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Dislipidemia aterosclerose e fatores de risco para doença cardiovascular

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 20/02/2013

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Especialidades: Cardiologia, Endocrinologia

 

Introdução

         A doença cardiovascular (DCV) é a principal causa de morte entre adultos, com mais de 250.000 óbitos no Brasil em 2002. Aproximadamente 50% dos homens e 64% das mulheres não apresentavam sintomas prévios de doença até o aparecimento de evento cardiovascular. Também é importante notar que o risco de eventos cardiovasculares aumenta significativamente com a idade e análises de custo-benefício demonstram que a intervenção em pacientes idosos é, no mínimo, tão benéfica, quanto em pacientes com menos idade.

         Apesar de estatísticas demonstrando diminuição de mortes por doenças cardiovasculares na maioria dos países desenvolvidos, a tendência mundial ainda é de aumento dessas mortes, em razão do aumento do número de casos em países em desenvolvimento, incluindo o Brasil.

         Considerando-se que é muito frequente que o primeiro evento cardiovascular ocorra sob a forma de síndrome coronariana aguda ou morte, torna-se fundamental identificar, prevenir e tratar os fatores predisponentes da doença aterosclerótica. Dentre tais fatores, as alterações lipídicas representam um dos mais importantes para o desenvolvimento e a progressão da doença aterosclerótica.

         A dislipidemia – alteração quantitativa das lipoproteínas plasmáticas caracterizada por aumento e/ou redução das partículas – é um dos distúrbios metabólicos mais comuns nas sociedades industrializadas.

 

Lípides e lipoproteínas

         A aterosclerose pode ser definida por uma afecção de artérias de grande e médio calibre caracterizada pela presença de lesões com aspectos de placas ou ateromas. A arterioloesclerose é a ocorrência desta afecção nas arteríolas e é a lesão típica da hipertensão arterial. Essa doença é considerada atualmente como uma doença inflamatória crônica, de origem multifatorial, que ocorre em resposta à agressão endotelial, acometendo sobretudo a camada íntima de artérias de médio e grande calibre.

         Uma das primeiras lesões associadas com a dislipidemia são as placas gordurosas, que são formações planas, amareladas e sem repercussão clínica na parede dos vasos. Essas lesões podem evoluir para a formação das chamadas placas fibrolipídicas, que são formações elevadas na superfície da camada íntima da artéria que pode se associar com complicações como fissuras, trombose, roturas, calcificação e necrose; podem ser estáveis ou instáveis.

         A formação da placa aterosclerótica inicia-se por agressão ao endotélio vascular, mediada por diversos fatores que incluem, entre outros, elevação de lipoproteínas aterogênicas (LDL, IDL, VLDL, remanescentes de quilomícrons), hipertensão arterial e tabagismo. O endotélio disfuncional apresenta maior permeabilidade às lipoproteínas plasmáticas, favorecendo a retenção destas no espaço subendotelial. Posteriormente, as partículas de LDL sofrem oxidação, levando novamente a disfunção endotelial; esse endotélio apresenta menor reatividade vascular. Outra alteração que aumenta o risco de eventos é a alteração neuropática autonômica, que prejudica ainda mais a reatividade vascular.

         A presença da partícula de LDL oxidada leva ainda ao aparecimento de moléculas de adesão, que atraem monócitos e linfócitos para a parede arterial. Estes liberam proteínas quimiotáticas, que causam migração de monócitos para o espaço subendotelial onde se diferenciam em macrófagos, que, por sua vez, captam as partículas de LDL oxidadas. Os macrófagos repletos de lípides são chamados células espumosas e são o principal componente das estrias gordurosas, que, como já comentado, são as lesões macroscópicas iniciais da aterosclerose. O processo inflamatório mantido estimula a migração e a proliferação de células musculares lisas que irão formar as placas ateroscleróticas. Estas podem ser estáveis quando há predomínio de colágeno, que se organiza em placa fibrótica espessa; outras placas apresentam atividade inflamatória intensa com capa fibrótica tênue. Se ocorrer rotura desta capa, há liberação de material lipídico e altamente trombogênico, com formação de aterotrombose, que é a principal responsável pelas manifestações clínicas da aterosclerose.

         Para melhor compreender este processo, é necessário entender o metabolismo lipídico. Os lípides de maior importância clínica são os ácidos graxos (AG), os triglicérides (TG), os fosfolípides (PL) e o colesterol. Eles diferem entre si na estrutura química.

         As lipoproteínas apresentam a função de transporte dos lípides do local de síntese ao local de utilização. As lipoproteínas apresentam as seguintes funções:

 

      formação de membranas celulares;

      síntese de ácidos biliares;

      substrato para esteroidogênese;

      precursor da formação de vitamina D;

      produção e armazenamento de energia.

 

         Dentre os lípides, merecem destaque os TG, que têm o papel fisiológico de reserva de energia, e o colesterol, que é um componente da membrana celular e participa da síntese de ácidos biliares e de hormônios esteroides.

         Como os lípides são moléculas hidrofóbicas, associam-se a determinadas proteínas (apoproteínas), formando complexos lipídicos solúveis, podendo assim ser transportados no plasma. Eles são divididos de acordo com sua densidade, característica conferida pela quantidade de apoproteínas e de TG, em:

 

      quilomícrons;

      VLDL (very low density lipoprotein);

      IDL (intermediate density lipoprotein);

      LDL (low density lipoprotein);

      HDL (high density lipoprotein).

 

         Os tipos mais comuns de dislipidemias são a hipercolesterolemia isolada ou em associação com hipertrigliceridemia e a hipertrigliceridemia com o HDL-colesterol baixo. Algumas doenças causam dislipidemias secundárias, como o diabetes melito e a síndrome metabólica, que são associados particularmente com hipertrigliceridemia e HDL-colesterol baixo.

         As dislipidemias podem ser subdivididas pela classificação de Fredrikson, que depende do tipo de lipoproteína predominante. A Tabela 1 sumariza as alterações que ocorrem em cada um dos tipos de dislipidemia.

 

Tabela 1. Alterações ocorridas em cada tipo de dislipidemia

Tipo

Lipoproteínas plasmáticas predominantemente elevadas

Lipídeo plasmático predominantemente elevado

Aparência do plasma após refrigeração

Exemplo

I

Quilomícrons

Triglicérides

Sobrenadante cremoso

Deficiência de LPL

IIa

LDL

Colesterol

Claro

Hiperlipidemia familial

IIb

LDL e VLDL

Colesterol e triglicérides

Geralmente claro

Hiperlipidemia familial combinada

III

Remanescentes

Colesterol e triglicérides

Turvo

Disbetalipoproteinemia

IV

VLDL

Triglicérides

Turvo

Hipertrigliceridemia familial

V

Quilomícrons e VLDL

Triglicérides e colesterol

Sobrenadante cremoso e resto turvo

Deficiência de apo-CII

 

         As dislipidemias podem ter causas monogênicas ou poligênicas. Nas monogênicas, uma alteração gênica única pode ser responsável por alterações marcantes no metabolismo lipídico, com ocorrência precoce de eventos cardiovasculares. Nas poligênicas, múltiplos fatores podem influenciar o aparecimento da dislipidemia. A Tabela 2 descreve as principais alterações monogênicas associadas com alteração do metabolismo lipídico.

