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Prurido

Autor:

Fernando Y Matsumoto

Especialista em Dermatologia e Clínica Médica pelo Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 22/12/2008

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Classicamente, o prurido é definido como uma sensação desagradável que provoca o desejo de coçar. Constitui-se no sintoma mais referido entre os pacientes que procuram o dermatologista e pode estar associado à doença dermatológica específica ou sistêmica, podendo comprometer a qualidade de vida do paciente. Didaticamente, podemos classificá-lo em 6 categorias:

 

1.      Dermatológico (psoríase, eczemas etc;).

2.      Sistêmico (neoplasias e doenças metabólicas).

3.      Neurogênico/neuropático (distúrbios no sistema nervoso central e/ou periférico).

4.      Psicogênico.

5.      Causas mistas.

6.      Outras causas.

 

O diagnóstico depende de anamnese e exame físico detalhados, incluindo exame dermatológico completo para elucidação do fator causal.

 

ACHADOS CLÍNICOS

A história e o exame físico devem enfatizar alguns pontos considerados importantes no diagnóstico de prurido:

 

        tempo de evolução: os quadros crônicos (semanas a meses) podem ter associação com graves doenças sistêmicas, necessitando, às vezes, de investigação detalhada;

        idade: o prurido na infância deve levantar suspeita para doenças cutâneas infecciosas assim como quadros de atopia. Por outro lado, em idosos, devemos considerar xerose cutânea bem como as neoplasias no diagnóstico diferencial;

        outros membros da família acometidos: lembrar das infestações nos casos de escabioses ou outros agentes infecciosos;

        sintomas constitucionais: febre, perda ponderal e sudorese noturna podem favorecer hipóteses de doenças sistêmicas que cursam com prurido generelizado;

        medicamentos: nunca se deve esquecer de questionar sobre uso de medicamentos, em virtude da possibilidade de associação causal;

        localização: o padrão de distribuição do prurido pode ser útil no raciocínio dos diagnósticos diferenciais;

        co-morbidades: a presença de hepatopatia ou nefropatia pode ser a causa do prurido.

 

Tabela 1: Dados de anmnese e exame físico associados a prurido

Dados de anamnese e exame físico associados a prurido

Diagnóstico provável

História pessoal e familiar de atopia (rinite alérgica, asma, eczema), lesões eczematosas (localizadas geralmente nas áreas flexurais, dobras poplíteas e antecubitais, região cervical nos adultos e acometimento facial com surgimento de lesões eczematosas agudas e subagudas nas regiões malares e fronte, poupando o maciço centrofacial nas crianças), presença de xerose, hiperlinearidade palmar, queratose pilar (acentuação folicular geralmente observada na região extensora dos membros superiores), dupla prega infrapalpebral (prega de Dennie-Morgan)

Dermatite atópica

História de contato com substância irritante, lesões eczematosas bem delimitadas na área de contato, reação com início de 2 a 7 dias após contato

Dermatite de contato alérgica

Placas eritêmato-escamosas principalmente em áreas extensoras, região inferior do dorso, palmas, plantas e couro cabeludo

psoríase

prurido intenso, principalmente em pacientes idosos, sobretudo no inverno. Acometimento principal de dorso, flancos, abdome, extremidades e cintura

xerose

Lesões eczematosas ovaladas em áreas não-fotoexpostas. Lesões eczematosas recentes em pacientes idosos. Eritrodermia esfoliativa (eritema e descamação generalizados). Presença de linfonodomegalia generalizada, associada ou não a história de emagrecimento

Linfoma de células T (micose fungóide)

História de prurido mais intenso no período noturno e acometimento de outras pessoas da mesma família. Presença de sulcos, vesicopápulas principalmente nos espaços interdigitais das mãos, axilas, cintura, nádegas, mamas, pênis, face e pés. Em crianças, ocorrem lesões também nas palmas, plantas, couro cabeludo e pescoço

Escabiose

Placas eritêmato-escamosas de bordas nítidas e com centro tendendo à cura, como no caso da tinha inguinal. Na tinha pedis, as lesões tipicamente se apresentam como descamação da região plantar ou maceração e descamação dos espaços interdigitais

