FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Pneumonia e gripe suínainfluenza A H1N1

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/08/2009

Comentários de assinantes: 0

QUADRO CLÍNICO

Paciente do sexo feminino, 34 anos de idade, evoluindo com um quadro de mialgias, tosse e febre há cerca de 5 dias, procurou outro serviço em que foi diagnosticado quadro gripal, evoluindo há 2 dias com dispneia, sem antecedentes patológicos.

 

Exame Físico

REG, corada, hidratada, anictérica, acianótica.

Pressão arterial: 110 x 70 mmHg.

Frequência cardíaca: 88 bpm.

SaO2: 92%.

Frequência respiratória: 25 irm.

Aparelho respiratório: MV +, sem RA.

Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros.

Trato gastrintestinal: abdome plano, flácido, RHA+, sem visceromegalias e massas palpáveis.

Extremidades: pulsos+, sem edema e sinais de TVP.

 

Exames Laboratoriais

Hemograma: 5.000 leucócitos com 75% de neutrófilos e 15% de linfócitos.

CPK: 385 u/L.

DHL:750 u/L.

AST: 35 u/L.

ALT: 38 u/L.

Radiografia de tórax: espessamento de trama vasobrônquica, com possível infiltrado intersticial à esquerda.

Gasometria arterial: PH: 7,38; PO2: 71 mmHg; PCO2: 27mmHg.

 

COMENTÁRIO

Paciente com quadro de febre e mialgias, tosse como único sintoma localizador da síndrome presumivelmente infecciosa, há 2 dias também com dispneia. O quadro é sugestivo de infecção de vias aéreas superiores, mas o aparecimento de dispneia leva a pensar na possibilidade de pneumonia. Outro dado leva à suspeita de pneumonia é a persistência de febre por 5 dias, incomum em pacientes com quadros de infecção de vias aéreas superiores (IVAS), mas que pode ocorrer em infecções por vírus influenza. A forma de apresentação mais comum da pneumonia é  paciente com quadro semelhante a IVAS, com persistência de febre e tosse e, frequentemente, com passagem prévia por serviço de emergência. A pneumonia era descrita classicamente como um quadro abrupto de febre, dor torácica e escarro com laivos de sangue, quadro relativamente raro nos dias atuais, ocorrendo com mais frequência em associação com infecções pelo pneumococo. Esses pacientes costumam apresentar radiografia normal na apresentação e, horas depois, podem apresentar infiltrado radiográfico e, por vezes, quadro séptico.

A paciente em questão apresenta saturação de oxigênio (SatO2) ainda em níveis normais, mas relativamente baixo para o esperado para idade. Seu gradiente alveoloarterial é elevado e pode ser calculado, em São Paulo, pela fórmula 130 – (PaO2 + PaCO2). Este gradiente varia conforme a altitude, pois depende da pressão barométrica; no caso da nossa paciente, que está em São Paulo, teríamos:

 

130 – (71 + 27) = 130 – 98 ou gradiente de 32

 

A pressão alveolar de O2 é expressa pela seguinte fórmula:

 

PAO2 = (PB – PH2O) x FiO2 – (PACO2/R)

 

Considerando que o valor normal do gradiente é até 10, o gradiente da nossa paciente está bastante aumentado, sugerindo um processo que compromete a troca gasosa, seja por alteração da difusão ou por alteração da relação ventilação/perfusão, que é mais frequente.

Apesar deste quadro respiratório, a paciente apresenta imagem discreta na radiografia, sem consolidação, com possível infiltrado intersticial. Algumas pneumonias podem evoluir com acometimento intersticial e com frequência têm apenas discretas alterações radiográficas. Causas raras de insuficiência respiratória descritas na literatura são tromboembolismo pulmonar (improvável na circunstância clínica desta paciente) ou pneumocistose, mas pode ocorrer em qualquer forma de infecção respiratória.

Realizou-se tomografia de tórax sem contraste, apresentando infiltrado em vidro fosco bilateral com algumas áreas de consolidação à esquerda. O teste para HIV foi negativo.

A presença de infiltrado na tomografia torna o diagnóstico de pneumonia provável. O padrão intersticial, embora mais frequente em infecções por vírus e bactérias típicas, não é suficiente para sugerir a etiologia da infecção.

