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hipercalcemia

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 04/05/2009

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Quadro Clínico

Paciente do sexo feminino, de 65 anos de idade, apresenta quadro de constipação intestinal há cerca de 5 dias, com poliúria e polidipsia; há dois dias com náuseas, vômitos e quadro de astenia; há 1 dia com confusão mental.

 

Exame Clínico

      Glasgow 14 (AO = 4, RM = 6, RV = 4).

      Desidratada, anictérica e acianótica.

      Aparelho respiratório: MV+. Sem RA.

      Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros.

      TGI: plano, flácido, RHA +, indolor à palpação.

      MMII: pulsos +. Edema bilateral +/4+.

 

A glicemia capilar foi de 123 mg/dL. O paciente ainda realizou o seguinte ECG:

 

 O ECG apresenta claramente uma diminuição do intervalo QT, cuja maior causa é o aumento de frequência cardíaca. Outras causas possíveis são hipercalcemia, uso de digital, hiperpotassemia e alterações congênitas. Considerando o quadro clínico de constipação, poliúria, polidipsia, tais alterações podem ocorrer por alterações tubulares secundárias a hipercalcemia. Manifestações gastrintestinais, como anorexia e constipação intestinal, são comuns e ocorrem por alteração do relaxamento da musculatura lisa. Constipação é o sintoma gastrintestinal mais comum e anorexia, náuseas e vômitos também podem ocorrer.

 

Exames Complementares

      K: 3,8 mEq/L.

      Cálcio total:15,6 mg/dL (aumentado).

      Cálcio ionizado:8,5 mg/dL (aumentado).

      Na: 130 mEq/L.

      Uréia: 18 mg/dL.

      Creatinina: 0,4 mg/dL.

      P: 1,8 mg/dL (diminuído).

      Na urinário: 78 mEq/L (aumentado).

      Ácido úrico: 2,4 mg/dL (diminuído).

 

Comentários

Na investigação do paciente, é necessário fazer a dosagem do PTH sérico. Os pacientes com hiperparatireoidismo primário e hipercalcemia da malignidade apresentam-se com hipofosfatemia associada, portanto, não se pode diferenciar estas 2 causas baseadas neste achado. Deve-se descartar o uso de medicações que causem hipercalcemia e obter dados clínicos que sugiram etiologia específica, além de colher o PTH do paciente, que só pode ser interpretado conjuntamente com a dosagem de cálcio.

A presença de PTH elevado em pacientes com hipercalcemia faz o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário. As únicas outras possibilidades diagnósticas são o uso de lítio ou a hipercalcemia hipocalciúrica familiar, que evolui com fração de excreção renal de cálcio menor que 1%; ambas as doenças são extremamente raras. Na ausência de PTH elevado, a principal hipótese é neoplasia. Podemos dosar o PTH neste momento, mas a prioridade imediata é controlar a hipercalcemia.

As principais medidas para o controle da hipercalcemia são descritas na Tabela 1.

 

Tabela 1: Principais medidas para controle da hipercalcemia

hipercalcemia leve à moderada: cálcio sérico < 14 mg/dL ou iônico < 7 mg/dL

Hidratação agressiva com soro fisiológico

Fornecer 4 a 6 litros em 24 horas. A hidratação isoladamente já causa uma queda significativa da concentração sérica de cálcio, pois a natriurese inibe a reabsorção de cálcio e a desidratação faz o inverso. Um estudo sugere hidratação com mais de 10 litros/dia para que estes pacientes apresentem diurese adequada. Obviamente, atentar para sinais de hipervolemia.

Pamidronato ou zoledronato (ácido zoledrônico)

Inibidores da reabsorção óssea causada por osteoclastos. O zoledronato é a primeira opção pois é mais potente e consegue redução mais rápida do cálcio que o Pamidronato, e com duração maior.

Furosemida

20 a 40 mg EV a cada 12 horas, ou até a cada 6 horas. Promove uma diurese rica em cálcio, entretanto, só deve ser usada após se conseguir uma adequada reidratação e boa diurese.

Corticóides

1 mg/kg de prednisona. Só deve ser prescrito em linfoma, mieloma e sarcoidose. Eventualmente, câncer de mama pode responder (em até 50% dos casos, o câncer de mama promove a hipercalcemia devido à ação parácrina local das metástases e pode responder a corticóide). Regra geral: o corticóide não tem papel nas demais situações.

hipercalcemia grave: cálcio > 14 mg/ dL ou iônico > 7 mg/dL

Hidratação, zoledronato e Furosemida (conforme descrito acima), com corticóide se linfoma, mieloma ou sarcoidose.

Calcitonina

4 a 8 U/kg IM ou SC a cada 12 horas. A Calcitonina tem um efeito hipocalcêmico em menos de 24 horas e deve ser associada se a sintomatologia neurológica for muito intensa (associada ao zoledronato) ou se o bifosfonado disponível for o Pamidronato (ele demora mais a normalizar o cálcio que o zoledronato).

 

O uso de calcimiméticos e eventualmente indicação de diálise podem ser necessários para controle adequado da calcemia.

 

Prescrição

Tabela 2: Prescrição sugerida para o paciente

Prescrição

Comentário

Dieta geral conforme aceitação e nível de consciência

 

SF 0,9% 1.000 mL a cada 4 horas

A hidratação nestes pacientes é agressiva, entre 4 e 10 L/dia, conforme diurese do paciente. Esta medida isoladamente é capaz de diminuir a calcemia em pacientes com hipercalcemia leve; com calcemia menor que 13 mg/dL, pode ser suficiente.

Furosemida 20 mg EV a cada 12 horas

Apresenta benefício questionável. A medicação leva à natriurese com perda de cálcio. A medida apresenta benefício discutível, com alguns autores acreditando que a hidratação é suficiente para o efeito desejável.

Pamidronato 90 mg diluídos em solução fisiológica EV em dose única

Os bifosfonados são a medicação associada com a maior redução da calcemia, porém seu efeito não é tão rápido em comparação à Calcitonina. A medicação pode ser repetida se houver aumento ou falha no controle da calcemia, mas, em geral, só precisa ser repetida em 3 a 4 semanas. O ácido zolêndrônico é mais potente e tem maior duração, mas é caro e não recomendado, exceto em casos refratários. As doses sugeridas do Pamidronato são as seguintes: dose de 30 mg se calcemia < 12 mg/dL; 60 mg se calcemia entre 12 e 13,5 mg/dL e 90 mg se calcemia >13,5 mg/dL, em dose única.

Calcitonina 240 U SC a cada 12 horas

A Calcitonina é um potente inibidor da atividade osteoclástica. A dose recomendada é de 4 IU/kg SC ou EV a cada 12 horas. Pode haver desenvolvimento de taquifilaxia em 2 a 3 dias do início da administração e não deve ser usada por períodos maiores.

Heparina 5.000 U SC a cada 12 horas

Devido à hipercalcemia e ao quadro confusional, o paciente com limitação ao leito muitas vezes apresenta risco aumentado de eventos tromboembólicos, sendo interessante realizar a profilaxia deles. A heparina convencional é preferível em relação à heparina de baixo peso molecular, devido aos custos menores.

 

Medicações

Bifosfonatos Parenterais

Modo de Ação

São análogos dos pirofosfatos. Suprimem a reabsorção mediada por osteoclastos por estimularem a apoptose nestes e diminuem indiretamente a atividade dos osteoblastos.

 

Indicação

      Osteoporose: embora seu uso não ainda não tenha sido aprovado para tal fim. Seu uso potencial está em pacientes com má adesão ao tratamento ou nos que não toleram bifosfonatos por via oral.

      Doença de Paget.

      hipercalcemia oncogênica.

 

Posologia

Pamidronato sódico: dose de 30 mg a cada 2 a 3 meses. Reconstituir o pó em 5 a 10 mL de água destilada; posteriormente, diluir em 250 mL de solução fisiológica a 0,9% ou soro glicosado 5%. A taxa de infusão não deve exceder a 60 mg/h (1 mg/min) e a concentração de Pamidronato na solução de infusão não deve exceder 90 mg/250 mL. Uma dose de 90 mg é geralmente infundida em 4 horas.

Ácido zoledrônico: dose de 4 mg anualmente. Reconstituir o pó em 100 mL de solução fisiológica a 0,9% ou soro glicosado 5% em 15 minutos.

 

Efeitos Adversos

Reação de fase aguda: estão associados a manifestações como febre, mialgias e linfopenia. Geralmente ocorrem apenas na primeira dose. Devem-se excluir infecções antes da 1ª dose dos bifosfonatos parenterais, já que a febre é um sintoma frequente. O tratamento destas reações é feito com sintomáticos.

Outras: inflamação de estruturas oculares, alterações de enzimas hepáticas e reações alérgicas.

 

Apresentação

Pamidronato sódico – Aredia®: frascos de 15, 30, 60 e 90 mg, liofilizado.

Ácido zoledrônico – Zometa®: frascos de 4 mg, liofilizado.

 

Monitoração

Para osteoporose, os mesmos exames para bifosfonatos parenterais.

 

Classificação na Gravidez

Classe D.

 

Interações Medicamentosas

Aminoglicosídeos parenterais e agentes nefrotóxicos: pode aumentar o risco de hipocalcemia e nefrotoxicidade. Monitorar cálcio sérico e função renal.

Diuréticos de alça: aumento do risco de hipocalcemia. Monitorar cálcio sérico.

 

Calcitonina

É um hormônio produzido pelas células para foliculares e atua fisiologicamente no metabolismo do cálcio.

 

Modo de Ação

Liga-se ao seu receptor nos osteoclastos, diminuindo sua atividade. Diminui o cálcio sérico e tem potente efeito analgésico.

 

Indicação e Nível de Evidência

      Osteoporose em mulheres 5 anos após a menopausa.

      hipercalcemia oncogênica.

      Pode ser considerada para tratamento de mulheres com osteoporose e fraturas, devido ao seu efeito analgésico.

      Mulheres que não respondem ou não toleram bifosfonados.

      Pacientes com insuficiência renal, nos quais os bifosfonatos são contra-indicados.

 

Posologia

Dose diária de 50 a 100U SC ou EV e 200 U intranasal.

 

Efeitos Adversos

Náusea, vômitos, flushing em face e mãos. Em geral são leves e dose-dependentes.

 

Apresentação

Ampolas de 50 e 100 UI para uso parenteral. Nomes comerciais: Calsynar®, Miacalcic®, Serocalcin®.

Frascos com 100 U/dose para uso intranasal: Acticalcin® spray nasal, Calsynar® solução nasal, Miacalcic® solução nasal, Serocalcin® spray nasal.

 

Monitoração

      Marcadores de reabsorção óssea em 3 a 6 meses.

      Cálcio e fósforo séricos.

      Densitometria óssea em 1 ano.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Interações Medicamentosas

Nenhuma interação medicamentosa descrita.

 

Furosemida

Modo de Ação

A Furosemida inibe a absorção de sódio e cloro na alça de Henle e túbulos proximais e distais. Quando administrada intravenosamente, a Furosemida causa venodilatação em 15 minutos, diminuindo a pré-carga tanto do ventrículo direito quanto do ventrículo esquerdo. Também induz diurese aproximadamente 30 minutos após a administração, com pico em 1 a 2 horas. Como tem meia-vida de 6 horas, deve ser administrada pelo menos 2 vezes/dia. A apresentação via oral tem início de ação em 1 hora e seu pico de ação ocorre em 2 horas. A duração do efeito diurético é de 6 a 8 horas.

 

Indicações e Uso

Indicado para o tratamento do edema associado a ICC, síndrome nefrótica, cirrose hepática e doença renal. Não existe benefício demonstrado na literatura melhorando prognóstico de insuficiência renal oligúrica.

 

Posologia

A terapia é inicialmente realizada com doses baixas de diurético e aumentada com cuidado, visando à diminuição de peso de 0,5 1 kg/dia, sem prejudicar a função renal. Uma vez resolvida a sobrecarga de volume, mantém-se o tratamento com doses apropriadas para prevenir a recorrência dos sintomas.

A bumetanida é mais potente que a Furosemida, sendo 1 mg desta correspondente a 40 mg da Furosemida.

 

Tabela 3: Comparação entre Furosemida e bumetanida

Droga

Dose inicial

Dose máxima

Furosemida

20 a 40 mg 1 a 2 vezes/dia

Atingir peso seco (até 400 mg/dia)

Bumetanida (Burinax® comprimidos de 1 mg)

0,5 a 1 mg 1 a 2 vezes/dia

Atingir peso seco (até 10 mg/dia)

 

Efeitos Adversos

      Os principais efeitos colaterais são hipotensão, desidratação e hipocalemia, que podem ocorrer com uso de altas doses.

      Dispepsia, anorexia, icterícia colestática e até pancreatite são descritos com a medicação.

      Zumbido e perda de audição são descritos, mas parecem ocorrer principalmente com grandes doses.

      Dermatite esfoliativa, rash e urticária podem ocorrer. Alterações hematológicas, como anemia hemolítica, podem ocorrer, mas alterações graves, como anemia aplástica e agranulocitose, são raras.

      Hiperuricemia e hipocalcemia também são relatadas.

 

Monitoração

Função renal e eletrólitos devem ser monitorados periodicamente, devido aos seus efeitos na calcemia. Alguns autores recomendam dosagem de cálcio e potássio séricos periodicamente.

 

Apresentações Comerciais

      Ampolas de 20 mg para uso endovenoso (Lasix®).

      Comprimidos de 40 mg (Lasix® e furosemide).

      Bumetamida em comprimidos de 1 mg (Burinax®).

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Interações Medicamentosas

A Furosemida pode aumentar o potencial ototóxico dos aminoglicosídeos, assim como o potencial de toxicidade por salicilatos e por carbonato de lítio.

A ação vasoconstritora da norepinefrina pode ser diminuída em pacientes em uso de Furosemida, mas, ainda assim, esta medicação pode ser usada eficazmente nestes pacientes.

 

Heparina Não-fracionada

Modo de Ação

Age ligando-se à antitrombina III inativando o fator Xa e inibindo a ativação de protrombina em trombina; inibe os fatores IX, X, XI e XII, plasmina, calicreína, trombina ativados inativando a conversão de fibrinogênio e fibrina. Instabiliza o coágulo pela interação com o fator XIII.

 

Posologia

Administrar 5.000 UI SC 2 a 3 vezes/dia. Não administrar por via intramuscular.

 

Apresentação Comercial

Ampolas de Liquemine® (5.000 UI/mL ou 5.000 UI/ 0,25 mL).

 

Reações Adversas

Rash, reações de hipersensibilidade (calafrio, febre e urticária), plaquetopenia, necrose cutânea, osteoporose no uso prolongado, sangramentos que podem variar de menores (equimoses e hematomas locais) a hemorragias graves que geram instabilidade hemodinâmica, necessitando de hemotransfusão ou cirurgia. Reações raras, como asma, rinite, cefaléia, náuseas, vômitos, choque, priapismo, alopecia, inibição da síntese de aldosterona, podem ocorrer.

 

Contra-indicações

Hipersensibilidade à heparina, sangramentos recentes ou atual, uso com cuidado na insuficiência renal.

 

Monitoração

Contagem de plaquetas após 5 dias do início e, a seguir, a critério médico. A dosagem do TTPA não é necessária, pois tal teste não é afetado nessa dose da heparina. Monitorar sangramentos e se necessário hematócrito.

 

Interações Medicamentosas

Cefalosporinas, penicilinas e antiinflamatórios não-hormonais podem aumentar o risco de sangramento. Nitroglicerina, digitálicos, tetraciclina, nicotina, anti-histamínicos e estreptoquinase podem reduzir seu efeito.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

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