Micoses superficiais

Presença de ovos (lêndeas) aderidos à haste dos cabelos (pediculose do couro cabeludo) ou na haste dos pelos púbicos (pediculose púbica). No caso da pediculose do corpo, caracterizada por prurido variável e urticas, as áreas comumente afetadas são interescapular, ombros, face posterior das axilas e nádegas

Pediculose

Placas liquenificadas (espessamento da pele com acentuação dos sulcos e da cor própria, com aspecto quadriculado) muito pruriginosas que apresentam evolução crônica e progressiva

Líquen simples crônico

Pápulas e placas achatadas, poligonais, de coloração violácea, muito pruriginosas, localizadas ou mais comumente disseminadas

Líquen plano

prurido intenso associado a presença de pústulas em áreas pilosas (tórax, dorso e coxas)

Foliculite

prurido associado a presença de vesículas em áreas extensoras (cotovelos, joelhos, região lombossacral)

Dermatite herpetiforme

Lesões inicialmente urticariformes e pruriginosas, geralmente em áreas intertriginosas. Formação de bolhas tensas após aparecimento de lesões urticariformes

Penfigóide bolhoso

História de insuficiência renal crônica (principalmente em pacientes dialíticos) associada a prurido generalizado, mais pronunciado no dorso

Doença renal

Sinais de icterícia, história de prurido generalizado, geralmente mais intenso em região palmo-plantar

Colestase

prurido generalizado geralmente induzido por contato com água quente

Policitemia vera

Pacientes idosos ou com doença avançada com sintomas de queimação principalmente em extremidades inferiores. O prurido pode preceder sintomas clínicos de linfoma em até 5 anos

Doença de Hodgkin

Presença de lesões circunscritas, elevadas e eritematosas com centro mais pálido

Urticária

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

As causas de prurido podem ser didaticamente abordadas levando em consideração sua localização (Tabela 2) ou achados associados ao sintoma prurido (Tabela 3).

 

Tabela 2: Diagnósticos possíveis de acordo com a localização dos sintomas

Localização do prurido

Causas possíveis

Couro cabeludo

Pediculose, psoríase, dermatite seborréica, Dermatite de contato alérgica, pústula

Olhos, pálpebras

Blefarite alérgica, conjuntivite alérgica, Dermatite atópica, Dermatite de contato alérgica

Canal auditivo

Otomicose, otite externa (precoce), Dermatite de contato alérgica, dermatite seborréica, psoríase

Tronco

Escabiose, Dermatite de contato alérgica, psoríase, Urticária, dermatite seborréica, dermatite herpetiforme

Dorso

Notalgia parestésica, xerose, psoríase, foliculite

Braços

prurido braqueorradial (lateral), xerose, Dermatite atópica

Mãos

Eczema disidrótico, Dermatite de contato alérgica, Escabiose (espaços interdigitais)

Região inguinal

Tinea cruris, eritrasma, Dermatite de contato alérgica, intertrigo, pediculose, Escabiose

Vulva

Pré-puberes: má higiene, infecções estreptocócicas, Escherichia coli, Escabiose, Dermatite de contato alérgica, oxiúros

Mulheres jovens: vaginite, Dermatite de contato alégica, hidradenite supurativa, Líquen simples crônico

Pós-menopausa: vaginite atrófica, líquen escleroso e atrófico, doença de Paget extramamária

Pacientes diabéticas: Candida, dermatofitoses

Região anal

Fissuras, condiloma acuminado, oxiúros, líquen escleroso, Dermatite atópica, líquen plano, doença de Paget extramamária

Pernas

xerose, neurodermite, dermatite de estase, Dermatite atópica (poplítea), Líquen simples crônico, dermatite herpetiforme (joelhos)

Pés

Tinea pedis, eczemas, Dermatite de contato alérgica, Escabiose (interdigital)

 