 

Tabela 2. Principais alterações monogênicas associadas com alteração do metabolismo lipídico

 

Manifestações típicas

Doença

Gene mutante

Herança

Frequência estimada na população

Padrão de lipoproteínas

Xantomas

Pancreatites

Doença vascular prematura

Deficiência familial de LPL

LPL

Autossômica recessiva

1/106

I, V

Eruptivos

+

-

Deficiência familial de apoCII

apoCII

Autossômica recessiva

1/106

I, V

Eruptivos (raro)

+

-

Hipercolesterolemia familial

Receptor de LDL

Autossômica dominante

1/500 (heterozigoto)

1/106 (homozigoto)

IIa

Tendíneos; xantelasma; arco córneo lipídico

-

+

Defeito familial de apoB100

Apo-B

Autossômica dominante

1/1.000

IIa

Tendíneo

-

+

Hiperlipoproteinemia familial tipo III

Apo-E

Autossômica recessiva

1/10.000

III

Palmar; tuberoso

-

+

Hiperlipidemia familial combinada

Desconhecida

Autossômica dominante

1/100

IIa, IIb, IV (raramente V)

-

-

-

Hipertrigliceridemia familial

Desconhecida

Autossômica dominante

Incerta

IV (raramente V)

-

-

+ (?)

 

Metabolismo das lipoproteínas e produção do colesterol

         A gordura ingerida pela alimentação atinge o trato gastrintestinal; nesse local, após sofrer ativação pelos sais biliares, as lipases pancreáticas transformam essa gordura em quilomícrons, que atingem o sistema linfático e, através do ducto torácico, chegam à circulação. Dentro desta, os quilomícrons sofrem a ação da lipase lipoproteica e se transforma em remanescentes de quilomícrons, que são captados pelo fígado (Figura 1).

 

Figura 1. Metabolismo das lipoproteínas.

 

QM: quilomícrons. QM-R: remanescentes de quilomícrons.

 

         Dentro do fígado, ocorre a produção do colesterol, que depende neste processo da enzima hidroximetil-glutaril-coenzima A, cuja função é limitada pelas estatinas. Este processo é mostrado na Figura 2.

 

Figura 2. Biossíntese do colesterol.

 

 

         Depois de formado, o colesterol é liberado na circulação na forma de VLDL, que é metabolizado em IDL. Este, posteriormente, sofre ação da lipase hepática, sendo recaptado pelo fígado ou transformado em LDL colesterol, que pode ser novamente captado pelo fígado ou pelas células periféricas.

         A parte final do metabolismo endógeno do colesterol é o seu transporte reverso, que é feito pelo HDL-colesterol mediado pela enzima lecitina-acetiltransferase, que permite retirada do colesterol pelas partículas HDL, posteriormente através da enzima CTEP este é enviado para o fígado para nova metabolização. Por este motivo, níveis baixos de HDL-colesterol estão associados com doença cardiovascular.

 

Diagnóstico diferencial das dislipidemias

         As dislipidemias podem apresentar diferentes manifestações clínicas que são dependentes do tipo de lípide envolvido. Pacientes com aumento de LDL-colesterol podem apresentar xantelasma e xantomas tendíneos; já os xantomas eruptivos são mais comuns nas grandes hipertrigliceridemias e a lipemia retinal em pacientes com hiperquilomicronemia. A Tabela 3 sumariza as principais causas de dislipidemia.

 

Tabela 3. Prncipais causas de dislipidemia

 

­ Colesterol

­ Colesterol e TG

­ TG

Primária

Hipercolesterolemia familiar

Defeito familiar apo-B100

Hipercolesterolemia poligênica

Hiperlipidemia familiar combinada

Disbetalipoproteinemia

Hipertrigliceridemia familiar

Deficiência de LPL

Deficiência de Apo-CII

Hipertrigliceridemia esporádica

Secundária

Hipotireoidismo

Síndrome Nefrótica

Hipotireoidismo

Síndrome Nefrótica

Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus

Hiperlipidemia alcoólica

Terapia estrôgenica

Adaptado de: Williams Textbook of Endocrinology.

 

         Algumas doenças endocrinológicas e não endocrinológicas podem estar associadas a dislipidemias e são ainda mais frequentes que as dislipidemias primárias.

 

Doenças endocrinológicas

Diabetes melito

         Ocorre secundariamente à resistência insulínica, com surgimento de hipertrigliceridemia isolada ou hipertrigliceridemia com hipercolesterolemia. Existe aumento da produção de VLDL e redução do catabolismo de VLDL.

 

Hipotireoidismo

         A hipercolesterolemia é sua principal manifestação. Ocorre por diminuição da depuração do LDL-colesterol. Em um estudo, foi observado que 2,8% dos pacientes com dislipidemia apresentavam hipotireoidismo e 4,4% apresentavam hipotireoidismo subclínico, o que torna o hipotireoidismo provavelmente a maior causa secundária de dislipidemia e a mensuração do TSH obrigatória em qualquer investigação de dislipidemia.

 

Terapia com estrógeno

         Cursa com hipertrigliceridemia, secundária a aumento da produção de VLDL.

 

Terapia com glicocorticoide

         Pode cursar tanto com hipercolesterolemia como com hipertrigliceridemia. Ocorre aumento da produção de VLDL e conversão a LDL.

 

Hipopituitarismo

         Ocorre tanto hipercolesterolemia como hipertrigliceridemia, em virtude do aumento da produção de VLDL e conversão a LDL.

 

Acromegalia

         Ocorre hipertrigliceridemia secundária ao aumento da produção de VLDL.

 

Anorexia nervosa

         A hipercolesterolemia frequentemente decorre da diminuição da excreção biliar de colesterol e ácidos biliares.

 

Lipodistrofia

         A hipertrigliceridemia pode ocorrer por aumento da produção de VLDL.

 

Não endocrinológicas

Álcool

         O consumo moderado de álcool costuma ser associado com efeitos benéficos em relação ao perfil lipídico. No entanto, o consumo aumentado pode causar hipertrigliceridemia, por aumento da produção de VLDL.

 

Uremia

         Hipertrigliceridemia aparece por diminuição da depuração de VLDL. Pacientes com disfunção renal crônica também podem ter aumentos de LDL-colesterol.

