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Alucinação e Delírio

Autor:

João Marcelo Portela Ramos

Especialista em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Médico Assistente e Colaborador do Programa de Residência do Hospital de Saúde Mental de Messejana (Fortaleza-Ce)

Última revisão: 19/10/2008

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Alucinação e delírio são manifestações psicopatológicas que podem se apresentar em pacientes psicóticos. Também a desorganização do discurso e do comportamento devem ser consideradaos quando do diagnóstico de psicose. Desta forma, psicose é uma síndrome associada a uma queixa do paciente (espontaneamente referida ou obtida mediante entrevista) de vivências alucinatórias e/ou delirantes ou a observação, feita pelo médico, de comportamentos sugestivos. No primeiro caso, diz-se que alucinação e delírio ocorrem como sintomas. No segundo caso, como sinais.

alucinação e delírio são distúrbios da vida mental em que o contato com a realidade mais formal e imediata está alterado. Alucinações são manifestações psicopatológicas da esfera da sensopercepção definidas como percepções nítidas e objetivas de qualquer modalidade (visual, auditiva, olfativa, táctil, ou um conjunto destas) que habitam espaço externo na ausência de um percepto real. Quando, numa enfermaria em que não se ouvem ruídos, um paciente afirma ouvir vozes agudas de uma mulher vindas da sala ao lado, tal vivência constitui uma Alucinação auditiva. Delírios são idéias ou crenças que centralizam sobremaneira a vida psíquica de uma pessoa, havendo situações em que o paciente passa a viver em um mundo autístico, completamente absorto nessa “nova realidade”. Os delírios constituem um falso juízo da realidade e possui uma forma psicopatológica própria, caracterizada por serem crenças não argumentáveis, incorrigíveis e não compartilhadas por indivíduos de mesma cultura e com alta significação pessoal. A temática dos delírios é extremamente variável (grandeza, hipocondria, persecutória, reivindicatória, ciúme, entre outros). Quanto maior o componente de “bizarrice” e o não-compartilhamento, mais provável é a hipótese de delírio. Por exemplo, a afirmação de um paciente de ter tido um chip implantado em seu olho para que o Pentágono pudesse espionar o governo brasileiro por meio de sua retina.

Em outras formas de vivência delirante, o componente do delírio recai sobre como o paciente percebeu o conteúdo do delírio e não sobre o componente de bizarrice ou estranheza. Por exemplo, uma paciente com esquizofrenia paranóide afirma que seu filho de 9 anos está sendo molestado sexualmente pelo pai com quem vive em outro país, neste exato momento (tal fato, em si, não seria necessariamente impossível). Mas ao ser perguntada sobre como soube disto, ela refere que uma visão mental lhe revelou “a verdade”.

alucinação e delírio podem ocorrer juntos ou separados. Habitualmente associam-se manifestações psicóticas à esquizofrenia, que foi descrita como iniciando em adultos jovens, levando a uma deterioração global das funções mentais. Foram descritos desde a antiguidade, mas começaram a ser sistematicamente publicados a partir do século XIX por Haslan (1810), Hecker (1871) e Kalhbaum (1874). Para distingui-los dos pacientes com quadros demenciais associados ao envelhecimento, o psiquiatra belga Benoit Morel, em 1860, denominou o quadro clínico de “démence precoce”, termo latinizado como dementia praecox por Kraepelin.

Na ausência de uma definição da etiologia da doença, Kurt Schneider continuou a busca por sintomas patognomônicos e, em 1948, classificou uma série deles como essenciais ou de “primeira ordem” para o diagnóstico. Vale lembrar que a manifestação de sintomas psicóticos não significa obrigatoriamente que se trata de esquizofrenia.

Uma importante tarefa diante de um paciente com quadro psicótico é estabelecer se deve-se a:

  • transtorno mental primário (como esquizofrenia);
  • condição médica geral, como traumatismo, infecção, alteração tóxico-metabólica, epilepsia;
  • uso de medicações ou substâncias psicoativas;
  • uma combinação dentre esses fatores.
  •  

    MODELO NEUROBIOQUÍMICO

    Manifestações psicóticas podem ser grosseiramente explicadas por meio do que se chama hipótese dopaminérgica da esquizofrenia, que pode ser assim resumida:

  • os sintomas psicóticos estão associados a um excesso de ação em parte do sistema neurotransmisor dopaminérgico;
  • a melhora dos sintomas psicóticos é devida a um bloqueio parcial desse sistema;
  • a síndrome extrapiramidal (SEP) traduz no sistema motor o bloqueio dopaminérgico.
  • Bastante empregada didaticamente, essa hipótese vem sendo testada com estudos de neuroimagem funcional. Simplificações à parte, é sem dúvida a hipótese mais aceita.

     

    ACHADOS CLÍNICOS

     

    História Clínica

    No contexto de Alucinação, delírio, desorganização de comportamento ou do discurso, toda a investigação de história clínica, exame físico e psíquico deve buscar diagnósticos diferenciais, contando com auxílio de acompanhantes. Descartados quadros clínicos, deve-se considerar como manifestação de transtornos psiquiátricos. A partir de então, é necessário saber se o paciente tem histórico de condição psiquiátrica prévia. Cumpre perguntar:

             O paciente apresenta uma condição neurológica ou clínica geral que pode estar associada à Alucinação ou delírio?

