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Infarto com supradesnivelamento de ST

Autores:

Leonardo Vieira da Rosa

Médico Cardiologista pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutorando em Cardiologia do InCor-HC-FMUSP. Médico Cardiologista da Unidade Coronariana do Hospital Sírio Libanês.

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 03/06/2009

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Prescrição Infarto com Supradesnivelamento de ST

 

Quadro Clínico

Paciente de 50 anos, hipertenso, diabético, ex-tabagista, inicia há 3 horas com quadro de dor torácica, retroesternal, com irradiação para membro superior esquerdo. Teve náuseas, um episódio de vômito e sudorese profusa. Foi atendido no setor de emergência com o seguinte ECG:

 

Eletrocardiograma do paciente

 

Infarto com supradesnivelamento do segmento ST de parede inferior (derivações II, III e AVF – V3R e V4R normais) sem infarto de ventrículo direito, também sem alterações nas derivações V7 e V8.

 

Exame Físico

  Lúcido, orientado, com sudorese profusa, fácies de dor.

  PA: 160/100 mmHg.

  Pulso: 90 bpm.

  Sat.: 95%.

  Aparelho cardiovascular: RR2TBNF, s/s.

  Aparelho respiratório: MV+, SRA.

  Extremidades: sem edemas, pulsos +, simétricos.

  Abdome: RHA+, sem dor, sem visceromegalias.

 

Tratamento

Analgesia e Medidas Gerais

Enquanto o paciente está sendo preparado para realização de fibrinolítico ou angioplastia primária, deve permanecer monitorado e o mais confortável possível. Suplementação de oxigênio (em geral cânula nasal com 2 L/min se saturação abaixo de 94%) e morfina (2 a 4 mg EV, repetindo se necessário) é recomendada. Antes da administração de morfina, deve ser utilizado nitrato sublingual para determinar se existe um componente reversível da isquemia, da dor e das alterações do ECG, geralmente relacionado a espasmo coronariano.

As doses da morfina devem ser administradas em intervalos de 5 a 15 minutos até que ocorra alívio da dor ou sinais de toxicidade – hipotensão, depressão respiratória ou vômitos. Na maioria dos pacientes, doses de até 2 a 3 mg/kg podem ser necessárias e bem toleradas. O benefício da morfina é mais evidente em casos de edema pulmonar, estando relacionado a diversos fatores: dilatação venosa e arterial periférica, redução do trabalho respiratório, diminuição da frequência cardíaca combinada a uma redução da atividade simpática e aumento de tônus vagal.

Depressão respiratória com o uso de morfina nas doses usuais é incomum, sendo costumeiramente revertida com o uso de naloxona 0,1 a 0,2 mg EV, repetida a cada 5 minutos se necessário. Náuseas e vômitos são os efeitos colaterais mais comuns e geralmente de fácil controle com a suspensão da morfina e, se necessário, utilização de medicação específica.

 

Ácido Acetilsalicílico (AAS)

Medicação obrigatória em pacientes com IAM sem contraindicação para o seu uso.

O estudo ISIS-2 comparou, de forma aleatória, os efeitos isolados e associados do AAS com estreptoquinase EV. Em relação ao grupo placebo, demonstrou-se redução relativa da mortalidade de 23% no grupo AAS, 25% no grupo estreptoquinase e 42% no grupo que associou AAS com estreptoquinase.

 

1.   Recomendações

Deve ser administrado precocemente (até mesmo antes do ECG) em todos os pacientes com IAM, e mantido indefinidamente. Em pacientes que apresentam contraindicações ou intolerância ao AAS, deve ser utilizado o clopidogrel e, na falta deste, a ticlopidina. O AAS deve ser utilizado na dose inicial de 200 mg macerado, sendo a dose de manutenção de 100 mg/dia VO.

 

Nitratos

Na maioria dos pacientes com IAM, o uso de nitroglicerina deve ser empregado para aumentar o fluxo coronariano, que ocorre por conta da ação vasodilatadora central do medicamento, e diminuir a pré-carga, por conta da sua ação vasodilatadora venosa. Os pacientes que não devem receber tratamento com nitrato são basicamente aqueles com infarto inferior com suspeita de comprometimento de ventrículo direito e/ou marcada hipotensão (PAS < 90 mmHg), especialmente se acompanhada de bradicardia.

Pequenas doses de nitroglicerina podem produzir súbita hipotensão e bradicardia, que costumam ser rapidamente revertidas com uso de atropina e volume.

 

1.   Recomendações

Não existem evidências de que o uso de nitrato diminua a mortalidade no IAM. Os estudos ISIS-4 e GISSI-3 avaliaram o uso de nitrato no IAM, não encontrando diferença significativa na mortalidade aos 35 dias de evolução, em relação a placebo. Assim, a utilização rotineira do nitrato é opcional, tendo indicação clara em situações específicas, por exemplo em pacientes com quadro de hipertensão venocapilar pulmonar.

 

2.   Doses

No caso da preparação EV, a dose utilizada deve ser aquela necessária para se obter o efeito desejado, tomando-se o cuidado de não diminuir a pressão sistólica em mais de 10% nos pacientes normotensos, e cerca de 25 a 30% nos pacientes hipertensos, devendo a pressão arterial sistólica ser mantida sempre acima de 90 mmHg. O gotejamento deve ser iniciado na dose de 10 mcg/kg/min, aumentando-se 5 mcg/kg/min até que o efeito desejado seja obtido. Para evitar a taquifilaxia, em pacientes que necessitam de mais de 24 a 48 horas de tratamento, pode ser trocada a infusão endovenosa por preparação VO, mantendo-se um intervalo livre do medicamento de 8 a 12 horas a cada 24 horas.

 

Terapias de Recanalização

O objetivo é promover a recanalização coronariana, limitando, assim, o tamanho do IAM. Os pacientes que se apresentam dentro de 12 horas do início de sintomas sugestivos de IAM e com elevação do segmento ST ou novo (ou presumivelmente novo) bloqueio de ramo esquerdo ao ECG devem ser submetidos a este tipo de tratamento.

Existem duas estratégias para se obter a recanalização coronariana:

 

1.   Intervenção coronariana percutânea (ICP) primária: é o método mais efetivo de recanalização no IAM, desde que seja realizada em até, no máximo, 90 minutos após a chegada do paciente ao hospital. Nessa estratégia, o paciente é levado imediatamente ao laboratório de hemodinâmica para recanalização mecânica (por cateter) da artéria coronária ocluída, sem administração prévia de agente fibrinolítico.