 

Obstrução biliar ou colestase

         Ocorre elevação da lipoproteína X, com mensurações aumentadas de LDL. Ocorre por extravasamento do colesterol biliar e fosfolípides na circulação. Apesar dessa dislipidemia ser associada com aumento da hiperviscosidade, a associação com aumento de eventos cardiovasculares é indefinida.

 

Hepatite

         Pode ocorrer hipertrigliceridemia secundária à diminuição da lecitina-colesterol-acil-trasnferase (LCAT).

 

Lúpus eritematoso sistêmico

         Ocorre hipertrigliceridemia, pois autoanticorpos ligam-se a heparina e, portanto, diminuem a atividade da lipase lipoproteica.

 

Gamopatia monoclonal

         Pode ocorrer hipercolesterolemia e hipetrigliceridemia. Anticorpos ligam-se a lipoproteínas e interferem com o catabolismo.

         Outras causas secundárias incluem uremia, lipodistrofia, porfiria, hepatite e diversos medicamentos (diuréticos, betabloqueadores, corticoides, cicloscoporina, entre outros).

         A idade é associada com aumento dos níveis de colesterol a partir dos 50 anos, atingindo um platô aos 70 anos e, após essa idade, apresentando leve queda.

 

Indicações de rastreamento para dislipidemia

         Não existem evidências diretas da literatura demonstrando que a dosagem rotineira de lípides consegue diminuir eventos cardiovasculares, mas evidências indiretas sugerem que tais eventos podem diminuir com rastreamento em homens a partir dos 35 anos de idade e em mulheres a partir dos 45 anos de idade.

         O objetivo primário no manejo dos pacientes com dislipidemia é o controle do LDL-colesterol, e o objetivo secundário é o controle do HDL-colesterol, em que se objetiva níveis acima de 45 mg/dL. O terceiro objetivo são os triglicérides, porém, em pacientes com triglicérides acima de 500 mg/dL, estes passam ser o objetivo primário, pois não é possível calcular os níveis de partículas do colesterol com a fórmula de Friedewald quando os níveis de triglicérides são maiores que 400 mg/dL.

         Outra preocupação é que, quando os níveis de triglicérides são superiores a 500 mg/dL, o paciente apresenta risco de desenvolver pancreatite secundária a hipertrigliceridemia; neste caso, torna-se prioritário o controle dos triglicérides.

         O National Cholesterol Education Program (NCEP) recomenda a dosagem de colesterol, HDL, LDL e triglicérides em pacientes com 20 anos de idade ou mais; caso normal, repetir dosagem a cada 5 anos. Esta recomendação se justifica para o rastreamento das causas monogênicas de dislipidemia, que podem causar eventos adversos em pacientes com menos de 20 anos de idade.

         O American College of Physicians (ACP), por sua vez, apresenta uma recomendação mais conservadora, considerando a raridade destes casos. O ACP recomenda o rastreamento a partir de 35 anos de idade.

         A US Task Force recomenda rastreamento para dislipidemia para homens com mais de 35 anos de idade; para mulheres, a recomendação é rastreamento a partir de 45 anos de idade, caso apresentem pelo menos mais um fator de risco.

 

Objetivo do tratamento

         Para determinar os níveis lipídicos desejados, inicialmente deve-se estimar o risco cardiovascular individual:

 

      alto risco (risco em 10 anos > 20%): DCV* ou equivalente de risco DCV**;

      risco moderadamente alto (risco de eventos cardiovasculares em 10 anos de 10 a 20%): 2 ou mais fatores de risco;

      risco intermediário (risco de eventos cardiovasculares em 10 anos < 10%): 2 ou mais fatores de risco;

      risco baixo: 0 a 1 fator de risco.

 

         Eventos cardiovasculares incluem infarto agudo do miocárdio, angina instável, angina estável, procedimentos coronarianos ou evidência clínica de isquemia miocárdica. Esses pacientes apresentam risco de novo evento cardiovascular superior a 20% em 10 anos.

         Equivalentes de risco de doença cardiovascular incluem manifestações de formas não coronarianas de doença aterosclerótica (doença arterial periférica, aneurisma de aorta abdominal e doença arterial carotídea), diabetes melito tipo 2 ou 1, além de 2 ou mais fatores de risco, com risco em 10 anos > 20%. Alguns estudos sugerem que insuficiência renal crônica deveria ser considerada como equivalente de risco, porém nem o consenso da ATP nem as diretrizes brasileiras de dislipidemia citam esta como equivalente de risco.

         São considerados fatores de risco para doença cardiovascular:

 

      tabagismo;

      HAS;

      baixo HDL (< 40);

      história familiar de DCV em homem < 55 anos e Em mulher < 65 anos;

      idade (homem ³ 45 anos, mulher ³ 55 anos).

 

         Deve-se acrescentar ainda que, quando o HDL-colesterol é maior que 60 mg/dL, recomenda-se retirar um dos fatores de risco.

         O cálculo de risco cardiovascular pode ser realizado pela projeção de Framinghan, mostrada na Figura 3.

 

Figura 3. Projeção de Framingham para cálculo de risco cardiovascular.

 

         O tratamento deve ser individualizado conforme risco de eventos cardiovasculares. As recomendações do NCEP são discutidas a seguir.

 

Pacientes com baixo risco

         Apresentam, no máximo, 1 fator de risco, exceto o diabetes melito. O risco absoluto de eventos é menor que 10% nos 10 anos seguintes.

         A meta é manter:

 

      colesterol total < 200 mg/dL

      LDL-colesterol < 130 mg/dL (tolera-se até 160 mg/dL);

      HDL > 40 mg/dL;

      triglicérides < 150 mg/dL.

 

         Para esses pacientes, LDL superior a 190 mg/dL indica início de tratamento medicamentoso. Se LDL estiver entre 160 e 190 mg/dL, pode-se tentar o tratamento medicamentoso e acompanhar a cada 3 meses; já níveis entre 130 e 160 mg/dL devem ser acompanhados a cada 6 meses. O tratamento medicamentoso pode, entretanto, ser iniciado neste grupo ainda que o LDL esteja entre 130 e 190 mg/dL, a depender da intensidade do fator de risco.

 

Pacientes com médio risco

         Risco absoluto de eventos entre 10 e 20% nos 10 anos seguintes.

         O objetivo é manter:

 

      colesterol total < 200 mg/dL;

      LDL colesterol < 130 mg/dL (opcionalmente < 100 mg/dL);

      HDL > 40 mg/dL;

      triglicérides < 150 mg/dL.

 

         Se o paciente tem LDL até 160 mg/dL, pode-se instituir mudanças no estilo de vida e observar a cada 3 meses. Se o nível de LDL for maior que 160 mg/dL, é necessário iniciar tratamento medicamentoso. Nesses pacientes, segundo as Diretrizes Brasileiras de Dislipidemia, a presença de fatores agravantes levam a considerar a introdução de terapia com estatinas, mesmo em pacientes que não preencham os critérios acima.