             O paciente está em uso atual ou recente de medicamento que pode estar associado a quadro alucinatório ou delirante?

             O paciente estava em uso recente de substância psicoativa que poderia estar associada a Alucinação ou delírio ?

             Há história de alteração cognitiva ou mnéstica prévia à Alucinação e/ou delírio? Há histórico de oscilação atual do nível da consciência?

             O paciente tinha histórico anterior de diagnóstico psiquiátrico, acompanhamento psiquiátrico, uso de medicação psiquiátrica ou internação psiquiátrica?

             Alucinação e/ou delírio constitui(em) o primeiro episódio? Houve episódios semelhantes antes? Houve Alucinação e/ou delírio anterior(es) sob outra apresentação, diferente da atual ?

             Qual a duração do quadro alucinatório e/ou delirante atual? E dos anteriores (se existirem)?

     

    As condições neurológicas que mais comumente podem estar associadas a alucinações ou delírios são doença de Alzheimer, doença de Parkinson, doença de Huntington, doença de Pick, doença de Wilson, epilepsias (sobretudo as do lobo temporal), esclerose múltipla, hidrocefalia e outros (tabela 1).

    As condições médicas gerais que mais comumente podem estar associadas são neoplásicas (tumores no sistema nervoso central – SNC, síndrome paraneoplásica), intoxicação externa por metais (mercúrio, arsênico, manganês, tálio), nutrometabólicas (deficiência de tiamina, deficiência de niacina, deficiência de B12), endocrinológicas (hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, síndrome de Cushing, doença de Addison, hipoglicemia, feocromocitoma), infecciosas (encefalite viral por herpes ou HIV, sífilis, malária, tripanossomíase, mononucleose, meningites, abscesso cerebral e outros) (tabela 2).

    Além das condições clínico-neurológicas associadas, existe uma longa lista de medicações, bem como algumas drogas, que podem estar implicadas em quadros alucinatórios, delirantes, agitação e mesmo delirium (tabelas 3 e 4).

    A pronta identificação e reversão de tais fatores associados é de fundamental importância. Algumas vezes, a otimização dessas terapêuticas tem um impacto maior sobre o quadro alucinatório e/ou delirante do que os fármacos antipsicóticos (o que não significa que não devam ser usados).

    Sabe-se também que pacientes com história de retardo mental têm maior predisposição a desenvolver sintomas psicóticos que a população em geral. Trata-se, portanto, de um dado relevante a ser pesquisado na história clínica.

     

    Tabela 1: Algumas condições neurológicas que podem estar associadas a Alucinação ou delírio

    doença de Alzheimer 

    doença de Parkinson 

    doença de Pick 

    doença de Wilson 

    epilepsia (principalmente do lobo temporal) 

    hidrocefalia 

    doença de Huntington

    esclerose múltipla 

    Acidente vascular cerebral 

    Traumatismo crânio-encefálico 

     

    Tabela 2: Condições médicas gerais que podem estar associadas a Alucinação ou delírio

    Infecciosas

             Encefalite do herpes 

             Encefalite do HIV 

             Sífilis

             Mononucleose 

             Abscesso cerebral 

             Malária 

             Meningites 

             Tripanossomíase 

    Nutrometabólicas

             Deficiência de tiamina 

             Deficiência de niacina 

             Deficiência de B12 

    Neoplásicas

             Tumores do SNC 

             Síndromes paraneoplásicas 

    Intoxicações por metais

             Mercúrio 

             Arsênico 

             Tálio 

             Manganês 

    Endocrinológicas

             Doença de Addison 

             Doença de Cushing 

             Hipoglicemia 

             Hipertiroidismo 

             Hipotiroidismo 

             Hiperparatiroidismo 

             Hipoparatiroidismo 

             Feocromocitoma 

     

    Tabela 3: Alguns medicamentos que podem estar associados à Alucinação ou delírio (por categoria)

    Analgésicos

             Acetaminofeno 

             Codeína 

             Meperidina 

             Pentazocina 

             Propoxifeno 

             Salicilatos

    Antidepressivos 

             Bupropiona 

             Fenelzine 

             Maprotilina

             Tricíclicos

    Anticonvulsivantes

             Ácido valpróico 

             Carbamazepina

             Etosuximida

             Felbamato 

    Antiarrítmicos 

             Amiodarona

             Digitálicos

             Flecainida

             Lidocaína 

             Procainamida 

             Quinidina 

    Antiinfecciosos 

             Amoxicilina

             Anfotericina 

             Cefalosporinas

             Ciprofloxacina 

             Penicilinas 

             Sulfonamidas

    Anticolinérgicos 

             Atropina

             Biperidina 

             Benzotropina

             Tri-hexifenidil 

    Anti-histamínicos 

             Cimetidina 

             Difenidramina 

             Hidroxizine 

    Antiinflamatórios 

             Indometacina

             Naproxeno 

    Corticosteróides 

             Anabolizantes 

             Cortisona

             Hormônio adreno-corticotrópico 

             Predinisona

    Relaxantes musculares 

             Baclofeno 

             Ciclobenzaprina 

    Antimaláricos

             Cloroquina 

             Hidroxicloroquina 

             Mefoclina 

    Antineoplásicos 

             Asparaginase 

             Clorambucil 

             Vincristina

    Broncodilatadores

             Albuterol 

             Outros em geral

    Betabloqueadores adrenérgicos

             Atenolol 

             Propranolol 

    Antivirais

             Aciclovir 

             Amantadina 

             Vidarabina 

    Antituberculosos

             D-cicloseína 

             Isoniazida

    Antiparasitários

             Metronidazol (antabuse) 

