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Varíola

Última revisão: 12/08/2009

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Reproduzido de:

Guia de Vigilância Epidemiológica – 6ª edição (2005) – 2ª reimpressão (2007)

Série A. Normas e Manuais Técnicos [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

Brasília / DF – 2007

 

Varíola

CID 10: B03

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E EPIDEMIOLÓGICAS

Descrição

A Varíola é uma doença viral, exclusiva de humanos. Desde seu último caso registrado, em 26 de outubro de 1977, na Somália, encontra-se erradicada no mundo. Contudo, apresenta-se como potencial ameaça contra todos os países, principalmente pela possibilidade de seu uso em atos terroristas.

É considerada uma das mais sérias de todas as doenças infecciosas, matando de 25% a 30% das pessoas infectadas não imunizadas. Em 1980, após a interrupção de sua circulação viral, a vacinação foi interrompida, exceto em trabalhadores de laboratório que manipulavam o agente em pesquisas. Oficialmente, apenas dois laboratórios conservam estoques do vírus: um nos Estados Unidos da América e outro na Rússia. Entretanto, após o atentado de 11 de setembro de 2001, cogitou-se a possibilidade de que outros estoques estejam conservados em locais desconhecidos.

 

Sinonímia

Bexiga, alastrim.

 

Agente Etiológico

Vírus DNA, do gênero Orthopoxvirus, da subfamília Chordopoxvirinae da família Poxviridae. É um dos vírus mais resistentes, em particular, aos agentes físicos.

 

Reservatório

Não há reservatório animal e os seres humanos não são portadores. Desta forma, presume-se que o vírus tenha emergido de um reservatório animal, no passado, após o primeiro assentamento de agricultores, cerca de 10 mil anos a.C., quando os aglomerados populacionais tornaram-se grandes o suficiente para manter a transmissão de pessoa a pessoa.

 

Modo de Transmissão

De pessoa a pessoa, através de gotículas de saliva e aerossóis.

 

Período de Incubação

De 10 a 14 dias (variando de 7 a 19 dias) após a exposição.

 

Período de Transmissibilidade

Em média, três semanas, prazo que vai desde o momento em que aparecem as primeiras lesões até o desprendimento de todas as crostas. A fase de maior contaminação é o período anterior ao surgimento das erupções, por meio de gotículas de aerossóis que levam o vírus às lesões orofaríngeas.

 

Susceptibilidade e Imunidade

Aspectos como idade, sexo, raça e clima não evitam nem favorecem a transmissão da Varíola.

 

ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS

Manifestações Clínicas

Paciente com doença sistêmica, que apresenta pródromos com duração média de dois a quatro dias, iniciada com sintomas inespecíficos, tais como febre alta, mal-estar intenso, cefaléia, dores musculares, náuseas e prostração, podendo apresentar dores abdominais intensas e delírio. A doença progride com o aparecimento de lesões cutâneas (mácula, pápula, vesícula, pústula e formação de crostas) em surto único, de duração média entre um e dois dias, com distribuição centrífuga, atingindo mais a face e membros. Observa-se o mesmo estágio evolutivo das lesões em determinada área.

 

Diagnóstico Diferencial

O principal diagnóstico diferencial é com a varicela, sendo quase impossível distingui-las clinicamente nos primeiros 2 a 3 dias de aparecimento das máculas.

 

Varíola

Varicela

Alastrim – Bexiga

Catapora

Início entre 7 e 17 dias após contato com doente de Varíola

Início de 14 a 21 dias após contato com doente de varicela

O paciente apresenta febre e mal-estar, 2 a 4 dias antes de aparecerem as lesões

O paciente não apresenta sintomas até o aparecimento das lesões

As lesões duram de 1 a 2 dias. Não aparecem lesões novas após este período

As lesões aparecem em diversas fases, durante vários dias até uma semana

As lesões são mais numerosas na face, braços e pernas, inclusive nas palmas das mãos e plantas dos pés

As lesões são mais numerosas no tronco, sendo raras nas palmas das mãos ou planta dos pés

Em um mesmo segmento do corpo, as lesões encontram-se em um mesmo estágio de evolução (Ex.: não são observadas crostas e vesículas ao mesmo tempo)

As lesões apresentam estágios diferentes de evolução, em um mesmo segmento do corpo. Máculas, vesículas, pústulas e crostas podem ser encontradas simultaneamente

As crostas se formam de 10 a 14 dias após o início da erupção, e caem entre o 14º ao 28º dia após o início das lesões

As crostas se formam de 4 a 7 dias após o início da erupção, e caem dentro dos 14 dias após o aparecimento das lesões

 

Outros diagnósticos diferenciais – impetigo, eczema infectado, sífilis secundária, escabiose, picadas de insetos, erupções medicamentosas, eritema multiforme. Quando se apresenta sob a forma hemorrágica, a Varíola pode ser confundida com a leucemia aguda, meningococcemia e púrpura trombocitopênica idiopática.

