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Angina Instável e IAM sem supra

Autores:

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 12/04/2009

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Quadro Clínico            

            Paciente de 60 anos, hipertenso, tabagista, dislipidêmico sem tratamento adequado, tem início de dor precordial, tipo opressiva, com irradiação para membro superior esquerdo, face lateral do pescoço e mandíbula. Estava em repouso quando do início da dor. Chegou à emergência com 30 min após o início da dor.

 

Exame Físico

     Lúcido, orientado, com fácies de dor, sudorese profusa, afebril, acianótico.

     Pressão arterial – 170/110 mmhg

     P- 96 bpm

     Sat-94%

     # exame respiratório - Murmúrios simétricos, sem crepitações;

     # exame cardiológico- Bulhas rítmicas, hiperfonéticas, com quarta bulha acessória, sem sopros, sem presença de atrito. Pulsos simétrico, com pele sudoreica e pegajosa;

     # exame neurológico- sem alterações;

     # exame abdominal- sem alterações

 

Eletrocardiograma do paciente

 

ECG – ritmo sinusal com inversão difusa de ondas T em paredes anterior, lateral e lateral alta do ventrículo esquerdo.

 

Laboratório

Marcadores de necrose miocárdica – primeiros negativos (sem tempo hábil < 4h); porém em 6h elevados (CKMB - 24, Troponina I - 5,2)

 

Diagnóstico

Infarto agudo do Miocárdio sem supradesnível do segmento ST.

            A angina Instável e o infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST (IAM sem supra), constituem uma síndrome clínica causada por doença arterial coronária aterosclerótica que está associada a aumento no risco de morte e progressão para infarto com supradesnível do segmento ST.

 

Comentários

Estratificação de risco inicial

            Uma vez estabelecido o diagnóstico de Síndrome isquêmica miocárdica instável (SIMI) sem supradesnível de ST é imperativa a realização da estratificação de risco, no sentido de proporcionar a melhor estratégia terapêutica ao paciente.

            Existem diferentes formas de realizar-se tal estratificação, classificando-se ao final, os pacientes, como de risco alto, intermediário ou baixo, de acordo com dados clínicos (história e exame físico), laboratoriais (marcadores de necrose miocárdica) e eletrocardiográficos.

 

Tratamento

            Todos os pacientes com SIMI sem supra devem ser manuseados inicialmente no local do primeiro atendimento (pronto-socorro, pronto atendimento, unidade coronária de terapia intensiva, etc), sendo indicado repouso no leito, monitorização eletrocardiográfica e ácido acetilsalicílico – 200 mg  via oral (VO) macerados como dose inicial.

            Medidas gerais e subsequentes no manuseio dos pacientes:

 

         Oxigênio nasal (2 a 4 L/min) por até três horas, ou por tempo maior se a saturação venosa de oxigênio for menor do que 90%.

         Bom acesso venoso periférico

         Analgesia com morfina (2 a 4 mg diluídos a cada cinco minutos).

         Sedação leve com diazepam 5 a 10 mg de 8/8 horas, caso a utilização da morfina não seja eficaz em relação à ansiedade do paciente.

 

Tratamento anti-isquêmico

            Administração de nitrato por via sublingual (nitroglicerina, mononitrato ou dinitrato de isossorbida) imediatamente quando do primeiro atendimento. Caso não haja alívio rápido da dor, esses pacientes podem se beneficiar com a administração IV (nitroglicerina e mononitrato de isossorbida). A nitroglicerina IV pode ser utilizada de rotina por 24-48 horas, devendo ser infundida inicialmente na dose de 5 a 10 microgramas/min e titulada a cada 5-10 minutos. Importante recordar que a utilização de nitrato está contra-indicada em pacientes que fizeram uso recente de medicamentos inibidores da fosfodiesterase para disfunção erétil, ou naqueles hipotensos e/ou com disfunção de ventrículo direito.

            Os betabloqueadores são indicados rotineiramente nesses pacientes, devendo ser iniciados em doses baixas, por via oral, com o paciente estável, aumentando-se progressivamente as mesmas a fim de manter a freqüência cardíaca em torno de 60 bpm. Em pacientes com dor isquêmica persistente e/ou taquicardia, pode ser utilizada a formulação venosa (metoprolol 5 mg IV lentamente, que pode ser repetida, caso os objetivos almejados não sejam atingidos, a cada 10 minutos até a dose máxima de 15 mg). Deve-se lembrar que insuficiência cardíaca, asma e uso recente de cocaína são contra-indicações à utilização desses compostos.