             Tiabendazol 

    Antiparkinsonianos

             Bromocriptina 

             L-Dopa 

             Selegilina 

     

    Tabela 4: Drogas e medicações de abuso que podem estar associadas a Alucinação ou delírio

    Álcool (inclusive na abstinência)

     Alucinógenos (LSD, PCP)

    Barbitúricos (incluindo síndrome de abstinência)

     Cannabis 

    Cocaína/Anfetaminas

     Hipnóticos e sedativos 

    Inalantes

     Opiáceos 

     

     

    Exame Físico e Mental

     

    Exame Físico

    Certamente, a grande importância do exame físico deve ser a de sugerir indícios de uma ou mais condições neurológicas, transtornos clínicos gerais, efeitos de medicação ou substância no SNC (ou sua abstinência) que possam estar implicados no quadro psicótico do paciente (Alucinação e/ou delírio e/ou desorganização da fala e/ou desorganização do comportamento). Infelizmente muitas vezes, mesmo na presença de tais fatores, não podemos estabelecer uma clara relação etiológica ou causal.

    Contudo, um adulto jovem que apresente um quadro de agitação psicomotora, impressão subjetiva de estar sendo perseguido (persecutoriedade), hipertensão arterial e taquicardia pode estar apresentando um quadro psicótico agudo secundário ao uso de cocaína. Um idoso com achados sugestivos de doença de Parkinson ao exame físico, o qual estivesse de fato em uso de medicações antiparkinsonianas, poderia apresentar quadro alucinatório após aumento recente da dosagem daquela medicação. Deste modo, a importância do exame físico com suas respectivas alterações em cada caso está na possibilidade de indicar uma condição neurológica, clínica, ou efeito no SNC de uma medicação ou substância psicoativa.

     

    Exame Mental

    O exame mental compreende a avaliação das funções psíquicas: consciência, atenção, orientação, sensopercepção, memória, afeto, volição, psicomotricidade, pensamento, juízo, linguagem e inteligência. Entretanto, cabe destacar que as quatro primeiras funções (consciência, atenção, orientação, sensopercepção) constituem um grupo de especial interesse para se investigar causas neurológicas, clínicas e farmacológicas implicadas em sintomas psicóticos antes que se chegue ao diagnóstico diferencial de uma síndrome psicótica não associada à condição médica geral. É possível ter quadros comportamentais orgânicos sem uma alteração detectável dessas funções ou quadros orgânicos que alterem, sobretudo, outras funções (por exemplo, a memória em quadros demenciais).

    Particularmente, a alteração do nível da consciência com possíveis oscilações dessa alteração ao longo do dia, a tendência à inversão do ciclo sono-vigília (manter-se dormindo de dia e acordado à noite), a incapacidade de focar a atenção numa tarefa simples (por exemplo, solicitar a um paciente, alfabetizado, que soletre em seqüência correta as letras do alfabeto) e a perda recente da capacidade de fornecer dados de sua orientação pessoal (nome, idade, nome dos parentes, endereço etc.), acompanhando Alucinação, delírio, agitação psicomotora, lentificação psicomotora ou desorganização da fala, indicam a necessidade de se descartar causas clínico-neurológicas que possam estar associadas à alteração comportamental. Em muitas dessas ocasiões, estaremos diante do diagnóstico de delirium (tabela 5).

     

    Tabela 5: Algumas informações da anamnese, exame físico e mental referentes ao paciente com Alucinação e/ou delírio (A/D)

    Dados de anamnese, exame físico e mental sobrepostos à Alucinação e/ou delírio

    Quadros clínicos mais prováveis

    Alteração da marcha, fala, psicomotricidade, memória ou outra alteração neurológica prévia a A/D

    Aumenta probabilidade de quadro comportamental orgânico associado à condição neurológica (tabela 1

    Presença de febre, alteração importante do peso, ou alteração clínica geral ou laboratorial a ser esclarecida 

    Investigar primeiramente condição clínica geral associada à alteração comportamental psicótica (tabela 2

    Histórico de epilepsia (sobretudo as do lobo temporal)

    Investigar possibilidade de alterações comportamentais psicóticas (A/D) pré-ictais, ictais (por exemplo, alucinações auditivas); desorganização de fala ou do comportamento durante a crise ou no período pós-ictal 

    Histórico de alcoolismo 

    Considerar intoxicação alcoólica atual com sintomas psicóticos, psicose alcoólica, alucinose alcoólica ou síndrome de abstinência

