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Programa de alta hospitalar e reinternações

Autor:

Lucas Santos Zambon

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da FMUSP (HC-FMUSP). Doutorando do HC-FMUSP. Médico da Disciplina de Emergências Clínicas do HC-FMUSP. Diretor do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.

Última revisão: 08/02/2009

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Programa de Alta Hospitalar e Reinternação

 

Reengenharia em um programa de alta hospitalar para diminuir a re-hospitalização. Um estudo randomizado.

Jack BW et al. A Reengineered Hospital Discharge Program to Decrease Rehospitalization. A Randomized Trial. Ann Inter Med 2009 Feb; 150 (3): 178-187. [Link para o artigo].


Fator de Impacto (Annals of Internal Medicine): 14, 780


Contexto Clínico

            Há dados que sugerem que uma a cada cinco hospitalizações sofre um evento adverso após a alta hospitalar, levando o paciente a procurar novamente atendimento em pronto-socorros, o que gera inclusive novas internações. Esses eventos poderiam ser evitados.

Muito desses eventos podem ser atribuídos a uma programação de alta inadequada, onde falta informação ao paciente e uma sistematização da seqüência de seguimento que o paciente deve ter no sistema de saúde fora do hospital. Apesar de já existirem alguns estudos focados na alta hospitalar, estes se restringiram a patologias específicas ou grupos restritos de pacientes como a população geriátrica.

Era necessário se estudar o aspecto da alta hospitalar de uma forma mais abrangente, com foco na diminuição de eventos adversos que levam a um excesso de uso no sistema de saúde de uma forma desnecessária.

 

O Estudo

            Este estudo foi conduzido de forma controlada e randomizada em pacientes acima de 18 anos em um hospital de ensino em Boston nos Estados Unidos.

A randomização foi feita em bloco. Os pacientes foram alocados em dois grupos, sendo um grupo que recebia alta normalmente e outro grupo onde era realizada uma intervenção. A intervenção consistia em uma orientação estruturada da enfermagem quanto à reconciliação medicamentosa, resultados de exames, diagnóstico de alta, sobre o seguimento pós-alta e com orientações sobre o que fazer caso ocorresse algum problema. Um farmacêutico clínico entrava em contato com o paciente de 2 a 4 dias após a alta para revisar as medicações do paciente e as recomendações dadas na alta. Na tabela 1 podemos ver em detalhes as etapas desse modelo estruturado de alta.

O desfecho primário avaliado foi a taxa de utilização do hospital (visitas ao PS e re-internações) nos 30 primeiros dias após a alta hospitalar. Os desfechos secundários avaliados foram conhecimento do diagnóstico de alta, taxa de visitas em ambulatório e taxa de preparo para alta reportada pelo paciente.

 

Tabela 1: Componentes da Alta Estruturada

FASE 1 - Componente intra-hospitalar

1.     Informar o paciente sobre seus diagnósticos

2.     Lembrar o paciente de fazer acompanhamento e exames em nível ambulatorial

3.     Discutir resultados de exames com o paciente

4.     Organize serviços para o pós-alta

5.     Confirme o plano medicamentoso com o paciente

6.     Reconciliar o plano de alta seguindo recomendações de guidelines

7.     Revisar passos a serem seguidos caso ocorram intercorrências após a alta

8.     Fazer um resumo de alta para quem for acompanhar o paciente em ambulatório

9.     Avaliar o grau de entendimento do paciente pedindo que o mesmo explique em suas próprias palavras o que entendeu daquilo que foi explicado

FASE 2 - Orientações de Cuidados após o hospital

10.  Plano de alta por escrito contendo: diagnóstico de alta, comorbidades relevantes, lista das medicações que devem ser usadas, programação de seguimento ambulatorial, datas para realizar exames, informação de como obter resultados de exames que ainda não estão prontos no momento da alta

FASE 3 - Telefonema do Farmacêutico

11.  Reforçar o plano de alta, revisar medicações, resolver dúvidas

 

Resultados

            Durante o período de estudo foram randomizados 749 participantes: 376 no grupo de alta convencional e 373 no grupo intervenção.