Tabela 3: Causas de prurido

Dado de anamnese e exame físico

Hipóteses diagnósticas

prurido localizado

Mais sugestivo de doença dermatológica primária

prurido generalizado

Mais sugestivo de alteração sistêmica

Presença de lesões elementares na pele

Sugestivo de doença dermatológica primária

Linfonodomegalia

Linfomas (micose fungóide, doença de Hodgkin), leucemias, tumores sólidos

Febre

Doenças malignas, doenças infecciosas

Paciente idoso

Doenças malignas, xerose cutânea, diabetes, doença renal, doenças da tireóide, doenças hepáticas, medicamentoso, Escabiose e pediculose (principalmente em pacientes institucionalizados), psicogênico

Paciente jovem

Tireoidopatias, infecção (HIV), drogas, doenças malignas (menos frequente que em idosos)

Icterícia

Colestase (hepatites, cirrose biliar primária, colangite esclerosante, coledocolitíase, carcinoma de ducto biliar)

prurido associado a contato com água (quente)

Policitemia vera, prurido aquagênico, Urticária

Emagrecimento

Doenças malignas, infecções (HIV), doença renal, doenças tireoidianas, doenças hepáticas, síndrome carcinóide

Eritrodermia

Síndrome de Sézary (linfoma T cutâneo), doenças dermatológicas primárias (psoríase, Dermatite atópica, dermatite seborréica), farmacodermia

História de uso de drogas

Farmacodermias, líquen plano

Uremia

Doença renal

prurido noturno

Linfomas, Escabiose, outras doenças malignas

Flushing

Síndrome carcinóide

Anemia

Leucemias, linfomas, outras doenças malignas, doença renal, doença hepática, deficiência de ferro, HIV

 

Alterações Cutâneas Primárias

Xerose (Pele Seca)

Trata-se da causa mais comum de prurido na ausência de sinais óbvios de lesão cutânea. Geralmente se manifesta no inverno e é principalmente sentido nos membros inferiores. Pacientes com Dermatite atópica podem ter os sintomas precipitados em função de xerose, assim como os indivíduos idosos e pacientes que se banham várias vezes por dia (particularmente aqueles que fazem uso excessivo de sabonetes e água com temperaturas elevadas).

 

Dermatite Atópica

O diagnóstico desta doença é eminentemente clínico, sendo que o diagnóstico de Dermatite atópica não pode ser realizado se não houver história de prurido. O sintoma costuma se apresentar em surtos, e não de maneira contínua. Vários fatores, imunológicos e não-imunológicos, podem provocar o prurido no paciente atópico, tal como o calor e a transpiração, estresse emocional, lã, determinados alimentos, álcool etc. prurido, história familiar de doença alérgica, presença de lesões cutâneas recorrentes e início geralmente nos primeiros anos de vida são muito sugestivos deste diagnóstico.

 

Dermatite de Contato

Pode ser ocasionada por irritação primária ou por sensibilização (Dermatite de contato alérgica) após exposição cutânea direta a uma determinada substância. Cerca de 80% dos casos de Dermatite de contato são provocados por irritação primária, na qual a lesão tecidual é causada diretamente pelo agente irritante, diferentemente da Dermatite de contato alérgica, onde o agente desencadeia uma resposta imune que dá origem às manifestações dermatológicas.

 

Urticária

Dermatose que afeta cerca de 25% da população. A lesão cutânea é geralmente muito pruriginosa, circunscrita, elevada e eritematosa, com centro mais pálido. As lesões podem se expandir, ocasionando a fusão de várias lesões, e normalmente desaparecem em algumas horas. A Urticária pode ser classificada em aguda (geralmente causada por agente externo ou reação alérgica) ou crônica (mais de 6 semanas de duração), sendo nesta última obrigatória a investigação de doença sistêmica (lúpus eritematoso sistêmico, crioglobulinemia, tireoidopatia auto-imune e Urticária vasculite). A Urticária vasculite é uma vasculite de pequenos vasos na qual a morfologia das lesões de pele se assemelham com a Urticária comum, mas a análise histopatológica revela a presença de vasculite leucocitoclástica. Nestes pacientes, após a regressão da lesão inicial, geralmente nota-se a presença de lesão purpúrica residual, outra característica distinta da Urticária comum.

 

Micoses Superficiais

Infecções micóticas são uma causa frequente de prurido localizado. Geralmente se apresentam como placas eritêmato-escamosas de bordas nítidas e com centro tendendo à cura, como no caso da tinha inguinal. Na tinha pedis, as lesões tipicamente se apresentam como descamação da região plantar ou maceração e descamação dos espaços interdigitais.

 

Líquen Simples Crônico

Os pacientes acometidos por este tipo de lesão apresentam placas liquenificadas (espessamento da pele com acentuação dos sulcos e da cor própria, com aspecto quadriculado) muito pruriginosas que apresentam evolução crônica e progressiva. Trata-se de uma resposta reativa cutânea que se inicia por um estímulo exógeno, que pode ser picadas de insetos ou irritantes químicos ou físicos. Esta dermatose sofre influência importante de fatores emocionais (ansiedade ou obsessão compulsiva), que contribuem para a perpetuação dos sintomas. As placas liquenificadas são intensamente pririginosas, o que contribui para a perpetuação do ciclo.

 

Psoríase

Aproximadamente 80 a 84% dos pacientes com psoríase se queixam de prurido. O sintoma pode ser exacerbado com calor, xerose cutânea, suor e estresse e geralmente não é restrito à área da pele com lesão, sendo generalizada e pouco responsiva a medicações antipruriginosas.

 

Escabiose

Dermatose causada por um ácaro (Sarcoptes scabiei), o principal sintoma da Escabiose é o prurido, geralmente mais intenso no período da noite. Há 3 elementos a serem considerados na semiótica da Escabiose: sulco, distribuição e lesões secundárias. O sulco escavado é uma pequena saliência linear medindo até 15 mm, apresentando, em uma de suas extremidades, uma vesicopápula, onde se localiza a fêmea do ácaro. Topograficamente, as lesões são localizadas sobretudo nos espaços interdigitais das mãos, axilas, cintura, nádegas, mamas, pênis, face e pés. Em crianças, ocorrem lesões também nas palmas, plantas, couro cabeludo e pescoço.

 

Prurido Anal

Definido como prurido localizado no ânus ou na região perianal. Ocorre em 1 a 5% da população geral e os homens são mais acometidos do que as mulheres (4:1). O início é insidioso e os sintomas podem permanecer de 5 a 7 semanas até anos antes do paciente procurar o serviço médico. Os casos de prurido anal primário (idiopático) podem variar de 25 a 95% dos casos e várias hipóteses já foram formuladas na tentativa de esclarecer as causas deste sintoma. As causas mais comuns são: dieta (p. ex., consumo excessivo de café), má higiene e/ou escoriação anal, distúrbios psicogênicos e radiação. Os casos secundários com origem em causas identificáveis incluem hemorróidas, fissuras ou fístulas anais, infecções, psoríase, líquen escleroso e outras dermatoses, além de doenças sexualmente transmissíveis e neoplasias.

 

Alterações Sistêmicas

Doença Renal

Pacientes com insuficiência renal crônica podem se queixar de um prurido intenso nos estágios mais avançados da doença. Nestes casos, o sintoma pode ser paroxístico ou constante, localizado ou generalizado. Cerca de 60% dos indivíduos com insuficiência renal crônica dialítica e até 1/3 dos pacientes não dialíticos referem este sintoma, muitas vezes mais intenso na região do dorso. Não há etiologia definida. Entre as hipóteses, podemos citar: xerose, proliferação cutânea de mastócitos, hiperparatireoidismo secundário, disfunção ou proliferação de nervos cutâneos, elevação das citocinas mediadoras do prurido ou outros metabolitos tóxicos, elevação dos níveis de vitamina A, aumento dos níveis de opióides endógenos e comprometimento da sudorese.

 

Colestase

O prurido é uma manifestação comum em algumas doenças hepáticas onde há alteração na secreção da bile e afeta cerca de 20 a 25% dos pacientes com icterícia. Quase sempre o sintoma é generalizado, porém por vezes é mais acentuado na região palmo-plantar. Ao exame físico, alguns pacientes podem apresentar hiperpigmentação pós-inflamatória no dorso, poupando, no entanto, a região central, produzindo o chamado “sinal da borboleta”. Algumas das causas desta manifestação são: cirrose biliar primária, prurido gravídico, colangite esclerosante, hepatites virais, colestase induzida por drogas e icterícias obstrutivas. Dentre as medicações que podem causar colestase, podemos citar estrógenos, fenotiazidas, tolbutamida etc.

 

Doenças Malignas

Alguns pacientes com doenças malignas podem apresentar prurido, sendo mais comuns naqueles indivíduos com doenças hematológicas, bem como na doença de Hodgkin, policitemia vera, leucemias e linfomas, micose fungóide e discrasias de células plasmáticas. O sintoma também pode ser relatado por pacientes com tumor de nasofaringe, próstata, estômago, mama, útero e cólon. A manifestação também pode ser observada na síndrome carcinóide, que pode ser acompanhada ou não de rash cutâneo. Todo paciente que apresenta prurido persistente, principalmente os de meia-idade e idosos, e que não respondem aos tratamentos convencionais deve ser investigado quanto à presença de doença maligna de base1,2. O prurido pode representar tanto um sinal precoce ou representar um sintoma de uma doença em estágio avançado e geralmente é generalizado, porém pode ser mais intenso na região superior do tronco, pernas e face extensora dos membros superiores.

 

Diabetes

Uma pequena parte dos pacientes com este diagnóstico relatam prurido, possivelmente causado pelo distúrbio autonômico e neuropatia diabética, o que resulta em anidrose, além de distúrbios metabólicos secundários à insuficiência renal. Outras possíveis causas de prurido nestes pacientes são xerose e infecções por dermatófitos e Candida. Queixa de prurido localizado, especialmente nas regiões genital e perianal, é mais comum entre as mulheres e está geralmente relacionado a controle inadequado do diabetes.

 

HIV

Nestes pacientes, o sintoma pode estar relacionado à doença cutânea primária, à ocorrência de patologia sistêmica ou à própria imunodeficiência adquirida principalmente em indivíduos com infecção recente. Estes pacientes também podem apresentar foliculite eosinofílica em estágios mais avançados da doença, com prurido intenso. Pacientes infectados com HIV estão sujeitos a diversas dermatoses pruriginosas, como dermatite seborréica, Escabiose, erupções medicamentosas, ictiose adquirida, infecções cutâneas estafilocócicas e sarcoma de Kaposi. Outras causas sistêmicas também devem ser investigadas, como insuficiência renal por nefropatia do HIV, insuficiência hepática secundária a hepatite B e C e linfoma sistêmico.

 

Prurido Induzido por Drogas

 

Tabela 4: Mecanismos fisiopatológicos de prurido associado ao uso de medicamentos

Mecanismo fisiopatológico

Medicação

Colestase

Ácido valpróico, clorofórmio, contraceptivos orais, minociclina

Hepatotoxicidade

Contraceptivos orais e outros estrógenos, testosterona e outros esteróides anabolizantes, fenotiazida, tolbutamida, eritromicina, azatioprina, penicilamina

Sebostase/xerose

Betabloqueadores, retinóides, tamoxifeno, bussulfam, clofibrato

Fototoxicidade

8-metoxipsoraleno

Neurológico

Tramadol, codeína, cocaína, morfina, fentanil

Idiopático

Cloroquina, clonidina, sais de ouro, lítio

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Alguns testes complementares podem ser úteis para a elucidação das causas de prurido, principalmente em pacientes com suspeita de causas sistêmicas.


Tabela 5: Exames complementares

Testes iniciais

VHS

Hemograma completo

Função renal (uréia, creatinina)

Função hepática (transaminases hepáticas, fosfatase alcalina e bilirrubinas)

Glicemia de jejum, hemoglobina glicosilada

Função tireoidiana (TSH e níveis de tiroxina)

Função paratireoidiana (cálcio e fósforo)

Ferrro sérico e ferritina

Radiografia de tórax

Protoparasitológico de fezes

Testes subseqüentes

Eletroforese de proteínas

Imunoeletroforese

FAN

HIV

Dosagem de IgE, histamina, serotonina

Prick test, teste de contato

Exame de sedimento urinário

Outros exames de imagem

Biópsia de pele

 

TRATAMENTO

O tratamento do prurido de doenças dermatológicas primárias deve ser individualizado de acordo com a patologia, além das medidas gerais que podem ser aplicadas de maneira geral para todos os pacientes. Já as alterações sistêmicas devem ser tratadas não só com medidas gerais para o alívio dos sintomas, mas principalmente deve-se focar o tratamento na patologia ou alteração de base.

 

Tabela 6: Medidas gerais para o manejo de pacientes com prurido

Uso de emolientes

Reduzir a frequência de banhos e evitar banhos quentes

Evitar uso de sabões

Manter o ambiente umidificado

Evitar uso de substâncias vasodilatadoras (cafeína, álcool, água quente, condimentos) e suor excessivo

Prevenir complicações ocasionadas pela coçadura, mantendo as unhas aparadas e limpas, bem como o atrito da pele com as palmas

Evitar uso de medicações tópicas irritantes

Suporte psicológico (terapia de grupo, programas de exercício, psicoterapia)

 

 

Tabela 7: Tratamento do prurido em pacientes com doenças dermatológicas primárias

xerose

Cremes/loções hidratantes, manter o ambiente umidificado, evitar banhos excessivos, sobretudo com água em temperaturas elevadas, bem como uso excessivo de sabões

Dermatite atópica

Cremes/loções hidratantes, corticóides tópicos, antibióticos (tópicos e/ou sistêmicos), imunomoduladores tópicos (tacrolimo, pimecrolimo), medidas gerais para evitar ressecamento da pele (vide xerose), anti-histamínicos, fototerapia

Dermatite de contato

Corticóides tópicos e/ou sistêmicos, antibióticos (tópicos e/ou sistêmicos), anti-histamínicos

Urticária

Anti-histamínicos, corticóides sistêmicos

Micoses superficiais (dermatofitoses, Candida)

Antifúngicos tópicos e/ou sistêmicos

Líquen simples crônico

Corticóides tópicos de alta potência (com ou sem oclusão), corticóides intralesionais, anti-histamínicos

psoríase

Corticóides tópicos de alta potência, imunomoduladores tópicos (tacrolimo, pimecrolimo), emolientes, coaltar, liquor carbonis detergens (LCD), fototerapia, medicamentos biológicos

 

CONCLUSÕES

O prurido é um sintoma comum que, por vezes, pode afetar de maneira importante a qualidade de vida dos pacientes e, portanto, deve sempre ser valorizado pelo profissional. História clínica e exame físico minuciosos podem ajudar o médico na determinação das causas do sintoma. O manejo do paciente deve incluir medidas gerais, tratamento das causas de base e administração de tratamento tópico e/ou sistêmico de acordo com a necessidade e indicação.

Dentre alguns aspectos relevantes na avaliação do paciente com prurido, podemos citar:

 

1.      A avaliação inicial deve ser direcionada na identificação de uma possível doença cutânea primária. Em pacientes que não apresentam lesões cutâneas evidentes, deve-se excluir a possibilidade de prurido asteatósico (pele ressecada) ou Escabiose.

2.      Pacientes sem motivos óbvios para apresentarem sintoma de prurido devem ser submetidos à exame físico completo com a finalidade de se encontrar evidências de doença sistêmica.

3.      Exames laboratoriais podem ser úteis na avaliação destes pacientes e devem incluir a dosagem de fosfatase alcalina, hormônios tireoidianos, uréia, creatinina, bilirrubinas, transaminases, glicemia de jejum, hemograma completo, exame de fezes e urina, radiografia de tórax, além de sorologia para HIV em indivíduos com fatores de risco.

 

ALGORITMO

Algoritmo 1: Investigação de prurido



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