    Histórico de Traumatismo crânio-encefálico 

    Sobretudo associado à desorganização de comportamento e alteração do nível de consciência

    Histórico de alteração mnéstica prévia a Alucinação e/ou delírio atual

    Aumenta a probabilidade de sintomas psicóticos no curso de quadro demencial

    Histórico de uso atual ou recente de medicação implicada em sintomas psicóticos 

    Ver tabela 3

    Histórico de uso atual ou recente de substância entorpecente e/ou psicoativa 

    Ver tabela 4 

    Alteração ou flutuação no nível da consciência, inversão do ciclo sono-vigília, incapacidade para focar e sustentar atenção, incapacidade para informar dados de sua orientação pessoal 

    Aumenta probabilidade de transtorno mental orgânico manifestado pelo quadro alucinatório, delirante ou de desorganização do comportamento: delirium

    Histórico de acompanhamento psiquiátrico prévio, uso de medicações psiquiátricas ou internação psiquiátrica prévia

    Aumenta chance de quadro psiquiátrico não secundário à condição clínico-neurológica (descartadas condições acima referidas) 

    Histórico de Alucinação e/ou delírio prévio, com características semelhantes às atuais 

    Aumenta a possibilidade de quadro psiquiátrico recorrente: fase ou crise atual

    Histórico de Alucinação ou delírio com características diferentes das atuais 

    Considerar quadro psiquiátrico novo 

     

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

     

    Alucinação

    No diagnóstico diferencial da Alucinação, é importante determinar a modalidade perceptiva envolvida. Nos quadros psiquiátricos não associados a condições clínico-neurológicas são mais encontradas as alucinações auditivas, enquanto as formas visuais, olfativas e táteis requerem uma especial atenção para a investigação de condições clínico-neurológicas ou efeito de substâncias. Um quadro alucinatório de qualquer modalidade iniciando em idade tardia também requer avaliação inicial para condição clínica associada.

    Os quadros alucinatórios de início ou fim de sono (hipnagógicos ou hipnopômpicos) não devem ser considerados legítimas alucinações de distúrbios psicóticos. Da mesma forma, as alucinações histéricas ou pseudo-alucinações presentes em quadros de conversão ou somatização também constituem exceções à Alucinação definidora de condição psicótica. Em geral, estas ocorrem de forma frouxa, associadas a situação de medo ou estresse e não promovem alteração significativa no comportamento do paciente. 

    Outra exceção que cabe destacar são as vivências “perceptivas” fortemente emocionais e compartilhadas pela cultura do indivíduo (vivências breves) que não apresentem outros elementos para um diagnóstico de psicose (por exemplo, paciente que “viu” o seu parente morto, alguns dias após o enterro, mas não apresenta delírio, desorganização de comportamento, ou outras alterações). 

    Nas ilusões, diferentemente das alucinações, existe o estímulo, embora sua percepção esteja errada, mas possa ser corrigida. Uma pessoa que caminha sozinha numa noite escura e em estado de medo, ao observar de relance um tronco de árvore, “vê” a silhueta de um homem. Essa mesma pessoa, instantes após, retornando sua visão para o mesmo objeto, percebe o erro cometido.

     

    Delírio

    Muitas vezes, não é fácil decidir se o paciente apresenta de fato um comportamento delirante. Nem toda crença incomum ou “estranha” é um delírio, sobretudo quando avaliamos um paciente de um grupo sociocultural que nos é diferente. A verdadeira crença delirante não costuma ser compartilhada culturalmente (embora existam casos, menos comuns, de transtorno psicótico compartilhado) e não parece ser desfeita mediante argumentações lógicas (o paciente não aceita explicações alternativas para a sua convicção). Além do conteúdo do delírio, são importantes para o diagnóstico psiquiátrico as condições do seu surgimento, seu modo de evolução e sua coexistência com outras alterações psicóticas (por exemplo, Alucinação, mutismo, catatonia, desinteresse ou isolamento social). Assim como na Alucinação, é fundamental pensar em causas clínico-neurológicas quando o delírio se instala pela primeira vez em idade avançada ou existe alteração do nível da consciência.

    Algumas modalidades de delírio, quanto ao conteúdo, segundo Dalgalarrondo, são: de perseguição (convicção irrevogável de que existem pessoas tentando prejudicar o paciente), de referência (notícias, comentários, se referem ao paciente), de relação (invenção de conexão mágica entre fatos quaisquer), de influência (estar sendo controlado por forças externas ao seu corpo), de grandeza (comum na mania e na sífilis terciária), de reivindicação (estar sendo vítima de terríveis injustiças), de invenção, de reforma (ou salvacionismo), místico, de ciúmes, erótico (erotomania), de ruína, de culpa, de negação (esses três últimos sobretudo associados a estado depressivo), hipocondríaco, cenestopático (existência de animais ou objetos dentro do corpo do paciente), de infestação (existência de insetos infestando sua pele e fâneros), fantástico (mitomaníaco).

    Não é raro que o paciente tente esconder suas crenças delirantes. Além disso, não é a simples referência a tais temas que estabelece o diagnóstico do delírio, e sim a convicção firme nestes, além da influência dessas crenças no conjunto das idéias do paciente e mesmo na realização de seus atos (por exemplo, paciente com delírio de ciúme pode chegar a cometer assassinato do cônjuge ou de terceiro).