2.   Terapia fibrinolítica: deve ser preferencial nos centros que não dispõem de equipamento de hemodinâmica, principalmente nos IAM com até 3 horas de evolução, ou nos casos em que existe previsão de demora maior que 90 minutos para início da ICP primária. Dentre os fibrinolíticos disponíveis em nosso meio, em termos de eficácia, o t-PA e o TNK-PA são similares, sendo superiores à estreptoquinase.

 

Tabela 1: Critérios para indicação de recanalização coronariana

Clínico

Eletrocardiográfico

Dor sugestiva de isquemia miocárdica aguda com até 12 horas de evolução, não-responsiva ao uso de nitrato. Não é obrigatória a presença da dor no momento da avaliação.

Supradesnível do segmento ST em pelo menos 2 derivações de mesma parede (supra de ST > 2 mm se as derivações comprometidas forem de V1 a V6, e > 1 mm nas demais derivações) ou BRE novo/presumivelmente novo.

 

Tabela 2: Terapia fibrinolítica – Tipos e modos de utilização

Tipos

Modos de utilização

EQ

1.500.000 unidades em SF 0,9% 100 mL IV em 30 a 60 minutos

r-tPA

15 mg em bolus IV, seguido de 0,75 mg/kg (máximo de 50 mg) em 30 minutos e 0,50 mg/kg (máximo de 35 mg) em 60 minutos (não exceder 100 mg)

TNK-tPA

Dose em bolus único IV: 30 mg se < 60 kg; 35 mg se entre 60 e 70 kg; 40 mg se entre 70 e 80 kg; 45 mg se entre 80 mg e 90 kg; 50 mg se > 90 kg

 

 

Tabela 3: Terapia fibrinolítica – Contraindicações absolutas

Qualquer hemorragia cerebral prévia

Lesão vascular cerebral conhecida

Neoplasia intracraniana (primária ou metastática)

AVC isquêmico < 3 meses (exceto < 3 horas)

Traumatismo craniano ou facial significativo < 3 meses

Sangramento interno ativo (exceto menstruação)

Suspeita de dissecção de aorta

Doenças da coagulação

Redução da expectativa de vida (coma, sepse, neoplasia)

 

 

Tabela 4: Formas de recanalização: ICP x trombólise

Critérios a favor de ICP

Critérios a favor de fibrinolítico

Início dos sintomas > 3 horas*

Impossibilidade de realizar ICP: laboratório de hemodinâmica não disponível/ocupado; dificuldade de acesso vascular.

Possibilidade de realizar ICP: hemodinâmica disponível; sem dificuldade de acesso venoso

Atraso para realizar ICP: tempo porta-balão > 90 minutos; tempo (porta-agulha) – (porta-balão) > 60 minutos; tempo para transferência > 2 horas

Sem atraso para realizar ICP: tempo porta-balão < 90 minutos; tempo (porta-agulha) – (porta-balão) > 60 minutos; tempo para transferência < 2 horas

 

Alto risco de eventos: classe de Killip = 3; choque cardiogênico; contraindicação para fibrinolítico; dúvidas no diagnóstico do IAM

 

*Nas primeiras 3 horas de evolução, os resultados com o uso de fibrinolítico ou ICP primária são similares.

 

Heparinas

Heparina Não-fracionada (HNF)

A heparina não-fracionada (HNF) é utilizada há mais de 50 anos no tratamento de pacientes com IAM. No estudo GUSTO-I, que comparou estreptoquinase com heparina EV versus subcutânea, não foram encontradas diferenças significativas na taxa de mortalidade, embora a permeabilidade do vaso relacionado ao infarto antes da alta tenha favorecido o uso de heparina EV no estudo angiográfico. A indicação de heparina em pacientes submetidos à fibrinólise com compostos fibrino-específicos é fundamentada em estudo cooperativo europeu. Nessa publicação, foi verificado aumento da patência coronariana em pacientes tratados com alteplase que receberam heparina EV como terapia adjuvante.

 

1.   Recomendações

A HNF não tem indicação obrigatória em pacientes tratados com estreptoquinase, porém deve ser utilizada rotineiramente, por 24 a 48 horas, em todo paciente tratado com fibrinolítico fibrino-específico (r-tPA, TNK-tPA, r-PA), a não ser que se dê preferência para heparina de baixo peso molecular (ver item seguinte).

 

2.   Dose

60 UI/kg IV em bolus, máximo de 4.000 UI e infusão contínua inicial de 12 UI/kg/h com objetivo de manter TTPa entre 1,5 e 2 basal (50 a 70 s). Importante recordar que a HNF é utilizada rotineiramente na ICP primária.

 

Heparinas de Baixo Peso Molecular (HBPM)

O estudo ExTRACT – TIMI 25 comparou a utilização de enoxaparina com HNF em pacientes com IAM submetidos a tratamento fibrinolítico, e demonstrou que o uso de enoxaparina reduziu significativamente o desfecho primário de óbito e reinfarto aos 30 dias, às custas de um pequeno, mas estatisticamente significativo, aumento absoluto no número de sangramentos maiores. O benefício líquido, que incluiu benefício (diminuição de óbito e reinfarto) e malefício (sangramento) foi claramente favorável à enoxaparina, demonstrando ser este composto superior à HNF como adjuvante ao tratamento fibrinolítico. Importante salientar que o benefício ocorreu independentemente do fibrinolítico utilizado, em pacientes com ou sem uso concomitante do clopidogrel, e também em pacientes submetidos ou não a ICP.

Quando indicada, a enoxaparina deve ser utilizada durante o período de hospitalização, conforme testado no estudo ExTRACT.

 

1.   Recomendações

As doses de enoxaparina recomendadas no IAM tratado com fibrinolítico são as seguintes:

 

  em pacientes com até 74 anos de idade, dose de ataque com bolus de 30 mg IV seguido da dose de 1 mg/kg SC a cada 12 horas;

  em pacientes com 75 anos de idade ou mais, não deve ser utilizado o bolus, e a dose de manutenção deve ser diminuída em 25% (0,75 mg/kg SC a cada 12 horas);

  em pacientes com clearance de creatinina menor ou igual a 30, o bolus não deve ser utilizado, e a dose de manutenção deve ser diminuída pela metade (1 mg/kg SC 1 vez/dia).

