de novos casos e de manutenção da endemia chagásica.

A distribuição espacial da doença, limitada ao continente americano – por isso é também chamada de tripanosomíase americana – depende da distribuição dos vetores e, além disso, da distribuição da pobreza e das condições por ela geradas, que determinam o convívio do homem com o vetor, no ambiente domiciliar. A casa mal construída, mal acabada ou mal conservada e a desinformação são algumas dessas condições, expressão da precária situação de sobrevivência das populações sob risco. Então, em acréscimo aos determinantes de natureza biológica ou ecológica, aqueles de natureza econômica e social estão na origem da produção da Doença de Chagas.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

      Manter erradicado o Triatoma infestans e sob controle as outras espécies importantes na transmissão humana.

      Investigação epidemiológica de casos agudos, de transmissão vetorial, transfusional ou transplacentária, visando a adoção de medidas de controle adequadas.

      Monitoramento da presença do vetor nos domicílios (vigilância entomológica).

      Monitoramento da infecção na população humana, através de inquéritos sorológicos periódicos.

 

Definição de Caso

Forma aguda

 

Suspeito

Todo paciente residente em área caracterizada como provável de estar infestada por triatomíneo e que apresente sinal de Romaña ou chagoma de inoculação.

Todo paciente residente em área de transmissão ativa da doença e que apresente febre com mais de uma semana de duração.

Todo paciente, com febre, que tenha sido submetido à transfusão de sangue ou hemoderivados sem o devido controle de qualidade.

Todo paciente com clínica sugestiva e com exame parasitológico direto negativo ou não realizado.

 

Confirmado

Todo caso suspeito com:

 

      parasitológico direto positivo com ou sem sintomas;

      achados necroscópicos positivos.

 

Confirmado de Formas Crônicas

Indeterminada – indivíduo que apresente duas ou mais sorologias positivas, ou xenodiagnóstico positivo, para T. cruzi, sem manifestações clínicas.

Cardíaca – indivíduo que apresente duas ou mais sorologias positivas e/ ou xenodiagnóstico positivo para T. cruzi, com manifestações clínicas de miocardiopatia chagásica.

Digestiva – indivíduo com duas ou mais sorologias positivas e/ou xenodiagnóstico positivo para T. cruzi, que apresente algum tipo de mega.

Mista – indivíduo com duas ou mais sorologias positivas e/ou xenodiagnóstico positivo para T. cruzi, que apresente algum tipo de mega e manifestações de miocardiopatia.

Congênita – recém-nascido, filho de mãe chagásica, com hepatoesplenomegalia, parasito no sangue periférico e/ou reações sorológicas que detectam IgM positivas.

 

Notificação

Todos os casos agudos, independente da forma de transmissão devem ser notificados e investigados imediatamente, mediante instrumentos do Sinan.

As principais fontes de conhecimento de casos são:

 

      laboratórios, através de quaisquer exames hemoscópicos para diagnóstico parasitológico;

      serviços de hemoterapia, pelo diagnóstico sorológico na triagem de doadores de sangue;

      serviços de assistência médica ambulatorial e hospitalar;

      inquéritos sorológicos;

      declaração de óbito.

 

No atual estágio avançado de controle alcançado pelo país, a investigação de casos agudos da Doença de Chagas, que venham a ser conhecidos, torna-se indispensável para determinar a origem e o mecanismo de transmissão. Sendo o caso resultante de transmissão vetorial, impõe-se uma investigação entomológica que forneça dados sobre a espécie de vetor envolvida e extensão do foco de infestação domiciliar. Uma vez confirmado que a transmissão ocorreu por via transfusional, deve ser identificado o serviço de hemoterapia que forneceu o sangue, com o objetivo de evitar a ocorrência de novos casos.

A investigação de surtos, acontecimento raro em Doença de Chagas, é impositiva para determinar a fonte comum de infecção, quase sempre alimento contaminado por fezes de triatomíneos.

 

Os casos crônicos não são de notificação compulsória.

 

PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS FRENTE A UM CASO AGUDO

Assistência Médica ao Paciente

Todo caso suspeito de forma aguda da Doença de Chagas deve ser internado, visando instituir tratamento específico.

 

Qualidade da Assistência Médica

A evolução clínica da forma aguda da Doença de Chagas é muito variada, podendo ser benigna ou apresentar manifestações de cardiopatia e meningoencefalite, razão pela qual se indica internamento, se possível em hospitais de referência. Por outro lado, o tratamento específico necessita de acompanhamento, devido aos efeitos colaterais e monitoramento da parasitemia.

