Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Traumatismo Raquimedular

Autores:

Wellington Silva Paiva

Médico Assistente do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP

Roger Schmidt Brock

Médico Assistente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 02/05/2011

Comentários de assinantes: 0

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Entende-se por traumatismo raquimedular (TRM) lesão de qualquer causa externa na coluna vertebral, incluindo ou não a medula ou as raízes nervosas, em qualquer dos seus segmentos (cervical, dorsal, lombossacro). Frequentemente está associado a trauma cranioencefálico ou politrauma.

As emergências relacionadas com lesões traumáticas da medula espinal e da coluna vertebral necessitam de grande atenção diante do drástico quadro clínico acompanhado de suas repercussões sociais e econômicas geradas para o paciente e para a sociedade. Essas lesões devem ser reconhecidas precocemente para que o diagnóstico possa ser imediatamente confirmado e o seu tratamento instituído, evitando que a perda de função se torne permanente. Os dados mais importantes para a suspeição de uma emergência raquimedular vêm da história e do exame clínico. O plantonista deve estar atento para os “sinais de alerta” fornecidos pela história e pelo exame clínico, os quais contribuem para o diagnóstico de uma doença emergencial subjacente.

Os exames laboratoriais e radiológicos simples podem contribuir. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética da coluna vertebral podem definir a anatomia, apresentando, contudo, elevados custos e altos índices de exames falso-positivos. Nos casos complexos e duvidosos, o paciente deve ser encaminhado para um serviço com neurocirurgião ou ortopedista especializado em doenças da coluna vertebral. Neste capítulo discutimos a conduta em pacientes com TRM desde a cena do acidente, assim como os mecanismos de trauma, o atendimento especializado e as principais síndromes clínicas.

 

EPIDEMIOLOGIA

A epidemiologia da lesão medular vem sendo exaustivamente estudada nas últimas três décadas. De acordo com levantamento nacional realizado pelo autor, as fraturas da coluna vertebral são diagnósticos frequentes na maioria dos serviços de emergência. Ocorrem aproximadamente 60 a 70 casos para cada 100 mil habitantes por ano e 10% desses pacientes apresentam déficit neurológico.

Referente à lesão medular, estima-se em mais de 11 mil vítimas anualmente, acometendo nove homens para cada mulher. A média de idade das vítimas é de 30,4 ± 15,5 anos. O coeficiente de incidência de lesão medular no Brasil é de 71 novos casos por milhão de habitantes. A região Nordeste apresentou uma incidência de 91 casos, seguida pela Centro-oeste com 79 casos e a Sudeste com 71 registrados. As regiões Norte e Sul apresentam as mais baixas incidências, com 49 e 38 casos por milhão, respectivamente. Em cada região, as causas mais frequentes são os acidentes de trânsitos, seguidos de mergulhos, quedas e perfurações por arma de fogo.

Os custos com a lesão medular são altíssimos. Isso se deve ao alto grau de sequela neurológica e também psicológica em pacientes que ainda estão em idade profissional produtiva. Estima-se que o custo de um paciente tetraplégico, ao longo do resto de sua vida, possa chegar a meio milhão de dólares.

 

ACHADOS CLÍNICOS

O mecanismo dessas lesões em sua maioria é a fratura ou a fratura e luxação. Metade das lesões ocorre na coluna cervical, um sexto na região torácica e um terço na região lombossacra. O trauma é a causa mais comum da síndrome de transecção da medula espinal. Uma hemissecção da medula (síndrome de Brown-Sequard) é rara e normalmente associada à lesão penetrante por projétil ou faca (Tabelas 1 e 2).

 

Tabela 1: Síndromes clínicas no TRM

Síndrome centro-medular

Lesão que ocorre quase exclusivamente na região cervical, com preservação da sensibilidade sacra e maior debilidade dos membros superiores que nos membros inferiores

Síndrome de Brown-Sequard

Esta lesão é caracterizada por perda ipsilateral da função motora e propriocepção e perda contralateral da sensibilidade para a dor e temperatura

Síndrome de transecção da medular

Abaixo do nível da lesão, o paciente perde a motricidade, a sensibilidade e os reflexos autonômicos (inclusive os esfincterianos)

Síndrome anterior medular

Lesão que produz perda da função motora e da sensibilidade à dor e à temperatura, preservando a propriocepção

Síndrome do cone medular

Lesão da medula sacra (cone) e das raízes lombares dentro do canal, que usualmente resulta em arreflexia de bexiga, intestino

e membros inferiores. Os segmentos sacros poderiam ocasionalmente mostrar reflexos preservados, por exemplo, o bulbocavernoso e os reflexos miccionais.