 

Tabela 5: Manuseio das heparinas no IAM com supradesnivelamento do segmento ST

Tipo

Dose

Indicação

Tempo de uso

Comentários

Heparina não fracionada

60 UI/kg em bolus (máx. 4.000 UI)

12 UI/kg manutenção (máx. 1.000 UI)

Submetidos a angioplastia ou fibrinólise com fibrino-específicos

48 horas

Controle com TTPa entre 50 e 70 s

Enoxaparina

30 mg em bolus

1 mg/kg a cada 12 horas se creatinina < 2,5 homens e 2 em mulheres

Submetidos a angioplastia ou trombólise independentemente se fibrino-específicos

Mínimo de 8 dias ou até alta hospitalar

Controle pela dosagem do anti-Xa ativado.

Idosos > 75 anos usar 0,75 mg/kg sem bolus

Renais com clereance < 30 mg/dL, usar 1 mg/kg/dia sem bolus

 

Escolha entre HBPM e HNF

No paciente com IAM submetido a tratamento fibrinolítico, o estudo ExTRACT demonstrou claramente a superioridade da enoxaparina em relação à HNF, conforme descrito anteriormente. Em pacientes submetidos a ICP primária, a HNF deve continuar sendo preferida, já que não existem dados comparativos entre as heparinas nessa situação.

 

Betabloqueadores

Esses fármacos diminuem a dor, reduzem a necessidade de analgésicos e podem reduzir o tamanho do infarto. Classicamente, o uso intravenoso inicial é recomendado de rotina em pacientes não submetidos a recanalização, e nos recanalizados que apresentam taquicardia sinusal, hipertensão arterial sistêmica ou isquemia persistente. Em ambas as situações, recomenda-se a introdução, na sequência, da formulação oral, que deve ser mantida indefinidamente.

 

Recomendações

O estudo ISIS - I avaliou o efeito do atenolol EV seguido da formulação oral, em relação a placebo, em pacientes não-submetidos a terapêuticas de recanalização. A principal conclusão foi que o grupo que utilizou betabloqueador apresentou redução significativa da mortalidade cardiovascular.

Recentemente, foram publicados os resultados do estudo COMMIT, no qual se demonstraram incidências similares de mortalidade precoce entre metoprolol IV + VO em relação a placebo. Nesse estudo, observou-se diminuição significativa nos óbitos por arritmias, confirmando achados de estudos prévios, porém este benefício foi contrabalançado por um aumento, também significativo, na incidência de óbitos por choque cardiogênico. Por outro lado, a incidência de choque cardiogênico teve relação com o tempo de início da terapia com betabloqueador (quanto mais precoce, maior a chance, principalmente nos dias 0 e 1), e com a classe de Killip quando da chegada do paciente ao hospital. Portanto, sugere-se que cuidados adicionais devem ser tomados com a introdução precoce do medicamento, principalmente em pacientes com disfunção ventricular esquerda.

 

Doses

Betabloqueador VO deve ser introduzido rotineiramente nos pacientes sem contra-indicações. Deve-se iniciar com pequenas doses, com o paciente estável, aumentando-as progressivamente com o objetivo de manter a FC em torno de 60 bpm. No caso de pacientes com dor isquêmica persistente e/ou taquicardia não-compensatória, pode ser utilizada a formulação venosa. Nesta indicação, deve ser utilizado o metoprolol da seguinte forma: 5 mg EV lentamente repetida, caso não se atinjam os objetivos almejados, a cada 10 minutos até a dose máxima de 15 mg. No caso de contraindicação relativa aos betabloqueadores, utilizar inicialmente o propranolol na dose de 5 a 10 mg a cada 8 horas.

 

Inibidores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Em 1992, com a publicação do estudo SAVE, os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) foram adicionados ao arsenal terapêutico no IAM com disfunção ventricular esquerda. O racional para seu uso deve-se ao favorável impacto no remodelamento ventricular, melhora do perfil hemodinâmico e redução na incidência de insuficiência cardíaca. Após o 1º dia do evento inicial, os estudos SAVE, AIRE e TRACE demonstraram consistente diminuição de mortalidade em pacientes com quadro clínico de insuficiência cardíaca e/ou disfunção ventricular esquerda deprimida (fração de ejeção < 40%). Por outro lado, 3 grandes estudos avaliaram os efeitos do uso rotineiro dos IECA nas primeiras 24 horas após o início do IAM: ISIS-4 CONSENSUS II, GISSI3. Todos esses estudos, com exceção do CONSENSUS II, que utilizou a formulação EV do medicamento, mostraram diminuição de mortalidade com o uso do medicamento.

Mais recentemente, os bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina foram testados em pacientes com IAM em estudo nacional, que demonstrou similar remodelamento ventricular esquerdo, e no estudo VALIANT, que demonstrou ser o valsartam tão eficaz quanto o captopril, em termos de mortalidade, nesta situação. Assim, em pacientes intolerantes aos IECA (principalmente por conta de tosse), os bloqueadores de AT1 devem ser utilizados.

Finalmente, em relação ao bloqueio específico da aldosterona, o estudo EPHESUS demonstrou que este bloqueio, em pacientes com fração de ejeção < 40% e quadro clínico de insuficiência cardíaca e/ou diabetes, leva a diminuições significativas nas incidências de óbito (inclusive morte súbita) e necessidade de re-hospitalização. Muito importante: os benefícios tornam-se evidentes já a partir do 1º mês de seguimento.

 

Recomendações

O inibidor da ECA deve ser utilizado rotineiramente em todo paciente com IAM, principalmente se apresentar sinais clínicos e/ou radiológicos e/ou laboratoriais (ventriculografia) de disfunção ventricular esquerda.

No caso de ser utilizado o captopril, a dose inicial deve ser de 6,25 mg VO a cada 6 horas. Essa dose deve ser aumentada gradualmente até o máximo suportável pelo paciente, tentando-se alcançar 50 mg VO a cada 8 ou 12 horas. Em pacientes intolerantes ao uso do IECA, este pode ser substituído por um bloqueador do receptor AT1 da angiotensina. No caso do valsartam, iniciar com dose de 20 mg ª cada 12 horas, que deverá ser aumentada gradualmente até 160 mg a cada 12 horas, se suportada pelo paciente.

O bloqueador de aldosterona deve ser introduzido na fase hospitalar e mantido indefinidamente em pacientes com disfunção ventricular esquerda (FE < 40%) e sintomas de ICC ou diabetes, na ausência de disfunção renal (creatinina < 2,5 mg/dL em homens e < 2 mg/dL em mulheres) e/ou hipercalemia (K > 5 mEq/L).