 

Proteção da População

Se a transmissão ocorreu por via transfusional, solicitar à vigilância sanitária inspeção da instituição responsável e adoção das medidas pertinentes. Em caso de transmissão vetorial, realizar imediatamente pesquisa entomológica no domicílio e área de residência do caso, visando a adoção das medidas de controle da população de triatomíneos.

 

Confirmação Diagnóstica

A Doença de Chagas só é confirmada mediante exame laboratorial, o que impõe que os profissionais dos serviços de vigilância verifiquem se foram providenciados a coleta e o envio de material, conforme detalhado no Anexo I. Como a investigação só está indicada para casos agudos, os exames de eleição são pesquisa de T. cruzi em sangue periférico e sorologia para detecção de IgM.

 

Investigação

A inespecificidade dos sinais e sintomas, quando presente, na fase aguda da Doença de Chagas faz pouco freqüente a suspeita clínica. Não obstante, para que medidas de controle sejam tomadas com oportunidade, a detecção e investigação de casos agudos pela vigilância epidemiológica são importantes, seja por transmissão vetorial como transfusional, para a adoção de medidas de controle.

 

ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE DOENÇA DE CHAGAS AGUDA

Identificação do Paciente

Preencher todos os campos da ficha de investigação epidemiológica do Sinan, relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.

 

Coleta de Dados Clínicos e Epidemiológicos

Para Confirmação da Suspeita Diagnóstica

Anotar na ficha de investigação os dados da história e manifestações clínicas.

Como, em geral, as suspeitas de Doença de Chagas aguda se referem a casos com manifestações clínicas e os doentes são hospitalizados, deve-se consultar o prontuário e entrevistar o médico assistente para anotar as informações clínicas sobre o paciente, as quais servirão para definir se o quadro apresentado é compatível com a doença.

Sugere-se que se faça cópia da anamnese, exame físico e da evolução do doente, com vistas ao enriquecimento das análises e também para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nível local.

Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais específicos.

 

Para Identificação da Forma de Transmissão

Relato do paciente, ou familiares, de estadia ou residência em área de provável existência de triatomíneos, ou do indivíduo ser submetido à transfusão de sangue, nos 30 dias que antecederam o início dos sintomas, orienta quanto à suspeita da forma de transmissão.

 

Para Identificação e Delimitação da Área de Transmissão, Quando se Tratar de Transmissão Vetorial

Verificar se o local de residência corresponde a uma área de provável infestação de triatomíneos transmissores da doença. Caso o paciente não resida em área de provável transmissão, verificar seus deslocamentos para caracterizar se houve permanência em local com esta característica.

Lembrar que a identificação da área onde se deu a transmissão é de fundamental importância para nortear a continuidade do processo de investigação.

Observe-se que, mesmo em áreas onde o Programa de Controle da Doença de Chagas já tenha eliminado o vetor, pode-se ter transmissão eventual pelo aparecimento de triatomíneos que surgem nos domicílios vindos de matas próximas, mesmo que não se encontre indício de colonização no intra ou peridomicílio.

 

Para Determinação da Extensão da Área de Transmissão

Captura e identificação de triatomíneos: fazer pesquisa de triatomíneos em 100% dos domicílios da área, visando delimitar qual o raio de transmissão ativa. Identificar as espécies e adotar as medidas de rociamento indicadas.

 

Coleta e Remessa de Material para Exames

Logo após a suspeita clínica de Doença de Chagas, coletar material do caso e de outros suspeitos que forem encontrados durante a busca ativa, encaminhando para exame, de acordo com as normas técnicas apresentadas no Anexo 1.

Encaminhar, para exame do conteúdo gastrointestinal, alguns espécimes de triatomíneos capturados.

 

Deve-se aguardar os resultados dos exames para iniciar o tratamento específico do paciente. Só devem ser submetidos à terapêuticos, doentes com diagnóstico confirmado, devido à toxicidade das drogas.

 

Inspeção em Unidades de Hemoterapia

Na suspeita de transmissão transfusional, notificar imediatamente ao órgão de vigilância sanitária e acompanhar os resultados das inspeções e medidas adotadas.

 

Análise de Dados e Relatório Final

Em geral, os casos agudos diagnosticados ocorrem de forma isolada e a análise se restringe à conclusão do diagnóstico, tratamento adotado e encerramento do caso. Importante registrar, no relatório, as medidas de controle adotadas tanto pela vigilância epidemiológica como sanitária, quando pertinente.

