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Pancreatite crônica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 11/01/2012

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Área de atuação: Gastrenterologia

Especialidade: Gastrenterologia

 

Quadro clínico

Paciente do sexo masculino, 63 anos de idade, etilista importante com antecedente de pancreatite aguda no passado. Quadro de dor abdominal há 1 ano, iniciando em epigástrio com irradiação para dorso ao se alimentar, e fezes volumosas, gordurosas e malcheirosas, com perda de peso significativa nesse período. Realizou tomografia de abdome que demonstrou calcificações em pâncreas e pesquisa de gordura fecal por Sudan positiva. Recentemente, ainda apresentou diagnóstico de diabetes melito.

Paciente com quadro de dor abdominal sugestiva de origem pancreática. Seus antecedentes e a concomitância de antecedentes epidemiológicos e esteatorreia sugerem o diagnóstico de pancreatite crônica. Ainda apresentou diagnóstico recente de diabetes melito, o que, em idade acima de 60 anos, é uma indicação formal de realização de investigação diagnóstica, sendo uma das principais hipóteses diagnósticas nestes casos de pancreatite crônica. A seguir, será discutido um pouco desta patologia.

 

Pancreatite crônica

A pancreatite crônica é uma síndrome associada a alterações inflamatórias progressivas no pâncreas, que evoluem para alterações estruturais e comprometimento da função exócrina e, posteriormente, endócrina do órgão. O paciente pode se apresentar assintomático por longos períodos, ao contrário da pancreatite aguda. Elevações de enzimas pancreáticas, como a amilase e a lipase, também não são frequentes e mesmo os achados histológicos são fundamentalmente diferentes dos pacientes com pancreatite aguda, com infiltrado mononuclear e fibrose com acometimento apenas focal, ao contrário da pancreatite aguda, que acomete grandes porções do órgão com infiltrado neutrofílico.

Os pacientes com pancreatite crônica apresentam duas manifestações principais: dor abdominal e insuficiência pancreática exócrina, que se manifesta como esteatorreia e má absorção.

 

Principais causas

Alterações da função pancreática são associadas a várias doenças, sendo a principal etiologia o uso de álcool. Este é responsável por cerca de 70 a 80% dos casos; ainda assim, apenas 5 a 10% dos etilistas importantes desenvolvem pancreatite, o que sugere participação de fatores genéticos. Outros fatores associados ao uso são o tabagismo e outras toxinas. A obstrução de ducto pancreático por pseudocistos, cálculos biliares, tumores ou trauma é outra causa importante. A pancreatite pode ainda ser hereditária com transmissão autossômica dominante, causada por doenças sistémicas como LES, doenças autoimunes como síndrome de Sjögren, cirrose biliar primária, doença inflamatória intestinal e doenças genéticas, como a fibrose cística. A hipertrigliceridemia e a hipercalcemia, esta principalmente, podem também estar associadas em pacientes com hiperparatireoidismo. Em alguns países como a Índia, é descrita a pancreatite tropical, que apresenta etiologia desconhecida.

 

Manifestações clínicas

A dor abdominal é a manifestação dominante nestes pacientes, com dor epigástrica frequentemente com irradiação para dorso, com alívio parcial ao se sentar ou inclinar para frente. A dor em geral é pior 15 a 30 minutos após a alimentação.

O padrão varia muito, mas costuma ter piora progressiva com a evolução da doença. O paciente pode apresentar dor leve por algum tempo, intercalada com períodos de dor severa durando cerca de 10 dias. Dentre os achados da pancreatite crônica, este é o que mais consistentemente aparece nas séries e apenas 15 a 20% dos pacientes não relatam dor, manifestando a pancreatite crônica por insuficiência pancreática exócrina ou diabetes melito. Alguns pacientes apresentam melhora da dor com a progressão da doença.

A insuficiência pancreática exócrina com perda de absorção de gordura e proteínas só ocorre quando a perda de função do órgão é maior que 90%. Suas manifestações incluem esteatorreia com fezes gordurosas, volumosas e malcheirosas. Podem ocorrer ainda deficiências de vitaminas lipossolúveis como A, D, E e K, além da vitamina B12, mas raramente a deficiência destas vitaminas nos pacientes com pancreatite crônica é o suficiente para causar manifestações clínicas.