 

Diagnóstico Laboratorial

Existem vários métodos para a confirmação diagnóstica da Varíola; alguns são específicos na identificação do vírus da Varíola; outros, para identificação de Orthopoxvirus em geral. Podem ser submetidos a exame, raspado de lesões de pele (pápulas, vesículas, pústulas e crostas) e amostras de sangue, colhidos por profissional de saúde vacinado contra a Varíola e devidamente protegido com equipamentos de proteção individual (avental, máscara, óculos e luvas) e manipulados em ambiente de contenção de risco biológico.

As amostras podem ser examinadas diretamente por microscopia eletrônica, para a identificação de vírions, e o antígeno viral pode ser identificado por imunohistoquímica. A reação em cadeia da polimerase (PCR) para o gênero Orthopoxvirus pode detectar o vírus variólico antes do início dos sintomas.

As provas sorológicas (Elisa, IFA) não identificaram a espécie do vírus e o pareamento das amostras está indicado para diferenciar uma infecção recente de uma vacinação no passado. Os métodos sorológicos, com detecção de IgM específica, estão sendo aprimorados de forma a aumentar a sensibilidade e especificidade. O isolamento viral em cultivo celular ou em membranas corioalantóicas são considerados padrão-ouro na identificação do vírus.

 

TRATAMENTO

Não há tratamento específico para a Varíola. A terapia é de suporte, mantendo-se o balanço hidroeletrolítico e cuidados de enfermagem. A antibioticoterapia é indicada para o tratamento de infecções bacterianas secundárias, que são freqüentes.

 

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

A Varíola foi uma doença de grande impacto na saúde pública mundial. Em 1967, 33 países ainda eram considerados endêmicos, com cerca de 10-15 milhões de casos notificados por ano. Como a mortalidade média atingia a casa dos 30% em pessoas não vacinadas, cerca de 3 milhões de mortes ocorriam anualmente.

Estudos demonstraram que no hemisfério norte a Varíola era mais freqüente no inverno e na primavera, estações coincidentes, no hemisfério sul, com o verão e outono, onde parecia também aumentar a incidência da Varíola, quando esta era endêmica.

A introdução da Varíola no território brasileiro ocorreu com os primeiros colonizadores e escravos no século XVI e a primeira epidemia registrada data de 1563, na ilha de Itaparica na Bahia, de onde se disseminou para o resto do país.

Em 1804, foi introduzida a vacina jeneriana no país, dando-se início às campanhas de combate à virose. Em 1962, o Ministério da Saúde criou a Campanha Nacional Contra a Varíola, com resultados inexpressivos, e a média anual de casos mantinha-se elevada, em torno de 3 mil, atingindo principalmente a faixa etária de menores de 15 anos (80% dos casos).

Em agosto de 1966, foi instituída a Campanha de Erradicação da Varíola e só durante a fase de ataque, encerrada em 16 de outubro de 1971, cerca de 88% da população brasileira havia sido vacinada.

A notificação mensal de casos diminuiu e a vigilância ativa da doença permitiu reduzir a ocorrência de casos e notificação, o que aumentava a efetividade dos bloqueios vacinais.

Em 1971, com o prosseguimento dos trabalhos de vacinação, foi-se interrompendo a transmissão no país, registrando-se apenas 19 casos de Varíola, todos no estado do Rio de Janeiro. A última notificação da doença foi em abril daquele ano e desde então não há registro de casos de Varíola no Brasil.

Atualmente, considera-se importante estar preparado para responder a um possível ataque com o vírus da Varíola como arma biológica, por se saber que este agente é relativamente estável, de fácil disseminação (aerossolização) e alta transmissibilidade.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

Manter erradicada a Varíola, mediante a detecção precoce de casos suspeitos e adoção das medidas de controle pertinentes.

 

Definição de Caso

Suspeito

Todos os pacientes provenientes de países ou regiões com suspeita de disseminação acidental ou intencional do vírus da Varíola, com sinais clínicos inespecíficos e que, até 4 dias do início dos sintomas, apresentem lesões cutâneas.

 

Confirmado

Critério clínico-laboratorial – todo caso suspeito que apresente isolamento do vírus da Varíola.