 

Vigilância Entomológica

A presença de focos silvestres nos quais o T. cruzi se mantém em circulação, entre animais hospedeiros, veiculada por diversas espécies de triatomíneos, determina a necessidade de uma vigilância entomológica de caráter permanente para se manter a Doença de Chagas sob controle.

Cabe aqui caracterizar, ao menos, quatro diferentes situações, em função do comportamento das espécies de triatomíneos presentes e da pressão de infestação ou reinfestação existente na área sob vigilância:

 

      presença exclusiva de espécie de triatomíneo, completamente domiciliada;

      presença de triatomíneo, estritamente domiciliado, e de espécies nativas, sem conhecida capacidade de invasão de ecótopos artificiais;

      presença de triatomíneo, estritamente domiciliado, e de espécies nativas, com conhecida capacidade invasiva de ecótopos artificiais;

      presença de espécies nativas, presentes em ecótopos artificiais e naturais.

 

Além disso, outras variáveis devem ser consideradas:

 

      a existência ou não de localidades próximas com infestação domiciliar;

      a densidade das populações silvestres de triatomíneos, de ecótopos naturais existentes, sua proximidade das casas e a relação que com eles tem a população humana;

      mudanças que venham a se processar, ou estejam se processando, no ambiente natural, pela ação do homem.

 

O conhecimento e análise de todo esse conjunto de condições vão implicar a definição do tipo e extensão da vigilância a ser exercida.

Para uma situação, por exemplo, onde se observa a presença exclusiva de uma espécie de vetor introduzida – T. rubrofasciata, em área urbana –, uma vez eliminado o vetor não há, ao menos teoricamente, qualquer possibilidade de reinfestação das casas e a vigilância entomológica seria dispensável. Por outro lado, quando presentes espécies nativas com reconhecido potencial de domiciliação, em alta densidade, em grande número de ecótopos silvestres próximos às casas, e com os quais a população mantém estreita relação, a vigilância entomológica deve ser a mais atenta possível.

 

Inquéritos Sorológicos

Inquéritos sorológicos para determinação da infecção no homem, como parte da vigilância epidemiológica, servem ao monitoramento da situação e ao esclarecimento de questões, ou acontecimentos, em que importa determinar o grau de risco de transmissão, tais como: infestação peridomiciliar, por diferentes espécies de vetor; infestação intradomiciliar residual, com baixa densidade populacional de triatomíneos, e infestação intradomicilar recente, por espécies de vetor de hábitos até então silvestres.

Além disso, inquéritos sorológicos podem estar indicados para a detecção de outros casos, a partir do conhecimento de caso agudo ou da infecção em triatomíneos domiciliados.

 

INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA CONTROLE

Não se dispõe de vacina que permita a proteção de susceptíveis. Não se pode pretender o esgotamento das fontes de infecção desde que as drogas existentes são comprovadamente eficazes apenas nos casos de infecção recente, e também porque são muitos os reservatórios animais de T. cruzi. Então, por limites determinados pela tecnologia disponível, ou por particularidades da própria epidemiologia da Doença de Chagas, todo controle da transmissão natural depende da intervenção sobre o vetor; enquanto que a transmissão transfusional, do controle de qualidade do sangue transfundido.

 

Controle Vetorial

Controle químico – a outra forma é pelo emprego, regular e sistemático, de inseticidas de ação residual nas habitações sabidamente infestadas por triatomíneos. Portanto, faz-se necessária a realização de pesquisa entomológica antes de se iniciar o rociamento das habitações.

Os objetivos do controle químico variam de acordo com as espécies e o estágio de domiciliação do vetor. Se a espécie é estritamente domiciliar, o objetivo é sua completa eliminação, como é o caso do T. infestans, cuja proposta hoje é a de eliminá-lo em todos os países que compõem o Cone Sul. No caso do Panstrongylus megistus, T. brasiliensis, T.pseudomaculata, e T. sordida, o controle a ser alcançado é a manutenção dos intradomicílios livres de colônias, visto que a existência de focos silvestres possibilita a reinfestação das habitações. Com relação às outras espécies existentes, o objetivo é prevenir a colonização dos domicílios, através de rigorosa vigilância entomológica.