Intolerância a glicose é comum, mesmo em estágios precoces da pancreatite crônica, mas diabetes com necessidade de insulina é um evento tardio na evolução. Em pacientes com doença crônica calcificante, pode ocorrer mais precocemente.

 

Diagnóstico

O diagnóstico é baseado sobretudo na história clínica associada a exames de imagem, pois os marcadores de lesão pancreática, como a amilase e a lipase, não costumam estar elevados na fase crônica. Os pacientes com pancreatite biliar podem apresentar aumento de fosfatase alcalina, bilirrubinas e gama glutamiltransferase. Também pode ocorrer aumento de enzimas hepáticas e enzimas canaliculares e bilirrubinas também podem aumentar quando ocorre compressão da porção intrapancreática do ducto biliar por edema, fibrose ou câncer pancreático. Alguns testes podem ser realizados para diagnóstico de má absorção de gorduras:

 

1.     Teste quantitativo de gordura fecal: quantidade de gordura presente nas fezes acumuladas em 72 horas (período no qual o paciente terá ingerido uma dieta rica em gorduras, pelo menos 100 g/dia). Em uso desta dieta, indivíduos normais secretam menos de 7 g/dia.

2.     Teste qualitativo de gordura fecal: usando o corante para gorduras Sudan III.

3.     Teste da bentiromida: é um peptídeo sintético ligado ao ácido PABA. Esta ligação é desfeita pela enzima pancreática quimiotripsina. O PABA é excretado na urina na forma de arilaminas. Se após a ingestão de 500 mg de bentiromida a excreção de arilaminas for menor que 50%, diagnostica-se insuficiência pancreática exócrina.

4.     Dosagem da tripsina sérica: é mais específico e menos sensível que o teste da bentiromida urinária. Quando menor que 20 ng/mL, sugere o diagnóstico de insuficiência pancreática.

5.     Pesquisa da elastase fecal: resultados diminuídos sugerem o diagnóstico de insuficiência pancreática.

6.     Teste da secretina: considerado o melhor teste para diagnóstico de insuficiência pancreática exócrina. Inicialmente é realizada uma dose teste de 2 mcg de secretina; posteriormente, uma dose de 2 mcg/kg é realizada e alíquotas do suco duodenal são medidas a cada 15 minutos. Os pacientes com insuficiência pancreática apresentam pico de concentração de bicarbonato menor que 80 mEq/L na secreção duodenal em todas as alíquotas.

7.     Teste da colecistocinina com dosagem posterior de tripsina, amilase e lipase: também é usado para o diagnóstico. Valores de tripsina menores que 50 mcg/kg/hora sugerem o diagnóstico, mas pode ser normal em 10% dos casos. O teste isoladamente é pouco usado nos dias atuais, mas o teste combinado de colecistocinina e secretina é adotado em alguns centros.

 

Testes para diagnóstico da causa de insuficiência pancreática exócrina

Dosagem de imunoglobulina G4, fator antinúcleo, fator reumatoide, VHS, colesterol total e frações e triglicérides podem ser utilizados para o diagnóstico da causa da pancreatite crônica. Cálcio aumentado pode estar associado tanto a sarcoidose como a hiperparatireoidismo; neste último caso, a dosagem de PTH é necessária.

 

Exames radiológicos

Radiografias simples de abdome mostram calcificações em cerca de 30% dos casos. A ultrassonografia de abdome, por sua vez, apresenta sensibilidade de 60 a 70% dos casos e especificidade de 80 a 90%.

A tomografia apresenta sensibilidade de cerca de 80 a 90% e especificidade para o diagnóstico de 85%. A colangiorressonância magnética tem sido progressivamente mais utilizada e pode revelar calcificações e obstruções de ductos pancreáticos.

Em pacientes sem calcificações e sem esteatorreia, a colangiopancreatografia endoscópica é o teste diagnóstico de escolha, podendo apresentar desempenho ainda melhor se realizada com infusão de secretina. A ultrassonografia endoscópica apresenta resultados semelhantes, mas precisa ser realizada por médico altamente treinado.