Critério clínico-epidemiológico – todo caso suspeito de Varíola, proveniente de países ou regiões em que outros casos tenham sido confirmados laboratorialmente, ou casos que tenham relato de manifestação clínica característica de Varíola e que tenham evoluído para óbito.

 

Descartado

Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que se comprove que as amostras foram coletadas e transportadas adequadamente; ou caso suspeito com diagnóstico confirmado de outra doença.

 

Notificação

A ocorrência de casos suspeitos de Varíola requer imediata notificação e investigação, por se tratar de doença grave. Um caso pode significar a existência de um surto, o que impõe a adoção imediata de medidas de controle. Por ser doença de notificação compulsória internacional, todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades sanitárias superiores.

 

PRIMEIRAS MEDIDAS A SEREM ADOTADAS

Assistência Médica ao Paciente

Hospitalização imediata dos pacientes em hospitais de referência, para isolamento e tratamento, tendo-se o cuidado de verificar se todos os profissionais foram imunizados previamente (interrogar sobre história vacinal e inspecionar a marca da vacina “pega”).

 

Qualidade da Assistência

Verificar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde de referência com atendimento adequado e oportuno.

 

Proteção Individual para Evitar a Circulação Viral

Todos os profissionais do hospital de referência deverão estar previamente imunizados e devem utilizar equipamento de proteção padrão e máscara tipo N-95. Roupas íntimas e de cama deverão ser acondicionadas em sacos para transporte de material biológico e, posteriormente, autoclavados e incinerados. O local deverá ser descontaminado, de acordo com as normas do programa de infecção hospitalar.

 

Proteção da População

Logo que se tenha conhecimento da suspeita de caso(s) de Varíola, deve-se organizar um bloqueio vacinal nas áreas onde o paciente esteve no período de viremia, privilegiando as populações expostas ao risco de transmissão, não sendo necessário aguardar os resultados dos exames laboratoriais para confirmação dos casos suspeitos.

Utilizar os meios de comunicação de massa para esclarecimentos à população. Organizar visitas domiciliares e palestras nas comunidades. Veicular informações sobre o ciclo de transmissão da doença, sua gravidade e esclarecimentos sobre a situação de risco.

 

Investigação

Imediatamente após a notificação de um ou mais casos de Varíola, deve-se iniciar a investigação epidemiológica para permitir que as medidas de controle possam ser adotadas em tempo oportuno.

 

É imprescindível que os profissionais que irão participar das investigações tenham sido vacinados previamente, antes de se deslocarem para a provável área de transmissão.

 

ROTEIRO DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

Identificação do Paciente

Deverão ser preenchidos todos os itens da ficha de notificação do Sinan relativos aos dados gerais, notificação individual e dados de residência.

Não se dispõe de ficha epidemiológica de investigação no Sinan, devendo-se elaborar uma específica para este fim, que contenha campos que coletem os dados das principais características clínicas e epidemiológicas da doença.

 

Coleta de Dados Clínicos e Epidemiológicos

Por se tratar de doença erradicada, com pouca probabilidade de ocorrência, a história epidemiológica é importantíssima para fundamentar a suspeita diagnóstica de Varíola. Assim, torna-se da maior importância entrevistar o médico que atendeu o paciente e pesquisar se existe alguma evidência (nacional ou internacional) de transmissão intencional e se o paciente é procedente de alguma região com reativação de “foco da doença”.

Como, em geral, quando da suspeita de Varíola os doentes são hospitalizados, deve-se consultar o prontuário, além da entrevista ao médico assistente, visando completar as informações clínicas e epidemiológicas sobre o paciente – as quais servirão para definir se o quadro apresentado é compatível com a doença. Cuidar para que a identificação e o endereço do paciente sejam preservados.

Sugere-se fazer uma cópia da anamnese, exame físico e evolução do doente, com vistas ao enriquecimento das análises e, também, para que possam servir como instrumento de aprendizagem dos profissionais do nível local.

Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais específicos.

 

Para Identificação da Área de Transmissão

Investigar minuciosamente:

      Procedência e deslocamentos do caso, de familiares e/ou amigos (considerar todos os deslocamentos anteriores aos dias do início dos sintomas, inclusive os de curta duração), para caracterizar se houve permanência em local de provável circulação viral;

      Notícias de casos de varicela naquele período, para estabelecer o diagnóstico diferencial, bem como averiguar esta ocorrência em anos anteriores.

 

Estes procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsáveis e líderes da comunidade. Tais dados, que serão anotados na ficha de investigação e folhas anexas, permitirão identificar o provável local de transmissão do vírus.