         São considerados fatores agravantes de risco:

 

      história familiar de doença coronariana prematura (parente de 1º grau masculino < 55 anos ou feminino < 65 anos);

      síndrome metabólica;

      micro ou macroalbuminúria (> 30 mcg/min);

      hipertrofia ventricular esquerda;

      insuficiência renal crônica (creatinina = 1,5 mg/dL ou clearance de creatinina < 60 mL/min);

      proteína C reativa de alta sensibilidade > 3 mg/L (na ausência de etiologia não aterosclerótica, como infecções e inflamações);

      exame complementar com evidência de doença aterosclerótica subclínica;

      escore de cálcio coronariano > 100 ou > percentil 75 para idade ou sexo;

      espessamento de carótida (IMT) máximo > 1 mm;

      índice tornozelo braquial (ITB) < 0,9.

 

Pacientes com alto risco

         Risco absoluto de eventos nestes pacientes é maior que 20% nos 10 anos seguintes ou paciente apresenta diabetes ou equivalente de risco coronariano.

         A meta nestes pacientes é manter:

 

      colesterol total < 200 mg/dL;

      LDL-colesterol < 100 mg/dL (em alguns casos, em pacientes considerados de extremo alto risco, pode-se preferir a meta de 70 mg/dL);

      HDL > 40 mg/dL (> 45 mg/dL em diabéticos);

      triglicérides < 150 mg/dL.

 

         Atualmente, considera-se que, se o LDL é superior a 100 mg/dL, já existe indicação de tratamento medicamentoso. Somente quando o LDL for entre 70 e 100 mg/dL, pode-se considerar apenas mudanças no estilo de vida. Tende-se, no entanto, a iniciar medicação em pacientes com síndrome coronariana aguda. A Tabela 4 sumariza os objetivos do tratamento

 

Tabela 4. Objetivos para tratamento

Categoria de risco

Objetivo LDL

Iniciar mudança estilo de vida

Considerar tratamento medicamentoso

Alto risco

< 100 mg/dL (ótimo: < 70 mg/dL)

³ 100 mg/dL

³ 100 mg/dL (< 100 mg/dL considerar opções de drogas)

Risco moderadamente alto

< 130 mg/dL

³ 130 mg/dL

³ 130 mg/dL (100 a 129 mg/dL, considerar opções de drogas)

Risco intermediário

< 130 mg/dL

³ 130 mg/dL

³ 160 mg/dL

Risco baixo

< 160 mg/dL

³ 160 mg/dL

³ 190 mg/dL (160 a 189 mg/dL opção de redutor de LDL)

 

         Em pacientes com doença aterosclerótica manifesta e com risco muito aumentado, se possível os níveis de LDL-colesterol desejados devem ser menores que 70 mg/dL. Para isso, a associação eventual de estatina com outras drogas, como ezetimiba, pode ser necessário.

         Os triglicérides são considerados um fator de risco independente para doença coronariana. A Tabela 5 mostra a a classificação relacionada a seus níveis.

 

Tabela 5. Classificação do níveis de triglicérides

Classificação

Nível

Normal

< 150 mg/dL

Limítrofe

150 a 199 mg/dL

Alto

200 a 499 mg/dL

Muito alto

> 500 mg/dL

 

Tratamento não medicamentoso – Mudança no estilo de vida

         Modificações no estilo de vida são indicadas para todos os pacientes com LDL-colesterol aumentado.

 

Dieta

         Um dos principais elementos das modificações de estilo de vida é a dieta, devendo ser recomendada para todos pacientes com alteração dos níveis de lípides. Apenas com a realização de dieta, 60% dos pacientes têm a diminuição do peso corpóreo de 1,8% e queda dos níveis de LDL-colesterol de 5 a 7%. Além disso, a realização de dieta pode ajudar a modificar outros fatores envolvidos no desenvolvimento de DCV, como hipertensão, diabetes e obesidade.

         A Tabela 6 mostra a recomendação sugerida pelo NECP.

 

Tabela 6. Recomendação de dieta sugerida pelo NCEP

Nutriente

Recomendação

Gordura saturada

< 7% do total de calorias

Gordura poli-insaturada

Até 10% do total de calorias

Gordura monoinsaturada

Até 20% do total de calorias

Gordura total

25 a 35% do total de calorias

Carboidrato

50 a 60% do total de calorias

Fibra

20 a 30 g/dia

Proteína

Aproximadamente 15% do total de calorias

Colesterol

< 200 mg/dia

Total de calorias

Deve proporcionar em equilíbrio entre ingestão e gasto de energia, a fim de manter o peso desejado e prevenir ganho de peso

 

         Entretanto, deve-se salientar que, no momento, a qualidade do alimento ingerido é considerada mais importante do que proporções fixas de cada alimento. Uma dieta pode apresentar concentrações mais altas de gorduras, desde que na forma de gorduras vegetais, como o óleo de oliva ou canola. Dentre os carboidratos, deve se preferi-los nas formas com menor índice glicêmico e com alimentos integrais.

 

Álcool

         A ingestão de álcool e a mortalidade por DCV relacionam-se entre si formando uma curva em U ou J. O consumo moderado, definido como um drinque/dia para mulheres e dois para homens está associado com redução do risco cardiovascular. Consumos maiores aumentam o risco, principalmente de acidente vascular cerebral. A ingestão de vinho em quantidade moderada parece oferecer efeitos cardiovasculares benéficos; tal efeito é hipoteticamente associado à presença de reverastrol.

 

Perda de peso

         A perda de peso, além de melhorar o perfil lipídico, tem grande influência nos demais fatores de risco cardiovascular envolvidos com o excesso de peso, como hipertensão e diabetes. Uma redução no peso de 5 a 10% reduz o colesterol total em até 18%, TG em até 44%, LDL-colesterol em até 22% e aumenta os níveis de HDL-coleterol em até 27%. Hoje a perda de peso entra na base da chamada pirâmide alimentar como uma das mais importantes medidas preventivas quanto ao risco cardiovascular.

 

Atividade física

         A inatividade física contribui substancialmente com os fatores de risco cardiovasculares lipídicos e não lipídicos. Os níveis de HDL-colesterol aumentam proporcionalmente com o nível de gasto energético. Os níveis de triglicérides também sofrem uma diminuição importante, principalmente nos pacientes que apresentam altos níveis iniciais deste.

 

Tratamento medicamentoso

Inibidores da HMG CoA redutase (estatinas)

         Essa medicação deve ser considerada de primeira escolha para níveis altos de LDL-colesterol, sejam eles primários ou secundários. Apresentam também efeito cardioprotetor em virtude de outras propriedades chamadas de pleiotrópicas, envolvendo a biologia da aterosclerose (modulando a imunorregulação, a inflamação, a coagulação e a responsividade vasomotora).