Síndrome da cauda equina

Lesão das raízes nervosas lombossacras dentro do canal neural resulta em arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores

 

Tabela 2: Termos usados nas lesões de medula (Figura 1)

Tetraplegia

Descreve diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva dos segmentos cervical devida à lesão dos elementos neurais dentro do canal medular. A tetraplegia resulta em diminuição da função dos membros superiores, tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. Não inclui lesões do plexo braquial ou dos nervos periféricos fora do canal vertebral

Paraplegia

Descreve diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva dos segmentos torácicos, Iombares ou sacrais (porém não cervicais), secundários a danos dos elementos neurais dentro do canal vertebral. A paraplegia deixa íntegros os membros superiores; contudo, dependendo do nível, podem incluir tronco, membros inferiores e órgãos pélvicos. O termo é corretamente usado para descrever lesões da cauda equina e do cone medular, porém não Iesões do plexo lombossacral ou lesões de nervos periféricos fora do canal

Tetraparesia ou paraparesia

O uso desses termos não é recomendado, já que descrevem lesões incompletas de maneira imprecisa. No entanto, a Escala de Avaliação da ASIA oferece um enfoque mais preciso

Dermátomo

Refere-se à área da pele inervada por axônios sensitivos dentro de cada nervo segmentar (raiz)

Miótomo

Refere-se ao grupo de fibras musculares inervadas pelos axônios motores dentro de cada nervo segmentar (raiz)

Nível neurológico

Refere-se ao segmento mais distal da medula espinal com função motora e sensitiva normal em ambos os lados do corpo

Nível sensitivo

Refere-se ao segmento mais distal da medula que tem função sensitiva normal em ambos os lados do corpo

Nível motor

Refere-se ao segmento mais distal da medula que tem função motora normal em ambos os lados do corpo

Nível esquelético

Refere-se ao nível em que, por meio do exame radiológico, se encontra o maior dano vertebral

Índice sensitivo e índice motor

Soma numérica que reflete o grau de deficiência neurológica associado com a lesão medular

Lesão incompleta

Se for encontrada preservação parcial da função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico, incluindo o segmento sacral mais baixo, a lesão se define como incompleta. A sensibilidade sacra inclui sensação na região da união cutâneo-mucosa perianal, assim como a sensação anal profunda. A prova da função motora é a presença de contração voluntária do esfíncter anal externo ao exame digital

Lesão completa

Esse termo é usado quando houver ausência da função motora e sensitiva no segmento sacral mais baixo

Zona de preservação parcial (ZPP)

Refere-se àqueles dermátomos e miótomos distais ao nível neurológico que permanecem parcialmente inervados. Quando se encontra alguma alteração da função sensitiva e/ou motora abaixo do segmento normal mais baixo, o número exato desses segmentos deve ser anotado para ambos os lados como ZPP. O termo é usado somente em lesões completas.

 

Figura 1: Padronização da classificação neurológica da lesão medular.

 

TRATAMENTO

Avaliação Inicial

Os cuidados com o paciente portador de lesão raquimedular iniciam-se no local do acidente onde se suspeita da presença de fratura da coluna, devendo ser realizados por pessoal paramédico adequadamente treinado para a retirada do indivíduo em bloco do local do acidente. Neste momento, o acidentado deve ser imobilizado, transportado com cuidado e de forma que a coluna esteja em posição neutra como em uma maca rígida. A imobilização cervical é obtida pelo uso de colar, ou então de colchões de areia, e sua cabeça fixada na maca com uso de fita adesiva. Esse procedimento visa evitar a mobilização da região afetada, o que pode causar lesão adicional à medula espinal.

Esses pacientes podem se apresentar no pronto-socorro com lesões associadas, como traumatismo cranioencefálico, torácico e abdominal, além de fraturas de membros superiores e inferiores. São, portanto, admitidos dentro de um protocolo de politraumatizados, onde a prioridade no atendimento é dada aos cuidados ventilatórios, desobstrução de vias aéreas e reposição de volume e/ou estancamento de grandes hemorragias. Na fase da investigação, esses pacientes são submetidos a avaliações da função cardiorrespiratória, abdominal e cerebral.

Pacientes portadores de déficit neurológico são candidatos à realização da ressonância magnética para estudo da lesão medular e eventual deformidade do canal vertebral. Estes devem ser tratados com uma dose inicial de metilprednisolona (30 mg/kg na primeira hora), seguida de 5,4 mg/kg/h em infusão venosa nas próximas 23 horas. A metilprednisolona administrada dentro das primeiras oito horas da lesão parece melhorar a recuperação neurológica desses pacientes, comparada com o placebo, como foi demonstrado pelo estudo de Bracken et al. Atualmente, essa conduta vem sendo revista e hoje é colocada mais como uma sugestão que recomendação pelas principais instituições.