Por se tratar de doença com alto poder de disseminação, caso se fundamente a suspeita diagnóstica cabe verificar, rápida e imediatamente a história dos deslocamentos de todos os casos suspeitos. Deste modo, serão definidos com maior grau de certeza o(s) local(is) provável(eis) de infecção, bem como a abrangência da circulação do vírus. Importante observar que mesmo a permanência de poucas horas com pacientes com suspeita de Varíola ou em locais com fômites de doentes podem resultar em infecção.

 

Lembrar que a identificação da área onde ocorreu a transmissão é de fundamental importância para nortear a continuidade do processo de investigação e a extensão das medidas de controle imediatas.

 

Para Determinação da Extensão da Área de Transmissão

Busca ativa de casos humanos:

      Após a identificação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente a busca ativa de outros casos humanos, casa a casa, e em unidades de saúde. Além daqueles com sinais e sintomas evidentes de Varíola/varicela, deve-se considerar os óbitos com quadro sugestivo da doença, ocorridos nos dias anteriores na comunidade, e os oligossintomáticos, inclusive todos os indivíduos, na área, que apresentarem febre (vigilância de casos exantemáticos), com ou sem outras manifestações clínicas, pois os resultados dos exames laboratoriais irão esclarecer o diagnóstico.

      Tanto em área urbana como rural, o procedimento é o mesmo e a delimitação da busca baseia-se nos resultados da busca ativa e história epidemiológica dos primeiros casos.

 

Coleta e Remessa de Material para Exames

Logo após a suspeita clínica de Varíola, coletar material de todos os casos (óbitos, formas graves ou oligossintomáticas), de acordo com as normas técnicas, observando-se criteriosamente todas as recomendações.

É da responsabilidade dos profissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo realizar as coletas.

Caso haja forte suspeita clínica e vínculo epidemiológico claramente estabelecido, não se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigação, embora sejam imprescindíveis para confirmar e nortear o encerramento dos casos.

Atentar para a interpretação dos resultados de sorologias quando não se utilizar exame de detecção de IgM, considerando as datas de coleta e dias de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas e o estado vacinal do paciente, que pode levar a resultados falso-positivos.

 

Análise dos Dados

A análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude do problema e a adequação das medidas adotadas, visando impedir a propagação da doença e indicar se as ações de prevenção e alerta às autoridades e comunidades devem ser mantidas a curto e médio prazos.

Desde o início, o investigador deve analisar os dados coletados para alimentar o processo de decisão das atividades de investigação e ações de controle. Esta análise, como referido anteriormente, deve ser orientada para identificação da procedência do vírus, se este permanece circulando ou se foi exportado para outras áreas por meio de migração ou fluxo turístico; dimensionamento da real magnitude do episódio (incidência e letalidade); extensão da área onde o vírus circulou e se outras áreas estão sob risco de introdução do vírus, etc.

Para isso, o profissional deve interpretar, passo a passo, os dados coletados, de modo a definir a extensão do bloqueio vacinal, as atividades para continuidade da investigação e a ampliação, redução ou interrupção das medidas adotadas, de acordo com as evoluções do evento e da investigação.

A consolidação dos dados, considerando as características de pessoa, tempo e, principalmente, área geográfica, permitirá uma caracterização detalhada do episódio.

 

Encerramento de Caso

Os dados de cada caso devem ser analisados visando definir qual o critério utilizado para o diagnóstico, considerando as seguintes alternativas:

 

      confirmado por critério clínico-laboratorial – isolamento viral, sorologia e histopatologia;

      confirmado por critério clínico-epidemiológico – verificar se existe vínculo epidemiológico entre o caso suspeito e outros casos confirmados de Varíola;

      óbitos – também serão considerados confirmados os óbitos de paciente com vínculo epidemiológico e manifestações clínicas de Varíola;

      caso descartado – caso notificado cujos resultados de exames laboratoriais adequadamente coletados e transportados foram negativos ou tiveram como diagnóstico outra doença.

 

Observar se todos os dados necessários ao encerramento dos casos e do evento (epidemia ou caso isolado) foram coletados durante a investigação, devendo estar criteriosamente registrados e analisados.

 

Relatório Final

Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório com as principais conclusões.

 

INSTRUMENTOS DISPONÍVEIS PARA CONTROLE

Imunização

O Brasil recebeu o Certificado Internacional de Erradicação da Varíola em 1973. Com a erradicação da doença, a vacinação foi excluída da rotina dos serviços de saúde pública.

As pessoas vacinadas no passado não estão necessariamente protegidas, pois o nível de imunidade é incerto, portanto, são consideradas susceptíveis. A maioria dos estudos sugere que a imunidade permanece por três a cinco anos, mas pode ser estimulada em uma simples revacinação. A infecção prévia pelo vírus selvagem confere imunidade permanente.