         Essas medicações inibem de maneira competitiva a enzima HMG CoA redutase, que é o passo limitante na síntese de colesterol, levando à queda transitória dos níveis intracelulares, aumentando a síntese dos receptores celulares de LDL, acelerando a remoção de LDL-colesterol e TG. Essas medicações diminuem em 20 a 60% os níveis de LDL-colesterol, 10 a 33% os níveis de TG e aumentam em 5 a 10% os níveis de HDL-colesterol.

 

Acetil-CoA à HMG-CoA àà mevalonato à Farnesil-PP à Esqualeno à Colesterol

                                              ­

                                 HMG-CoA redutase

                                             X

                                       Estatina

 

         Além do uso das estatinas para o tratamento de hipercolesterolemia e hiperlipidemia mista, estas também têm sido recentemente estudadas para uso na osteoporose e insuficiência coronariana aguda. A posologia destas medicações é sugerida na Tabela 7.

 

Tabela 7. Posologia das estatinas

 

Dose

Melhor administrar

Atorvastatina

10 a 80 mg/dia

À noite

Sinvastatina

5 a 80 mg/dia

À noite

Lovastatina

20 a 80 mg/dia

Com alimentos

Pravastatina

10 a 80 mg/dia

Ao deitar

Fluvastatina

20 a 80 mg/dia

Ao deitar

Rosuvastatina

10 a 40 mg/dia

Ao deitar

Equivalência: 10 mg atorvastatina = 20 mg sinvastatina = 40 mg lovastatina/pravastatina = 80 mg fluvastatina. A rosuvastatina, por sua vez, é ainda mais potente que a atorvastatina.

 

         O efeito de uma determinada dose é observado, em média, de 3 a 4 semanas após o início de seu uso, podendo-se aumentar a dose após este intervalo, caso o efeito desejado não seja atingido. Cada vez que se dobra a dose, após uma redução inicial de 30 a 35% do LDL-colesterol, obtém-se uma redução adicional de 6%. A recomendação da maior parte da literatura é repetir a dosagem de LDL em 6 semanas após iniciar a medicação. Depois de atingir o alvo terapêutico, as mensurações podem ocorrer a cada 6 a 12 meses.

         A Tabela 8 mostra algumas apresentações dessas medicações.

 

Tabela 8. Apresentações de algumas estatinas

Estatina

Apresentação comercial

Atorvastatina

Lipitor – comp. 10 e 20 mg

Citalor – comp. 10 e 20 mg

Sinvastatina

Zocor –comp. 5, 10, 20 e 40 mg

Mivalen – comp. 5 e 10 mg

Vaslip – comp. 5 e 10 mg

Lovastatina

Mevacor – comp. 10 e 20 mg

Reducol – comp. 20 mg

Pravastatina

Pravacol – comp. 10 e 20 mg

Mevalotin – comp. 10 e 20 mg

Fluvastatina

Lescol – caps. 20 e 40 mg

Lescol XL – caps. 80 mg

Rosuvastatina

Crestor – comp. 5, 10, 20 e 40 mg.

 

         São medicações consideradas bem toleradas, sendo incomum ocorrer efeitos adversos significativos. Os principais são: cefaleia, náuseas, alteração de sono, aumento de enzimas hepáticas e de fosfatase alcalina, miosite e rabdomiólise (principalmente quando associado a genfibrozil e ciclosporina, e na presença de insuficiência renal). Entretanto, são contraindicadas em doença hepática aguda, aumento persistente inexplicável de transaminases, gestação e amamentação.

         Nesses pacientes, é necessário monitorar as enzimas hepáticas e a creatinoquinase a cada 6 a 8 semanas no primeiro ano de uso, e 3 a 4 vezes por ano no restante da terapia. Não há necessidade de suspender a terapia se os níveis dessas enzimas estiverem em até 3 vezes o valor normal em pacientes assintomáticos.

         Uma nova medicação da classe das estatinas foi lançada recentemente e parece apresentar efeitos superiores às outras estatinas: a rosuvastatina, cujo nome comercial é Crestor®; recomenda-se iniciar seu uso com dose de 10 mg.

 

Resinas sequestrantes de ácidos biliares

         São medicações que se ligam aos ácidos biliares no intestino, diminuindo sua absorção no íleo terminal, reduzindo assim o pool hepático de ácidos biliares, levando a um aumento da conversão de colesterol em ácidos biliares nos hepatócitos. Desta forma, ocorre um aumento da síntese e expressão dos receptores de LDL, determinando uma queda dos níveis de LDL-colesterol. Dessa forma, diminuem de 15 a 30% os níveis de LDL-colesterol, podem levar a um pequeno aumento do HDL-colesterol e não exercem ação nos níveis de TG (podem aumentar em pacientes com hipertrigliceridemia prévia). São medicações sem efeitos sistêmicos, motivo pelo qual são a única classe de droga aprovada para o tratamento de hipercolesterolemia na infância. São considerados também a opção de escolha para mulheres em idade fértil.

         São utilizados da seguinte forma

 

      colestiramina: 4 a 24 g/dia, 30 minuntos antes das refeições;

      colestipol: 5 a 30 g/dia, 30 minutos antes das refeições;

      colesevelam: 3,75 g/dia, às refeições.

 

         A Tabela 9 resume as apresentações comerciais destas medicações.

 

Tabela 9. Apresentações comerciais das resinas sequestrantes de ácidos biliares

Medicação

Apresentação comercial®

Colestiramina

Questram pó – misturar com água

Colestipol

Colestid – tablete de 1 g, pacote com grânulos de 5 g

Colesevelam

WelChol – tablete de 625 mg

 

         Os efeitos adversos mais comuns são alteração da função intestinal (plenitude abdominal, flatulência e constipação), que ocorre em 30% dos casos, sendo contraindicados em pacientes com obstrução biliar completa e obstrução intestinal. Essas medicações podem levar a um aumento de enzimas hepáticas e de fosfatase alcalina, devendo-se, por isso, monitorar esses pacientes.

 

Inibidores da absorção de colesterol (ezetimibe)

         O ezetimibe interfere na absorção do colesterol no nível intestinal, diminuindo assim o aporte de colesterol ao fígado, levando a uma diminuição do depósito hepático de colesterol, com um aumento do clearance sérico de colesterol (ocorre um aumento do catabolismo endógeno de colesterol). Quando usado como monoterapia, reduz os níveis de LDL-colesterol em 15 a 20%. Pode ser usado em associação com estatinas, reduzindo ainda mais o LDL-colesterol, até 14%. A associação com estatinas também mostrou um decréscimo dos níveis de proteína C reativa.

         A grande indicação da medicação é em casos em que os níveis de redução do LDL-colesterol estão subótimos, principalmente quando se deseja evitar doses altas de estatinas, ou quando a dose máxima já foi atingida, sem que os níveis de LDL-colesterol sejam satisfatórios. A dose é 10 mg, devendo ser tomado 1 vez/dia, com ou sem a refeição.