    É possível haver mudança da temática delirante ou mescla de suas variedades. De um modo geral, os delírios de formas mais elaboradas, mais estáveis ao longo do tempo e mais ricos de detalhes são menos associados a condições clínico-neurológicas ou efeito de substâncias. Mas isSo também não constitui um dado absoluto.

    Na avaliação diferencial da Alucinação e do delírio, deve-se considerar também a simulação (com vistas a um ganho específico) e o transtorno factício (sem visar a outro ganho além daquele de passar pelo papel de paciente).

     

    Diagnóstico diferencial da síndrome psicótica

    (Alucinação e/ou delírio e/ou discurso desorganizado e/ou comportamento desorganizado-catatônico)

    Além de descartar condição neurológica associada, quadro clínico geral associado, efeito de medicação ou de substância psicoativa, deve-se definir se a síndrome psicótica é secundária a um transtorno do humor, podendo ser episódio depressivo com sintomas psicóticos ou episódio maníaco com sintomas psicóticos.

    Segundo o DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – Quarta Edição), o termo “psicose” é classicamente correspondido à Alucinação e ao delírio. De um modo mais amplo, inclui discurso desorganizado, comportamento desorganizado ou catatônico, perda nos limites do eu e um amplo prejuízo no teste de realidade. Os principais transtornos psicóticos são, segundo o DSM-IV:

     

    1.     esquizofrenia: transtorno que dura pelo menos seis meses e inclui pelo menos um mês de sintomas da fase ativa (isto é, dois ou mais dos seguintes: delírios, alucinações, discurso desorganizado, comportamento amplamente desorganizado ou catatônico, sintomas negativos – declínio global no funcionamento do paciente). Subtipos: paranóide, desorganizado, catatônico, indiferenciado e residual.

    2.     Transtorno esquizofreniforme: quadro sintomático equivalente à esquizofrenia, porém durando mais de um mês e menos de seis meses. Há ainda ausência da exigência de declínio global no funcionamento do paciente.

    3.     Transtorno esquizoafetivo: quadro clínico no qual um episódio do humor e sintomas da fase ativa da esquizofrenia ocorrem juntos e foram precedidos ou seguidos por pelo menos duas semanas de delírios ou alucinações sem sintomas proeminentes do humor.

    4.     Transtorno delirante: caracteriza-se por pelo menos um mês de delírios não-bizarros sem outros sintomas da fase ativa da esquizofrenia.

    5.     Transtorno psicótico breve: perturbação psicótica com duração maior que um dia e menor que um mês.

    6.     Transtorno psicótico compartilhado: desenvolve-se em um indivíduo influenciado por outra pessoa com um delírio estabelecido e de conteúdo similar.

    7.     Transtorno psicótico devido a um condição médica geral: os sintomas estão associados à conseqüência fisiológica direta de uma condição médica geral.

    8.     Transtorno psicótico induzido por substância: os sintomas psicóticos são considerados uma conseqüência fisiológica direta de uma droga de abuso, um medicamento ou exposição à toxina.

    9.     Transtorno psicótico sem outra especificação: não satisfazem critérios para os transtornos acima especificados, ou as informações sobre a sua sintomatologia são inadequadas ou contraditórias.

     

    EXAMES COMPLEMENTARES

    Quando houver suspeita da interação de um ou mais fatores clínico-neurológicos no quadro psicótico, deve-se iniciar, além dos dados de anamnese, exame físico e mental, uma investigação complementar. A investigação secundária em psiquiatria pode incluir os exames a seguir listados na tabela 6. Sabemos que os idosos, por exemplo, são mais sensíveis a quadros infecciosos, podendo haver alteração da consciência (por exemplo, infecção das vias urinárias) num quadro sugestivo de delirium (tabela 5).

    Deve-se avaliar função hepática e renal do paciente com vivências psicóticas, seja pelo diagnóstico diferencial de quadro psicótico secundário à condição clínica (sobretudo quando existem indícios nessa direção), seja para monitoramento do metabolismo, excreção ou possível efeito hepatotóxico de psicofármacos utilizados no tratamento da Alucinação e/ou delírio.

    Pacientes epiléticos em estado de mal parcial podem apresentar agitação e desorganização do comportamento tais que possam ser confundidas com quadro psicótico não associado à condição clínica, sendo o EEG ferramenta importante na avaliação desses pacientes.

    A avaliação eletrocardiográfica também deve ser lembrada para pacientes com distúrbios psicóticos em uso de medicações com efeitos adversos cardíacos (sobretudo ritmo cardíaco), principalmente se existe histórico de cardiopatia ou uso de outras medicações que, além dos antipsicóticas, possam ter efeitos no ritmo cardíaco.

    A dosagem de hormônios, de eletrólitos, as sorologias, ou mesmo pesquisa de agentes tóxicos ao SNC dependerá da síndrome clínica estabelecida (da qual alucinação e delírio farão parte). Essa investigação deve ser feita ou supervisionada pelo especialista em questão.

     

    Tabela 6: Exames complementares que podem ajudar na investigação de Alucinação e/ou delírio (conforme dados de anamnese, exame físico e mental)

    Hemograma completo 

    Urina 1 

    Uréia e creatinina 

    Urocultura (se necessário) 

    TGO, TGP, GGT 

    ECG 

    Glicemia 

    Ecocardiograma (se necessário) 

    TSH, T4 livre 

    Radiografia de tórax 

    Sorologia para sífilis 

    EEG (se necessário)

    Sorologia para HIV 

    Na, K, Ca, Mg 

    Dosagens específicas de outros hormônios (conforme dados clínicos) 

    Pesquisa de metais no sangue e/ou urina (caso haja suspeita) 

     

    A investigação por imagem também deve ser considerada, sobretudo quando dados outros (além de Alucinação e/ou delírio) da anamnese, exame físico e mental parecem implicar uma injúria ao SNC. A presença de alterações não significa necessariamente que as vivências alucinatórias ou delirantes possuem relação etiopatogênica com tais achados (da mesma forma que as alterações da investigação laboratorial: devem ser consideradas em conjunto).

    A tomografia computadorizada e a ressonância magnética representam duas ferramentas importantes na avaliação do quadro alucinatório e/ou delirante para o qual se suspeita de insulto ao SNC. O histórico de alterações neurológicas prévias ou atuais associadas à Alucinação ou delírio constitui a principal indicação para esse estudo. Além disso, um quadro alucinatório ou delirante sem alterações neurológicas associadas, mas que se inicie numa idade não usual (por exemplo, delírio iniciando na terceira idade), evolua de forma não convencional (por exemplo, alucinações apenas visuais num quadro esquizofreniforme) ou responda muito precariamente à farmacoterapia (por exemplo, quadro esquizofreniforme refratário) constituem outras indicações (tabela 7).

    A ocorrência da primeira crise psicótica em adulto jovem, mesmo sem outros dados de alteração clínica, constitui uma indicação discutível de investigação por imagem do SNC.

     

    Tabela 7: Indicações de investigação por imagem (SNC) nos quadros alucinatórios e/ou delirantes 

    Suspeita de estados confusionais 

    Lesão prévia ao SNC 

    Quadro psicótico com início fora da faixa etária usual 

    Evolução de quadro psicótico de maneira não usual 

    Suspeita de processo demenciante 

    Alteração de comportamento pós-TCE 

    Alteração neurológica focal associada 

    Histórico de epilepsia associada 

    Primeiro episódio psicótico

    Quadro psicótico refratário  

     

    TRATAMENTO

    O tratamento da síndrome psicótica, como vimos, passa pela elaboração do diagnóstico diferencial. Nesse, cabe determinar três grandes grupos de síndromes psicóticas:

     

    1.     associados a condições clínico-neurológicas, medicações, toxinas ou substâncias psicoativas;

    2.     secundários a uma alteração do humor (classificados como transtornos do humor);

    3.     alterações psicóticas primárias.

     

    Nos três grupos, o emprego de medicações antipsicóticas está indicado.

    Cabe destacar, entretanto, que para os pacientes do Grupo 1, a identificação das condições clínico-neuro-farmacológicas associadas é de fundamental importância; em muitos casos, o atraso dessa detecção pode estar associado a complicações ou mesmo a um mau prognóstico. O fato de um paciente candidato a pertencer ao Grupo 1 (oscilação do nível da consciência, inversão do ciclo sono-vigília, incapacidade de sustentar a atenção, presença de condição médica ou ação de substância) apresentar uma redução ou desaparecimento temporário das vivências alucinatórias, delirantes, ou de desorganização e agitação de comportamento com o uso do antipsicótico (ou mesmo espontaneamente), não deve ser motivo para descartar em definitivo uma condição clínico-neurológico associada ou postergar sua investigação.

    Quanto aos pacientes do Grupo 2, o estabelecimento adequado do diagnóstico da alteração do humor (depressão com sintomas psicóticos, mania com sintomas psicóticos ou estado misto com sintomas psicóticos) será necessário, pois o médico poderá recorrer aos antipsicóticos, mas certamente precisará de antidepressivos e/ou estabilizadores do humor (conforme o caso).

    Na abordagem do paciente com sintomas psicóticos dos três grupos, faz-se necessário:

             avaliação dos riscos de dano físico para o paciente, para os outros pacientes (enfermaria psiquiátrica ou não) e para a equipe clínica, sobretudo nos casos de agitação e desorganização de comportamento. avaliação do risco de suicídio;

             no ambiente hospitalar, avaliar necessidade de conter fisicamente o paciente;

             se for feita a contenção, medicar apropriadamente o paciente;

             antes do estado de sedação, permanecer próximo ao paciente, tranqüilizando-o verbalmente e explicando-lhe a indicação clínica de sua contenção;

             solicitar checagem dos pontos de contenção a cada 30 minutos (evitar danos neurovasculares);

             escolha da medicação a ser empregada de forma aguda (crise) e continuada;

             em caso de Alucinação ou delírio associado à condição clínica, neurológica ou efeito de substância, não considerar a redução dos sintomas psicóticos com o uso da medicação antipsicótica como motivo para não prosseguir na investigação, estabilização e reversão das alterações clínico-neurológicas associadas. Otimizar o tratamento de tais condições;

             para os pacientes com delirium, providenciar um ambiente particularmente tranqüilo, com boa luminosidade durante o dia, além de elementos externos que facilitem a orientação espaço-temporal a partir do redor do paciente;

             retirada da contenção física assim que possível, ponderando a continuidade dos riscos, sobretudo nos quadros de agitação e desorganização psicóticos;

             solicitar avaliação do especialista (psiquiatra) caso haja dúvidas quanto ao diagnóstico, manejo ou em casos de resposta terapêutica insatisfatória;

             providenciar para que o paciente tenha o encaminhamento de reavaliação psiquiátrica após a reversão da crise psicótica atual.

    Nos quadros clínicos exemplificados nesse capítulo, os antipsicóticos constituem o principal recurso farmacoterapêutico (tabelas 8 e 9).

    De uma maneira geral, os antipsicóticos de segunda geração apresentam melhor perfil de efeitos adversos e, portanto, maior chance de aderência terapêutica. Ao grupo dos antipsicóticos de segunda geração deve-se acrescentar a clozapina, medicação de importante ação, sobretudo em quadros esquizofrênicos refratários. Mas como necessita de avaliação hematológica nas primeiras 18 semanas (risco de agranulocitose), não deve ser usada como primeira escolha para as síndromes psicóticas.

     

    Tabela 8: Alguns antipsicóticos de primeira geração e dosagem

    Antipsicóticos de primeira geração 

    Dose média (mg/d) 

    Dose de início (mg/d) 

    Clorpromazina 

    400-600 

    50 

    Levomepromazina 

    100-300 

    25 

    Haloperidol 

    5-10 

    2,5 

    Tioridazina 

    200-300 

    50 

    Sulpirida 

    600-1.000 

    300 

    Trifluoperazina 

    10-20 

    Pipotiazina 

    20-50 

    10 

     

    Tabela 9: Alguns antipsicóticos de segunda geração e dosagem

    Antipsicóticos de segunda geração 

    Dose média (mg/d) 

    Dose de início (mg/d) 

    Aripiprazol 

    15-30 

    10 

    Risperidona 

    4-6 

    Olanzapina 

    10-20

    Ziprasidona 

    80-160 

    40 

    Amisulpride 

    200-400 

    50 

    Quetiapina 

    400-600 

    100

     

    Além do monitoramento do quadro psicótico, é importante estar atento ao surgimento de reações adversas ao uso de antipsicóticos (tabela 10). De um modo geral, deve-se aumentar a dosagem dos antipsicóticos de forma lenta (a cada 3-7 dias) e gradual, considerando-se, obviamente, a gravidade do caso. O surgimento de reações mais intensas pode ser minimizado com redução da dosagem ou associação de medicações como o biperideno (2 a 6 mg/d) e a prometazina (25 a 100 mg/d), para síndrome distônica e parkinsonóide (tabela 10). Nos casos de acatisia, os benzodiazepínicos também podem ser usados. A síndrome neuroléptica maligna é condição grave e requer a imediata suspensão do antipsicótico e uso da bromocriptina (até 60 mg/d VO), ou dantrolene (2 a 10 mg/kg/dia EV), além da hidratação e estabilização clínica do paciente. Pode ser necessária a transferência para a UTI. Sua incidência é inferior a 1%. A letalidade do quadro pode chegar a 20%.

     

    Tabela 10: Alguns efeitos adversos dos antipsicóticos

    Distonia aguda 

    Contrações musculares agudas dolorosas em língua, músculos da face, pescoço, crises oculógiras, ou até laringoespasmo 

    Síndrome parkinsonóide 

    Rigidez muscular, tremor fino, marcha em bloco, marcha a pequenos passos 

    acatisia 

    Inquietação psicomotora, ansiedade e impossibilidade de permanecer imóvel 

    Discinesia tardia 

    Movimentos estereotipados, repetitivos e involuntários sobretudo orolinguais 

    Síndrome neuroléptica malígna 

    Febre, rigidez muscular, alterações autonômicas e do nível da consciência, aumento da CPK e leucocitose 

     

    TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

             Alucinações são percepções nítidas e objetivas de qualquer modalidade (visual, auditiva, olfativa, táctil, ou um conjunto destas) que habitam espaço externo na ausência de um percepto real.

             Os delírios constituem um falso juízo da realidade e se caracterizam por serem crenças não argumentáveis, incorrigíveis e não compartilhadas por indivíduos de mesma cultura e com alta significação pessoal.

             Na avaliação do quadro alucinatório, não devem ser consideradas legítimas alucinações de uma síndrome psicótica: as alterações no início e fim do sono, as alterações da vivência perceptiva dos quadros de conversão e somatização (por exemplo, “ouvir vozes” em meio a uma crise histeriforme), os episódios pontuais compartilhados cultural e religiosamente (por exemplo, “sentir” ou “ver” por alguns instantes um parente recém-falecido) e as ilusões da percepção.

             Diante de paciente com quadro psicótico, deve-se estabelecer se a causa é um transtorno mental primário ou se o quadro se deve a condição médica geral ou uso de medicações/substâncias psicoativas.

             As condições neurológicas que mais comumente podem estar associadas a alucinações ou delírios são doença de Alzheimer, doença de Parkinson, doença de Huntington, doença de Pick, doença de Wilson, epilepsias (sobretudo as do lobo temporal), esclerose múltipla e hidrocefalia.

             As condições médicas gerais que mais comumente podem estar associadas a alucinações e delírios são neoplásicas, intoxicação externa por metais, nutrometabólicas, endocrinológicas e infecciosas.

             Diversas medicações, bem como algumas drogas, podem estar implicadas em quadros alucinatórios, delirantes, agitação e mesmo delirium

             Exames laboratoriais, EEG e exames de imagem freqüentemente são necessários para se descartar condições clínicas e neurológicas responsáveis pelas alucinações e delírios.

             As alterações psicóticas para as quais se suspeite da associação com condições clínico-neurológicas, efeitos de medicações, toxinas ou substâncias psicoativas (Grupo1) requerem a pronta identificação e tratamento de tais condições associadas (tabelas 1 a 4). Em alguns casos, o estabelecimento da conexão direta de tais fatores é possível, mas em outros, não. Algumas particularidades da anamnese, exame físico e mental podem ajudar nessa investigação (tabela 5).

             Após a exclusão de fatores associados a uma condição médica geral, o próximo passo é estabelecer se as alterações psicóticas são secundárias a uma alteração do humor (Grupo 2). Alguns desses pacientes têm transtorno afetivo bipolar, depressão recorrente ou outro transtorno do humor. O episódio atual pode ser de depressão com sintomas psicóticos, mania com sintomas psicóticos ou estado misto com sintomas psicóticos. Além dos antipsicóticos, esses pacientes precisarão de antidepressivos e/ou estabilizadores do humor, conforme o caso. A dúvida na identificação desses transtornos, sobretudo pela sobreposição de alterações mentais, pode constituir uma indicação para a avaliação do especialista (psiquiatra).

             O terceiro grande grupo corresponde ao dos transtornos psicóticos primários (não secundários à condição médica geral ou alteração do humor). A esquizofrenia constitui seu principal transtorno e os demais quadros clínicos são definidos mais ou menos a partir de diferenciações desta. Na diferenciação dos três grupos, as alterações clínicas do Grupo 1, como vimos, requerem prioridade e alguns exames secundários (incluindo imagem) podem ser úteis (tabelas 6 e 7).

             Os antipsicóticos constituem a principal ferramenta farmacológica no tratamento dos três grupos de pacientes (tabelas 8 e 9). Além da observação da resposta terapêutica aos antipsicóticos, a percepção e reversão precoce de efeitos adversos da farmacoterapia (tabela 10) ajuda a manter a aderência. A síndrome neuroléptica maligna constitui reação adversa rara (menos de 1%). Entretanto, pelo grau de letalidade, deve ser prontamente identificada e revertida. Ter em mente os sinais clínicos de sua apresentação favorece sua identificação precoce.

     

    ALGORITMO

    Algoritmo 1: Avaliação da alucinação e delírio

     

    BIBLIOGRAFIA

    1.     Zanetti MV, Elkis H. esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. In: Alvarega PG, Andrade AG. Fundamentos em psiquiatria. Barueri: Manole; 2008, p. 191-226.

    2.     Carton CLM, Drake RE, Hasin DS, Dominguez B, Shrout PE, Samet S, Sehanzer WB. Differences between early-phase primary psychotic disorders with concurrent substance use and substance-induced psychoses. Arch Gen Psychiatry 2005;62:137-45. 

    3.     Cassem NH. Massachusetts General Hospital – Manual de psiquiatría en hospitales generales. 4. ed. Madri: Harcourt Brace; 1998. 

    4.     Soares CN, Lafer B. Exames complementares e a investigação clínica em psiquiatria. In: Cordas TA, Moreno RA, editores. Condutas em psiquiatria. 4. ed. São Paulo: Lemos; 2000, p. 67-84. 

    5.     Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: Artmed; 2000.

    6.     Ey H, Bernard P, Brisset C. Manual de psiquiatria. 2. ed. Rio de Janeiro: Masson; 1981. 

    7.     First MB, Frances A, Pincus HA. Manual de diagnóstico diferencial do DSM- IV – TR. Porto Alegre: Artmed; 2004. 

    8.     Jaspers K. Psicopatologia geral. 8. ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005. 

    9.     Kapczinski F, Quevedo J, Izquierdo I. Bases biológicas dos transtornos psiquiátricos. 2. ed. Porto Alegre: Artmed; 2004.

    10.  Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de psiquiatria. 6. ed. Porto Alegre: Artmed; 1999. 

    11.  Kornfeld DS. Consultation-Liaison Psychiatry: contributions to medical practice. Am J Psychiatry 2002;159:1964-72.

    12.  Siever LJ, Davis KL. The pathophisiology of schizophrenia disorders: perspectives from the spectrum. Am J Psychiatry 2004;161:398-413. 

     

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