            Os bloqueadores dos canais de cálcio são indicados nos casos de contra-indicação ao uso de betabloqueadores, angina vasoespástica ou isquemia refratária. O diltiazem por via oral deve ser utilizado na dose de 60 mg de 8/8 horas, verapamil 80 a 120 mg 3 vezes por dia, nifedipina de ação prolongada 10 a 20 mg 3 vezes por dia, e amlodipina 5 a 10 mg por dia.

 

Anti-agregantes plaquetários

            Ácido acetilsalicílico (AAS) deve ser administrado a todos os pacientes (exceto em caso de alergia, úlcera péptica ativa ou intolerância gástrica), iniciando-se sua utilização o mais precocemente possível. A dose inicial deve ser de 200 mg macerados, por via oral no momento da chegada ao hospital, seguida de 200 mg/dia, em dose única após o almoço. Por ocasião da alta deve ser prescrita a dose de 100 mg/dia, a ser mantida indefinidamente.

            Ticlopidina e clopidogrel são os tienopiridínicos atualmente disponíveis no mercado, devendo ser utilizados (prefencialmente o clopidogrel) rotineiramente nos pacientes com SIMI sem supra.

            A dose recomendada de ticlopidina é de 250 mg duas vezes ao dia, apresentando esse composto  maior incidência de eventos adversos e menor rapidez de ativação quando comparado ao clopidogrel.

            Clopidogrel deve ser utilizado em todo o paciente com SIMI sem supradesnível de ST, juntamente com o AAS ou isoladamente quando houver contra-indicação ao AAS. Deve ser iniciado com a dose de ataque de 300 mg, seguida de 75 mg/dia, idealmente por 1 ano após o episódio agudo. No caso do paciente ser submetido a angioplastia com stent recoberto, alguns recomendam a utilização do composto indefinidamente. Na eventualidade do paciente necessitar submeter-se a tratamento cirúrgico, o composto deve ser suspenso por 5-7 dias antes do procedimento.

            Os tienopiridínicos devem ser associados ao AAS em pacientes com SIMI sem supra; entretanto, quando optar-se pela utilização de bloqueadores IIb/IIIa, o início da utilização do tienopiridínico pode ser postergado até a realização da cinecoronariografia, evitando-se assim a necessidade de suspensão do medicamento no caso de necessidade de tratamento cirúrgico.

            Dentre os tienopiridínicos o prasugrel, composto de 3ª geração, se mostrou superior ao clopidogrel em pacientes com SIMI sem supra submetidos à angioplastia e deverá estar disponível no mercado em breve.

            Os Inibidores da glicoprotéina IIb / IIIa são utilizados precocemente em pacientes de alto risco (quando se opta por não administrar tienopiridínico), juntamente com heparinização. Na situação em que o paciente não é encaminhado de forma imediata para estudo hemodinâmico, deve-se dar preferência aos compostos de pequena molécula (tirofiban, eptifibatide).

            Sua utilização geralmente é mantida por 24 horas após a realização do estudo hemodinâmico. Se houver indicação de cirurgia de urgência o medicamento deverá ser suspenso 8 horas antes do procedimento.

            A dose recomendada do tirofiban, único bloqueador IIb/IIIa de pequena molécula comercializado no Brasil, é de 0,4 mcg/kg/min por 30 minutos, seguida da dose de manutenção de 0,1 mcg/kg/min, em pacientes que não são enviados a estudo hemodinâmico imediato.

            Em pacientes encaminhados para estudo hemodinâmico imediato pode-se utilizar abciximab, na dose de 0,25 mg/kg em bolus, seguida de uma administração de 0,125 mg/kg durante 12 h, ou o próprio tirofiban, na dose de 10 mcg/kg administrada em bolus em 3 min, seguida de 0,15 mcg/kg/min por 24h.

