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Raiva

Última revisão: 01/03/2011

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Reproduzido de:

DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS – GUIA DE BOLSO – 8ª edição revista [Link Livre para o Documento Original]

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Vigilância Epidemiológica

8ª edição revista

BRASÍLIA / DF – 2010

 

Raiva

 

CID 10: A82

 

ASPECTOS CLÍNICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

Descrição

É uma zoonose viral, que se caracteriza como uma encefalite progressiva aguda e letal. Apresenta letalidade de 100% e alto custo na assistência as pessoas expostas ao risco de adoecer e morrer. Apesar de conhecida desde a Antiguidade, a Raiva continua sendo um problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, especialmente a transmitida por cães e gatos, em áreas urbanas, mantendo a cadeia de transmissão animal domestico/homem. O vírus rábico é neurotrópico e sua ação, no sistema nervoso central, causa um quadro clínico característico de encefalite aguda, decorrente da sua multiplicação entre os neurônios. O ciclo silvestre (aéreo e terrestre) adquire, na atualidade, particular gravidade para a área da saúde pública, e sua expansão vem sendo influenciada por certas intervenções e/ou modificações ambientais.

O vírus rábico penetra no organismo por meio de soluções de continuidade produzidas por mordeduras ou arranhaduras. Após um periodo variável de incubação, aparecem os pródromos iniciais, que duram de 2 a 4 dias e são inespecíficos, com o paciente apresentando mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura corpórea, anorexia, cefaleia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensação de angustia. Podem ocorrer hiperestesia e parestesia nos trajetos de nervos periféricos, próximos ao local da mordedura, e alterações de comportamento. A infecção progride, surgindo manifestações de ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes, febre, delírios, espasmos musculares involuntários generalizados e/ou convulsões. Ocorrem espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua, quando o paciente vê ou tenta ingerir líquido, apresentando sialorreia intensa. Os espasmos musculares evoluem para quadro de paralisia, levando a alterações cardiorrespiratórias, retenção urinária e obstipação intestinal. O paciente se mantem consciente, com periodo de alucinações, até a instalação do quadro comatoso e evolução para óbito. São, ainda, observadas disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia. O período de evolução do quadro clínico, depois de instalados os sinais e sintomas até o óbito, varia, em média, de 5 a 7 dias. A característica mais determinante da evolução clínica da doença e a forma furiosa e/ou paralítica.

 

Agente Etiológico

Vírus da Raiva Humana, do gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae. Pesquisas com base na biologia molecular tem possibilitado complementar os conhecimentos sobre a determinação da variabilidade genética do vírus da Raiva, inclusive entre cepas.

 

Reservatório

No ciclo urbano, a principal fonte de infecção e o cão e o gato. No Brasil, o morcego e o principal responsável pela manutenção da cadeia silvestre. Outros reservatórios silvestres são: raposa, coiote, chacal, gato do mato, jaritaca, guaxinim, mangusto e macacos. Na zona rural, a doença afeta animais de produção, como bovinos, equinos e outros.

 

Modo de Transmissão

A transmissão ocorre pela inoculação do vírus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e/ou lambedura de mucosas. O vírus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema nervoso periférico e, posteriormente, o sistema nervoso central. A partir dai, dissemina-se para vários órgãos e glândulas salivares, onde também se replica e é eliminado pela saliva das pessoas ou animais enfermos.

Ha relatos de casos de transmissão inter-humana na literatura, que ocorreram por transplante de córnea e outros órgãos.

 

Período de Incubação

Extremamente variável, desde dias até anos, com média de 45 dias, no homem, e de 10 dias a 2 meses, no cão. Em crianças, existe tendência para um periodo de incubação menor que o do indivíduo adulto. O periodo de incubação está intrinsecamente relacionado à localização e gravidade da mordedura, arranhadura ou lambedura de animais infectados, proximidade de troncos nervosos e concentração de partículas virais inoculadas.

 

Período de Transmissibilidade

Nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva ocorre entre 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo durante toda a evolução da doença. A morte do animal ocorre, em média, entre 5 a 7 dias após a apresentação dos sintomas. Em relação aos animais silvestres, há poucos estudos sobre o periodo de transmissão. Sabe-se, porém, que varia de espécie para espécie. Por exemplo, especificamente os quirópteros podem albergar o vírus por longo periodo, sem sintomatologia aparente.

 

Diagnóstico Diferencial

Não existem dificuldades para estabelecer o diagnóstico quando o quadro clínico vier acompanhado de sinais e sintomas característicos da Raiva, precedidos por mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosas provocadas por animal raivoso. Esse quadro clínico típico ocorre em cerca de 80% dos pacientes. No caso da Raiva humana transmitida por morcegos hematófagos, cuja forma e predominantemente paralitica, o diagnóstico e incerto e a suspeita recai em outros agravos que podem ser confundidos com Raiva humana. Nesses casos, o diagnóstico diferencial deve ser realizado com: tétano; pasteurelose, por mordedura de gato e de cão; infecção por vírus B (Herpes vírus simiae), por mordedura de macaco; Botulismo e febre por mordida de rato (Sodoku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculação); encefalite pós-vacinal; quadros psiquiátricos; outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovírus; e tularemia. Cabe salientar a ocorrência de outras encefalites por arbovírus e intoxicações por mercúrio, principalmente na região Amazônica, apresentando quadro de encefalite compatível com o da Raiva.