Melhoria ou substituição de habitações – a transmissão vetorial pode ser controlada através da melhoria ou substituição de habitações de má qualidade, que propiciam a domiciliação e permanência dos triatomíneos no habitat humano (casas de pau a pique, de sopapo, de adobe sem reboco, etc.), por casas de paredes rebocadas, sem frestas, que dificultem a colonização dos vetores. Prioriza-se a melhoria de habitações onde se encontram espécies nativas, presentes, em alta densidade, em ecótopos naturais, em especial o T. brasiliensis e o T.pseudomaculata.

Controle biológico – o uso de inibidores do crescimento, feromônios, microrganismos patógenos e esterilização induzida está sendo estudado, mas a utilização sistemática desses métodos ainda não é, até aqui, aplicável na prática.

 

Controle da Transmissão Transfusional

Basicamente, consiste na fiscalização das unidades de hemoterapia, para que se faça o controle de qualidade do sangue a ser transfundido através da triagem sorológica de todos os doadores de sangue com, pelo menos, duas técnicas de alta sensibilidade. Esta triagem deve ser feita não só para a Doença de Chagas como para todas as outras doenças transmitidas pelo sangue (aids, sífilis, malária em áreas endêmicas e hepatites virais).

Outra forma indicada, mas que não tem tido boa aceitação, por modificar a coloração do sangue, é a de se adicionar violeta de genciana, na concentração de 1:4.000, no sangue, 24 horas antes deste ser transfundido, visto que este produto elimina os parasitos.

 

Controle de Outras Formas de Transmissão

A transmissão em laboratório deve ser prevenida através de rigoroso uso das normas de biossegurança. A transmissão pelo leite materno, apesar de descrita na década de 30, não tem sido diagnosticada e, possivelmente, não tem muito significado epidemiológico. Não existe forma de prevenção da forma congênita.

 

Ações de Educação em Saúde

A prevenção e controle de doenças implica na adoção de medidas efetivas, entre as quais ressaltam as ações educativas. Todo esse processo requer a participação ativa da população, de modo a permitir a apropriação de conhecimentos visando a transformação da realidade sociosanitária.

Em relação à Doença de Chagas, a população e os serviços de saúde devem participar de discussões sobre formas de prevenção, tratamento e controle, inclusive sobre mecanismos que facilitem o acesso às informações, e o entendimento sobre as relações sociais de convivência, com fatores predisponentes e facilitadores para a instalação de doenças.

 

ANEXO 1 – Coleta e Conservação de Material para Diagnóstico da Doença de Chagas

Tipo de diagnóstico

Tipo de material

Quantidade

Nº de amostras

Método

Período da coleta

Recipiente

Armazenamento/conservação

Transporte

Sorológico

Sangue

5 -10 ml (mínimo 2 ml de soro)

1

Imunofluorescência Indireta/IFI

Hemaglutinação indireta (HAI) ou Elisa

Fase aguda (IgM)

Fase crônica (IgG, Ig total)

Tubo de vidro ou de plástico estéril e com tampa (melhor se Ependorf ®)

Sangue total: 2ºC a 8ºC

Soro: -20ºC

Gelo seco ou reciclável

Nitrogênio líquido

Parasitológico

Sangue

2 gotas

1

Gota espessa ou esfregaço fino

Fase aguda

Duas lâminas para esfregaço

Exame a fresco é mais eficiente Para secagem estocar em suporte de madeira

Após a secagem, anexar e embrulhar a lâmina junto com o papel identificatório

1-5 ml

1

Concentração: QBC ou creme leucocitário

Fase aguda

Tubo de vidro ou plástico, sem tampa (melhor se tubo capilar de micromatócrito)

Não precisa, pois deve ser feito imediatamente após a coleta

-

 

Observações:

1.    O diagnóstico de infecção crônica (IgG) deve ser feito por, no mínimo, duas técnicas de princípios diferentes, na mesma amostra de soro. O diagnóstico sorológico de forma aguda (IgM) pode ser feito por exame único.

2.    Nos casos de inquérito sorológico (humanos e de reservatórios), é recomendável o uso de papel-filtro com amostras duplicadas, podendo ser transportadas em dispositivo de madeira para estocar lâminas, sacos plásticos ou envelope de papel. O papel-filtro pode ser estocado em temperatura ambiente com sílica gel e/ou na geladeira no máximo por 60 dias. A sensibilidade depende da técnica empregada e oscila entre 90%-97%.

3.    A lâmina pode ser fixada através do calor (flambagem) e corada (pelo método de Giemsa) para caracterização do Trypanossoma.

4.    Deve-se deixar coagular o sangue e retrair-se o coágulo. Os flagelados concentram no soro, que pode ser centrifugado para se obter maior concentração.

 

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