A intervenção diminuiu a utilização hospitalar (entre visitas a PSs e re-internações em 30 dias) em 30%. No grupo intervenção mais pacientes fizeram consultas ambulatoriais e se sentiram aptos a receber alta. O custo gerado para o sistema de saúde foi 33,9% menor no grupo que recebeu a intervenção de alta estruturada. Mais detalhes podem ser vistos na tabela 2.

 

Tabela 2: Desfechos do Estudo

Variável

Alta Convencional

Alta Estruturada

Valor de p

Desfechos Primários

Utilização de Hospitais (visitas/paciente/mês)

166 (0, 451)

116 (0, 314)

0, 009

IRR* (IC 95%)

1,0

0, 695

 

Desfechos Secundários

Sabe seu diagnóstico de alta (%)

217 (70)

242 (79)

0, 017

Sabe seu médico no ambulatório (%)

275 (89)

292 (95)

0, 007

Passou em consulta ambulatorial (%)

135 (44)

190 (62)

<0, 001

Dúvidas solucionadas antes da alta

108 (62)

129 (77)

0, 002

Paciente se sentindo apto para ir de alta

163 (55)

197 (65)

0, 013

Entendeu seu diagnóstico na alta

167 (57)

198 (66)

0, 014

Entendeu como tomar suas medicações

233 (83)

264 (89)

0, 049

Desfechos Econômicos

Custo de P.S

US$ 21.389,00

US$ 11.285,00

-

Custo Hospitalar total pós-alta

US$ 412.544,00

US$ 268.942,00

-

*IRR = Razão da Taxa de Incidência

 

Aplicação para a Prática Clínica

            É difícil dizer qual parte da intervenção é de fato a mais eficiente para gerar o resultado obtido: o Componente intra-hospitalar, as Orientações de Cuidados após o hospital ou o Telefonema do Farmacêutico, pois a intervenção foi feita em forma de bundle (pacote). Mas é bastante promissor notar que este tipo de intervenção exerce um efeito positivo para o sistema de saúde e para o paciente, apesar de não ter sido feita uma medida específica sobre eventos adversos.

            Obviamente o estudo precisa ser reproduzido em outras realidades já que foi realizado em um único centro e sua validação externa fica comprometida por conta disso. Há outras limitações apontadas pelos próprios autores: por falta de pessoas para desenvolver essa função, poucos dos casos elegíveis foram de fato usados, sendo que em feriados e finais-de-semana não houve como aproveitar casos. Pode ser difícil generalizar os resultados sendo que pacientes de casas de repouso e clínicas eram excluídos de participar do estudo.

            Poderia ficar uma dúvida: novas atividades foram incorporadas por enfermagem e farmácia clínica quando a intervenção era realizada, sendo assim houve aumento de trabalho e gastos? Entre a FASE 1 e a FASE 2 se consumiu em média 87 minutos por paciente (entre parte burocrática e o contato direto com o paciente), o que geraria a necessidade de cerca de 20h gastas com 14 pacientes em 1 semana. A FASE 3 de farmácia clínica consumiu em média 26 minutos por paciente, o que levaria a uma necessidade de 6 horas semanais gastas com 14 pacientes.   A informatização de informações pode poupar em muito a sensação de incorporar mais uma atividade, tornando esta de fácil execução, além de mais eficiente. Além disso, um pouco de investimento em um programa de alta estruturado pode ser muito mais barato para o sistema de saúde do que bancar o gasto de novas visitas a PS´s e novas internações em curto período de tempo (vide tabela 2). Além disso essa estratégia pode servir para melhorar as negociações com fontes pagadoras no caso do sistema privado.

 

            O que fica de mais importante desse artigo é um ponto de discussão que sempre retomamos: quanto mais padronizarmos nossos processos, tanto melhor para a segurança do paciente, e como vimos nesse artigo, para a saúde financeira do sistema de saúde, que cada vez mais se torna caro e difícil de ser mantido. Além disso, devemos lembrar que uma parte dos pontos de risco para o paciente são exatamente os pontos de transição no sistema de saúde, seja na transferência do paciente da UTI para uma enfermaria, seja na alta hospitalar para o seguimento ambulatorial. Muita informação é perdida nessas transições, levando a grandes riscos e muitas vezes graves eventos com nossos pacientes. Fica desse artigo a visão da possibilidade de minimizarmos esses danos com uma simples estruturação do nosso atual modelo de alta hospitalar que é cheio de falhas.

 

 

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