Os exames indicados na investigação da pneumonia incluem radiografia de tórax, indicada universalmente e realizada nesta paciente. O Consenso Britânico recomenda não solicitar radiografia em pacientes com história e exame físico sugestivos em unidades básicas de saúde. Outras sociedades mundiais, inclusive o Consenso Brasileiro, recomendam fortemente a realização de radiografia de tórax. O novo consenso da American Thoracic Society (ATS) e da Infectious Disease Society of America (IDSA) recomenda tal realização de radiografia de tórax em todos os pacientes com suspeita de pneumonia, apesar de pouca evidência em relação ao assunto. A radiografia de tórax pode ser útil não só para confirmar uma consolidação parenquimatosa e afastar outras causas para os sintomas do paciente, mas também pode fornecer informações importantes: cavitação, derrame pleural, número de lobos acometidos, além de avaliar pacientes que não melhoram após 3 ou 4 dias de antibioticoterapia.

Outros exames incluem hemograma, ureia, creatinina, sódio, potássio e glicemia. A verificação de saturação de oxigênio é indicada em todos os pacientes, e se desconforto respiratório estiver presente, gasometria arterial deve ser colhida. Outros exames são realizados conforme a circunstância clínica, incluindo dosagens de prova inflamatória, como PCR.

O consenso da ATS e da IDSA sugere os seguintes exames para investigação etiológica em pneumonias (Tabela 1).

 

Tabela 1: Exames sugeridos pela ATS e pela IDSA para investigação etiológica de pneumonia

Indicações

Hemocultura

Cultura de escarro

Pesquisa de antígeno para Legionella na urina

Pesquisa de antígeno para pneumococo na urina

Outros

Paciente em UTI

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

Falha com antibiótico ambulatorial

 

Sim

Sim

Sim

 

Infiltrados cavitários

Sim

Sim

 

 

Sim

Leucopenia

Sim

 

 

Sim

 

Etilismo

Sim

Sim

Sim

Sim

 

Doença hepática severa

Sim

 

 

Sim

 

DPOC ou pneumopatia estrutural

 

Sim

 

 

 

Asplenia

Sim

 

 

Sim

 

Viagem recente (2 semanas)

 

 

Sim

 

 

Pesquisa de Legionella positiva na urina

 

Sim

 

 

 

Pesquisa de pneumococo positiva na urina

Sim

Sim

 

 

 

Derrame pleural

Sim

Sim

Sim

Sim

Sim

 

Outra consideração nos tempos atuais é a possibilidade de pneumonia por influenza H1N1. Este vírus tem sido isolado como agente de quadros pneumônicos, nem sempre associados a infecção bacteriana secundária como descrito frequentemente em pacientes com infecção pelo vírus influenza. Algumas séries de caso revelam que estes pacientes costumam apresentar infiltrado intersticial, embora também tenha sido descrita consolidação associada a sua infecção. Considerando as séries de caso inicial, quase todos os casos foram associados a aumento de DHL e mais de 60% dos casos a aumento de CPK. Quase que invariavelmente os pacientes com evolução desfavorável apresentaram alteração radiográfica ou tomográfica. Outra característica aparentemente associada com prognóstico é a presença de linfopenia. A nossa paciente apresenta alteração de DHL, CPK e linfopenia, que foram associados à infecção por H1N1.

Considerando o fato de a infecção por H1N1 cursar com pneumonias e a prevalência dela em pneumonias ainda ser desconhecida, é recomendável considerar estes pacientes como possíveis casos desta infecção. Assim, o tratamento destas pneumonias incluiria, além da antibioticoterapia, o uso de antiviral. A recomendação é pelo uso do oseltamivir, baseada em estudo que mostrou benefício no tratamento da influenza. Apesar de esta medida fazer sentido, a evidência de seu benefício é questionável, pois não existem estudos clínicos específicos nesta condição. Uma meta-análise publicada no Lancet em 2006 teve resultados negativos e seu uso foi desencorajado pelos autores. Outro estudo demonstrou diminuição de cerca de 1 dia de sintomas em pacientes com administração dentro das primeiras 48 horas da medicação, sendo incerto que a medicação tenha efeito realmente significativo nesta condição. Alguns estudos in vitro sugerem potencial benefício, mas provavelmente o impacto do tratamento nestes casos é muito maior com as medidas de suporte do que com os antivirais.