 

Manejo

A insuficiência pancreática exógena resulta na perda da função glandular exócrina. A base do seu tratamento é a reposição das enzimas pancreáticas (principalmente lipase e protease). A má absorção de gordura (esteatorreia) e a má digestão de proteínas ocorrem quando o pâncreas perde mais de 90% da sua capacidade de produzir e/ou secretar enzimas digestivas para o lúmen intestinal. Estas anormalidades podem ser resolvidas com cerca de 20.000 a 40.000 unidades internacionais (USP) de lipase por refeição. Devem-se utilizar preparações que comecem a ter atividade no nível do duodeno e do jejuno proximal. As formas mais utilizadas no nosso meio são as enzimas sem revestimento contra ácido. Estas devem ser ingeridas junto com os alimentos, em virtude do efeito tampão dos alimentos, que impede a inativação das enzimas. Pode ser ainda necessário o uso de inibidores da secreção ácida (antagonistas H2 ou IBP), para diminuir a inativação das enzimas.

A pancreatite crônica também é associada à dor abdominal importante e melhora com abstinência de álcool e uso de analgésicos, em geral opioides associados com antidepressivos, os quais diminuem a dor neuropática associada e podem tratar depressão frequentemente concomitante. As alimentações devem ser fracionadas e de pequeno volume para diminuir a dor e, em alguns casos, o uso de triglicérides de cadeia média pode ser benéfico. Também é recomendada a interrupção do tabagismo. Já a terapia antioxidante com betaína, selênio ou betacaroteno é objeto de estudos sem evidências conclusivas.

Algumas terapias especializadas podem ser tentadas e incluem bloqueio do plexo celíaco, terapia endoscópica para desobstrução de ductos biliares e, em pacientes com dor refratária, procedimentos cirúrgicos como cirurgia descompressiva em pacientes com grandes obstruções ductais e a pancreatojejunostomia lateral, que alivia a dor em 60 a 90% dos pacientes. Uma discussão mais aprofundada das abordagens cirúrgicas nestes pacientes não é o objetivo desta discussão.

 

Prescrição

Tabela 1. Prescrição sugerida para este caso

Prescrição

Comentário

Dieta fracionada e pobre em gorduras

A dieta pobre em gorduras e em menores frações pode diminuir a dor nestes pacientes.

Codeína 30 mg VO a cada 6 horas

Utilizada como medicação para dor abdominal; casos de dor mais importante necessitarão de opioides de maior potencia, como a morfina.

Omeprazol 40 mg VO cedo

Melhora a ação das enzimas pancreáticas.

Nortriptilina 25 mg VO à noite

Adjuvante para controle da dor; é o agente tricíclico com melhor perfil de efeitos colaterais.

Lipase 20.000 a 40.000 unidades por refeição

Dose ajustada para controle da esteatorreia.

Outras medicações

Medicações para controle da hiperglicemia conforme necessidade.

 

Medicações

Enzimas pancreáticas

Modo de ação

Substituição das enzimas que não estão sendo produzidas ou secretadas pelo pâncreas (lipase, protease, amilase).

 

Indicações

A terapêutica de reposição enzimática é indicada quando a gordura fecal está em torno de 10 g/dia ou quando a insuficiência enzimática é sintomática. As principais indicações são: pancreatite crônica, fibrose cística, câncer pancreático, obstrução do ducto pancreático ou biliar comum (p. ex., neoplasias), pós-pancreatectomia, bypass gastrintestinal (p. ex., Billroth II).

 

Posologia

A dose habitual é 20.000 a 40.000 unidades de lipase por refeição, sendo metade ou 1/3 dado no início e o restante ao longo da ingestão alimentar. A dose deve ser individualizada, com o objetivo de reduzir a esteatorreia ao mínimo e garantir um bom estado nutricional.

 

Efeitos adversos

Os mais comuns são diarreia, cólicas abdominais, náuseas e vômitos. Doses excessivas poder causar hiperuricemia e hiperuricosúria.