 

Diagnóstico Laboratorial

A confirmação laboratorial em vida, dos casos de Raiva humana, pode ser realizada pelo método de imunofluorescência direta (IFD), em impressão de córnea, raspado de mucosa lingual (swab), tecido bulbar de folículos pilosos, obtidos por biopsia de pele da região cervical – procedimento que deve ser feito por profissional habilitado, mediante o uso de equipamento de proteção individual (EPI). A sensibilidade dessas provas é limitada e, quando negativas, não se pode excluir a possibilidade de infecção. A realização de necropsia é de extrema importância para a confirmação diagnóstica. A técnica de imunofluorescência direta se constitui método rápido, sensível e específico. A prova se baseia no exame microscópico de impressões de tecido nervoso (cérebro, cerebelo e medula). A prova biológica é uma técnica para isolamento do vírus em camundongo. A técnica de tipificação viral serve para a identificação de anticorpos monoclonais e, quando fornece resultados inesperados, deve ser realizado o sequenciamento genético. A técnica de avaliação sorológica para Raiva é utilizada em indivíduos previamente imunizados e expostos ao risco de contraírem a doença. Todos os indivíduos pertencentes aos grupos de risco devem ser avaliados a cada 6 meses. Na atualidade, técnicas de biologia molecular são importantes instrumentos para o diagnóstico ante-mortem da Raiva em humanos, inclusive para a identificação da fonte infecção, para otimização das ações de investigação, vigilância e controle de foco.

 

Tratamento

Em 2004, foi registrado nos Estados Unidos o primeiro relato de tratamento de Raiva humana em paciente que não recebeu vacina ou soro antirrábico e evoluiu para cura. No Brasil, em 2008, foi confirmada Raiva em um paciente mordido por um morcego hematófago e que após suspeita clínica, foi iniciado o protocolo de Milwaukee adaptado à realidade brasileira, resultando no primeiro registro de cura de Raiva humana, no país. Diante disso, a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e colaboradores elaboraram o protocolo de tratamento de Raiva humana, que deve ser adotado frente a casos suspeitos da doença e que deve ser aplicado o mais precoce possível. Esse protocolo consiste, basicamente, na indução de coma, uso de antivirais e reposição de enzimas, além da manutenção dos sinais vitais do paciente. Para maiores informações entrar em contato com o Grupo Técnico da Raiva, da Coordenação de Vigilância das Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses, da SVS/MS. O paciente deve ser atendido na unidade hospitalar de saúde mais próxima, sendo evitada sua remoção. Recomenda-se como tratamento de suporte: dieta por sonda nasogástrica e hidratação para manutenção do balanço hídrico e eletrolítico; na medida do possível, usar sonda vesical para reduzir a manipulação do paciente; controle da febre e vômito; betabloqueadores na vigência de hiperatividade simpática; uso de antiácidos, para prevenção de úlcera de estresse; realizar os procedimentos para aferição da pressão venosa central (PVC) e correção da volemia na vigência de choque; tratamento das arritmias cardíacas. Sedação de acordo com o quadro clínico, não devendo ser continua.

 

Características Epidemiológicas

No Brasil, a Raiva é endêmica. A região Nordeste responde por 54% dos casos humanos registrados de 1980 a 2008; seguida da região Norte, com 19%%. Desde 1987, não há registro de casos de Raiva humana nos estados do Sul, sendo o último caso no Paraná, cuja fonte de infecção foi um morcego hematófago. No periodo de 1980 a 2008, cães e gatos foram responsáveis por transmitir 79% dos casos humanos de Raiva; os morcegos, por 11%. Vale salientar que, nos anos de 2004 e 2005, devido à ocorrência de surtos de Raiva humana nos estados do Para e Maranhão, o morcego passou a ser o principal responsável pelos casos de Raiva humana, com 86,48% dos casos nesses dois anos, ultrapassando os índices de transmissão canina. No ano de 2008, foram notificados 3 casos de Raiva humana, sendo 2 por morcego e 1 por sagui. Não houve transmissão por cão ou gato. Ressalte-se que, naquele ano, foi registrado o primeiro caso de cura de Raiva humana no Brasil.

 

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Objetivos

Detectar precocemente áreas de circulação do vírus em animais (urbanos e silvestres), visando impedir a ocorrência de casos humanos; propor e avaliar as medidas de prevenção e controle; identificar a fonte de infecção de cada caso humano ou animal; determinar a magnitude da Raiva Humana e as áreas de risco para intervenção; garantir tratamento oportuno aos indivíduos expostos ao risco.

 

Notificação

Todo caso humano suspeito de Raiva deve ser compulsoriamente notificado, imediatamente, por telefone, e-mail ou fax aos níveis regional, central e federal. Observações: ver notificação de epizootias, Portaria SVS/MS n° 5, de 21/02/06, anexo II, inciso IV, b.

 

Definição de Caso

Caso suspeito - Todo doente que apresenta quadro clínico sugestivo de encefalite rábica, com antecedentes ou não de exposição ao vírus rábico.

Caso confirmado - Todo aquele comprovado laboratorialmente e todo indivíduo com quadro clínico compatível de encefalite rábica associado a antecedentes de agressão ou contato com animal suspeito, evoluindo para óbito.

 

Critério laboratorial

Todo caso suspeito que tiver confirmação laboratorial como Raiva.

 

Critério clínico-epidemiológico

Paciente com quadro neurológico agudo (encefalite), que apresente formas de hiperatividade, seguido de síndrome paralítica com progressão para coma, sem possibilidade de diagnóstico laboratorial, mas com antecedente de exposição a provável fonte de infecção. Mesmo nos casos onde a suspeita de Raiva humana for aventada após o óbito, a possibilidade de exumação deve ser considerada, visto que atualmente se dispõe de técnicas laboratoriais que, no seu conjunto, apresentam grande sensibilidade e especificidade.

 

MEDIDAS DE CONTROLE

Prevenção da Raiva transmitida em áreas urbanas ou rurais, por animais domésticos, mediante manutenção de altas coberturas vacinais nesses animais, por meio de estratégias de rotina e campanhas; controle de foco e bloqueio vacinal; captura e eliminação de cães de rua; envio de amostras para exame laboratorial, para monitoramento da circulação viral. A profilaxia da Raiva humana é feita com o uso de vacinas e soro, quando os indivíduos são expostos ao vírus rábico pela mordedura, lambedura de mucosas ou arranhadura provocada por animais transmissores da Raiva. A vacinação não tem contraindicação, devendo ser iniciada o mais breve possível e garantir o completo esquema de vacinação preconizado. As vacinas humana e animal são gratuitas. Ações de educação em saúde e mobilização comunitária. No Quadro 25 a seguir, encontra-se o esquema para tratamento profilático antirrábico humano.

 

Quadro 25. Esquema para tratamento profilático antirrábico humano com a vacina de cultivo celular

Condições do animal agressor1

Cão ou gato sem suspeita de Raiva no momento da agressão

Cão ou gato clinicamente suspeito de Raiva no momento da agressão

Cão ou gato raivoso desaparecido ou morto

Animais silvestres (inclusive os domiciliados)2

Animais domésticos de interesse econômico ou de produção

Tipo de agressão

 

 

 

Contato indireto

Lavar com água e sabão. Não tratar

Lavar com água e sabão. Não tratar

Lavar com água e sabão. Não tratar

Acidentes leves. Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos em tronco e membros (exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente. Lambedura de pele com lesões superficiais.

Lavar com água e sabão. Observar o animal durante 10 dias após a exposição. Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, administrar 5 doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28).

Lavar com água e sabão. Iniciar tratamento com duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3. Observar o animal durante 10 dias após a exposição. Se a suspeita de Raiva for descartada aos o 10° dia de observação, suspender o tratamento e encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, completar o esquema até 5 doses. Aplicar uma dose entre o 7° e o 10° dias e uma dose nos dias 14 e 28.

Lavar com água e sabão. Iniciar imediatamente o tratamento com 5 doses de vacina administradas nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.

Acidentes graves. Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé. Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo. Lambedura de mucosas. Lambedura de pele onde já existe lesão grave. Ferimento profundo causado por unha de gato.

Lavar com água e sabão. Observar o animal durante 10 dias após a exposição. Iniciar tratamento com duas doses, uma no dia 0 e outra no dia 3 Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao tratamento, administrando o soro3 e completando o esquema até 5 doses. Aplicar uma dose entre o 7° e o 10° dia e uma dose nos dias 14 e 28.

Lavar com água e sabão. Iniciar o tratamento com soro3 e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28. Observar o animal durante 10 dias após a exposição. Se a suspeita de Raiva for descartada aos o 10° dia de observação, suspender o tratamento e encerrar o caso.

Lavar com água e sabão. Iniciar imediatamente o tratamento com soro3 e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7, 14 e 28.

1.   É preciso avaliar sempre os hábitos e cuidados recebidos pelo cão e gato. Podem ser dispensados do tratamento as pessoas agredidas por cão ou gato que, com certeza, não têm risco de contrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que vivem dentro do domicílio (exclusivamente), não tenham contato com outros animais desconhecidos e que somente saem na rua acompanhados de seus donos; que não circulem em áreas com presença de morcegos hematófagos. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia indicado. Se o animal for procedente de área controlada, não é necessário iniciar o tratamento. Manter o animal sob observação e só indicar o tratamento (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso.

2.   Nas agressões por morcegos, deve-se indicar a soro-vacinação, independente da gravidade da lesão, ou indicar conduta de reexposição.

3.   Aplicação de soro perifocal na(s) porta(s) de entrada. Quando não for possível infiltrar toda a dose, a quantidade restante deve ser aplicada via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em local anatômico diferente do utilizado para a aplicação da vacina.

 

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