         Efeitos adversos clinicamente significantes são incomuns, ocorrendo entre 1 e 10%. Pode-se citar diarreia, dor abdominal, artralgia, lombalgia, fadiga, tosse e sinusite. O uso em associação com estatinas pode levar a um aumento de transaminases um pouco maior que com o uso isolado de estatinas. Quando usado em associação com estatinas, devem-se realizar provas de função hepática antes da introdução da droga.

 

Fibratos

         Fibratos são as drogas de maior eficácia para pacientes com hipertrigliceridemia e baixos níveis de HDL-colesterol. A eficácia da sua ação está relacionada com a magnitude dos níveis de TG. No entanto, quanto maiores forem esses níveis, menor a probabilidade de se normalizarem com o tratamento com fibratos. São associados à redução dos níveis de triglicérides em 35 a 50% e elevar os níveis de HDL-C em 15 a 25%. Agem por meio da ativação do fator de transcrição nuclear PPAR-a, levando a:

 

      diminuição da síntese da Apo CIII;

      aumento da atividade da lipase lipoproteica;

      aumento da transcrição da Apo AI e Apo AII;

      aumento da remoção hepática de LDL.

 

         Dessa forma, como via final dessas alterações, ocorre diminuição da trigliceridemia, do LDL-colesterol e da colesterolemia e aumento do HDL-colesterol.

         As principais indicações para a terapia com fibratos são níveis de TG > 1.000 mg/dL, disbetalipoproteinemia familiar e pacientes com baixos níveis de HDL-colesterol. Dentre as medicações disponíveis deste grupo, vale citar genfibrozil, bezafibrato, fenofibrato, etofibrato, ciprofibrato e clofibrato. Este último foi proscrito devido à associação encontrada com colangiocarcinoma e outros cânceres gastrintestinais.

         O genfibrozil tem efeito modesto em diminuir LDL-colesterol em pacientes com hipercolesterolemia; pequeno efeito no LDL-colesterol dos pacientes com hiperlipidemia mista; aumenta LDL-colesterol em pacientes com hipertrigliceridemia pura. Sua principal característica é a capacidade em aumentar HDL-colesterol em pacientes com altos níveis de TG, porém com pequenos aumentos em pacientes com níveis normais de TG e baixos de HDL-colesterol.

         O fenofibrato tem efeito um pouco melhor na redução de LDL-colesterol em relação ao genfibrozil.

         A Tabela 10 traz a posologia destas medicações.

 

Tabela 10. Posologia dos fibratos

Fibrato

Dose

Melhor administrar

Genfibrozil

600 mg 2 vezes/dia*

30 min antes das refeições

Bezafibrato

200 mg 3 vezes/dia**

400 mg

Durante ou após as refeições

À noite

Fenofibrato

250 mg dose única

À noite

Fenofibrato micronizado

200 mg dose única

À noite

Ciprofibrato

100 mg dose única

À noite, longe da refeição

Etofibrato

500 mg dose única

À noite, ao jantar

* A dose pode ser diminuída para 900 mg antes do jantar, caso os níveis de TG desejados sejam atingidos.

** Em caso de sensibilidade gástrica, iniciar com um comprimido e aumentar gradativamente para três. Caso os níveis de TG ideais sejam atingidos, pode-se diminuir para 2 vezes/dia.

 

         A Tabela 11 traz as apresentações comerciais.

 

Tabela 11. Apresentações comerciais dos fibratos

Fibrato

Apresentação comercial®

Genfibrozil

Lopid comp. 600 e 900 mg

Bezafibrato

Cedur comp. 200 mg

Cedur retard comp. 400 mg

Fenofibrato

Lipanon retard comprimido 250 mg

Lipidil cápsula 200 mg

Ciprofibrato

Lipless comp. 100 mg

Oroxadin comp. 100 mg

Etofibrato

Tricerol comp.

 

         São medicações geralmente bem toleradas. Os efeitos mais relatados são distúrbios gastrintestinais. Dor, fraqueza muscular, diminuição da libido, erupção cutânea e distúrbios do sono são outros efeitos relatados. Além desses, os fibratos parecem estar envolvidos no aumento de cálculos biliares.

 

Ácido nicotínico

         Age por meio da inibição hepática da produção de VLDL, diminuindo o LDL. Diminui a transformação de HDL em VLDL, aumentando, assim, os níveis de HDL e diminuindo seu clearance. Também está associado à diminuição dos níveis séricos de plasminogênio. A medicação consegue uma diminuição dos níveis de LDL-colesterol de 10 a 25%, de 25 a 30% dos níveis de TG, com um aumento de 15 a 35% dos níveis de HDL-colesterol.

         A medicação deve ser iniciada com 100 mg 2 vezes/dia, aumentando-se gradualmente até a dose-alvo tolerada (dose máxima de 1,5 a 2 g, divididos em 3 vezes/dia). Administrar durante a refeição para diminuir os efeitos colaterais de flushing e náuseas. A administração prévia de aspirina também diminui a ocorrência desses efeitos. As apresentações comerciais incluem:

 

      Olbetan – caps. 250 mg;

      Niaspan - caps. 500 mg, 750 mg, 1.000 mg;

      Slo-niacin – caps. 250 mg, 500 mg, 750 mg;

      Ácido nicotínico – comp 50 mg, 100 mg, 250 mg, 500 mg.

 

         Os efeitos adversos são frequentes com esta medicação, sendo a droga não tolerada em até 10% dos pacientes. Os efeitos mais comuns são os relacionados à mediação por prostaglandinas, como rash cutâneo, distúrbio gastrintestinal e mialgia. Pode piorar o controle glicêmico, bem como aumentar a homocisteína e o ácido úrico. O ácido nicotínico é contraindicado na presença de doença hepática, úlcera péptica ativa, hipotensão severa e hemorragia arterial. Devem ser evitados em etilistas, pacientes com insuficiência coronariana, DM, doença renal, gota e história pregressa de doença hepática.

 

Outras drogas

Neomicina

         Na dose de 2 g/dia, reduz os níveis de LDL-colesterol e de Lp(a) em cerca de 25%. Age formando um complexo insolúvel com os ácidos biliares (mecanismo de ação semelhante ao sequestrastes de ácidos biliares).

 

Probucol

         Essa droga reduz modestamente os níveis de LDL-coleterol, porém tem uma ação maior na redução dos níveis de HDL-colesterol. Além disso, aumenta a resistência do LDL à oxidação, diminuindo sua modificação em formas mais aterogênicas.

 

Ácidos graxos ômega-3 (óleos de peixe)

         Agem inibindo a síntese de VLDL e de apolipoproteína B. Podem reduzir os níveis de TG em até 50%. São indicados nos casos de hipertrigliceridemia refratária e podem ser encontrados em cápsulas de 500 e 1.000 mg, com teor de ômega 3 de 30 a 50%.

 

Terapia de reposição hormonal (estrogênica) – TRH

         A TRH em mulheres pós-menopausadas proporciona um efeito benéfico no perfil lipídico, com redução de 15% no LDL-colesterol e de, 20% no Lp(a), e aumento de 10 a 15% no HDL-colesterol e de 24% nos TG. Apesar do benefício cardiovascular teórico, este não foi confirmado no estudo Women’s Health Initiative, podendo até ser prejudicial, não sendo recomendada para este propósito, para prevenção primária nem para prevenção secundária, pois, no estudo HERS, também não foi associada a benefício.

 

Uso de aspirina

         O estudo HOT sugeriu que existe benefício potencial com o uso de aspirina para prevenir eventos cardiovasculares. Seu uso é recomendado pela US Task Force quando o risco de evento cardiovascular é maior que 6% em 10 anos. Já a AHA recomenda uso se risco de evento cardiovascular for maior que 10%; apesar disso, apenas 14% das pessoas com 1 ou mais fatores de risco cardiovasculares estão em uso de AAS.

 

Pacientes com HDL baixo

         O HDL-colesterol baixo é um fator de importante associação com doença aterosclerótica, e o estudo VA-HIT demonstrou benefício com a intervenção em pacientes com LDL-colesterol não aumentado com uso de fibrato com o objetivo de aumentar o HDL-colesterol. Mesmo assim, a literatura não tem alvos específicos para manter o HDL-colesterol, até porque as intervenções que causam o aumento deste levam a alterações muito discretas em seu valor, mas suficientes para demonstrar impacto em eventos cardiovasculares. O consenso brasileiro de dislipidemia, entretanto, recomenda nível de HDL-colesterol acima de 40 mg/dL.

         Nesses pacientes, a escolha é o uso dos fibratos, sendo a niacina uma segunda opção para pacientes sem diabetes ou intolerância à glicose.

 

Pacientes com hipertrigliceridemia

         Recomenda-se tratar a hipertrigliceridemia quando os níveis estão acima de 150 mg/dL. Quando tais níveis estão entre 150 e 199 mg/dL, deve-se enfatizar as medidas gerais de dieta e atividade física. Quando ultrapassam 200 mg/dL, o tratamento da hipertrigliceridemia passa a ser objetivo secundário no tratamento, enfatizando a importância de primeiro tratar o LDL-colesterol elevado e, depois, o HDL-colesterol baixo. Nesses pacientes, considera-se introduzir intervenção medicamentosa adjuvante às medidas gerais.

         Quando os níveis de triglicérides ultrapassam 500 mg/dL, eles passam a ser objetivo primordial do tratamento, que é feito com a combinação de terapia medicamentosa e ácido nicotínico ou fibratos e medidas gerais.

         Níveis de triglicérides acima de 1.000 mg/dL podem causar pancreatite aguda, sendo a hipertrigliceridemia responsável por cerca de 1,3 a 3,8% destes casos. A maioria desses pacientes tem triglicérides em níveis superiores a 4.000 mg/dL. Os pacientes com hipertrigliceridemia importante e sintomas sugestivos de pancreatite devem permanecer em repouso até que os níveis de triglicérides fiquem abaixo de 1.000 mg/dL.

 

Considerações sobre o tratamento em pacientes idosos

         Diversos estudos clínicos demonstraram benefício com o uso de estatinas em pacientes idosos. O estudo 4s, por exemplo, incluiu 1.021 pacientes acima de 65 anos de idade e o benefício foi similar aos pacientes com menor idade. Achados similares foram encontrados tanto em estudos de prevenção primária, como o WOSCOPS, quanto de prevenção secundária, como o CARE.

         Um estudo específico denominado de PROSPER foi realizado com 5.804 pacientes entre 70 e 82 anos de idade, com fatores de risco cardiovascular. Eles foram randomizados para receber pravastatina ou placebo. O estudo demonstrou, em 3 anos, uma redução de 20% de eventos cardiovasculares, mas não conseguiu mostrar diminuição de mortalidade, embora este tenha sido um efeito provavelmente relacionado à curta duração. Além disso, foi um efeito relativamente pequeno em relação ao número de pacientes.

         No entanto, o problema é que a adesão ao tratamento parece diminuir com o tempo de uso em pacientes idosos, o que parece ocorrer mesmo quando custo não é um problema. Tal observação limita os benefícios com a terapia com estatinas.

         A recomendação é que a decisão de tratar um idoso com dislipidemia seja individualizada. Em pacientes com boa expectativa de vida, não deve ser negado o uso dessas medicações com seu potencial benefício. Tais medicações são subutilizadas nestes pacientes, considerando-se ainda que este subgrupo é, provavelmente, o que mais tem benefícios com o uso das estatinas. Deve-se ainda ter cuidado com interações medicamentosas, que podem aumentar a toxicidade dessas medicações nesse subgrupo particularmente sensível de pacientes. O uso de macrolídeo, por exemplo, pode elevar sobremaneira as concentrações de estatinas com risco de miopatia.

 

Outros fatores de risco para aterosclerose

         O estudo INTERHEART demonstrou que 90% do risco atribuível para o primeiro evento cardiovascular incluíram os seguintes fatores:

 

      tabagismo;

      dislipidemia;

      HAS;

      DM;

      obesidade abdominal;

      fatores psicossociais;

      consumo de frutas e vegetais;

      consumo regular de álcool;

      atividade física regular.

 

Lipoproteína A

         Forma específica de LDL-colesterol formado no extracelular, com interferência no processo de fibrinólise, devido à competição com o plasminogênio pelos receptores específicos, com diminuição da ativação e geração do plasminogênio na superfície do trombo. Essa lipoproteína ainda se liga aos macrófagos por meio de receptores de alta afinidade, facilitando o depósito de colesterol nas placas ateroscleróticas.

 

Doença renal crônica

         É recomendado por parte da literatura que a doença renal crônica seja considerada um equivalente de risco coronariano, pois uma análise de risco mostrou chance de eventos próxima a 20% em 2,8 anos.

 

Microalbuminúria

         Vários estudos demonstraram aumento de risco cardiovascular nos pacientes com microalbuminúria positiva. Acredita-se que reflita dano vascular, sendo marcador precoce de lesão endotelial.

 

Disfunção endotelial

         Induzida por dislipidemia, estresse oxidativo e presença de células endoteliais progenitoras e inibidores do óxido nítrico.

 

Homocisteína

         Associada com aumento de risco cardiovascular, tanto em estudos de caso-controle como estudos prospectivos. Pacientes que receberam terapia dirigida com vitamina B6 e B12 e ácido fólico contra a hiper-homocisteínemia não apresentaram benefício.