 

Apresentação comercial

         Creon 10.000 e 25.0000 (respectivamente, 10.000 e 25.000 unidades USP (uUSP) de lipase, 33.200 e 74.700 de amilase, 37.500 e 62.500 de protease).

         Cotazym F cápsulas (lipase 8.000 uUSP, amilase 30.000 uUSP e 30.000 uUSP de protease).

 

No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), por exemplo, dispõe-se de dois preparados próprios contendo lipase (25.000 ou 8.000 UI) + amilase (22.500 ou 30.000 UI) + protease (1.250 ou 30.000 UI).

 

Monitoração

Se as doses usadas estiverem muito altas, deve-se dosar ácido úrico no sangue e urina.

 

Classificação na gestação

Classe C.

 

Interações medicamentosas

Sem interações significativas descritas.

 

Antagonistas do receptor H2 da histamina (antagonistas H2)

Ranitidina

Por ser a droga da classe com maior número de estudos, será abordada como referência, sendo nas demais, citadas apenas as particularidades.

 

1.     Modo de ação

Inibição competitiva da histamina nos receptores histamina 2 (H2) nas células parietais gástricas, diminuindo a secreção ácida basal e estimulada.

 

2.     Indicações

         Úlcera péptica: tratamento na cicatrização e melhora dos sintomas. Evidência baseada em estudos randomizados.

         Redução da recorrência de úlceras pépticas (papel coadjuvante): a base do tratamento na maioria dos casos é a erradicação do Helicobacter pylori. Evidência baseada em estudos randomizados.

         Tratamento da esofagite e DRGE: evidência baseada em estudos randomizados e meta-análises. Os bloqueadores de bomba de prótons são as drogas de eleição.

         Dispepsia funcional: evidência baseada em estudos randomizados, mas com menor força.

         Tratamento da hemorragia digestiva alta (HDA) para úlcera péptica: diminui a necessidade de cirurgia, mas não reduz a taxa de ressangramento nem a mortalidade. Evidência de estudos randomizados e meta-análises.

         Profilaxia das lesões gastroduodenais e HDA em usuários de anti-inflamatórios não hormonais (AINH): as lesões induzidas pelos anti-inflamatórios são mais frequentes na mucosa gástrica que duodenal. Vários estudos mostram efetividade na proteção gástrica (evidência baseada em estudos randomizados), mas apenas um estudo, que utilizou altas doses de famotidina (40 mg 2 vezes ao dia), mostrou-se efetivo na proteção duodenal. A recomendação é para uso de AINH inibidores seletivos da cox-2 ou uso de inibidores da bomba de prótons.

         Profilaxia primária de HDA para úlcera de estresse: nível de evidência baseado principalmente na opinião de especialistas. Várias meta-análises mostram resultados opostos. O sucralfato é a melhor indicação para este fim.

         Condições hipersecretoras (p. ex., síndrome de Zollinger-Elisson, mastocitose sistêmica): evidência baseada em estudos randomizados.

 

3.     Posologia

         Úlcera gástrica ou duodenal ativa: 150 mg VO, 2 vezes ao dia por 4 a 8 semanas ou 300 mg antes de dormir. Por via IM ou IV (diluído em 100 mL de SF0,9% e infundido em 15 a 20 minutos) a cada 6 a 8 horas.

         Prevenção de úlcera de estresse: 150 mg 2 vezes ao dia ou 50 mg IM ou IV a cada 6 a 8 horas.

         Síndromes hipersecretoras: 150 mg VO 2 vezes ao dia. Dose deve ser ajustada de acordo com a resposta do paciente.

         Dispepsia funcional: 150 mg VO 2 vezes ao dia por 4 semanas.

         Doença do refluxo gastresofágico (DRGE): 150 mg 2 a 4 vezes ao dia por 6 a 8 semanas. Frequentemente é necessária a terapia de manutenção, com 150 mg 2 vezes ao dia.

         Dose máxima: 6 g/dia.

 

4.     Apresentações comerciais

         Genérico: Cloridrato de ranitidina: comprimido (cp)150 e 300 mg e injetável 2 L com 50 mg.

         Nomes comerciais: Antak (cp e cp efervescentes 150 e 300 mg, xarope 150 mg/10 mL e injetável 50 mg), Label (cp 150 e 300 mg, xarope 150 mg/10 mL, e injetável 50 mg), Logat (cp 150 e 300 mg), Zylium (cp 150 e 300 mg. Injetável 50 mg), Ranidin (150 e 300 mg). Existem inúmeras outras apresentações: Preulcer, Radan, Raniclor, Ranidina, Ranitac, Ranition, Tazepin, Ulcerit, Ulterocin, Ulcoren.

 

5.     Efeitos adversos

Contraindicado para pacientes com hipersensibilidade à droga e uso com cautela em insuficiência renal e hepática e em mães que estão amamentando (pesar risco-benefício).

Os efeitos adversos são reversíveis com suspensão da medicação (Tabela 2).

 

Tabela 2. Efeitos adversos da ranitidina

Órgãos /Sistema

Mais comuns

Mais graves

SNC

Cefaleia

 

Cardiovascular

Vertigem, zumbido.

Arritmias (relação com rápida infusão).

Trato gastrintestinal

Constipação, diarreia, náuseas, vômitos, dor abdominal, boca seca.

Hepatite.

Dermatológico

Rash.

 

Hematológico

 

Leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia.

Local

Dor no sítio de injeção IM. Queimação e prurido no sítio de injeção IV.

 

 

6.     Classificação na gestação

Classe B.

 

7.     Monitoração

A monitoração de lesão hepática (ALT) é indicada, principalmente no uso IV. Função renal com clearance de creatinina menor que 50 mL/min orienta redução da dose para metade.

 

8.     Interações medicamentosas

Com cetoconazol diminuindo os níveis séricos deste, também com warfarina quando usados ao mesmo tempo, podendo aumentar ou diminuir o tempo de protrombina.

 

Famotidina

O que foi descrito para ranitidina se aplica, de forma geral, para famotidina. Serão descritas apenas as diferenças.

 

1.     Posologia

Usualmente 20 mg VO 2 vezes ao dia ou 40 mg antes de dormir.

 

2.     Apresentação comercial

Comprimidos de 20 e 40 mg (Famox, Famoset, Famotil, Famotidine, Famoxil).

 

Nizatidina

1.     Posologia

Em geral, 150 mg VO 2 vezes ao dia ou 300 mg antes de dormir.

 

2.     Apresentação comercial

Cápsulas de 150 e 300 mg (Axid).

 

Cimetidina

Primeiro dos antagonistas H2 disponível comercialmente. O uso dos outros antagonistas H2 é preferível, em virtude do grande número de interações medicamentosas associadas à cimetidina.

 

1.     Posologia

Em geral, 400 mg VO 2 vezes ao dia.

 

2.     Apresentação comercial

Tagamet (cp 200 e 400 mg), Cimetidina (cp 200 e 400 mg), Ulcimed (cp 200 mg e ampola 300 mg/2 mL).

 

3.     Efeitos adversos

Além dos descritos para ranitidina pode ocorrer frequentemente: ginecomastia, diminuição da libido e raramente anemia aplásica.

 

4.     Interações medicamentosas

Anticoagulantes orais, betabloqueadores, benzodiazepínico, carbamazepina, fenitoína, cetoconazol, metformina, nifedipina, pentoxifilina, procainamida, quinidina, teofilinas, antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação de serotonina, lovastatina, sildenafil, ácido valproico.

 

Inibidores da bomba de prótons (IBP)

Omeprazol

Este foi o primeiro IBP disponível para uso comercial. Será discutido seu aspecto como protótipo para os IBP, relatando posteriormente as diferenças em relação aos demais IBP.

 

1.     Modo de ação

Ligação covalente com a enzima H+/K+ ATPase (bomba de prótons das células parietais gástricas), bloqueando o passo final na produção do ácido, a qual pode ser reduzida em até 95%. A secreção do HCl só se reinicia após a inserção de novas moléculas da bomba, uma vez que a ligação é irreversível.

 

2.     Indicações

         Tratamento sintomático de úlcera péptica: evidência de estudos randomizados e meta-análises. O tratamento atual da grande maioria dos casos de úlcera péptica baseia-se na erradicação do H. pylori, cujos esquemas de antibióticos incluem um antissecretor.

         Papel coadjuvante na redução da recorrência de úlceras pépticas: evidência baseada em estudos randomizados.

         Cicatrização e prevenção de lesões gastroduodenal em usuários crônico de AINH: evidência de estudos randomizados e meta-análises.

         Redução de HDA em usuários de AINH: evidência de estudos de coorte.

         Dispepsia funcional (quando a queixa principal é dor epigástrica): evidência baseada em estudos randomizados.

         Tratamento de HDA por úlcera péptica: diminuem a taxa de ressangramento, com ou sem tratamento endoscópico, mas não modificam a mortalidade. Evidência de estudos randomizados e meta-análises.

         Profilaxia primária de HDA para úlcera de estresse: evidência baseada principalmente em opinião de especialistas.

         Síndrome de Zollinger-Ellison e condições hipersecretoras: evidência baseada principalmente em opinião de especialistas.

         Erradicação de H. pylori em associação com antimicrobianos: evidência baseada em estudos randomizados e meta-análises.

 

3.     Posologia

A droga deve ser ingerida 30 minutos antes de uma refeição.

 

         Úlcera duodenal ativa: 20 mg VO por 4 a 8 semanas.

         Úlcera gástrica ativa: 40 mg VO por 4 a 8 semanas.

         DRGE: 20 mg VO por 4 a 8 semanas.

         Condições hipersecretoras: dose individualizada; começar com 60 mg VO.

 

4.     Apresentações comerciais

         Genérico: Omeprazol (cápsulas de 10, 20 e 40 mg e ampolas de 40 mg).

         Outros nomes comerciais: Gaspiren (cápsulas de 20 mg e ampolas de 40 mg), Losec (ampolas de 40 mg), Losec Mups (comprimidos de 10, 20 e 40 mg), Peprazol (cápsulas de 10, 20 e 40 mg). O Omep, Estomepe e Bioprazol têm apresentação de cápsulas de 10 e 20 mg.

 

5.     Efeitos adversos

As mais comuns são: cefaleia, vertigem, diarreia, dor abdominal, náuseas, vômitos e infecções do trato respiratório superior.

 

6.     Classificação na gestação

Classe C.

 

7.     Monitoração

Não existe necessidade de exames específicos, mas deve-se ter precaução em pacientes com insuficiência hepática (avaliar necessidade de menores doses).

 

8.     Interações medicamentosas

Por inibirem na atividade de algumas enzimas do citocromo P450, podem aumentar o efeito da warfarina, da fenitoína e de benzodiazepínicos.

 

Pantoprazol

O que foi dito para o omeprazol se aplica, de forma geral, para os demais IBP.

 

1.     Posologia

A dose é a mesma do omeprazol, mas pode ser tomado independentemente do horário das refeições.

 

2.     Apresentação comercial

         Pantoprazol (cp de 20 e 40 mg).

         Pantocal (cp de 20 mg e ampola de 40 mg), Pantozol (cp de 20, 40 mg e ampolas de 40 mg), Zurcal (cp de 20 e 40 mg).

 

3.     Classificação na gestação

Classe B.

 

Lanzoprazol

1.     Posologia

Como regra geral, a dose de 15 e 30 mg são equivalentes às indicações posológicas de 20 e 40 mg do omeprazol.

 

2.     Apresentação comercial

Lanzoprazol , Prazol e Lanzol apresentam cápsulas de 15 e 30 mg.

 

3.     Classificação na gestação

Classe B.

 

4.     Interações medicamentosas

Diminui níveis séricos de cetoconazol e teofilina.

 

Rabeprazol sódico

1.     Posologia

As doses de 20 e 40 mg são equivalentes as doses do omeprazol.

 

2.     Apresentação comercial

Pariet e Rabietal (cp 10 e 20 mg).

 

3.     Classificação na gestação

Classe B.

 

Esomeprazol magnésio

1.     Posologia

As doses são as mesmas do omeprazol.

 

2.     Apresentação comercial

Nexium (cápsulas de 20 e 40 mg).