 

Coluna Cervical

Quando necessária, a intubação deve ser feita por via nasotraqueal, mantendo o alinhamento axial da coluna. O paciente deve permanecer imobilizado para realização da radiografia simples da coluna cervical. Toda coluna deve ser visualizada (de C1 a T1). Esse exame detectará 88% de todas as fraturas cervicais. O restante poderá requerer incidências especiais.

As fraturas mais comumente não visualizadas são as fraturas do odontoide e da transição C7/T1, podendo necessitar de complementação tomografia computadorizada. A redução da deformidade ou da luxação cervical é um ponto crítico. Essas luxações são reduzidas por tração. Após a fixação do halo ou do trator de Gardner no crânio, utilizamos peso equivalente a10% do peso corporal para início do alinhamento. Fazemos acompanhamento radiológico, sequencial ou fluoroscópico de horário até confirmar o realinhamento. Se com esse procedimento observarmos um afastamento dos processos espinhosos, deduzimos que haja também ruptura do sistema ligamentar posterior. Nesses casos há risco de uma tração exagerada, com agravamento neurológico. O exame neurológico também deve ser realizado a cada vez que se colocar mais peso ou se fizer um controle radiológico. Na maioria dos casos, o realinhamento é obtido com 15% do peso corporal. Alguns casos com embricamento de facetas podem requerer até 50% do peso corporal. Se a redução não for obtida, indica-se o procedimento cirúrgico. Como regra geral, não realizamos qualquer manipulação e a maioria das reduções de fraturas é obtida por métodos fechados. Nossa inclinação é realizar o procedimento de estabilização tardiamente, quando o estado geral do indivíduo estiver estabilizado, geralmente após a primeira ou segunda semana da lesão.

Quando se obtém um bom alinhamento com a tração, a complementação do diagnóstico por imagem pode ser realizado posteriormente, quando o estado geral do paciente e o estado neurológico se estabilizarem. Se a tração falha em obter um bom alinhamento, ou se há piora neurológica, a complementação imediata do estudo está indicada. A tomografia computadorizada é realizada em intervalos de 3 mm, o que nos proporciona informações detalhada da lesão óssea da coluna. Reconstruções tridimensionais podem ajudar na análise. A vantagem desee estudo é que ele pode ser realizado com o paciente em tração. A visualização de tecidos não ósseos dentro do canal pode ser feita por meio de sua associação com mielografia. Para a realização da ressonância magnética, o sistema de tração deve ser confeccionado de material compatível. Estudos radiológicos dinâmicos em flexão e extensão podem ser indicados em situações muito específicas. Não se recomenda sua realização em pacientes que apresentem déficit neurológico ou alterações radiológicas graves. Esses pacientes devem ser incluídos no grupo de portadores de fraturas instáveis e submetidos à estabilização da coluna, seja por métodos externos ou internos.

Os cuidados subsequentes são focalizados no sentido de promover a melhor recuperação neurológica possível e permitir a cicatrização das estruturas ligamentares e ósseas da coluna, visando à estabilidade sem dor ou deformidade. Para se obter essa meta, são necessárias descompressão do tecido neural e fixação que proporcione a fusão. Os exames neurorradiológicos serão imprescindíveis para a decisão, visto que com eles se podem detectar compressões residuais em raízes ou na medula por tecido ósseo ou mesmo tecido discal/ligamentar. Essas deformidades podem não se alinhar satisfatoriamente com a tração. Nesses casos, a descompressão do tecido neural e a estabilização da coluna devem ser feitas por método cirúrgico. O retorno de um nível ou dois níveis radiculares abaixo da lesão é muito comum nesses casos e pode ocorrer entre 6 a 8 meses após a lesão, sendo significativo na reabilitação dos pacientes portadores de lesão cervical.

O momento de se realizar a descompressão cirúrgica tem sido extensivamente estudado e discutido. No presente, ainda não existem estudos confirmando que a intervenção cirúrgica precoce tem valor. Mesmo nos pacientes que estão piorando sem que haja evidente compressão ou desalinhamento do canal, a indicação cirúrgica é questionável. A cirurgia precoce tem resultado em piora de alguns pacientes, como foram os casos relatados por Marshall et al. Se houver indicação para cirurgia, em nossa opinião, o procedimento deve ser realizado tardiamente de forma a permitir a estabilização das funções vitais e neurológicas. Isso ocorre geralmente cinco dias ou mais após a lesão. Procedimentos que visem ao tratamento da instabilidade podem ser indicados ainda mais tardiamente.

A instabilidade da coluna pode ser diagnosticada com base no tipo de fratura. Para esta análise, dividimos a coluna cervical em duas partes: a coluna cervical alta, que inclui o occípito, C1 e C2 e a coluna cervical baixa que inclui os segmentos de C3 a C7.

 

1.    Coluna Cervical Alta

As fraturas do côndilo occipital podem ser consequência de uma compressão axial, geralmente associada a traumatismo de crânio. O impacto sobre os côndilos podem levar a uma fratura que é estável e requer apenas um colar cervical. As fraturas em avulsão do ligamento alar e condilares podem estar associados a instabilidade e requerem imobilização em halo-veste ou mesmo fixação cirúrgica occípito-cervical.

Lesões de C1 incluem fraturas isoladas do arco posterior e/ou anterior, como a fratura de Jefferson. O tratamento inicial pode ser feito por tração/redução e fixação em halo-veste. Caso se confirme a associação com ruptura do ligamento transverso, o paciente necessitará de uma fixação posterior C1-C2. Rupturas traumáticas do ligamento transverso resultam em instabilidade atlanto-axial. Em adultos, a distância máxima e normal entre o odontoide e o arco anterior de C1 deve ser igual ou menor que 3 mm. Em criança abaixo dos 12 anos de idade, essa distância pode chegar a 5 mm. Lesões que permitem um distanciamento maior do que este são instáveis e necessitam de fixação e fusão posterior de C1 C2.

As fraturas do odontoide são classificadas em tipos 1, 2 e 3, dependendo da sua localização. As fraturas do tipo 1 são raras e correspondem a avulsões da ponta do odontoide; são tratadas com colar cervical. As fraturas do tipo 2 são as mais comuns e correspondem à lesão na base do odontoide. Podem ser tratadas com tração/redução e fixação em halo-veste. Em nossa experiência, 50% dos pacientes requerem tratamento cirúrgico, sendo 25% feita inicialmente por dificuldades na redução e 25% tardiamente por pseudoartrose. Fatores associados com essa pseudoartrose incluem o espaçamento de mais de 4 mm entre os pólos da fratura, o deslocamento posterior irredutível e idade acima de 50 anos. A alta incidência de cirurgia tem justificado tratamento cirúrgico inicial em todos os pacientes portadores de fraturas do tipo 2. A técnica de escolha, pela simplicidade e baixa complicação, é a fixação e fusão posterior de C1/C2 como idealizada por Gallie e modificada por vários outros autores. Borne et al. indicam a fixação interna no odontoide por meio de parafuso, por abordagem anterior, especialmente quando associadas com a fratura do arco anterior de C1. As fraturas do tipo 3 envolvem o corpo de C2 e evoluem com consolidação com imobilização externa realizada por um colar de Filadélfia.

Lesões de C2/C3 são frequentes. Na sua maioria, ocorrem em hiper-extensão e resultam na fratura da pars inter-articularis de C2. Essas lesões podem ser tratadas com imobilização externa do tipo colar de Filadélfia. Se a força traumática for mais intensa, poderá haver uma ruptura dos ligamentos entre C1/C2/C3, causando uma fratura de Hangman instável. A redução pode ser obtida por meio de uma órtese em extensão por 8 a 12 semanas. Como a fratura leva a uma ampliação do canal vertebral, uma deformidade a esse nível pode ser admitida sem qualquer consequência neurológica.

 

2.    Coluna Cervical Baixa

As fraturas em explosão geralmente resultam de uma compressão no vértex da cabeça associado a forças de flexão. Causam ruptura múltipla do corpo vertebral, e eventualmente retropulsão óssea para dentro do canal. Essas lesões geralmente se associam a lesões do ligamento longitudinal posterior e a fraturas de lâminas e facetas. Se a descompressão neural é mantida e não existe instabilidade posterior, a maioria das fraturas irá se consolidar com sucesso apenas com o halo-veste ou colar. Se houver apenas explosão com projeção óssea dentro do canal, a abordagem será apenas anterior, com corpectomia e interposição de enxerto. Se houver associação com ruptura grave do sistema ligamentar posterior, deveremos associar um segundo tempo para realizar o reforço do sistema ligamentar por via posterior. Nossa preferência é utilizar amarrilhas e associar enxerto ósseo.

As fraturas e luxações facetárias geralmente ocorrem por movimento de flexão/translação. Esse embricamento facetário pode ser unilateral em 25% dos casos, e bilateral em 50% dos casos. As lesões bilaterais geralmente podem ser reduzidas com tração; podem requerer um reforço cirúrgico do sistema ligamentar posterior. Isto também pode ser obtido com amarrilha e utilização de enxerto. Para os pacientes que se apresentam sem déficit neurológico, a tração/redução fechada pode ser traumática e arriscada. Pode resultar na compressão medular/radicular por fragmento discal. Por esse motivo, prefira uma abordagem inicial anterior com microdiscectomia, preparo da superfície da vértebra para fusão e, num segundo tempo, uma abordagem posterior com redução e fixação por amarilha e também utilização de enxertos. Esse procedimento por estar indicado em pacientes que apresentem déficit parcial ou total nas primeiras horas do trauma. Nos embricamentos unilaterais, há controvérsia quanto à indicação do procedimento cirúrgico. A maioria dos autores considera essa lesão estável. Realizamos a redução posterior e fixação pela técnica já descrita quando há comprometimento radicular.

As fraturas em extensão da coluna cervical ocorrem em indivíduos mais idosos, que apresentam canal estreito adquirido ou congênito. Geralmente se apresentam com quadro de lesão centro-medular. A medula é comprimida entre o osteófito anterior e o ligamento flavo posterior, que se dobra e aumenta de volume no momento da hiperextensão. Raramente ocorrem fraturas. A recuperação neurológica é muito boa neste grupo. Recomenda-se eventualmente a imobilização externa ou uma tração suave por 5 ou 10 dias, seguida de imobilização e colar de Filadélfia por quatro semanas. O tratamento cirúrgico para a descompressão do canal pode ser necessário em metade dos casos e pode ser e não deve ser realizado na fase aguda.

 

Tratamento Clínico

O tratamento conservador das fraturas da coluna requer imobilização da cabeça e da região cervical até que os tecidos e os ossos tenham cicatrizado. O uso de halo-veste quando comparado com outros cinco colares cervicais demonstrou proporcionar grande estabilidade, principalmente na região cervical alta. Fraturas instáveis, como as do tipo 2 do odontoide, requerem a imobilização em halo-veste. Os outros tipos de lesões podem cicatrizar apenas com uma imobilização em colar do tipo Filadélfia. A aplicação do halo é feita sob anestesia local e a colocação de pinos é feita sobre os pilares cranianos, abaixo de uma linha do maior diâmetro do crânio. Existem complicações com a penetração dos pinos através da tábua óssea, causando lesão dural, cerebral e fístula liquórica. A complicação mais comum é a infecção ao redor dos pinos que requer a sua troca de posição. A compressão torácica pode reduzir a função pulmonar e ser um fator limitante para o seu uso naqueles pacientes que apresentam baixa ventilação ou lesões pulmonares associadas. O processo de reabilitação pode ser lentificado devido ao uso de órtese externa, levando a aumento do período de hospitalização e do custo. Apesar dessas considerações, o sistema é eficiente e provém uma estabilização adequada para o tratamento conservador da maioria das lesões da coluna cervical.

 

Tratamento Cirúrgico

Deve-se indicar a fusão cirúrgica quando há necessidade de descompressão da medula e das raízes ou quando o sistema externo de imobilização não proporciona a fusão ou estabilização necessária. A integridade da função neurológica deve ser mantida durante o procedimento cirúrgico. O paciente deve ser intubado acordado, por via nasotraqueal, por um anestesista experiente. Isto deve permitir o exame neurológico após a intubação e o posicionamento do paciente. Nos casos eletivos, a tração geralmente é colocada após o posicionamento. Utilizamos o estudo radiológico da coluna cervical, no posicionamento (pré-operatório), na localização da vértebra comprometida (per-operatório) e depois como controle após a realização do procedimento (pós-operatório). O uso de potenciais evocados sômato-sensitivo per-operatórios podem ser feitos naqueles pacientes que têm alguma função residual e tenham um exame semelhante realizado no pré-operatório. O exame visa à monitoração da função neurológica durante a realização do procedimento cirúrgico.

A técnica cirúrgica é definida a partir do nível e do tipo da lesão, das condições locais e da habilidade do cirurgião. Na região cervical alta, a maioria das lesões cicatriza sem cirurgia. As fraturas do tipo 2 do odontoide apresentam riscos de pseudoartrose e não redução. Várias técnicas já foram descritas, neste caso a nossa opção é utilizar uma amarrilha sublaminar passando por debaixo do arco de C1, fixando no processo espinhoso de C2. As lâminas lateralmente são preparadas antes da aplicação de enxerto retirado do ilíaco. Evitamos a exposição do occipital e dos demais processos espinhosos abaixo do nível de C1/C2. Essa técnica foi inicialmente descrita por Gallie modificada por Brooks e posteriormente por Sontag. Existem opções de fixação de C1/C2 por meio de parafusos pediculares e também por via anterior a fixação do odontoide por parafuso, que evita a perda parcial do movimento de rotação que ocorre frequentemente com as fixações posteriores.

Na coluna cervical, a abordagem pode ser anterior ou posterior, dependendo do tipo de lesão. Nas lesões por explosão do corpo vertebral, podemos utilizar técnicas clássicas descritas por Cloward ou Smith-Robinson, e mais recentemente associadas a placas, com a técnica de Caspar. Do sistema inicial de Caspar aos sistemas atuais de placas, houve uma grande evolução. Hoje, esses sistemas são constituídos de placa e parafuso de titânio, que permitem controle com ressonância magnética no pós-operatório. Esses parafusos são unicorticais, a placa é moldável, os parafusos apresentam angulação em divergência ou convergência que permite, junto com o sistema autobloqueante, a formação de um bloco e reduz o risco de saída da placa ou o escape de parafusos. Utilizam para isto quatro parafusos, com opção de um quinto ou sexto parafuso para fixação do enxerto. Existem vários sistemas que se enquadram dentro dessas características. Utilizo enxertos autólogos na maioria dos casos. Em condições de dificuldades, opto por material obtido em banco de osso.

Abordagem posterior é apropriada quando a instabilidade inclui o sistema ligamentar posterior. Isso pode ser observado no estudo radiológico simples, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, avaliando-se afastamento dos processos espinhosos e ruptura dos ligamentos. Existe uma variedade de técnicas; entre as opções destaca-se uso de placas metálicas pediculares nos casos em que existem fraturas das lâminas. Em termos gerais, a fixação em curto prazo é obtida por instrumentação, mas a manutenção dessa instabilidade a longo prazo depende da fusão óssea. Isso requer um trabalho cuidadoso no preparo do local receptor, no preparo do enxerto e na sua aplicação local.

 

Coluna Tóraco-lombar

Referente às fraturas da coluna tóraco-lombar, ocorrem no Brasil, a cada ano, mais de 10 mil casos de fraturas da coluna torácica, lombar e sacra, estando metade associada a déficit neurológico. Apesar desse grande número de casos, seu tratamento não está padronizado.

A unidade básica da coluna lombar consiste de duas vértebras intactas e um disco intervertebral, duas articulações posteriores e seus ligamentos. Vários trabalhos têm analisado a aplicação de vetores que levam à instabilidade. Mais de 50% das fraturas se localizam entre T11/L2, sendo a maioria entre T12/L1. Isso ocorre devido à modificação abrupta da anatomia entre um segmento rígido (dorsal) e um excessivamente móvel (lombar). O diâmetro e a altura do corpo vertebral aumentam à medida que aproxima do sacro, o que torna a coluna progressivamente mais resistente. Isso explica também porque a maioria das fraturas dessa região ocorre na porção mais alta da coluna lombar. As facetas articulares dessa região estão orientadas em um plano sagital, não suportam peso, mas resistem aos movimentos de rotação.

As fraturas da coluna sacral são raras e geralmente associadas a lesões na pevis. Os traumas podem ser divididos em diretos ou indiretos. Nos traumas diretos ocorrem mais fraturas do que luxações, com maior incidência de déficit neurológico. Nos traumas indiretos, como na queda de altura em posição sentada com flexão aguda, ocorrem mais luxações que fraturas. O termo instabilidade é aplicado quando existem fragmentos ósseos móveis que colocam em risco a estrutura neural durante o período de cicatrização. Estabilidade significa uma relação sem risco entre a coluna e o seu conteúdo. A instabilidade aguda ocorre se a função neurológica está em risco nos primeiros dias da lesão e a crônica pode ocorrer ao longo de meses ou anos. O trauma aplicado à coluna pode ser angular (flexão, extensão, inclinação lateral e torção com inclinação) ou não angular (compressão, distração, rotação).

A maioria dos pacientes portadores de fratura da coluna tóraco-lombar é jovem do sexo masculino. Na coluna tóraco-lombar, a medula, o cone medular e a cauda equina ocupam o canal, e a presença de todos esses elementos explica a variação do quadro clínico encontrado nesses pacientes e também as dificuldades quanto ao seu prognóstico. No adulto, a medula termina ao nível do corpo vertebral de L1/L2 e a cauda equina se inicia em T12, o que contribui para um quadro clínico misto de lesão de primeiro e segundo neurônio com maior potencial de recuperação do que as da região cervical. A avaliação deve incluir um exame das extremidades inferiores para sensibilidade, força muscular, reflexos profundos e reflexo cremasteriano e anal. A inspeção da coluna tóraco-lombar e sacra pode demonstrar escoriações e até a gibosidade com afastamento das apófises espinosas que caracterizam a instabilidade. Todos os sinais, sejam positivos ou negativos, devem ser anotados. A função do neurocirurgião junto à equipe de atendimento na admissão é realizar um exame neurológico detalhado. O déficit do paciente deve ser graduado segundo a escala ASIA/Frankel logo no primeiro momento (Tabela 3). Essa classificação permitirá estudos comparativos posteriores que inclusive nortearão o tratamento a ser proposto. Devemos lembrar, no entanto, que a Escala de Frankel não considera a associação de lesão do primeiro e segundo neurônio que ocorre no trauma da transição tóraco-lombar.

 

Tabela 3: Escala de Avaliação ASIA/Frankel (Gravidade das lesões medulares)

A

Lesão completa

Nenhuma função motora ou sensorial está preservada abaixo do nível da lesão e nos segmentos sacrais de S4/S5

B

Lesão incompleta

Sensibilidade preservada mas sem função motora, inclusive nos segmentos sacrais de S4/S5

C

Lesão incompleta

Preservação da função motora abaixo da lesão com a maioria dos músculos principais graduados em menos de 3

D

Lesão incompleta

Preservação da função motora abaixo da lesão com a maioria dos músculos principais graduados em mais de 3

E

Normal

Sem déficit neurológico. Função motora e sensorial normal

 

O paciente deve ser submetido a estudo radiológico simples da coluna e acompanhado pelo cirurgião em seu transporte, para que não haja agravamento da lesão devido a mobilizações inadequadas. A princípio, a decisão para o tratamento cirúrgico deverá ser adiada até que o paciente tenha condições orgânicas estáveis.

Tem-se sugerido que a maioria das cirurgias seja realizada ao longo da primeira ou segunda semana após o acidente, e raramente isso é necessário em circunstâncias emergenciais. Isso permite que o paciente se submeta a uma avaliação detalhada, que deverá incluir, além do estudo radiológico simples, o estudo tomográfico computadorizado e, eventualmente, a ressonância magnética da coluna. A presença de lesão dentro do canal ou de uma rotura ligamentar pode ser mais bem avaliada na ressonância magnética do que na tomografia computadorizada ou no raio-X simples. Neste momento, o paciente poderá ter se recuperado do politraumatismo. Passada a fase aguda, ele e a família terão sido preparados para os objetivos da cirurgia e as possibilidades de retorno ou não da função neurológica perdida. Da mesma forma, os exames eletrofisiológicos são utilizados quando o quadro clínico do paciente deixa alguma dúvida quanto à função ou se há uma lesão parcial que queremos documentar para posterior comparação, ou se há dúvida se a lesão é completa ou incompleta. Esses exames são realizados em bases individuais. O uso transoperatório dos potenciais evocados pode ajudar também na monitoração da função neural durante a realização do procedimento cirúrgico.

 

Tratamento Conservador Versus Cirúrgico

O tratamento das fraturas da região tóraco-lombar e sacral pode ser conservador e/ou cirúrgico. O conhecimento da biomecânica da coluna, da causa da lesão da coluna associada à presença de déficit neurológico, avaliação radiológica e experiência do cirurgião em realizar o procedimento são fatores que determinam a abordagem terapêutica.

Embora tenham havido relatos de sucesso com o tratamento conservador, a falta de alinhamento da coluna, a presença de compressão persistente do sistema nervoso, associados a longo período de hospitalização, tem indicado o tratamento cirúrgico. Mesmo sem confirmar uma diferença quanto à recuperação neurológica, os pacientes não-instrumentados tendem a angular progressivamente a coluna nos meses seguintes à fratura, embora a observação de dor local e problemas de pele tenha sido igual, tanto nos grupos tratados cirurgicamente quanto clinicamente. Um dado é certo: o paciente tratado cirurgicamente tem reduzido significativamente o período de hospitalização e o período de reabilitação, embora não haja diferença quanto aos resultados obtidos em termos de recuperação neurológica. Apesar dessa falta de consenso com relação ao tratamento cirúrgico ou clínico desses pacientes, aqueles que apresentam fraturas estáveis e sem déficit neurológico devem ser tratados conservadoramente. Aqueles com déficit neurológico, com deformidades em angulações com mais de 30º, que apresentam partes ósseas dentro do canal com redução de mais de 50% deste, devem ser submetidos a tratamento cirúrgico que deverá incluir a descompressão, o alinhamento, a estabilização e o preparo para fusão.

 

Tratamento Conservador

Quando indicado, o tratamento conservador deve incluir repouso em leito por 7 a 10 dias com uso de analgésicos e relaxantes musculares não opiódes. Quando melhorar a dor, o paciente poderá sentar e caminhar utilizando um colete por 3 ou 6 meses. Eventualmente, em fraturas complexas, o paciente poderá ser mantido no leito por um período de semanas até que se sinta com segurança para iniciar a mobilização. O acompanhamento radiológico será feito a cada dois meses e após a retirada do colete em base anual para avaliação do alinhamento da coluna. A presença de cifose progressiva, dor intensa na região e déficit neurológico progressivo pode indicar instabilidade tardia.

 

Tratamento Cirúrgico

Os princípios gerais do tratamento cirúrgico do paciente com TRM seguem quatro objetivos básicos: 1) descompressão do sistema nervoso, medula e raízes; 2) alinhamento da coluna vertebral para permitir estabilização; 3) estabilização da coluna vertebral para permitir o apoio do paciente e reduzir a deformidade; 4) início da reabilitação, o mais precocemente possível.