A pneumonia deve ser classificada conforme suas características. O estudo PORT validou o escore PSI, que talvez seja a principal arma para avaliar o risco de complicações e necessidade de internação em pneumonias. A Tabela 2 apresenta o escore PSI e a Tabela 3, a escala de risco do estudo PORT.

 

Tabela 2: Escore PSI

Características

Pontos

Fatores demográficos

 

Idade homem

Nº de anos

Idade mulher

Nº anos – 10

Residente em casa de repouso

Nº anos + 10

Comorbidades

 

Câncer

+ 30

Doença hepática

+ 20

Insuficiência cardíaca congestiva

+ 10

Doença cerebrovascular

+ 10

Insuficiência renal

+ 10

Exame físico

 

Estado mental alterado

+ 20

Frequência respiratória > 30/minuto

+ 20

PA sistólica < 90 mmHg

+ 20

Temperatura < 35°C ou > 40°C

+ 15

Pulso > 125/minuto

+ 10

Laboratório e radiografia

 

pH < 7,35

+ 30

Ureia > 30 mg/dL

+ 20

Sódio < 130 mEq/L

+ 20

Glicemia > 250 mg/dL

+ 10

Hematócrito < 30%

+ 10

PaO2 < 60 mmHg ou saturação O2 < 90%

+ 10

Derrame pleural

+ 10

 

Tabela 3: Escala de risco do estudo PORT

Escala de risco

Pontos

Mortalidade

Local de tratamento

Antibiótico sugerido

PORT I

Ausência de preditores

0,1 a 0,4%

Ambulatorial

Macrolídeo

PORT II

< 71 pontos

0,6 a 0,7%

Ambulatorial

Macrolídeo

PORT III

71 a 90 pontos

0,9 a 2,8%

24 a 48 h no PS e alta hospitalar se estável

Cefalosporina 2ª ou 3ª + macrolídeo ou quinolona respiratória

PORT IV

91 a 130 pontos

8,2 a 9,3%

Internado

Cefalosporina 2ª ou 3ª + macrolídeo ou quinolona respiratória

PORT V

> 130 pontos

27 a 31,1%

Internado (considerar UTI)

Cefalosporina 2ª ou 3ª + macrolídeo ou quinolona respiratória

 

Outro escore que pode ser utilizado na avaliação destes pacientes é o CURB-65, que inclui confusão mental, uremia, frequência respiratória > 30, PAS < 90 mmHg e idade > 65 anos. O Consenso Britânico considera que duas das variáveis do CURB-65 positivas representam indicação de internação hospitalar. O escore simplificado sem uremia pode ser utilizado para pacientes vistos na atenção primária ou que já apresentam alteração prévia de função renal.

O tratamento de pneumonias foi já discutido em outra ocasião, mas a combinação de ceftriaxona e macrolídeo seria uma boa combinação para esta paciente.

 

PRESCRIÇÃO

Tabela 3: Prescrição sugerida para a paciente

Dieta geral

Sem recomendações específicas

Ceftriaxona 2 g EV 1 vez/dia

A ceftriaxona pode ser dada em dose única com a mesma eficácia que 2 vezes/dia e é uma boa opção para o tratamento.

Claritromicina 500 mg VO a cada 12 horas

A claritromicina também cobre pneumococo e amplia a cobertura para incluir agentes atípicos.

Oseltamivir 75 mg VO a cada 12 horas

Usado por 5 dias em quadros respiratórios graves, tem uso controverso em pneumonias sem complicações ou após 48 horas da instalação dos sintomas; efeito em sobrevida e desfechos relevantes ainda precisam ser determinados.

Dipirona 2 mL EV a cada 6 horas se temperatura maior ou igual a 37,8°C

Usada para controle de temperatura ou dor.

 

MEDICAÇÕES

Cefalosporinas

As cefalosporinas são antibióticos betalactâmicos semissintéticos que apresentam como núcleo principal o ácido 7-aminocefalosporânico.

 

Modo de Ação

Inibem a síntese da parede celular bacteriana, com ação bactericida. A excreção da droga é predominantemente renal. Cerca de 3 a 7% dos pacientes com história de hipersensibilidade comprovada à penicilina também apresentam reações de hipersensibilidade às cefalosporinas.

 

Indicações, Posologia, Modo de Uso, Apresentações Comerciais e Classificação na Gestação

1.   Terceira Geração

As cefalosporinas de 3ª geração caracterizam-se por sua melhor atividade contra bacilos Gram-negativos, aumento da meia-vida da droga permitindo posologias mais cômodas, maior resistência à ação das betalactamases e concentrações liquóricas adequadas para o tratamento de meningites bacterianas.

A cefotaxima possui formulação parenteral, meia-vida de 1,5 hora e índice de ligação às proteínas plasmáticas em torno de 30 a 51%. A concentração liquórica, em presença de meninges inflamadas, corresponde de 7 a 20% da concentração sérica, considerada adequada para o tratamento de meningites e abscessos cerebrais.

A droga apresenta boa atividade contra diversos Gram-positivos e Gram-negativos, excetuando-se Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Serratia spp. Destaca-se a atividade contra enterobactérias, porém a sensibilidade do Staphylococcus aureus é inferior à cefalosporina de 1ª geração. As principais indicações da droga incluem o tratamento de Haemophilus spp produtores de betalactamase, meningites em neonatos (droga de escolha) e em adultos (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae). No tratamento das peritonites bacterianas espontâneas, o uso da cefotaxima apresenta bons resultados.

 

Dose habitual: 3 a 6 g/dia dividida a cada 8 horas, e dose máxima de 12 g/dia, com ajuste necessário para insuficiência renal.

Classificação na gestação: classe B.

Apresentações comerciais: Claforan® frasco-ampola com 500 mg e 1 g.

 

A ceftriaxona apresenta formulações intramuscular e endovenosa. Sua meia-vida sérica é de 7 a 8 horas (permitindo intervalos maiores de administração) e o índice de ligação às proteínas plasmáticas é em torno de 95%. A penetração liquórica em presença de meninges inflamadas situa-se em torno de 17% da concentração sérica, considerada efetiva para o tratamento.

O espectro de ação inclui patógenos Gram-positivos e Gram-negativos, sem atividade contra anaeróbios, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp e Listeria monocytogenes. O uso da ceftriaxona não está indicado para estafilococos meticilino-resistentes ou pneumococos com elevado nível de resistência à penicilina.

A ceftriaxona apresenta atividade inferior às cefalosporinas de 1ª geração nas infecções por bactérias Gram-positivas. Por outro lado, observa-se melhor atividade contra bacilos Gram-negativos, como Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Salmonella spp, Shigella spp, Enterobacter spp, Morganella spp e Proteus indol-positivo. Outras bactérias dos gêneros Yersinia, Eikenella, Pasteurella, Haemophilus e Moraxella também apresentam sensibilidade.

As principais indicações clínicas incluem meningoencefalites bacterianas (pneumococo, meningococo, hemófilos e bacilos Gram-negativos), abscessos cerebrais em todas as faixas etárias e pneumonias comunitárias. Infecções sistêmicas graves por bacilos Gram-negativos também são indicação do uso de ceftriaxona.

 

Dose habitual: 2 a 4 g/dia dividida a cada 12 horas; a dose de 4 g/dia é reservada para o tratamento de meningites, sendo necessário ajuste para insuficiência hepática.

Classificação na gestação: classe B.

Apresentações comerciais: Rocefin® e Triaxin® frasco-ampola com 500 mg e 1 g EV, e para uso intramuscular, frasco-ampola de 250 mg, 500 mg e 1 g.

 

Macrolídeos (Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Roxitromicina)

Modo de Ação

Os macrolídeos atuam na inibição da síntese proteica, por meio da ligação reversível com a subunidade 50S ribossomal, impedindo a fixação do RNA transportador ao ribossomo e bloqueando a disponibilidade de aminoácidos. Dependendo da espécie, do inóculo, da dose utilizada e da farmacocinética, os macrolídeos podem apresentar atividade bactericida ou bacteriostática (in vitro).