 

3.     Classificação na gestação

Classe C.

 

4.     Monitoração

Monitoração periódica de função e enzimas hepáticas.

 

Analgésicos opioides

Modo de ação

Agonistas opioides.

 

Indicações

Os analgésicos opioides são tradicionalmente utilizados em analgesia perioperatória e no controle da dor oncológica. São analgésicos potentes prescritos em dores com forte intensidade e são úteis no controle da agudização de algumas dores crônicas neuropáticas.

 

Posologia

Ver Tabela 3.

 

Efeitos adversos

Sedação excessiva, tonturas, náuseas e vômitos. Outros efeitos colaterais incluem depressão respiratória, bradicardia, depressão miocárdica, retenção urinária, euforia, miose e diminuição da motilidade gástrica.

 

Apresentação comercial

Ver Tabela 3.

 

Classificação na gestação

Classe C.

 

Tabela 3. Classificação dos principais analgésicos opioides quanto à potência e suas doses-equivalentes

Opioides

Drogas

Doses diárias (mg); intervalos (h)

Via(s) de administração

Fracos

Codeína (Codein®)

30/60; 4 a 6 h; 360

VO

Tramadol* (p. ex., Tramal®, Sylador®)

50*/100 LP/50 EV ou IM*/100 EV ou IM*; 6 a 12 h; 400

VO, EV, IM

Fortes

Fentanila (p. ex. Fentanil® EV e Durogesic® transdérmico)

Administração endovenosa: ampola com 0,05 mg/mL. Dose inicial: 25 a 100 mcg (0,5 a 2 mL) ou 1 a 2 mcg/kg. Dose de manutenção: 50 a 500 mcg/h em infusão contínua.

Adesivos transdérmicos: 2,5/5/7,5/10 mg. Substituir o adesivo a cada 3 dias.

EV ou transdérmico

Meperidina ou petidina (p. ex., Dolantina®)

Administração endovenosa: ampola com 100 mg/2 mL. Dose inicial: 10 a 30 mg IV (diluir uma ampola para 10 mL e fazer 1 a 3 mL).

Administração intramuscular: 50 a 150 mg (1 a 3 mg/kg) a cada 3 ou 4 horas. Dose máxima diária: 1 g (20 mg/kg).

EV, IM

Morfina (p. ex., Dimorf®, Dolo Moff®)

10/10 EV/30/30 LP/60 LP/100 LP; 4 a 6 h. Comprimidos de liberação prolongada a cada 12 h.

VO, EV

Administração endovenosa: dose inicial: 0,05 a 0,1 mg/kg (diluir uma ampola de 10 mg para 10 mL e fazer 2,5 a 5 mL). Dose de manutenção (infusão contínua): 0,8 a 10 mg/h.

 

Oxicodona (Oxycontin®)

10 LP/20 LP/40 LP; 12 h; 80 (doses maiores podem ser usadas em pacientes com tolerância).

VO

VO = via oral; VR = via retal; SL = sublingual; IM = intramuscular; EV = endovenosa; LP = liberação prolongada; * = tem medicamento genérico.

Fontes: adaptado de Dicionário de Especialidades Farmacêuticas (DEF) Interativo 2004/2005 e do Guia de Remédios 2005.

 

Antidepressivos tricíclicos

Modo de ação

O efeito analgésico dos antidepressivos tricíclicos está relacionado ao bloqueio da recaptação da serotonina, da noradrenalina ou de ambas nas vias supressoras de dor. Há evidências de que o efeito analgésico é independente de seu efeito antidepressivo, embora ainda sejam inconclusivas. Sugere-se que seus efeitos analgésicos se relacionem a:

 

         modificação da atividade de neurotransmissores, com o aumento de catecolaminas nas sinapses, determinando sedação, relaxamento muscular, diminuição da ansiedade e normalização do sono, além da inibição da nocicepção no tálamo, tronco encefálico e medula espinal;

         bloqueio dos receptores de histamina, canais de cálcio e de sódio;

         diminuição da síntese das prostaglandinas e atividades de outros receptores, como NMDA e glutamato.

 

Indicações

Os antidepressivos são drogas cada vez mais utilizadas para o tratamento da dor crônica, com papel preponderante no tratamento de algumas síndromes álgicas específicas, como cefaleia tensional e enxaqueca, cervicobraquialgia, lombalgia crônica, neuralgia pós-herpética, neuralgia do trigêmeo, neurite intercostal, ciática, fibromialgia, neuropatia diabética, dores centrais (após acidente vascular cerebral, esclerose múltipla e lesão medular), artrites, tendinites, colites, dentre outras.

 

Posologia

O tratamento com antidepressivos tricíclicos inicia-se com doses baixas, 12,5 a 25 mg/dia, em dose única à noite, as quais serão elevadas de acordo com os efeitos colaterais e com a demanda do paciente (habitualmente aumentando-se 25 mg a cada 3 a 7 dias, conforme tolerado) podendo-se chegar até 200 mg/dia (a nortriptilina tem a dose máxima de 150 mg/dia). Habitualmente verifica-se eficácia dessas drogas nas doses de 50 a 150 mg/dia. O efeito analgésico pode ocorrer em poucos dias, mas pode levar várias semanas para ocorrer.

 

Efeitos adversos

Boca seca, tonturas, constipação intestinal, embaçamento visual, palpitações, taquicardia, aumento do apetite, sonolência, náuseas, vômitos, retenção urinária, prurido, ganho de peso, alteração da libido, impotência sexual, hipotensão ortostática, síncope, alterações eletrocardiográficas (QT prolongado, bloqueios atrioventriculares, torsades de pointes).

 

Interações medicamentosas

Potencializam os efeitos adversos depressivos do SNC quando administrados com álcool, anti-hipertensivos, anti-histamínicos e anestésicos. Aumentam os riscos de arritmia cardíaca quando administrados com antiarrítmicos cardíacos, anti-histamínicos, antimaláricos, antipsicóticos, betabloqueadores, cisaprida e simpaticomiméticos. Aumento da atividade dos anticoagulantes orais.

 

Apresentação comercial

         Amitriptilina: Tryptanol® e Amytril® comprimidos de 25 e de 75 mg ou genérico comprimido de 25 mg.

         Imipramina: Tofranil® drágeas de 10 e 25 mg; Imipra® comprimido de 25 mg e ampola com solução injetável (2 mL) de 25mg.

         Clomipramina: Anafranil® drágeas de 10 e 25 mg e solução injetável ampola (2 mL) de 25 mg; comprimido de liberação prolongada (Anafranil® SR) de 75 mg ou genérico comprimido de 25 mg.

         Nortriptilina: Pamelor® cápsulas de 10, 25, 50 e 75 mg e solução oral 2 mg/mL.

 

Monitoração

Sem indicações específicas de monitoração em intoxicações, observar intervalo QT em ECG.

 

Classificação na gestação

         Amitriptilina: classe C.

         Clomipramina: classe C.

         Imipramina: classe D.

         Nortriptilina: classe D.

 

Bibliografia recomendada

1.     Steer ML, Waxman I, Freedman S. Chronic pancreatitis. N Engl J Med 1995; 332:1482.

2.     Freedman S. Treatment of chronic pancreatitis. www.uptodate.com 2011 CD 19.3

3.     Nair RJ, Lawler L, Miller MR. Chronic pancreatitis. Am Fam Physician 2007 Dec 1;76(11):1679-1688.

4.     Freedman S. Clinical manifestations and diagnosis of chronic pancreatitis. www.uptodate.com 2011. CD 19.3

5.     Lopes RA. Insuficiência pancreática em prescrição de medicamentos. In: Brandão Neto RA et al. Enfermaria e UTI. São Paulo: Atheneu, 2006.

Comentários

Por: Jaime Zonis em 17/09/2012 às 20:35:06

"GRADEÇO EXCELENTE CASO CLÍNICO E SEU CONTEXTO MUITO BEM EXPLANADO, ASSIM COMO TODOS QUE TENHO LIDO. AGRADEÇO O BOM APRENDIZADO E REVISÃO DE TUDO QUE LEIO NA MEDICINANET!"

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