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8 Prevenção

Última revisão: 31/03/2011

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Reproduzido de:

MANUAL TÉCNICO PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE: CADERNOS DE ATENÇÃO BÁSICA – 6ª ed., revista e atualizada [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Básica

Série Cadernos de Atenção Básica – Série A. Normas e Manuais Técnicos, nº 148

BRASÍLIA / DF – 2002

 

8. Prevenção

 

8.1 A INVESTIGAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DOS CONTATOS

Todos os contatos dos doentes de tuberculose, especialmente os intradomiciliares, devem comparecer à unidade de saúde para exame:

 

     os sintomáticos respiratórios deverão submeter-se à rotina prevista para o diagnóstico de tuberculose;

     os assintomáticos deverão realizar radiografia de tórax quando houver disponibilidade desse recurso.

 

AVALIAÇÃO DOS CONTATOS DOMICILIARES DE CASOS DE TUBERCULOSE PULMONAR COM BACILOSCOPIA POSITIVA

(I) No serviço que dispuser do aparelho de raios X, o exame deverá ser realizado.

(II) Quando houver presença de escarro, realizar baciloscopia para diagnóstico de tuberculose.

 

8.2 A VACINAÇÃO BCG

A vacina BCG confere poder protetor às formas graves da primoinfecção pelo M. tuberculosis. No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano, como dispõe a Portaria n.º 452, de 6/12/76, do Ministério da Saúde.

Recomenda-se a revacinação com BCG nas crianças com idade de 10 anos, podendo esta dose ser antecipada para os seis anos. Não há necessidade de revacinação, caso a primeira vacinação por BCG tenha ocorrido aos seis anos de idade ou mais.

 

Vacinação e cicatriz da vacina BCG

 

 

A VACINAÇÃO BCG DEVE SER REALIZADA SEGUNDO ORIENTAÇÕES DO PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÕES DO MINISTÉRIO DA SAÚDE

 

8.3 QUIMIOPROFILAXIA DA TUBERCULOSE

A quimioprofilaxia deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a isoniazida na dosagem de 10 mg/kg de peso, com total máximo de 300 mg diariamente, durante seis meses.

Na atualidade, há consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de tuberculose, entre estes, especialmente os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis.

 

Indicações da quimiprofilaxia

a)   Recém-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida é administrada por três meses e, após esse período, faz-se a prova tuberculínica. Se a criança for reatora, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais três meses; senão, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.

b)   Crianças menores de 15 anos, não vacinadas com BCG, que tiveram contato com um caso de tuberculose pulmonar bacilífera, sem sinais compatíveis de tuberculose doença, reatores à tuberculina de 10 mm ou mais.

 

Observação: Na eventualidade de contágio recente, a sensibilidade à tuberculina pode não estar exteriorizada, sendo negativa a resposta à tuberculina. Deve-se portanto, nesse caso, repetir a prova tuberculínica entre 40 e 60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa, vacina-se com BCG.

 

c)   Indivíduos com viragem tuberculínica recente (até 12 meses), isto é, que tiveram um aumento na resposta tuberculínica de, no mínimo, 10 mm.

d)   População indígena. Neste grupo, a quimioprofilaxia está indicada em todo o contato de tuberculose bacilífero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, após avaliação clínica e afastada a possibilidade de tuberculose-doença, através de baciloscopia e do exame radiológico.

e)   Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras e contatos intradomiciliares de tuberculosos, sob criteriosa decisão médica.

f)    Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condições clínicas associadas a alto risco de desenvolvê-la, como:

     Alcoolismo

     Diabetes Mellitus insulinodependente

     Silicose

     Nefropatias graves

     Sarcoidose

     Linfomas

     Pacientes com uso prolongado de corticoesteróides em dose de imunodepressão

     Pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica

     Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores

     Portadores de imagens radiográficas compatíveis com tuberculose inativa, sem história de quimioterapia prévia.

 

Observação: Estes casos deverão ser encaminhados a uma unidade de referência para Tuberculose.

 

g)   Co-infectados HIV e M. tuberculosis – este grupo deve ser submetido a prova tuberculínica, sendo de 5 mm em vez de 10 mm, o limite da reação ao PPD, para considerar-se uma pessoa infectada pelo M. tuberculosis.

 

A quimioprofilaxia será aplicada segundo as indicações do quadro abaixo:

 

Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes HIV+

INDICAÇÕES(1)(2)

Indivíduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose:

A. Com radiografia de tórax normal e: 1) reação ao PPD maior ou igual a 5 mm(3); 2) contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilífera, ou 3) PPD não reator ou com enduração entre 0-4 mm, com registro documental de ter sido reator ao teste tuberculínico e não submetido a tratamento ou quimioprofilaxia na ocasião.

B. Com radiografia de tórax anormal: presença de cicatriz radiológica de TB sem tratamento anterior (afastada possibilidade de TB ativa através de exames de escarro e radiografias anteriores), independentemente do resultado do teste tuberculínico (PPD).

ESQUEMA(4)

Isoniazida, VO, 5 - 10 mg/kg/dia (dose máxima: 300 mg/dia) por seis meses consecutivos.

(1)     O teste tuberculínico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliação inicial do paciente HIV+, independentemente do seu estado clínico ou laboratorial (contagem de células CD4+ e carga viral), devendo ser repetido anualmente nos indivíduos não reatores. Nos pacientes não reatores e em uso de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de tratamento, devido à possibilidade de restauração da resposta tuberculínica.

(2)     A quimioprofilaxia com isoniazida (H) reduz o risco de adoecimento a partir da reativação endógena do bacilo, mas não protege contra exposição exógena após a sua suspensão. Portanto, em situações de possível re-exposição ao bacilo da tuberculose, o paciente deverá ser reavaliado quanto a necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de isoniazida) ou de instauração de nova quimioprofilaxia (caso esta já tenha sido suspensa).

(3)     Pacientes com imunodeficiência moderada/grave e reação ao PPD >10 mm, sugere-se investigar cuidadosamente tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar) antes de se iniciar a quimioprofilaxia.

(4)     Indivíduos HIV+, contatos de pacientes bacilíferos com tuberculose isoniazida – resistente documentada, deverão ser encaminhados a uma unidade de referência para realizar quimioprofilaxia com rifampicina.

 

Observações:

a)   Não se recomenda a utilização da quimioprofilaxia nos HIV positivos, não reatores à tuberculina, com ou sem evidências de imunodeficiência avançada. Deve-se repetir a prova tuberculínica a cada seis meses.

b)   Em pacientes com Raios X normal, reatores à tuberculina, deve-se investigar outras patologias ligadas à infecção pelo HIV antes de iniciar a quimioprofilaxia, devido à concomitância de agentes oportunistas/manifestações atípicas de tuberculose mais freqüentes nessas coortes.

c)   Nos indivíduos HIV positivos e tuberculino-positivos com RX normal, sem sinais e sem sintomas de tuberculose, devem-se destacar (investigar) os contatos institucionais (casas de apoio, presídios, abrigos, asilos, etc.)

d)   Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia, no surgimento de qualquer sinal de tuberculose ativa, monitorá-la nos casos de hepatotoxicidade e administrá-la com cautela nos alcoólicos.

 

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