 

Clopidogrel

Indicado como substituto ao AAS, em pacientes com intolerância a este composto. Indicado de rotina em pacientes submetidos a intervenções coronarianas percutâneas primárias ou eletivas. Após a divulgação dos resultados dos estudos CLARITY e COMMIT, sugere-se também sua utilização rotineira em todo paciente com IAM, principalmente naqueles tratados com fibrinolíticos e nas primeiras 12 horas de evolução.

 

Recomendação

Dose de ataque de 300 mg, seguida de 75 mg/dia. Especificamente no subgrupo de pacientes com mais de 75 anos, sugere-se a não-utilização da dose de ataque, já que inexistem dados conclusivos de segurança nessa situação.

 

Inibidores da Glicoproteína IIB/IIIA

A terapia combinada de fibrinolítico em dose reduzida com inibidor da glicoproteína IIb/IIIA, em pequenos estudos iniciais, aparentemente seria útil no sentido de aumentar a patência da artéria relacionada ao IAM. Entretanto, estes compostos foram testados em dois grandes estudos, o GUSTO V e o ASSENT-3, que tiveram como meta principal desfechos clínicos, inclusive óbito, e não demonstraram nenhum benefício. Assim, não existe indicação para a utilização de inibidor IIb/IIIa como adjuvante a tratamento fibrinolítico.

Por outro lado, publicações recentes sugerem que o inibidor IIb/IIIa é útil como medicação adjuvante em pacientes com IAM submetidos a ICP primária.

 

Recomendação

Os inibidores IIb/IIIa não têm indicação de uso rotineiro em pacientes submetidos a tratamento fibrinolítico, podendo ser uma opção para aqueles tratados com ICP primária, principalmente na presença de alterações com alto potencial trombótico, como trombo intracoronariano ou IAM relacionado a ponte de safena.

Portanto, percebe-se que a prescrição depende das circunstâncias clínicas, se o paciente foi submetido a recanalização por meio do uso de trombolíticos ou por angioplastia, mas a prescrição a seguir é uma alternativa.

 

Prescrição

Tabela 6: Prescrição sugerida para o paciente

Prescrição

Comentário

Jejum

Até ser submetido ao procedimento de recanalização, o paciente deve permancer em jejum; posteriormente, dieta hipossódica para diabético.

Cateter O2 2 L/min

O objetivo da suplementação de O2 é manter saturação de oxigênio acima de 90%; nas primeiras horas do evento, o oxigênio pode ser prescrito independentemente da saturação de oxigênio.

AAS 200 mg VO 1 vez/dia

A antiagregação plaquetaria é associada com diminuição de mortalidade isoladamente, mas com benefício adicional aos trombolíticos.

Alteplase 15 mg EV em bolus, seguida de 50 mg EV em 30 minutos e 35 mg em 60 minutos

A alteplase apresentou melhores resultados e menos efeitos colaterais em comparação com a estreptoquinase; a preferência, se disponível, é pela recanalização mecânica, desde que o tempo até o paciente ser submetido a angioplastia seja de até 90 minutos da chegada no serviço de emergência.

Enoxaparina 60 mg SC a cada 12 horas

Em pacientes submetidos a terapia com alteplase, a indicação da anticoagulação é classe I, o benefício parece ser maior com as heparinas de baixo peso molecular e a dose da enoxaparina é de 1 mg/kg a cada 12 horas.

Atenolol 25 mg VO a cada 12 horas

Os betabloqueadores diminuem o consumo de oxigênio pelo miocárdio; o objetivo é diminuir a frequência cardíaca, mas considerando a frequência-alvo mínima de 60 bpm.

Captopril 6,25 mg VO a cada 8 horas

Os IECA são associados a remodelação cardíaca e vascular; são particularmente indicados em pacientes com fração de ejeção abaixo de 40%, diabetes e em infartos anteriores; devem ser iniciados em doses baixas, como as desta prescrição, e aumentados conforme níveis pressóricos, função renal e níveis de potássio.

Nitroglicerina 50 mg diluído em 250 mL de solução fisiológica em bomba de infusão, iniciar em dose de 5 mcg/min

A medicação é utilizada para controle da dor, devendo ser utilizada com cuidado em pacientes com IAM inferior; a dose inicial é de 5 a 10 mcg/min, com incrementos de 5 a 10 mcg a cada 10 minutos até dose máxima de 100 mcg/min.

Atorvastatina 10 mg à noite

Alguns estudos sugerem benefício com terapia com estatinas na fase aguda das síndromes coronarianas.

Glicemia capilar a cada 4 horas e insulina regular SC conforme glicemia capilar. Um esquema sugerido seria:

150 a 200: 2 U

201 a 250: 4 U

251 a 300: 6 U

= 301: 8 U

Um dos principais estudos sobre controle glicêmico em pacientes com IAM foi o DIAGAMI, estudo de intervenção em uso de infusão de insulina intravenosa contínua comparada à terapia convencional em pacientes pós-IAM: redução de mortalidade em 11% em 1 ano. NNT 9. A glicemia média dos pacientes tratados intensivamente foi de 172,8 mg/dL e da terapia convencional foi de 210,6 mg/dL. A grande variação da glicemia dentro de cada braço do estudo impediu definir um alvo glicêmico. Outros estudos mostraram resultados conflitantes, de qualquer forma as sulfonilureias devem ser descontinuadas nestes pacientes, e o controle é realizado com insulina.

 

Medicações

Ácido Acetilsalicílico

Medicamento capaz de reduzir a agregação plaquetária.

 

Modo de Ação

É um inibidor seletivo da síntese do tromboxano A2 por meio da inibição da ciclo-oxigenase.

  

Indicações

Em toda síndrome coronariana aguda, com nível 1 de evidência.

 

Posologia

A dose usada é de 200 mg VO macerado, com a intenção de reduzir o tempo de absorção, na admissão e, nos dias subsequentes, 200 mg/dia em dose única até a alta. Ambulatorialmente, utiliza-se 100 mg/dia.

 

Efeitos Adversos

O uso do AAS é associado a sintomas dispépticos e, mais raramente, a fenômenos alérgicos. Por isso, é obrigatória a pesquisa de uso prévio ou alergia prévia.

 

Apresentação Comercial

Comprimidos de 100, 325 ou 500 mg (Aspirina, AAS e Somalgin).

 

Monitoração

Não é rotineiramente necessária.

 

Classificação na Gravidez

Classe C; no 3º trimestre, classe D.

 

Interações Medicamentosas

Pode exacerbar crises tireotóxicas por desligar os hormônios tireoidianos das proteínas séricas transportadoras.

 

Ticlopidina/Clopidogrel

Medicamento capaz de reduzir a agregação plaquetária.

 

Modo de Ação

Derivados tienopiridínicos são bioprecursores, pois têm atividade in vivo e não têm atividade in vitro. Suas ações são específicas e não-competitivas na inibição da glicoproteína IIb/IIIa plaquetária pela via do ADP, inibido seus receptores. São drogas com poder inibitório plaquetário maior que o AAS.

 

Indicações

1.   Ticlopidina: pode ser usada na síndrome coronariana aguda como substituição ao AAS como classe I. O AAS apenas deve ser substituído por outra droga se houver história prévia de alergia. A ticlopidina pode ser utilizada junto ao AAS em caso de angioplastia com implante de stent.

2.   Clopidogrel: também pode ser utilizado como substituto ao AAS ou em associação ao AAS em casos de implante de stent como classe I. Ainda como classe I, o clopidogrel deve ser utilizado em síndromes isquêmicas agudas sem supra de ST em adição ao AAS. O clopidogrel tem ação de início mais rápido que a ticlopidina, com menos efeitos adversos. Em pacientes com infarto do miocárdio recente, o clopidogrel tem uma discreta vantagem na redução de eventos isquêmicos quando comparado ao AAS.

 

Posologia

1.   Ticlopidina: 250 mg 2 vezes/dia VO. Pico do efeito em 2 a 3 dias.

2.   Clopidogrel: ataque de 300 mg seguido de 75 mg/dia VO.

 

Efeitos Adversos

A ticlopidina pode causar neutropenia em 1 a 5% dos pacientes usuários. Existem relatos de púrpura trombocitopênica trombótica. O clopidogrel, assim como a ticlopidina, podem potencializar sangramentos.

 

Apresentação Comercial

1.   Ticlopidina: Ticlid, comprimidos de 250 mg.

2.   Clopidogrel: Plavix, comprimidos de 75 mg.

 

Monitoração

Em relação à ticlopidina, é necessária a monitoração do número de granulócitos, e não é necessária nenhuma monitoração com o uso do clopidogrel.

 

Classificação na Gravidez

1.   Ticlopidina: classe B.

2.   Clopidogrel: classe B.

 

Interações Medicamentosas

Nenhuma significativa.

 

Abciximabe

Droga capaz de inibir a agregação plaquetária.

 

Modo de Ação

Trata-se de um anticorpo monoclonal antirreceptores da glicoproteína IIb/IIIa plaquetária com capacidade de ligação de alta afinidade e longa duração.

 

Indicações

1.   Infarto sem supra de ST ou angina instável de alto risco: classe I para uso concomitante com o AAS em pacientes nos quais se planeja estudo hemodinâmico com angioplastia precoce. Classe III para pacientes nos quais não se planeja estudo hemodinâmico.

2.   Infarto com supra de ST: classe IIa como terapia adjuvante à angioplastia primária. Classe III para pacientes nos quais não se planeja estudo hemodinâmico.

 

O uso do abciximabe implica também anticoagulação sistêmica com heparina não-fracionada ou heparina de baixo peso molecular.

 

Posologia

Dose de ataque 0,25 mg/kg, seguido por 0,125 mcg/kg/min até no máximo 10 mcg/min por 12 a 24 horas.

 

Efeitos Adversos

Hipotensão (14%), dor torácica (11%), náusea (14%), pequenos sangramentos (4 a 17%), cefaleia (7%), vômitos (7%), dor abdominal (3%), grandes sangramentos (1 a 14%), plaquetopenia < 100.000 céls./mm3 (3 a 6%); < 50.000 céls./mm3 (0,4 a 2%) e dor no local de injeção (4%).

 

Apresentação Comercial

Reopro: frascos com 10 mg e 5 mL.

 

Monitoração

Não é necessária rotineiramente.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Interações Medicamentosas

Potencializa sangramentos quando usado junto à outro anticoagulante.

 

Tirofibam

É uma droga também capaz de inibir a agregação plaquetária.

 

Modo de Ação

O tirofibam é uma droga não-proteica com capacidade de ligação nos receptores da glicoproteína IIb/IIIa da superfície plaquetária, ou seja, inibe a agregação das plaquetas por não permitir sua ligação na matriz composta pelo fator de Von Willebrand e fibrinogênio.

 

Indicações

1.   Infarto sem supra de ST ou angina instável de alto risco: classe I em pacientes de alto risco e que é planejado estudo hemodinâmico precoce, mas, nessa situação, deve-se dar preferência ao uso do abciximabe. Classe I em pacientes de alto risco em que não será realizado estudo hemodinâmico precoce. Classe IIa com isquemia recorrente ou refratária em que não se planeja estudo hemodinâmico.

2.   Infarto com supra de ST: classe IIa em pacientes com isquemia refratária com ou sem estudo hemodinâmico.

 

Nos casos do uso de tirofibam, deve-se proceder também à anticoagulação sistêmica.

 

Posologia

Dose de 0,4 mcg/kg/min por 30 minutos, seguida de 0,1 mcg/kg/min por pelo menos 48 horas.

 

Efeitos Adversos

Sangramentos, náusea, febre, cefaleia, tontura, edema e sudorese.

 

Apresentação Comercial

Agrastat: frascos com 50 mL e 12,5 mg.

 

Monitoração

Não é rotineiramente necessária.

 

Classificação na Gravidez

Classe B.

 

Interações Medicamentosas

Potencializa sangramentos com outras drogas anticoagulantes.

 

Betabloqueadores

Metoprolol, Propranolol e Atenolol

São drogas capazes de reduzir o consumo de oxigênio do miocárdio isquêmico.

 

1.   Modo de ação

Bloqueiam os receptores beta-adrenérgicos.

 

2.   Indicações

  Infarto sem supra de ST ou angina instável de alto risco: classe I em pacientes sem contraindicação, sendo a via venosa a preferencial.

  Infarto com supra de ST: classe I se usado via oral. Classe IIa se usado intravenoso.