 

Indicações, Posologia, Modo de Uso, Apresentações Comerciais e Classificação na Gestação

1.   Claritromicina

Macrolídeo semissintético derivado da eritromicina. Possui mecanismo e espectro de ação semelhantes ao da eritromicina. Diferentemente, sua atividade contra estreptococos (incluindo o pneumococo) e estafilococos é cerca de 4 vezes maior que a eritromicina. Também possui atividade contra Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Mycobacterium leprae, Mycobacterium avium-intracellulare e Toxoplasma gondii.

O índice de ligação proteica é de 55%, com metabolização hepática e excreção predominantemente renal. Comercialmente, há a apresentação oral e parenteral. As indicações clínicas principais incluem faringites, amigdalites, otites e sinusites purulentas. As pneumonias bacterianas, como aquelas causadas por pneumococo Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila e Mycoplasma pneumoniae, apresentam boa resposta clínica. Quadros de infecção por Mycobacterium avium-intracellulare devem receber esquemas terapêuticos com a inclusão de claritromicina.

 

Dose habitual: 1 a 2 g/dia dividida a cada 12 horas, com necessidade de ajuste para função renal e hepática (se insuficiência renal).

Classificação na gestação: classe C.

Apresentações comerciais: Claritromicina® e Klaricid® comprimidos de 250 mg e 500 mg e suspensão com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL.

 

Oseltamivir

Modo de Ação

Inibidor da neuramidase dos vírus.

 

Indicações

Tratamento da influenza em adultos, eficaz se administrado em menos de 2 dias de sintomas.

 

Posologia e Modo de Uso

Dose de 75 mg 2 vezes/dia, por 5 dias.

 

Efeitos Adversos

Insônia, vertigens, náuseas e vômitos. Em menos de 1% dos diabéticos, pode piorar seu controle.

 

Apresentações Comerciais

Tamiflu® cápsulas de 75 mg.

 

Monitoração

Sem indicação específica de monitoração.

 

Classificação na Gestação

Classe C. Não recomendado seu uso na amamentação.

 

Interações Medicamentosas

Probenecida pode aumentar suas concentrações séricas em 2 vezes, necessitando de ajuste de dose.

 

Dipirona ou Metamizol

A dipirona ou metamizol é um analgésico não-opioide muito utilizado no Brasil. Em vários países, como nos EUA e na Inglaterra, seu uso é proscrito devido ao risco de discrasias sanguíneas e agranulocitose, embora se tenha verificado que a incidência de agranulocitose é muito baixa (o risco foi de aproximadamente 1,1 caso para 1 milhão de usuários, após uma semana de uso). A restrição de sua comercialização impede que haja vários estudos com a droga, dificultando a análise de sua eficácia.

 

Modo de Ação

Derivado pirazolônico. Atribui-se sua ação analgésica à inibição da síntese de prostaglandinas e à ação direta no sistema nervoso central.

 

Indicações

Ações analgésica e antipirética.

 

Posologia

A dose habitual é de 500 a 1.000 mg a cada 6 horas. Alternativa para efeito analgésico mais intenso: 2 g a cada 6 horas.

 

Efeitos Adversos

Pode causar náuseas e vômitos e, ocasionalmente, reações hipotensivas isoladas; em casos raros, queda crítica da pressão arterial. Agranulocitose e reações anafiláticas e anafilactoides (raros).

Contra-indicações: pacientes com hipersensibilidade aos derivados pirazolônicos, gestantes e lactantes, portadores de porfiria aguda intermitente e de deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6-PD).

 

Monitoração

Sem indicações específicas.

 

Interações Medicamentosas

Evitar uso concomitante com barbitúricos, clorpromazina e fenilbutazona.

 

Apresentação Comercial

Anador®, Analgex®, Analgin®, Baralgin®, Conmel®, Debela®, Dipirol®, Dipirona®, Doran®, Dornal®, Magnopirol®, Nalginin®, Nevalgina®, Novalgina® comprimidos de 500 mg; frasco de solução oral gotas de 500 mg/mL (1 mL = 20 gotas) e solução oral com copo medida graduado para 2,5 mL com 50 mg/mL; ampola de solução injetável com 500 mg/mL.

 

Classificação na Gravidez

Classificação não disponível, pois a droga é proscrita pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal