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Fibrilação atrial no ambulatório

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 10/07/2009

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QUADRO CLÍNICO

Paciente do sexo masculino, com 61 anos de idade, antecedente de hipertensão arterial sem usar nenhuma medicação no momento. Tem queixa de palpitações há cerca de 2 meses, mas não procurou serviço medico até a última semana; nega dispneia, cansaço e outras queixas associadas.

Antecedentes pessoais: ex-tabagista de 35 maços/ano, parou de fumar há 8 anos. Antecedente de quadro coronariano agudo há 8 anos, realizou cateterismo e angioplastia em coronária direita sem colocação de stent; não apresentou novos episódios desde esta época. Realizou teste de esforço recentemente sem alterações.

 

Exame Físico

       BEG, corado, hidratado, anictérico, acianótico.

       Pressão arterial: 170 x 90 mmHg.

       Frequência cardíaca: 115 b.p.m.

       IMC: 24,7 kg/m2.

       Aparelho respiratório: MV +, sem RA.

       Aparelho cardiovascular: bulhas arrítmicas normofonéticas, sem sopros.

       Trato gastrintestinal: plano, flácido, RHA +, sem visceromegalias e massas palpáveis.

       MMII: Pulsos +, sem edema.

 

Exames Complementares

       ECG: FA de alta resposta com FC de 115 b.p.m aproximadamente.

       Ecocardiograma: fração de ejeção de 64%, sem valvopatias, com átrio esquerdo no limite da normalidade.

 

Exames Laboratoriais

       Glicemia de jejum: 92 mg/dL.

       Na: 141 mEq/L.

       K: 4,6 mEq/L.

       Colesterol total: 204 mg/dL.

       HDL colesterol: 45 mg/dL.

       Triglicérides: 200 mg/dL.

       LDL: 119 mg/dL.

       TSH: 0,1 uU/mL (diminuído).

       T4 livre: 1,2 uU/L (normal).

       Ureia: 30 mg/dL.

       Creatinina: 0,9 mg/dL.

 

COMENTÁRIOS

Paciente com queixa de palpitações e ECG com fibrilação atrial, que presumivelmente apareceu nos últimos meses. O paciente tem ainda antecedente de síndrome coronariana prévia, HAS sem tratamento medicamentoso, LDL-colesterol de 119 mg/dL e triglicérides em 200 mg/dL, que é um pouco aumentado.

Outro achado dos exames laboratoriais é um TSH diminuído, em valores praticamente supressos, com T4 livre dentro do normal, o que caracteriza um hipertireoidismo subclínico.

Ainda é discutível o tratamento na maioria dos pacientes com esta condição. Recomenda-se que pacientes com TSH menor que 0,1 u/L sejam tratados com o mesmo manejo do hipertireoidismo clínico, realizando radioterapia ou cirurgia quando apresentam doença nodular e com possibilidade também de tratamento medicamentoso na doença de Graves. Em pacientes com TSH entre 0,1 e 0,5 u/L recomenda-se seguimento, embora alguns autores recomendem tratamento no caso de risco aumentado de desenvolver complicações como nos pacientes já com cardiopatia e coronarianos. Sabe-se que o hipertireoidismo subclínico está associado com risco aumentado de hipertireoidismo; é controverso se o tratamento do hipertireoidismo subclínico reverte a fibrilação atrial, mas alguns autores sugerem o tratamento nestes pacientes.

Quanto ao manejo da fibrilação atrial, sua abordagem depende, em primeiro lugar, do tempo em que o paciente apresenta sintomas. A fibrilação atrial é denominada persistente, se em 7 dias não apresenta resolução espontânea, ou paroxística, caso apresente esta resolução. Sabe-se que a duração de sintomas por mais de 48 horas está associada com risco aumentado de eventos tromboembólicos e estes pacientes não devem receber cardioversão imediata, pelo menos não sem ser precedida por anticoagulação apropriada por 3 semanas antes e 4 semanas após a cardioversão, exceto em circunstâncias de instabilidade. Alternativamente, pode-se realizar um ecocardiograma trans-esofágico para avaliar a presença de trombos e, na ausência de trombos, pode-se proceder a cardioversão sem aguardar as 3 a 4 semanas

Assim, idealmente deve-se reduzir a frequência cardíaca deste paciente. Entre as medicações possíveis para tal incluem-se os betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e os digitálicos, porém sabe-se que a eficácia dos digitálicos em manter a FC adequada é menor, sendo eficaz para pacientes em repouso, mas não em pacientes realizando atividade física.

São considerados critérios para bom controle da resposta ventricular:

 

       FC em repouso menor que 80 bpm,

       FC menor que 110 bpm após caminhada de 6 minutos,

       Holter com FC média abaixo de 100 bpm.

 

A discussão entre reversão da arritmia com restauração do ritmo sinusal e frequência cardíaca merece algumas considerações. Anteriormente, a maioria dos especialistas favorecia uma abordagem que privilegiava a tentativa de restauração de ritmo, mas estudos recentes mostram equivalência nas duas abordagens. Na verdade, o estudo AFFIRM sugere uma tendência a melhores prognósticos com o controle de frequência cardíaca; assim, preferimos, a princípio, esta abordagem, embora em paciente com fração de ejeção preservada, com átrio esquerdo ainda no limite da normalidade, a consideração de reversão para ritmo sinusal é válida.

Outra discussão é a indicação de anticoagulação neste paciente. Em pacientes com mais de 75 anos de idade, existe pouca dúvida da superioridade da terapia com anticoagulação. Esta também é preferida em pacientes entre 65 e 75 anos, mas em pacientes com menos de 65 anos de idade e sem fatores de risco para eventos tromboembólicos, não existe evidência do benefício de anticoagulação. Nestes, a maioria dos autores sugere o uso de AAS, mas mesmo a antiagregação plaquetária não tem evidências sólidas que comprovem seu benefício.

São consideradas indicações de anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial crônica:

 

       idade maior que 75 anos (embora boa parte da literatura recomende anticoagulação a partir dos 65 anos);

       AVC ou AIT prévios;

       doença reumática;

       insuficiência cardíaca ou fração de ejeção abaixo de 45%;

       HAS;

       diabetes melito (embora exista alguma controvérsia da anticoagulação nestes pacientes, se é ou não uma indicação definitiva de anticoagulação).

 

Em pacientes com duas ou mais destas indicações (excluindo doença valvular reumática, que é uma indicação formal de anticoagulação), existe pouca dúvida da necessidade de anticoagular. Em pacientes com apenas 1 destes fatores, a maior parte da literatura considera anticoagulação, mas esta é uma decisão com alguma controvérsia. O objetivo com a anticoagulação é manter INR entre 2,0 e 3,0.

Outra discussão importante é a concomitância de doença coronariana e o uso de aspirina associada ao anticoagulante. Alguns estudos sugerem aumento do risco de sangramento com esta abordagem, outros estudos demonstraram aumento de eventos embólicos quando feita anticoagulação com menor intensidade associada à aspirina. Atualmente, a recomendação da literatura é usar doses baixas de aspirina, menores que 100 mg, associadas ao warfarínico.

O paciente em estudo ainda apresenta dislipidemia, com LDL-colesterol de 119 mg/dL. Quando se considera que o paciente já teve evento cardiovascular, o objetivo seria um LDL-colesterol menor que 100 mg/dL, portanto, deveria ser iniciado o uso de estatina para este paciente.

Uma última consideração é em relação à HAS do paciente, que está em nível II da classificação do VII JNC. Ao iniciar o tratamento medicamentoso nesses pacientes, pode-se considerar o uso de medicações associadas e não apenas monoterapia. Os betabloqueadores são uma boa medicação, pois este paciente necessita de uma medicação para o controle adequado da frequência cardíaca. Uma medicação interessante para associar seriam os diuréticos tiazídicos, que já foram estudados em combinação, com benefícios.

O paciente apresentou TSH-RAB positivo em altos títulos e cintilografia da tireoide com hipercaptação, o que define a doença de Graves como a causa de hipertireoidismo.

 

PRESCRIÇÃO

Tabela 1: Prescrição sugerida para o paciente

Prescrição

Comentário

Dieta hipossódica

A redução do sal da dieta para 100 mEq/dia de sódio ou cerca 2,3 g de sódio tem efeito em diminuir a pressão; alguns estudos sugerem ainda que suplementação adequada de potássio pode ser benéfica, mas deve ser realizada com cuidado, principalmente se o paciente apresenta disfunção renal.

Warfarina 5 mg VO, cedo

Existem várias formas propostas para iniciar anticoagulação via oral. A maioria dos autores sugere não iniciar com doses maiores que 5 mg/dia de warfarínico; não é necessário iniciar heparina concomitantemente, pois este paciente não está internado e apresenta risco anual de eventos, cerca de 3 s 5%/ano, ao contrário de pacientes com TVP que apresentam risco de eventos embólicos diários. Outra consideração importante é que pacientes com hipertireoidismo subclínico podem ter maior metabolização do warfarínico e podem necessitar de doses maiores.

AAS 100 mg VO no almoço

A concomitância de doença coronariana indica o uso de aspirina, cuja dose não deve ser acima de 100 mg/dia.

Propranolol 40 mg VO, a cada 12 horas

O paciente apresenta fibrilação atrial com frequência cardíaca inapropriada; os betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio, como diltiazém e verapanil, são boas opções.

Sinvastatina 20 mg VO, à noite

Paciente com LDL-colesterol inapropriado para seu antecedente de coronariopatia; o uso de estatina pode diminuir ainda os níveis de triglicérides.

Metimazol 10 mg VO, cedo

O paciente apresenta hipertireoidismo subclínico, que é uma indicação controversa de terapia antitireoidiana. A presença de fibrilação atrial favorece os argumentos do seu uso, mas, ainda assim, o benefício é incerto. A causa do hipertireoidismo neste paciente é a doença de Graves, que pode ser tratada com drogas antitireoidianas e em doses um pouco menores. O tapazol é indicado, pois pode ser usado apenas 1 a 2 vezes/dia, ao contrário do uso do propiltiluracil, que necessita de 3 doses diárias.

 

MEDICAÇÕES

Ácido Acetilsalicílico (AAS)

Medicamento capaz de reduzir a agregação plaquetária.

 

Modo de Ação

É um inibidor seletivo da síntese do tromboxano A2 por meio da inibição da cicloxigenase.

  

Indicações

Em toda síndrome coronariana aguda, com nível 1 de evidência.

 

Posologia

A dose usada é de 200 mg via oral macerado, com a intenção de reduzir o tempo de absorção, na admissão e, nos dias subsequentes, 200 mg/dia em dose única até a alta. Ambulatorialmente, utiliza-se 100 mg/dia.

 

Efeitos Adversos

O uso do AAS é associado a sintomas dispépticos e, mais raramente, a fenômenos alérgicos. Por isso, é obrigatória a pesquisa de uso prévio ou alergia prévia.

 

Apresentação Comercial

Comprimidos de 100, 325 ou 500 mg (Aspirina®, AAS® e Somalgin®).

 

Monitoração

Não é rotineiramente necessária.

 

Classificação na Gravidez

Classe C. No 3º trimestre, classe D.

 

Interações Medicamentosas

Pode exacerbar crises tireotóxicas por desligar os hormônios tireoidianos das proteínas séricas transportadoras.

 

Betabloqueadores

Modo de Ação

Os betabloqueadores agem bloqueando os receptores beta-adrenérgicos, o que causa redução da frequência cardíaca, da contratilidade miocárdica, da pressão arterial e da demanda de oxigênio pelo miocárdio. Alguns betabloqueadores apresentam um efeito beta-agonista (atividade simpaticomimética intrínseca). Alguns apresentam efeito bloqueador predominantemente beta-1, outros bloqueiam tanto os beta-1 como os beta-2. Entretanto, em doses altas, todos os betabloqueadores são não seletivos. A Tabela 2 mostra as propriedades dos betabloqueadores.

 

Tabela 2: Propriedade dos betabloqueadores

Droga

Seletividade beta-1

ASI*

Lipossolubilidade

Atenolol

+

+

+

Bisoprolol

+

0

0

Carvedilol

0

0

+++

Labetalol

0

0/+

++

Metoprolol

+

0

+++

Nadolol

0

0

0

Pindolol

0

++

+

Propranolol

0

0

+++

Timolol

0

0

++

* ASI: atividade simpaticomimética intrínseca; 0: nenhum; +: pouco; ++: moderado; +++: alto.

 

Indicação e Nível de Evidência

Juntamente com os diuréticos tiazídicos, são as drogas anti-hipertensivas mais bem estudadas. São usadas há mais de três décadas e inúmeros ensaios clínicos têm mostrado sua eficácia na redução de risco cardiovascular no tratamento da HAS. Há, entretanto, alguma controvérsia sobre a eficácia dos betabloqueadores como monoterapia. Uma metanálise, publicada em 1997, mostrou que ambos, diuréticos e betabloqueadores, são eficazes em prevenir eventos cardiovasculares e AVC quando comparados a placebo, embora os betabloqueadores tenham se mostrado consistentemente menos eficazes que os diuréticos tiazídicos. Outra metanálise com 10 estudos avaliando um total de 16.164 pacientes idosos mostrou que, embora os betabloqueadores tenham reduzido a PA significativamente, foram ineficazes em prevenir doença coronariana e mortalidade cardiovascular (OR: 1,01; 0,98 e 1,05, respectivamente).

 

Posologia e Apresentação

As várias apresentações e posologias dos diferentes betabloqueadores são descritas na Tabela 3.

 

Tabela 3: Posologia e apresentação dos betabloqueadores

Droga

Nome comercialâ

Apresentação

Posologia**

Propranolol

Inderal

10, 40 e 80 mg

20 a 320 mg (2 a 3 vezes/dia)

Atenolol

Atenol

25, 50 e 100 mg

25 a 200 mg (1 a 2 vezes/dia)

Metoprolol

Seloken, Lopressor, Selozok*

100 mg (25, 50 e 100 mg)

50 a 200 mg (1 a 2 vezes/dia)

Bisoprolol

Concor

1,25, 2,5, 5, 10 mg

2,5 a 10 mg (1 vez/dia)

Carvedilol

Coreg, Divelol, Cardilol, Dilatrend

3,125, 6,25, 12,5, 25 mg

12,5 a 100 mg (2 vezes/dia)

Pindolol

Visken

5 e 10 mg

5 a 60 mg (2 vezes/dia)

* Selokenâ e Lopressorâ: tartarato de metoprolol (comprimidos de 100 mg); Seloken Durilesâ: comprimidos de 200 mg; Selozokâ: succinato de metoprolol (comprimidos de 25, 50 e 100 mg).

** Dose diária (número de tomadas diárias).

 

Efeitos Adversos

Os efeitos colaterais mais comuns são broncoespasmo em pacientes predispostos, bradicardia ou distúrbios de condução atrioventricular, piora da insuficiência cardíaca congestiva por disfunção sistólica, alterações do sistema nervoso central, como depressão, confusão e pesadelos, impotência sexual, fadiga e letargia. Congestão nasal, fenômeno de Raynaud, distúrbios gastrintestinais, leucopenia e trombocitopenia também podem ocorrer. Há uma tendência de aumento dos triglicérides e redução do HDL-colesterol.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Monitoração

Há necessidade de monitorar a pressão arterial, a frequência cardíaca, o eletrocardiograma e os efeitos cardíacos e do sistema nervoso central.

 

Interações Medicamentosas

As principais interações dos betabloqueadores estão listadas na Tabela 4.

 

Tabela 4: Interações medicamentosas dos betabloqueadores

Diminuem o efeito dos betabloqueadores

Aumentam o efeito dos betabloqueadores

Sais de alumínio e cálcio

Bloqueadores de cálcio

Barbitúricos

Contraceptivos

Colestiramina

Haloperidol

AINE, salicilatos

Cimetidina (e, possivelmente, ranitidina)

Penicilinas

Hidralazina, diuréticos de alça

Rifampicina

Fenotiazínas

 

Quinidina, propafenona, flecainida

 

Ciprofloxacino

 

Hormônios tireoidianos

Efeito diminuído pelos betabloqueadores

Efeito aumentado pelos betabloqueadores

Sulfonilureias

Flecainida

 

Haloperidol

 

Fenotiazínas

 

Acetaminofeno

 

Warfarina

 

Benzodiazepínicos

 

Clonidina, hidralazina, prazosin

 

Nifedipina, verapamil

 

Ergot

 

Propiltiluracil

Droga da classe das tiocarbamidas, inibe a síntese de hormônios tireoidianos, sendo, portanto, eficaz para o tratamento do hipertireoidismo.

 

Modo de Ação

Tionamida que age inibindo oxidação e a organificação do iodo tireoidiano para formação de hormônio tireoidiano. Altas doses de propiltiluracil também alteram a conversão de T4 em T3 pela deiodinase tipo 1 nos tecidos periféricos. Esta ação poderia tornar a medicação de escolha em relação ao metimazol na tempestade tireoidiana, porém a diferença entre elas não foi demonstrada pela literatura.

 

Indicações

Tratamento do hipertireoidismo, como tratamento primário ou como preparação para o tratamento cirúrgico e radioiodoterapia; seu uso tem sido estudado para tratamento da hepatite alcoólica, embora sem evidências que suportem o uso rotineiro.

 

Posologia

Dose entre 200 e 900 mg/dia, excepcionalmente doses até 1.200 mg/dia são usadas para o tratamento do hipertireoidismo. Normalmente iniciada em dose de 100 mg, 3 vezes/dia; eventualmente, pode ser iniciada em dose de 200 a 300 mg, 3 vezes/dia em hipertireoidismo severo, para atingir o controle mais rápido da doença.

Apesar de haver estudos que demonstrem possibilidade de controle com dose única diária de metimazol, é altamente improvável conseguir controle com dose única diária de propiltiluracil.

 

Efeitos Colaterais

O efeito colateral de dano potencialmente maior é a agranulocitose, ocorrendo leucopenia em 10% dos pacientes tratados com a medicação. Trombocitopenia e anemia aplástica também são complicações potenciais da terapêutica. Em alguns pacientes, a medicação apresenta atividade antivitamina K, devendo-se prestar atenção quando associada a dicumarínicos.

Síndrome lúpus-like e hepatite associada a seu uso também são relatados, assim como dermatite exfoliativa.

Efeitos adversos menores são urticária, parestesias, neurite, náuseas, dispepsia, alteração de paladar, mialgias e linfadenopatia.

 

Apresentações Comerciais

Propiltiluracil®, Propil® e Propilracil®, em comprimidos de 100 mg.

 

Monitoração

Monitoração periódica da função tireoidiana durante o tratamento, normalmente a cada 4 a 6 semanas. Dosagem de enzimas hepáticas, hemograma e tempo de protrombina também devem ser monitoradas a cada 6 a 8 semanas no início do tratamento.

 

Classificação na Gravidez

Classe D. Contraindicado o uso por lactantes.

 

Interações Medicamentosas

A medicação apresenta atividade antivitamina K que pode aumentar o efeito de anticoagulantes.

 

Metimazol

Droga da classe das tionamidas, inibe a síntese de hormônios tireoidianos.

 

Modo de Ação

Semelhante ao propiltiluracil, inibe a síntese dos hormônios tireoidianos pelo mesmo mecanismo. Considerando equivalência de miligramagem, a droga é cerca de 10 vezes mais potente que o PTU e apresenta meia-vida mais prolongada, existindo estudos clínicos que demonstram eficácia mesmo em dose única diária.

 

Indicações e Nível de Evidência

Tratamento do hipertireoidismo, como tratamento primário ou como preparação para o tratamento cirúrgico e radioiodoterapia. Apenas um estudo comparou o metimazol com o propiltiluracil em doses terapêuticas equivalentes, com resultados que tendem a ser favoráveis ao metimazol.

 

Posologia

Dose inicial de 10 a 30 mg/dia, dividida normalmente em 2 doses diárias, embora existam estudos demonstrando eficácia de dose única diária; dose máxima entre 60 e 100 mg/dia. Início de tratamento com doses maiores, como 40 mg/dia, são opção para pacientes com hipertireoidismo grave (T4 > 21 mcg/dL), conseguindo controle mais rápido da doença. Apresenta desvantagem teórica em relação ao PTU devido à ausência de efeito na conversão periférica do hormônio tireoidiano, mas estudos clínicos demonstram eficácia semelhante mesmo para pacientes em tempestade tireotóxica, tendo a vantagem de melhor comodidade de posologia.

 

Efeitos Adversos

O efeito colateral de dano potencialmente maior é a agranulocitose, semelhante ao PTU. Trombocitopenia e anemia aplástica também são complicações potenciais da terapêutica.. A medicação em alguns pacientes apresenta atividade antivitamina K, devendo-se prestar atenção quando associada a dicumarínicos.

Síndrome lúpus-like e hepatite associada a seu uso também são relatados, assim como dermatite exfoliativa.

Efeitos adversos menores são urticária e intolerância gastrintestinal (citados em 5% dos casos), parestesias, neurite, náuseas, alteração de paladar, mialgias e linfadenopatia. Apesar de discutíveis, os efeitos colaterais parecem ser menos intensos com o metimazol em comparação com o PTU.

 

Apresentações Comerciais

Tapazol® em comprimidos de 5 e 10 mg.

 

Monitoração

Monitoração periódica da função tireoidiana durante o tratamento, normalmente a cada 4 a 6 semanas; dosagem de enzimas hepáticas, hemograma e tempo de protrombina também devem ser monitoradas a cada 6 a 8 semanas no início do tratamento.

 

Classificação na Gravidez

Classe D. Contraindicado para lactantes.

 

Interações Medicamentosas

Apresenta efeito antivitamina K semelhante ao propiltiluracil. Deve-se acrescentar que, quando o paciente com hipertireoidismo retorna ao estado de eutireoidismo, algumas medicações como teofilina, betabloqueadores e digitálicos podem ter seus níveis aumentados, necessitando eventualmente de redução de dosagem.

 

Warfarina – Fonte: BPR guia de remédios

Antagonista da vitamina K.

 

Modo de Ação

Inibe a síntese de fatores da coagulação dependentes de vitamina K, sem ação em trombos já formados.

 

Indicações

       Fibrilação atrial crônica com indicação de anticoagulação;

       trombose venosa profunda e embolia pulmonar;

       trombos cardíacos;

       profilaxia TVP e AVC.

 

Posologia

Dose inicial de 2 a 5 mg. Alguns autores recomendam iniciar com 15 mg/dia e depois diminuir para 10 mg e 5 mg no 2º e 3º dia, respectivamente. A dose deve ser ajustada para manter INR desejável, usualmente entre 2,0 e 3,0.

 

Efeitos Adversos

Aumenta risco de sangramentos, está associada a maior risco de desenvolvimento de osteoporose. Também são descritas tonturas, dermatite e agranulocitose. Não deve ser usado recentemente em pacientes após cirurgias do sistema nervoso central e oftálmica e após sangramento significativo.

 

Apresentações Comerciais

Coumadin®: comprimidos de 1, 2,5 e 5 mg.

Marevan®: comprimidos de 5 e 7,5 mg.

 

Monitoração

É feita por meio do INR, em geral mantido entre 2,0 e 3,0.

 

Classificação na Gestação

 Classe X: não usar

 

Interações Medicamentosas

       Ação anticoagulante aumentada por: paracetamol; ácido etacrínico; ácido mefenâmico; ácido nalidíxico; ácido valproico; alopurinol; aminossalicilatos; amiodarona; androgênios; anestésicos de inalação; antibióticos; antidepressivos tricíclicos; aspirina; cefamandol; cefoperazona; cetoconazol; cimetidina; clofibrato; cloranfenicol; compostos radioativos; danazol; dextrotiroxina; diazóxido; dissulfiram; eritromicina; fenilbutazona; fenoprofeno; genfibrozila; glucagon; heparina; hidrato de cloral; hormônios tireoidianos; IMAO (inibidor da monoaminoxidase); indometacina; isoniazida; meclofenamato; meperidina; metildopa; metilfenidato; metimazol; metotrexato; metronidazol; miconazol; nifedipina; plicamicina; propiltiouracil; propoxifeno; quimotripsina; quinidina; quinina; salicilatos; sulfimpirazona; sulfonamida; sulindaco; vacina da gripe; verapamil; vitamina A; vitamina E; esteroides anabolizantes; antifúngicos azóis; anti-inflamatórios não esteroidais; agentes antitireoidianos; cefalosporinas de 2ª e 3ª geração; diflunisal; fluvoxamina; lepirudina; omeprazol; paroxetina; inibidores da agregação plaquetária; propafenona; medicamentos que causam diminuição do número de plaquetas no sangue.

       Pode causar aumento do risco de efeitos adversos com sertralina; sulfapiridina; sulfassalazina.

       Pode ter sua ação anticoagulante diminuída por antiácidos; ácido ascórbico; barbituratos; carbamazepina; inseticidas clorados; clorobutanol; diuréticos; estramustina; estrogênios; glutetimida; griseofulvina; laxantes formadores de massa; primidona; rifampicina; fumo; vitamina K; indutores de enzimas hepáticas.

       Pode ter sua ação anticoagulante aumentada ou diminuída por álcool (intoxicação aguda aumenta a ação anticoagulante e uso crônico diminui a ação anticoagulante); anticoncepcionais orais; antidiabéticos orais (no início do uso conjunto, a ação anticoagulante aumenta e, com o uso continuado, cai); ciclofosfamida; colestipol; colestiramina; corticotrofina; disopiramida; fenitoína (e provavelmente outras hidantoínas); glicocorticoides; haloperidol; mercaptopurina; óleo mineral.

       Pode aumentar o risco de hemorragia (não mostrada pela medida do tempo de protrombina) com dextrano; ibuprofeno; mezlocilina; naproxeno; piperacilina; piroxicam; estreptoquinase; ticarcilina; tolmetina; uroquinase; sulfimpirazona.

       Pode causar aumento do risco de hemorragia com agentes trombolíticos (não associar); ticlodipina.

       Pode causar aumento do tempo de protrombina com zafirlucast; zileuton (broncodilatador).

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