 

3.   Posologia

  Propranolol: VO – 20 mg a cada 8 horas até 40 a 80 mg a cada 8 horas. EV – 1 mg em 1 minuto a cada 5 minutos até 0,1 mg/kg no total.

  Atenolol: VO – 25 mg a cada 24 horas até 50 mg a cada 12 horas. EV – 5 mg em 5 minutos a cada 10 minutos até 10 mg no total.

  Metoprolol: VO – 25 mg a cada 12 horas até 50 mg a cada 12 horas. EV – 5 mg em 5 minutos a cada 15 minutos até um total de 15 mg.

 

Considerar como frequencia mínima 60 bpm.

 

4.   Efeitos adversos

Bradicardia, hipotensão, transtornos na condução A-V, broncoespasmo, insuficiência cardíaca, hiperglicemia, precipitação de insuficiência vascular periférica. Para o propranolol: sonolência e pesadelos (terror noturno).

 

5.   Apresentação comercial

  Propranolol: Inderal Ampolas de 1 mg e comprimidos de 10, 20 e 40 mg.

  Atenolol: Atenol Ampolas de 5 mg e comprimidos de 25 e 50 mg.

  Metoprolol: Seloken Ampolas de 5 mg e comprimidos de 50 e 100 mg.

 

6.   Monitoração

Monitoração de frequencia cardíaca e pressão arterial.

 

7.   Classificação na gravidez

  Propranolol: classe C.

  Atenolol: classe D.

  Metoprolol: classe C.

 

8.   Interações medicamentosas

Cuidados com o uso concomitante de amiodarona, bloqueadores de canais de cálcio, digitálicos e propafenona, devido ao potencial de bradicardia.

 

Bloqueadores dos Canais de Cálcio

São drogas capazes de reduzir o consumo de oxigênio do miocárdio isquêmico e promover dilatação das artérias coronárias.

 

Diltiazem e Verapamil

1.   Modo de ação

Bloqueiam os canais lentos de cálcio.

 

2.   Indicações

  Infarto sem supra de ST ou angina instável de alto risco: classe I em pacientes com isquemia recorrente e contraindicação ao uso de betabloqueadores. Classe IIa em pacientes em uso de dose máxima de betabloqueadores, mas que persistem com isquemia.

  Infarto com supra de ST: classe I em pacientes com isquemia recorrente e contraindicação ao uso de betabloqueadores. Classe IIa em pacientes em uso de dose máxima de betabloqueadores, mas que persistem com isquemia.

 

3.   Posologia

  Diltiazem: 30 mg a cada 8 horas até 90 mg a cada 8 horas, VO.

  Verapamil: 40 mg a cada 8 horas até 120 mg a cada 8 horas, VO.

 

4.   Efeitos adversos

Em até 10% dos pacientes pode ocorrer: hipotensão, flush facial, constipação, tontura, bradicardia, lesão hepática e, após 1 a 9 meses, hiperplasia gengival.

 

5.   Apresentação comercial

  Diltiazem: Cardizem comprimidos de 30 mg.

  Verapamil: Dilacoron comprimidos de 80 e 120 mg.

 

6.   Monitoração

Não é necessária monitoração rotineira.

 

7.   Classificação na gravidez

  Diltiazem: classe C.

  Verapamil: classe C.

 

8.   Interações medicamentosas

Cuidados devem ser tomados com a associação com outras medicações cronotrópicas negativas, como os betabloqueadores.

 

Anticoagulantes

São drogas que inibem a coagulação do sangue.

 

Heparina e Enoxiparina

1.   Modo de ação

Inibem a síntese da fibrina.

 

2.   Indicações

  Infarto sem supra de ST ou angina instável de alto risco: classe I em pacientes de alto risco por 48 a 72 horas, sendo sempre preferível o uso da enoxiparina.

  Infarto com supra de ST: classe I em pacientes com grande risco de embolização sistêmica: infartos anteriores, grandes infartos outros, fibrilação atrial, choque cardiogênico e trombo cardíaco conhecido. Pode ser usada heparina não-fracionada ou de baixo peso molecular. Classe I por pelo menos 72 horas após o uso de alteplase. Classe IIa após angioplastia. Classe IIb para profilaxia de trombose venosa profunda.

 

 

 

 

3.   Posologia

  Heparina: bolus de 5.000 UI, seguido de 1.000 UI/hora.

  Enoxiparina: 1 mg/kg a cada 12 horas.

 

4.   Efeitos adversos

Sangramentos, plaquetopenia e reações alérgicas.

 

5.   Apresentação comercial

  Heparina: Heparina ou Liquemine Frascos com 5 mL e 25.000 UI.

  Enoxiparina: Clexane Frascos com 20, 40, 60 e 80 mg.

 

6.   Monitoração

  Heparina: TTPa e relação normatizada a cada 6 horas até a estabilização dos tempos por duas medidas consecutivas (entre 2 e 3 vezes o controle), após 1 medida a cada 24 horas, fazendo aumentos ou reduções de 1.000 UI por hora. Contagem plaquetária a cada 4 a 5 dias.

  Enoxiparina: em pacientes com insuficiências renal, peso > 120 kg ou < 60 kg, dosar o fator Xa ou, alternativamente, utilizar a heparina não-fracionada.

 

7.   Classificação na gravidez

  Heparina: classe C.

  Enoxiparina: classe B.

 

8.   Interações medicamentosas

Cuidados com o uso concomitante de antiplaquetários.

 

Fibrinolíticos

São drogas capazes de provocar a quebra da fibrina.

 

Estreptoquinase e Alteplase - rTPa

1.   Modo de ação

Quebram a fibrina em moléculas menores, inativando o coágulo já formado.

 

2.   Indicações

É indicado no infarto com supra em duas derivações relacionadas ou um novo bloqueio de ramo esquerdo. A alteplase deve ser preferida em pacientes jovens, homens e com infarto de parede anterior.

 

3.   Posologia

  Estreptoquinase: 1.500.000 UI EV em 40 a 60 minutos, diluído em solução fisiológica ou glicosada.

  Alteplase: bolus de 15 mg, seguido por 50 mg em 30 minutos e 35 mg em 60 minutos.

 

4.   Efeitos adversos

Sangramentos importantes e reações anafiláticas.

 

5.   Apresentação comercial

  Estreptoquinase: liofilizado 1.500.000 UI.

  Alteplase: 2 frascos de 50 mg.

 

6.   Monitoração

Não é necessária monitoração laboratorial em relação a trombólise.

 

7.   Classificação na gravidez

  Estreptoquinase: classe C.

  Alteplase: classe C.

 

8.   Interações medicamentosas

Cuidados com drogas anticoagulantes e antiplaquetários.

 

Inibidores da Enzima de Conversão

São drogas vasodilatadoras.

 

Captopril, Enalapril e Raimipril

1.   Modo de ação

Inibem a síntese de angiotensina 2 por meio da inibição da enzima conversora da angiotensina e reduzem, por este mesmo mecanismo, a degradação das cininas. Por um mecanismo local parácrino, modulam o remodelamento cardíaco e vascular.

 

2.   Indicações

  Infarto sem supra de ST ou angina instável de alto risco: classe I em pacientes com congestão pulmonar, fração de ejeção < 0,4, diabetes ou hipertensão.

  Infarto com supra de ST: classe I em pacientes evoluindo com sinais clínicos ou radiológicos de congestão, fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 0,4 ou infarto anterior, desde que a pressão arterial sistólica seja > 100 mmHg ou não seja menor que 30 mmHg da pressão sistólica habitual. Classe IIa para todo paciente com infarto agudo do miocárdio. Classe III o uso de inibidor da enzima conversora endovenoso.

 

 

 

3.   Posologia

  Captopril: 6,25 mg VO a cada 8 horas até 50 mg a cada 8 horas.

  Enalapril: 2,5 mg VO 1 vez/dia até 20 mg VO a cada 12 horas.

  Raimipril: 5 mg 1 vez/dia até 10 mg VO 1 vez/dia.

 

4.   Efeitos adversos

Hipotensão, hipercalemia, elevação do valor de escores nitrogenados, tosse, angioedema e, raramente, neutropenia ou pancitopenia.

 

5.   Apresentação comercial

  Captopril: comprimidos de 12,5, 25 ou 50 mg.

  Enalapril: comprimidos de 2,5, 5, 10 e 20 mg.

  Raimipril: comprimidos de 5 e 10 mg.

 

6.   Monitoração

Monitoração periódica da função renal e do valor sérico do potássio.

 

7.   Classificação na gravidez

  Captopril: classe D.

  Enalapril: classe D.

  Raimipril: classe D.

 

8.   Interações medicamentosas

Cuidado na associação com a espironolactona; monitorar o nível sérico de potássio.

 

Inibidores de AT2

São drogas vasodilatadoras.

 

Losartan

1.   Modo de ação

Bloqueiam a ação da angiotensina II nos receptores AT II.

 

2.   Indicações

Classe I em substituição aos inibidores da enzima de conversão quando esta não puder ser utilizada nas síndromes coronarianas agudas.

 

3.   Posologia

Dose de 25 a 100 mg VO 1 vez/dia.

 

4.   Efeitos adversos

Tosse, diarreia, dispneia, tonturas, febre, odinofagia, rash facial e angioedema.

 

5.   Apresentação comercial

Cozaar: comprimidos de 25 ou 50 mg.

 

6.   Monitoração

Monitorar função renal e potássio sérico.

 

7.   Classificação na gravidez

Classe D.

 

8.   Interações medicamentosas

Pode potencializar a hipercalemia de outras drogas, como os inibidores da enzima de conversão; cuidado no uso de lítio.

 

Vasodilatadores Coronarianos

São drogas capazes de otimizar a reserva funcional das artérias coronárias e reduzir a pré e pós-carga do coração.

 

Dinitrato de Isossorbida, Mononotrato de Isossorbida e Nitroglicerina

1.   Modo de ação

Causam venodilatação e dilatação das artérias coronárias por meio da oferta de óxido nítrico.

 

2.   Indicações

Classe I para pacientes com dor recorrente, hipertensão arterial ou congestão, podendo ser inicialmente por via venosa e, depois, por via oral.

 

3.   Posologia

  Dinitrato de isossorbida: 10 até 40 mg VO a cada 8 horas; 5 mg sublingual a cada 5 a 10 minutos até a dose máxima de 15 mg.

  Mononitrato de isossorbida: 10 mg VO a cada 12 horas até 40 mg VO a cada 8 horas.

  Nitroglicerina: uso venoso, inicialmente 5 a 10 mcg/min, com acréscimos de 5 a 10 mcg/min a cada 10 minutos, até uma dose de 100 mcg/min.

 

4.   Efeitos adversos

Cefaleia, hipotensão, taquicardia, hipotensão postural, dificuldade miccional, pirose e, no caso da nitroglicerina, crise de gota e embriaguez.

 

5.   Apresentação comercial

  Dinitrato de isossorbida (Isordil): comprimidos de 10, 20 e 40 mg para via oral ou comprimidos de 5 mg para uso sublingual.

  Mononitrato de isossorbida (Monocordil): comprimidos de 10, 20 e 40 mg.

  Nitroglicerina (Tridil): frascos com 50 mg e 10 mL.

 

6.   Monitoração

Monitorar pressão arterial e frequência cardíaca.

 

7.   Classificação na gravidez

Classe A.

 

8.   Interações medicamentosas

Cuidado com o potencial hipotensor, em especial quando usado com sildenafil e diltiazem.

 

Estatinas

São drogas capazes de reduzir a taxa de colesterol e reduzir a instabilidade endotelial.

 

Atorvastatina e Sinvastatina

São as estatinas para as quais existe evidência de benefícios em síndromes coronarianas agudas.

 

1.   Modo de ação

Inibem a hidroximetilglutaril coenzima A-sintetase.

 

2.   Indicações

Classe I em pacientes com LDL > 70 mg/dL previamente ou até 24 horas após o evento agudo, na época da alta hospitalar.  Classe IIa durante a internação em pacientes com LDL > 70 mg/dL. Classe IIb durante a internação independentemente do valor de LDL. Classe III: retirar estatinas de paciente que fazem uso crônico dela.

 

 

 

 

3.   Posologia

Ambas as drogas podem ser usadas na dose de 10 a 80 mg, preferencialmente com administração noturna.

 

4.   Efeitos adversos

Mialgias, elevação de CPK, lesão hepática e náuseas.

 

5.   Apresentação comercial

Tanto atorvastatina (Citalor, Lipitor) quanto a sinvastatina (Zocor): comprimidos de 10, 20 e 40 mg.

 

6.   Monitoração

Dosagem de AST, ALT e CPK.

 

7.   Classificação na gravidez

Classe D.

 

8.   Interações medicamentosas

Nenhuma digna de nota.

 

Insulina

1.   Modo de ação

Promove a captação de glicose pelos tecidos, bloqueio da gliconeogênese e da cetogênese.

 

Tabela 7: Comparação entre a ação das insulinas e seus análogos por via SC

Preparações de insulina

Tipo de ação

Início da ação

Pico de ação

Duração de ação*

Aspart ou lispro

Ultrarrápida

5 a 15 min

1 a 2 h

4 a 6 h

Regular

Rápida (R)

30 a 60 min

2 a 4 h

6 a 10 h

NPH/lenta

Intermediária

1 a 2 h

6 a 8 h

10 a 20 h

Ultralenta

Prolongada

2 a 4 h

Não previsível

16 a 20 h

Glargina

Prolongada

2 a 4 h

Sem pico

~ 24 h

*O tempo e o curso da ação de qualquer insulina podem ter variação individual. Não há modificação no perfil de ação de cada insulina rápida ou ultrarrápida quando utilizada na forma de pré-mistura.

 

2.   Indicação

Insulinização intensiva em DM tipo 1: o estudo DCCT mostrou diminuição em até 25% na incidência de complicações crônicas microvasculares com o tratamento intensivo (retinopatia, nefropatia e neuropatia), embora houvesse risco 3 vezes maior de hipoglicemia. Esta forma de terapia insulínica envolve, além de múltiplas doses diárias de insulina (2 a 4 vezes/dia), a participação do paciente, orientada pela automonitoração domiciliar da glicemia. Nível de evidência A.

 

3.   Posologia em pacientes internados

Pode ser optado por insulina conforme dextro como prescrição inicial e, se necessário, insulina em bomba de infusão contínua. Posteriormente, pode-se considerar retornar a esquema habitual ou esquema utilizando insulina NOH ou de ação mais lenta, como a glargina ou o levemir.

 

4.   Efeitos adversos

Hipoglicemia, anafilaxia e lipodistrofia no local da aplicação.

 

5.   Apresentação

As insulinas são encontradas em frascos com 10 mL, para uso em seringas, ou refis com 3 mL para uso em canetas de aplicação de insulina. Cada mL da solução contem 100 U de insulina. Após 28 dias em temperatura ambiente, apresentam perda parcial da sua ação. Devem ser estocadas em geladeira quando não estão sendo usadas.

 

Insulinas de Ação Intermediária e Lenta

Insulina NPH – Nomes comerciais: Insulina Biohulin NPH U-100, Insulina Humulin N U-100 10 mL, Insulina Insulman N U-100, Insulina Novolin Neutra U-100 (frascos).

Insulina Lenta – Pouco usada atualmente. Nomes comerciais: Insulina Biohulin Lenta U-100, Insulina Novolin Lenta U-100 (frascos).

Insulina Ultra-Lenta.

Insulina Glargina – Encontrada em frasco e refil. Não deve ser misturada na mesma seringa com outros tipos de insulina. Nome comercial: Lantus (frasco e refil).

 

Insulinas de Ação Rápida (R) e Ultrarrápida (UR)

Insulina R – Nomes comerciais: Insulina Biohulin R U-100, Insulina Humulin R U-100 10 mL, Insulina Insulman R U-100, Insulina Novolin R U-100 (frasco e refil).

Insulina Aspart – Nome comercial: Novorapid (refil apenas).

Insulina Lispro – Nome comercial: Humalog (frasco e refil).

Insulinas pré-misturadas – Usadas para pacientes com DM2; nos pacientes com DM1 não são recomendadas, pois não se pode variar independentemente a insulina basal e bolus. Apresentadas na forma de pré-mistura 75/25, 70/30 ou 80/20 de insulina de ação intermediária associada à insulina R ou UR, respectivamente.

Insulina 75/25: 75% de lispro protamina com 25% de insulina lispro. Nome comercial: Humalog Mix 75/25 (frasco e refil).

Insulina 70/30: 70% de aspart protamina com 30% de aspart. Nome comercial: Novomix (refil).

Insulina 70/30: 70% de insulina NPH com 30% de insulina R. Nomes comerciais: Bihulin 70/30, Humulin 70/30, Novolin 70/30. (frasco e refil).

Insulina 75/25: 75% de insulina NPH e 25% insulina R. Insulman 75/25 (frasco e refil).

Insulina 80/20: 80% de insulina NPH e 20 insulina R. Novolin 80/20 (refil).

Insulina 85/15: 85% de insulina NPH e 15% insulina R. Insulman 85/15 (frasco e refil).

Insulina 90/10: 90% de insulina NPH e 10% insulina de R. Novolin 90/10 (refil).

 

6.   Monitoração em pacientes internados em enfermaria e ambulatoriais

Glicemia capilar diariamente antes e 2 horas após as refeições e, quando necessário, conforme plano de automonitoração prescrito pelo médico, glicemia de jejum (quando o paciente não realiza automonitoração) e hemoglobina glicada a cada 3 meses.

 

7.   Classificação na gravidez

Insulinas humanas e análogos de insulina de ação ultra-ráplda: classe B.

Insulina glargina: classe C.

 

8.   Interações medicamentosas

  Betabloqueadores: podem prolongar e mascarar os sintomas da hipoglicemia.

  Salicilatos em grandes doses, depressores do sistema nervoso central (SNC), inibidores da monoamino-oxidase (IMAO), antidepressivos tricíclicos, I ECA, andrógenos, etanol: aumento do risco de hipoglicemia.

  Estrógenos, corticoides, diuréticos tiazídicos e de alça e poupadores de K, fenotiazinas, nicotina, niacina, isoniazida: aumentam necessidade de insulina.

  Octreotida, gatifloxacino: podem causar hipo ou hiperglicemia.

   

Comentários

Por: felix moesch em 16/11/2012 às 12:41:20

"somente é mensiondo a nitoglicerina como nitrato mas nen sempre é encontrada em hospitais o inteior então temos a opção do isodil 5mg sl de 5 em 5 minutos maximo de 15 mg se não hover contraindiaçõs como IAM de ventriculo direito.....se não hover alívio da dor com nitrato recen passamos a morfina 2 a 4 mg EV. outro detalhe é o tenecteplese que não tem em hospitais do interior então fazemos heparina sódica 333 ui/kg SC dose de ataque e 12 horas apos a dose de ataque se faz a manutenção de 250 ui SC de 12/12 horas com controle de ttpt."

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