A vacina é constituída por vírus vivo atenuado (vaccinia), que se multiplica nas camadas superficiais da pele.

A administração da vacina é realizada com a técnica de múltipla punção, com agulha bifurcada de uso único, acondicionada com a vacina reconstituída.O sucesso da vacinação é considerado quando acontece a “pega”.

 

Recomendações para a Vacinação

Estratégia a primária:

A vacinação dos contatos deve ser baseada na identificação de um caso de Varíola e na vacinação das pessoas que tiveram contato com um caso de Varíola, ou muito provavelmente tiveram este contato, pois são as que apresentam grande chance de desenvolver a doença. Se os contatos forem vacinados em até quatro dias após o contato com o caso de Varíola, poderão estar protegidos contra o desenvolvimento da doença ou desenvolver uma doença menos severa. À medida que ocorre a transmissão da Varíola, usualmente através do contato íntimo, exceto em circunstâncias especiais, as pessoas que mantêm contato íntimo domiciliar com um doente são as que apresentam maior risco de desenvolver a doença. Por isso, a vacinação das mesmas deve ser priorizada.

Indivíduos que, muito provavelmente, entraram em contato com um contato assintomático de um caso de Varíola (membros do mesmo domicílio) também devem ser vacinados para prevenir a infecção, pois podem desenvolver a doença posteriormente. Some-se a isso a possibilidade de isolamento dos indivíduos contagiosos (aqueles que apresentam exantema), para prevenir o contato com os não-vacinados, ou indivíduos susceptíveis, durante o período de infecciosidade (do início do rash até que todas as crostas tenham caído), limitando a posterior oportunidade de transmissão da doença. A vigilância intensiva dos outros contatos e casos potenciais na área ajudará a identificar outros grupos para a vacinação focal e o isolamento.

As estratégias de vacinação contra a Varíola em um surto devem estar baseadas em:

 

      identificação e vacinação dos contatos íntimos dos casos;

      monitoramento dos contatos vacinados e isolamento daqueles que desenvolverem febre;

      vacinação dos membros do domicílio que não tiverem contra-indicação para a vacinação, a fim de protegê-los, se o contato desenvolver Varíola. Os membros do domicílio de um contato que não podem ser vacinados, devido a contra-indicações, devem ficar fora da casa para evitar o contato até o final do período de incubação (18 dias) ou até 14 dias após a vacinação do contato;

      vacinação dos trabalhadores da assistência e da saúde pública (médicos e enfermeiros, dentre outros profissionais) que estarão diretamente envolvidos na avaliação, tratamento, transporte ou entrevistas com casos potenciais de Varíola;

      vacinação de outros recursos humanos que apresentem probabilidade razoável de ter contato com pacientes de Varíola ou materiais infectados (ex.: pessoal militar, emergência, grupos especiais de secretarias de segurança pública, entre outros).

 

No momento da vacinação deve ser fornecida uma caderneta de vacinação a todos os vacinados – que servirá para registrar os procedimentos de seguimento da vacinação, ou seja, a confirmação de que a vacina foi recebida e o reconhecimento das reações locais.

Se os recursos humanos forem suficientes a “pega” vacinal, deve ser confirmada e registrada sete dias após a vacinação. Se o quantitativo de recursos humanos não permitirem seguimento direto, deve-se instruir os profissionais dos serviços de saúde locais, onde foi realizada a vacinação, para realizar este seguimento.

 

Contra-indicações da Vacina

      gravidez;

      imunodeficiência;

      doenças de pele extensas (ex. acne, queimadura, incisão recente, impetigo, dermatite de contato);

      terapia imunossupressora (ex. radioterapia, transplantes, quimioterapia);

      doenças inflamatórias oftalmológicas;

      eczemas, dermatite atópica (presente ou “curada”);

      alergia aos componentes da vacina.

 

No caso de epidemia, a vacina deve ser oferecida às pessoas que, apesar de terem alguma contra-indicação, estejam sob risco.

 

Eventos Adversos Pós-vacinação

Em geral, reações cutâneas leves. Raramente, encefalite fatal. Existem estimativas, da ordem de 25%, para o total de eventos adversos (leves e graves), sendo que a ocorrência da encefalite pós-vacinal foi estimada em 3 casos para 1 milhão de doses aplicadas. Para a vacinação primária, estimou-se um óbito para 1 milhão de doses aplicadas. Para a revacinação, estimou-se um óbito para 4 milhões de doses aplicadas.

 

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