            O uso concomitante inicial (quando do primerio atendimento) do tríplice bloqueio da agregação plaquetária é motivo de controvérsia, não sendo ainda suficientemente justificado pelas evidências disponíveis até o momento. Entretanto, esta é a rotina a partir da coronariografia, com exceção dos pacientes encaminhados a tratamento cirúrgico.

 

Figura 1: Mecanismo de ação dos antiagregantes plaquetários

 

Anticoagulação

            Nos pacientes de risco intermediário ou alto podem ser utilizadas a heparina não fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM).

            Dá-se preferência à enoxaparina na dose de 1 mg/kg SC a cada 12 horas. Em pacientes obesos (IMC > 30) e/ou com insuficiência renal (creatinina > 2 mg/dL e/ou clearance < 30 mL/min) deve-se solicitar a dosagem do nível sérico do fator anti-Xa, ajustando-se a dose de acordo com o resultado obtido. Quando não disponível o teste, no caso de clearance <30 mL/min, deve-se diminuir a dose do medicamento pela metade (1 mg/kg  a cada 24 horas).

            Em pacientes idosos (=75 anos) a dose de enoxaparina deve ser diminuída em 25% (0,75 mg/kg a cada 12 horas).

            Nos pacientes que receberam enoxaparina, enviados para intervenção percutânea (ICP) em até 8 horas após a última dose SC, não há necessidade de anticoagulação adicional. Naqueles que vão à ICP entre 8 e 12 horas, uma dose adicional de 0,3 mg/kg IV deve ser administrada imediatamente antes do procedimento.

            Sugere-se manter a heparina inicialmente utilizada durante todo o período de heparinização, evitando-se o uso de HBPM e HNF concomitante ou alternadamente (maior risco de sangramento).

                

Outros agentes

            Estatinas devem ser iniciadas imediatamente em pacientes com LDL-colesterol maior que 100 mg/dl, devendo a dose ser ajustada no sentido de se obter um nível de LDL-colesterol <70 mg/dl. A avaliação do perfil lipídico deve ser realizada de rotina na chegada do paciente ao hospital.

            Os inibidores do sistema renina-angiotensina têm sua indicação reconhecida nos pacientes com hipertensão arterial sistêmica, disfunção ventricular esquerda e diabetes mellitus.

 

Exames complementares: estratégia invasiva vs conservadora

            Quanto maior o risco do paciente, maior o benefício da estratégia invasiva precoce com cineangiocoronariografia, sendo obviamente o maior benefício demonstrado para pacientes de alto risco, principalmente aqueles com elevação de marcadores bioquímicos de necrose e/ou com infradesnível do segmento ST ao ECG.

            Quando existe isquemia persistente e/ou instabilidade elétrica ou hemodinâmica o procedimento invasivo deve ser implementado o mais rapidamente possível.

 

Prescrição

Prescrição

Comentário

1 - Dieta geral hipossódica

A dieta hipossódica é uma recomendação universal para estes pacientes. Alguns autores sugerem uso de dieta laxativa, para diminuir o esforço evacuatório, porém existe controvérsia se existe benefício adicional.

2 - Catéter de O2 2 l/min

Recomendada nas primeiras horas. Se saturação de O2 menor que 90% deve ser mantido.

3 – ácido acetilssalicílico 200 mg VO 1 x ao dia

A terapia anti-agregante é obrigatória nestes pacientes, sendo o ácido acetilssalicílico a droga de escolha. Isoladamente reduz em cerca de 25% a mortalidade destes pacientes.

4 - Clopidogrel 75 mg VO 1 x ao dia

 

A medicação utilizada por pelo menos 9 meses após evento coronariano apresentou benefício com diminuição de mortalidade e eventos cardiovasculares. A dose de ataque é de 300 mg ao dia.

5 - Enoxaparina 60 mg SC 12/12 horas.

 

A heparinização é obrigatória nestes pacientes em dose de 1 mg/ Kg a cada 12 horas. Apesar do alto custo em comparação com a heparina convencional apresenta a vantagem de não necessitar de monitorização e os estudos sugerem resultados um pouco melhores que a heparina convencional nesta situação.

6-Metoprolol 25 mg 12/12 horas

O beta-bloqueadores são considerados como medicação com indicação classe I em pacientes de alto risco independente de estratificação invasiva ou não. O objetivo é manter a FC próxima a 60 b.p.m.

7 - Nitroglicerina 50 mg em 250 ml de solução fisiológica em bomba de infusão contínua, iniciar com10 ml/ hora

 

Indicada principalmente em pacientes com dor, não devendo ser usada em pacientes que usaram recentemente sildenafil, pacientes hipotensos ou com infarto de ventrículo direito.

8 - Diazepam 10 mg VO á noite

Pode auxiliar a diminuir a ansiedade do paciente, sendo utilizado rotineiramente.

9 – sinvastatina/atorvastatina 10 mg á noite.

A indicação é principalmente em pacientes com LDL colesterol acima de 100 mg/dl, mas podem ser benéficas em todos os pacientes. A manutenção do uso depende dos níveis de colesterol.

Controvérsia

O uso dos inibidores da GPIIbIIIA pode ser considerado associado ao AAS e clopidogrel, mas não se justifica de rotina. Em pacientes submetidos á cineangiocoronariogradia a medicação deve ser utilizada.

 

Medicações

 

Inibidores Plaquetários

 

Ácido Acetil Salicílico

            Medicamento capaz de reduzir a agregação plaquetária.

 

Modo de ação

            É um inibidor seletivo da síntese do tromboxane A2 através da inibição da ciclo oxigenase.

           

Indicações

            Em toda síndrome coronariana aguda, com nível 1 de evidência.

 

Posologia

            A dose usada é de 200 mg via oral macerado, com a intenção de reduzir o tempo de absorção, na admissão e nos dias subseqüentes 200 mg por dia em dose única até a alta. Ambulatorialmente, utiliza-se 100 mg por dia.

 

Efeitos adversos

            O uso do AAS é associado a sintomas dispépticos e, mais raramente, a fenômenos alérgicos, devido a este fato é obrigatória a pesquisa de intolerância ou alergia prévia.

 

Apresentação comercial

            Comprimidos de 100, 325 ou 500 mg (Aspirina, AAS e Somalgin).

 

Monitorização

            Não é rotineiramente necessária.

 

Classificação na gravidez

            Classe C, no terceiro trimestre classe D.

 

Interações medicamentosas

            Pode exacerbar crises tireotóxicas por desligar os hormônios tireoidianos das proteínas séricas transportadoras.

 

Ticlopidina / Clopidogrel

            Medicamentos capazes de reduzir a agregação plaquetária.

 

Modo de ação

            Os derivados tienopiridínicos são bioprecursores, pois tem atividade “in vivo” e não tem atividade “in vitro”. Suas ações são específicas e não competitivas na inibição da glicoproteína IIb/IIIa plaquetária através da via do ADP, inibindo seus receptores. São drogas com poder inibitório plaquetário maior que o AAS.

 

Indicações

            Ticlopidina: Pode ser usada na síndrome coronariana aguda em substituição ao AAS. O AAS apenas deve ser substituído por outra droga se houver história prévia de alergia. A ticlopidina pode ser utilizada junto ao AAS em caso de angioplastia com implante de “stent”.

            Clopidogrel: Também pode ser utilizado como substituto ao AAS ou em associação ao AAS em casos de implante de “stent” como classe I. Ainda como classe I o clopidogrel deve ser utilizado em síndromes isquêmicas agudas sem supra de ST em adição ao AAS.  O clopidogrel tem ação de início mais rápido que a ticlopidina com menos efeitos adversos. Em pacientes com infarto do miocárdio recente o clopidogrel tem uma discreta vantagem na redução de eventos isquêmicos quando comparado ao AAS.

 

Posologia

            Ticlopidina: 250 mg duas vezes por dia via oral. (pico do efeito em 2-3 dias )

            Clopidogrel: Ataque de 300 mg seguido de 75 mg por dia, via oral.

 

Efeitos adversos

            A ticlopidina pode causar neutropenia em 1 – 5 % dos pacientes usuários. Existem relatos de púrpura trombocitopênica trombótica. O clopidogrel, assim como a ticlopidina, pode potencializar sangramentos.

 

Apresentação comercial

            Ticlopidina: Ticlid, Comprimidos de 250 mg.

            Clopidogrel: Plavix, Comprimidos de 75 mg.

 

Monitorização

            Em relação a ticlopidina é necessária a monitorização do número de granulócitos, e não é necessária nenhuma monitorização com o uso do clopidogrel.

 

Classificação na gravidez

            Ticlopidina: Classe B.

            Clopidogrel: Classe B.

 

Interações medicamentosas

            Nenhuma significativa.

 

Abciximab

            Droga capaz de inibir a agregação plaquetária

 

Modo de ação

            Trata-se de um anticorpo monoclonal anti receptores da glicoproteína IIb/IIIa plaquetária com capacidade de ligação de alta afinidade e longa duração.

 

Indicações

            Infarto sem supra de ST ou angina Instável de alto risco: Classe I para uso concomitante com o AAS em pacientes aos quais se planeja estudo hemodinâmico com angioplastia precoce. Classe III para pacientes aos quais não se planeja estudo hemodinâmico.

            Infarto com supra de ST: Classe IIa como terapia adjuvante à angioplastia primária.

            Classe III para pacientes aos quais não se planeja estudo hemodinâmico.

           

            O uso do abciximab implica também em anticoagulação sistêmica com heparina não fracionada ou heparina de baixo peso

 

Posologia

            0.25 mg / kg de ataque, seguido por 0.125 mcg / kg / min até no máximo 10 mcg / min por 12 – 24 horas.

 

Efeitos adversos

            Hipotensão (14%), dor torácica (11%), náusea (14%), pequenos sangramentos (4% to 17%), cefaléia (7%), vômitos (7%), dor abdominal (3%), grandes sangramentos (1% to 14%), plaquetopenia <100,000 cels/mm3 (3% to 6%); <50,000 cells/mm3 (0.4% to 2%) e dor no local de injeção (4%).

 

Apresentação comercial

            Reopro, Frascos com 10 mg e 5 ml.

 

Monitorização

            Não é necessária rotineiramente

 

Classificação na gravidez

            Classe C.

 

Interações medicamentosas

            Potencializa sangramentos quando usado junto à outro anticoagulante

 

Tirofiban

            É uma droga também capaz de inibir a agregação plaquetária.

 

Modo de ação

            O tirofiban é uma droga não protéica com capacidade de ligação nos receptores da glicoproteína IIb / IIIa da superfície plaquetária. Ou seja, inibe a agregação das plaquetas por não permitir sua ligação na matriz composta pelo fator de Von Willebrand e fibrinogênio.

 

Indicações

            Infarto sem supra de ST ou angina Instável de alto risco: Classe I em pacientes de alto risco nos quais é planejado estudo hemodinâmico precoce, mas nesta situação deve-se dar preferencia pelo uso do abciximab. Classe I em pacientes de alto risco em que não será realizado estudo hemodinâmico precoce. Classe IIa em pacientes com isquemia recorrente ou refratária em que não se planeja estudo hemodinâmico.

            Infarto com supra de ST: Classe IIa em pacientes com isquemia refratária com ou sem estudo hemodinâmico;

 

            Nos casos do uso de tirofiban deve-se proceder também a anticoagulação sistêmica.

 

Posologia

            0.4 mcg / kg / min por 30 minutos seguidos de 0.1 mcg / kg / min por pelo menos 48 horas.

 

Efeitos adversos

            Sangramentos, náusea, febre, cefaléia, tontura, edema e sudorese.

 

Apresentação comercial

            Agrastat, Frascos com 50 ml e 12.5 mg.

 

Monitorização

            Não é rotineiramente necessária.

 

Classificação na gravidez

            Classe B

 

Interações medicamentosas

            Potencializa sangramentos com outras drogas anticoagulantes.

 

Beta Bloqueadores

 

Metoprolol, Propranolol e Atenolol

            São drogas capazes de reduzir o consumo de oxigênio do miocárdio isquêmico.

 

Modo de ação

            Bloqueiam os receptores beta adrenérgicos.

 

Indicações

            Infarto sem supra de ST ou angina Instável de alto risco: Classe I em pacientes sem contra indicação, sendo a via venosa a preferencial.

            Infarto com supra de ST: Classe I se usado via oral

Classe IIa se usado intra venoso

 

Posologia

            Propranolol:

            VO – 20 mg de 8/8 horas até 40 – 80 mg de 8/8 horas.

            EV – 1 mg em 1 minuto a cada 5 minutos até 0.1 mg / kg no total.

 

            Atenolol:

            VO – 25 mg a cada 24 horas até 50 mg a cada 12/12 horas.

            EV – 5 mg em 5 minutos a cada 10 minutos até 10 mg no total.

 

            Metoprolol:

            VO – 25 mg a cada 12/12 horas até 50 mg a cada 12/12 horas.

            EV – 5 mg em 5 minutos a cada 15 minutos até um total de 15 mg.

 

            Considerar como frequencia mínima 60 batimentos por minuto.

 

Efeitos adversos

            Bradicardia, hipotensão, transtornos na condução A-V, broncoespasmo, insuficiência cardíaca, hiperglicemia, precipitação de insuficiência vascular periférica e, no caso do propranolol, sonolência e pesadelos (terror noturno). 

 

Apresentação comercial

            Propranolol: Inderal, Ampolas de 1 mg e comprimidos de 10, 20 e 40 mg.

            Atenolol: Atenol, Ampolas de 5 mg e comprimidos de 25 e 50 mg.

            Metoprolol: Seloken, Ampolas de 5 mg e comprimidos de 50 e 100 mg.

 

Monitorização

            Monitorização de frequencia cardiaca e pressão arterial.

 

Classificação na gravidez

            Propranolol: Classe C

            Atenolol: Classe D

            Metoprolol: Classe C

 

Interações medicamentosa

            Cuidados com o uso concomitante de amiodarona, bloqueadores de canais de cálcio, digitálicos e propafenona, devido ao potencial de bradicardia.

 

Bloqueadores dos Canais de Cálcio

            São drogas capazes de reduzir o consumo de oxigênio do miocárdio isquêmico e promover dilatação das artérias coronárias.

 

Diltiazem e Verapamil

 

Modo de ação

            Bloqueiam os canais lentos de cálcio

 

Indicações

            Infarto sem supra de ST ou angina Instável de alto risco: Classe I em pacientes que tem isquemia recorrente e tem contra indicação ao uso de beta bloqueadores. Classe IIa em pacientes que estão em uso de dose máxima de beta bloqueadores mas persistem com isquemia.

            Infarto com supra de ST: Classe I em pacientes que tem isquemia recorrente e tem contra indicação ao uso de beta bloqueadores. Classe IIa em pacientes que estão em uso de dose máxima de beta bloqueadores mas persistem com isquemia.

 

Posologia

            Diltiazem: 30 mg a cada 8/8 horas até 90 mg a cada 8/8 horas, via oral.

            Verapamil: 40 mg a cada 8/8 horas até 120 mg a cada 8/8 horas, por via oral.

 

Efeitos adversos

            Em até 10 % dos pacientes poderá ocorrer: hipotensão, flush facial, constipação, tontura, bradicardia, lesão hepática e após 1 a 9 meses poderá ocorrer hiperplasia gengival.

 

Apresentação comercial

            Diltiazem: Cardizem, comprimidos de 30 mg.

            Verapamil: Dilacoron, comprimidos de 80 e 120 mg.

 

Monitorização

            Não é necessária monitorização rotineira.

 

Classificação na gravidez

            Diltiazem: Classe C.

            Verapamil: Classe C.

 

Interações medicamentosas

            Cuidados devem ser tomados com a associação com outras medicações cronotrópicas negativas como os beta bloqueadores.

 

Anticoagulantes

            São drogas que inibem a coagulação do sangue.

 

Heparina e Enoxiparina

 

Modo de ação

            Inibem a síntese da fibrina.

 

Indicações

            Infarto sem supra de ST ou angina Instável de alto risco: Classe I em pacientes de alto risco por 48 – 72 horas, sendo preferível o uso da enoxiparina.

            Infarto com supra de ST: Classe I em pacientes com grande risco de embolização sistêmica: infartos anteriores, grandes infartos outros, fibrilação atrial, choque cardiogênico e trombo cardíaco conhecido. Podendo ser usada heparina não fracionada ou de baixo peso molecular.

            Classe I por pelo menos 72 horas após o uso de alteplase.

            Classe IIa após angioplastia.

            Classe IIb para profilaxia de trombose venosa profunda.

 

Posologia

            Heparina: Bolus de 5000 UI, seguido de 1000 UI / hora.

            Enoxiparina: 1 mg / kg a cada 12 / 12 horas.

 

Efeitos adversos

            Sangramentos, plaquetopenia e reações alérgicas.

 

Apresentação comercial

            Heparina: Heparina ou Liquemine, Frascos com 5 ml e 25000 UI.

            Enoxiparina: Clexane, Frascos com 20, 40, 60 e 80 mg.

 

Monitorização

            Heparina: TTPa e relação normatizada a cada 6 horas até a estabilização dos tempos por duas medidas consecutivas (entre 1,5 e 2,5 x o controle), após 1 medida a cada 24 horas. Fazendo aumentos ou reduções de 1000 UI por hora. Contagem plaquetária a cada 4 – 5 dias.

            Enoxiparina: Em pacientes com insuficiências renal, peso > 120 kg ou < 60 kg dosar o fator Xa. Ou alternativamente utilizar a heparina não-fracionada.

 

Classificação na gravidez

            Heparina: Classe C.

            Enoxiparina: Classe B.

 

Interações medicamentosas

            Cuidados com o uso concomitante de antiplaquetários.

 

Vasodilatadores Coronarianos

            São drogas capazes de otimizar a reserva funcional das artérias coronárias e reduzir a pré e pós carga do coração.

 

Dinitrato de Isossorbida, Mononotrato de Isossorbida e Nitroglicerina

 

Modo de ação

            Causam venodilatação e dilatação das artérias coronárias através da oferta de óxido nítrico.

 

Indicações

            Classe I para pacientes com dor recorrente, hipertensão arterial ou congestão, podendo ser inicialmente por via venosa e após via oral.

 

Posologia

            Dinitrato de isossorbida: 10 até 40 mg via oral de 8/8 horas. 5mg sub lingual a cada 5 – 10 minutos até a dose máxima de 15 mg.

            Mononitrato de isossorbida: 10 mg via oral de 12/12 horas até 40 mg via oral a cada 8/8 horas.

            Nitroglicerina: Uso venoso, inicialmente 5 – 10 mcg / minuto, com acréscimos de 5 – 10 mcg / minuto a cada 10 minutos, até uma dose de 100 mcg / minuto.

 

Efeitos adversos

            Cefaléia, hipotensão, taquicardia, hipotensão postural, dificuldade miccional, pirose e no caso da nitroglicerina: crise de gota e embriaguez.

 

Apresentação comercial

            Dinitrato de isossorbida (Isordil): Comprimidos de 10, 20 e 40 mg para via oral ou comprimidos de 5 mg para uso sub lingual.

            Mononitrato de isossorbida (Monocordil): comprimidos de 10, 20 e 40 mg.

            Nitroglicerina (Tridil): Frascos com 50 mg e 10 ml.

 

Monitorização

            Monitorizar pressão arterial e freqüência cardíaca.

 

Classificação na gravidez

            Classe A.

 

Interações medicamentosas

            Cuidado com o potencial hipotensor em especial quando usado com sildenafil e diltiazem.

 

Estatinas

            São drogas capazes de reduzir a taxa de colesterol e reduzir a instabilidade endotelial. ATORVASTATINA e SINVASTATINA são as estatinas para as quais existe evidência de benefícios em síndromes coronarianas agudas

 

Modo de ação

            Inibem a hidroximetil-glutaril coenzima A sintetase.

 

Indicações

            Classe I em pacientes com LDL > 70 mg / dl previamente ou até 24 horas após o evento agudo, na época da alta hospitalar.

            Classe IIa durante a internação em pacientes com LDL > 70 mg / dl.

            Classe IIb durante a internação independente do valor de LDL.

            Classe III (não fazer) – retirar estatinas de paciente que fazem uso crônico.

 

Posologia

            Ambas as drogas podem ser usadas na dose de 10 – 80 mg, preferencialmente, com administração noturna.

 

Efeitos adversos

            Mialgias, elevação de CPK, lesão hepática e náuseas.

 

Apresentação comercial

            Tanto Atorvastatina (Citalor, Lipitor) quanto a Sinvastatina (Zocor) com comprimidos de 10, 20, 40 mg e 80 mg.

 

Monitorização

            Dosagem de AST, ALT e CPK.

 

Classificação na gravidez

            Classe D

 

Interações medicamentosas

            Nenhuma digna de nota.

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