 

Terapia antioxidante

         Sabe-se que o LDL oxidado é associado com aumento de risco de desenvolver aterosclerose. Apesar dos benefícios teóricos da terapia antioxidante, vários estudos realizados com uso de vitamina E, vitamina C ou betacaroteno não demonstraram benefício com a intervenção.

 

Fatores de coagulação

         Níveis de fibrinogênio são importantes preditores de risco cardiovascular, mas ainda não está determinado se é um fator independente de risco cardiovascular. Dados preliminares como D-dímero também parecem ser associados com aumento de eventos, assim como aumento da trombomodulina, fator de Von Willebrand e diminuição dos valores do fator ativador do plasminogênio.

 

Proteína C reativa

         A PCR e outros marcadores inflamatórios são associados com aumento de risco de doença cardiovascular. Um estudo publicado na Circulation em 2001 demonstrou que as estatinas diminuem em 20% os níveis de PCR. Um segundo estudo publicado no New England Journal Of Medicine demonstrpu  que as estatinas reduzem a mortalidade no subgrupo de pacientes com PCR elevado e LDL normal no estudo TEXCAPS/AFSCAPS.

 

Síndrome metabólica

         O estudo WOSCOPS encontrou risco 1,7 vez maior de ocorrer evento cardiovascular no grupo com síndrome metabólica e 3,5 vezes maior de desenvolver DM. Outros estudos demonstraram associação semelhante. Deve-se acrescentar que fatores de risco para doença coronariana estão presentes anos antes do diagnóstico de diabetes melito ou intolerância à glicose, e outro estudo demonstrou que 35% dos indivíduos com IAM apresentavam intolerância à glicose na admissão e 40% apresentavam intolerância à glicose após 3 meses da alta.

 

Hiperuricemia

         Está associada com aumento de risco cardiovascular, mas não se sabe se tem relação causal com aterosclerose. Mecanismos propostos incluem alteração do metabolismo oxidativo e desenvolvimento de HAS.

 

Hipertrofia de ventrículo esquerdo

         Associada tanto com HAS como com obesidade, manifestações ateroscleróticas são 2 vezes mais comuns nestes pacientes. A hipertrofia de ventrículo esquerdo é mais bem correlacionada com eventos quando encontrada em ecocardiograma comparado ao eletrocardiograma.

 

Enrijecimento arterial

         Mensurado pela velocidade de pulso aórtica entre artérias carótidas e femurais, o risco relativo é cerca de 2 vezes maior em pacientes com índices aumentados.

 

Taquicardia ao repouso

         Um estudo demonstrou risco cardiovascular 2 vezes maior em pacientes com FC em repouso maior que 90 bpm. Aumento da frequência cardíaca menor que o esperado com o exercício físico também é um fator de risco para doença cardiovascular.

 

Espessamento de artérias e relação íntima/média

         Ambos são preditores e marcadores não invasivos de risco cardiovascular. Aumentos de 0,1 mm na espessura aumentam 1,15 vez o risco de eventos cardiovasculares. Esse aumento no risco pode ser de 1,5 a 3 vezes o risco relativo esperado. Deve-se acrescentar, porém, que, apesar da presença de espessamento e alteração na relação íntima/média se correlacionar com evento cardiovascular, sua mensuração seriada não parece.

 

Calcificações de arco aórtico, aorta abdominal e artérias coronárias

         É um marcador precoce de eventos, mas ainda não existe literatura suficiente para determinar se é um fator de risco independente para esses eventos. Por sua vez, o escore de cálcio obtido por tomografia de coronárias se correlaciona com risco de eventos tanto em pacientes sintomáticos quanto em pacientes assintomáticos.

 

Doenças do colágeno

         Pacientes com artrite reumatoide e lúpus apresentam risco cerca de 3 vezes maior de apresentar eventos cardiovasculares.

 

Alterações retinianas

         O estreitamento das arteríolas é um marcador precoce de doença microvascular. O aumento do risco parece ocorrer apenas em mulheres.

 

Peptídeo natriurético cerebral

         Um estudo demonstrou que os níveis aumentados deste são associados a risco aumentado de eventos cardiovasculares em pacientes assintomáticos sem insuficiência cardíaca.

 

Acúmulo de ferro

         Uma das manifestações da hemocromatose hereditária são eventos cardiovasculares.

 

Apneia do sono

         Associada com risco aumentado de HAS e insuficiência cardíaca, arritmias e hipertensão pulmonar.

 

Infecção

         Pode estar associada a aumento transitório do risco cardiovascular, principalmente em infecções por Chlamydia, citomagalovírus, Helycobacter pylori e enterovírus.

 

Deficiência androgênica

         Alguns estudos demonstraram que diminuição da testosterona estava associada com aparecimento de síndrome metabólica, mas uma metanálise demonstrou que esta relação de risco não parece ocorrer.

 

Esteatose hepática não alcoólica

         Entidade associada com obesidade, resistência à insulina, diabetes e dislipidemia, sendo que doença cardiovascular é a maior causa de mortalidade nestes pacientes.

 

Antecedentes de nascimento (recém-nascido pequeno para idade gestacional)

         Associação com risco de AVC, HAS, diabetes e dislipidemia. Esta associação pode ser correlacionada com fatores socioeconômicos.

 

Aumento da aldosterona

         Associada com aumento do risco de insuficiência cardíaca e hipertensão.

 

Anticorpos contra LDL oxidado

         Associação com progressão de aterosclerose.

 

Níveis diminuídos de homoarginina

         Precursor do óxido nítrico, a diminuição dos seus níveis associa-se com maior risco cardiovascular.

 

Aumento do fósforo

         Excesso de fosfato e seu duplo-produto com cálcio pode levar a calcificação e aterosclerose, aumentando o risco cardiovascular.

 

Leptina

         Marcador de resistência à insulina, pode ter alguma implicação na aterosclerose.

 

Outros fatores associados

      mercúrio;

      poluição atmosférica;

      antecedentes de complicações gestacionais, principalmente hipertensão durante a gestação;

      fatores socioeconômicos.

 

Bibliografia recomendada

1.        National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143.

2.        Vodnala D, Rubenfire M, Brook RD. Secondary causes of dyslipidemia. Am J Cardiol 2012; 110:823.

3.        NICE Clinical Guideline 67. Available at: www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG67NICEguideline.pdf.

4.        Rosenson RS. Treatment of lipids (including hypercholesterolemia) in secondary prevention. Disponível em www.uptodate.com 2012 Software 20.3 2012.

5.        Rosenson RS. Treatment of dyslipidemia in the older adult. Disponível em www.uptodate.com 2012 Software 20.3 2012.

6.        IV Diretrizes Brasileiras de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose. Arq Bras Cardiol vol.88 suppl.1 São Paulo Apr. 2007.

7.        Giannini SD. Aterosclerose – Dislipidemias: clínica e terapêutica. São Paulo: BG Cultural, 1998.

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