As opções do cirurgião incluem: 1) abordagem anterior com vertebrectomia e enxerto do ilíaco, com ou sem instrumentação; 2) instrumentação posterior e fusão com ou sem procedimento para descompressão; 3) uma combinação dessas (1 e 2) duas opções realizadas em um só tempo ou separadas por alguns dias; 4) uma fenestração posterior para retirada de material de dentro do canal. Apesar de muitas opções, a instrumentação posterior e fusão associada à descompressão é um procedimento seguro eficiente, relativamente mais econômico em agressão e tempo, e ideal para o tratamento dessas fraturas, principalmente quando a abordagem cirúrgica ocorre após a primeira semana da lesão (o que é mais frequente). Neste momento, o alinhamento da coluna não permite a ampliação do canal. De acordo com o tipo de fratura (classificação de Gertzbein, que classifica as fraturas em tipos A, B e C), existem as seguintes opções cirúrgicas:

 

      tipo A – causada por compressão do corpo vertebral: tratamento conservador; fenestração para descompressão do canal estável; descompressão de fixação; fusão posterior quando instável;

      tipo B – que é causada por tração da estrutura posterior, elementos posteriores ou ambos: tratamento conservador; só fusão; só fixação; fixação/fusão posterior em pacientes sem déficit e associada a descompressão nos casos de déficit;

      tipo C – que é a ruptura da estrutura anterior, posterior, com evidência de rotação: descompressão póstero-lateral (bilateral) associada a fixação e fusão.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      As fraturas da coluna vertebral são diagnósticos frequentes na maioria dos serviços de emergência. Ocorrem aproximadamente 60 a 70 casos para cada 100 mil habitantes por ano, e 10% desses pacientes apresentam déficit neurológico.

      O mecanismo dessas lesões em sua maioria é a fratura ou a fratura e luxação.

      Metade das lesões ocorre na coluna cervical, um sexto na região torácica e um terço na região lombossacra.

      O trauma é a causa mais comum da síndrome de transecção da medula espinal.

      Uma hemissecção da medula (síndrome de Brown-Sequard) é rara e normalmente associada à lesão penetrante por projétil ou faca.

      O paciente acidentado com suspeita de fratura de coluna e lesão raquimedular deve ser imobilizado e transportado com cuidado e de forma que a coluna esteja em posição neutra como em uma maca rígida.

      A imobilização cervical é obtida pelo uso de colar, ou então de colchões de areia, com a cabeça fixada na maca com fita adesiva.

      Os pacientes com suspeita de fratura de coluna podem se apresentar no pronto-socorro com lesões associadas, como traumatismo cranioencefálico, torácico e abdominal, além de fraturas de membros superiores e inferiores. A prioridade no atendimento é dada aos cuidados ventilatórios, desobstrução de vias aéreas e reposição de volume e/ou estancamento de grandes hemorragias, mas não deve ser negligenciada a proteção da coluna até que tenha sido afastada lesão desta.

      Apesar da falta de consenso quanto ao tratamento cirúrgico ou clínico de muitos pacientes com trauma de coluna tóraco-lombar, sabe-se que aqueles que apresentam fraturas estáveis e sem déficit neurológico devem ser tratados conservadoramente, e aqueles com deformidades em angulações com mais de 30º, que apresentam partes ósseas dentro do canal com redução de mais de 50% deste, devem ser submetidos a tratamento cirúrgico que deverá incluir descompressão, alinhamento, estabilização e preparo para fusão.

      Os princípios gerais do tratamento cirúrgico do paciente com TRM são: 1) descompressão do sistema nervoso, medula e raízes; 2) alinhamento da coluna vertebral para permitir estabilização; 3) estabilização da coluna vertebral para permitir o apoio do paciente e reduzir a deformidade; 4) início da reabilitação, o mais precocemente possível.

 

BIBLIOGRAFIA

1.    Benzel EC. Biomechanics of lumbar and lumbosacral spine fracture. In: Rea GL, Miller CA (eds). Spinal trauma. Current evaluation and management. Park Ridge: American Association of Neurological Surgeons; 1993. p.165-95.

2.    Bracken MD, Shepard MJ, Collins WF, et al. A randomized, controlled trial of methylprednisolone or naloxone in the treatment of acute spinal-cord injury: results of the second national acute spinal cord injury study. N Engl J Med. 1990;322:1405-11.

3.    Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop Real Res. 1984;189:65-76.

4.    Gertzbein SD. Classification of thoracic and lumbar fractures. In: Gertzbein SD (ed.) Fractures of the thoracic and lumbar spine. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992, p.25-57.

5.    Magerl F, Harms J, Gertzbein SD, et al. A new classification of spinal fractures. Presented at the Societe Internationale Orhipedie et Traumatologie Meeting, Montreal. Canada, September 9, 1990.

6.    Puertas EB, Chagas JC, Mercurio R, Milani A. Fraturas da coluna vertebral na região toracolombar: estudo de 36 pacientes. Rev Bras Ortop. 1991;26:196-200.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal