FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Exacerbação Aguda de DPOC

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 22/08/2017

Comentários de assinantes: 0

Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são propensos a exacerbações respiratórias agudas, que podem desenvolver subitamente ou subagudamente ao longo de vários dias. Exacerbações têm um efeito negativo sobre o estado de saúde dos pacientes e aumentam os custos sobre o sistema de saúde. O tratamento inicial é bem sucedido em 25-30% dos pacientes, que têm uma recidiva ou uma segunda exacerbação no prazo de 30 dias após o evento inicial.

As exacerbações agudas de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) são clinicamente caracterizadas por piora de dispneia, tosse, produção de escarro e obstrução ao fluxo de aéreos. As exacerbações são associadas com as reduções ao curto prazo e longo prazo na qualidade de vida e função pulmonar, bem como o aumento do risco de morte. Piora da DPOC ocorre frequentemente devido a pneumonias e ao uso de corticoesteroides inalatórios, que é comum nesses pacientes, e que aumentam em duas vezes o risco do desenvolvimento desse quadro.

Exacerbações da DPOC são caracterizadas por um agravamento dos sintomas respiratórios além das variações normais de cada dia. Os sintomas típicos de exacerbações incluem piora da dispneia e tosse, bem como o aumento do volume de escarro e purulência do escarro. A mortalidade é de cerca de 16% na exacerbação com necessidade de internação, mas é próxima a 50% nos pacientes com exacerbação com hipercapnia.

 

Epidemiologia e Fatores Precipitantes

Estima-se que mais de 50 milhões de pessoas no mundo tenham DPOC, sendo a quarta maior causa de morte no mundo e a única das dez maiores causas de mortalidade do mundo que continua em uma curva de ascensão. No Brasil, se estima que pelo menos 7 milhões de pessoas apresentem a doença e cerca de 150 a 200 mil internações hospitalares por exacerbação de DPOC ocorram a cada ano.

Fatores precipitantes de exacerbações da DPOC incluem agentes infecciosos, tais como bactérias e vírus e causas não infecciosas, tais como a poluição do ar. Esses estímulos ativam células epiteliais das vias aéreas e macrófagos com liberação de citocinas inflamatórias incluindo o fator de necrose tumoral (TNF-a), interleucina 6 (IL-6) e IL-8. Essas citocinas levam ao recrutamento de neutrófilos e à liberação de espécies reativas oxidantes e proteases de neutrófilos ativados, que ampliam o processo inflamatório. Uma discussão aprofundada sobre a fisiopatologia da DPOC não é a intenção desta revisão, mas durante o processo de exacerbação, usualmente um processo inflamatório importante é responsável pela piora do paciente. A neutropenia das vias aéreas, bem como mediadores sistêmicos e locais de inflamação, tais como a interleucina 8 e o fator de necrose tumoral a (TNF-a) aumentam durante as exacerbações da DPOC e a ativação de neutrófilos dentro da via aérea conduz à liberação de proteases e espécies reativas de oxigênio; danos do epitélio das vias aéreas levam ao agravamento da inflamação das vias aéreas e limitação do fluxo aéreo. Uma minoria de exacerbações está associada com eosinofilia nas vias respiratórias. Nas exacerbações, piora dos fluxos respiratórios e hiperinsulflação ocorrem e melhoras na dispneia após exacerbações agudas têm correlação significativa com uma redução na hiperinsulflação e consequente aumento das taxas de fluxo expiratório.

Infecções virais e bacterianas são os fatores precipitantes mais frequentemente identificados nas exacerbações de DPOC. Essas exacerbações são usualmente causadas por cepas de S.pneumoniae, H.influenzae e Moraxella Catarrahlis e bactérias  são identificadas na maioria dos estudos com aspirado traquela ou lavado broncoalveolar nesses pacientes. Um estudo mostrou que as cepas bacterianas encontradas em exacerbações de DPOC são diferentes das que usualmente colonizam estes mesmos pacientes, reforçando a relação entre infecção de vias aéreas e exacerbação de DPOC. Os vírus muitas vezes são identificados e podem atuar sinergicamente com os agentes bacterianos. Infecções bacterianas das vias aéreas muitas vezes ocorrem na sequência de uma infecção aguda por rinovírus. A coinfecção com vírus e bactérias tem sido detectada em 25% das exacerbações e está associada com um maior prejuízo funcional e maior permanência hospitalar. Uma causa específica infecciosa, ou outra causa, pode não pode ser identificada em cerca de um terço das exacerbações graves.

Outros fatores associados com exacerbação de DPOC incluem pneumonias, piora de insuficiência cardíaca, pneumotórax e fatores extrapulmonares com uso de medicamentos que diminuem força muscular respiratória, nível de consciência e infecção de outros sítios. Um estudo demonstrou que tromboembolismo pulmonar foi encontrado em 20-25% dos pacientes sem um fator precipitante claro de exacerbação do DPOC.

Um estudo prospectivo com 212 pacientes com DPOC foi monitorizado através de diários de sintomas por um período médio de 2,8 anos para caracterizar a evolução temporal do aparecimento de exacerbações de DPOC. Ocorreram 4.439 episódios de agravamento dos sintomas respiratórios da linha de base; 55% destes eventos resolveram-se espontaneamente e 45% resultaram numa exacerbação com necessidade de atendimento médico. Em 56% das exacerbações da DPOC o início foi súbito e o limiar de exacerbação foi cruzado no mesmo dia em que os sintomas respiratórios começaram. Por outro lado, em 44% das exacerbações o início dos sintomas foi gradual. Os pacientes com exacerbações de início súbito tiveram sintomas mais intensos, mas um menor tempo de recuperação médio de volta ao estado de base. A duração média do tempo de recuperação após uma exacerbação aguda é de 7-10 dias para a função pulmonar medida pelo pico de fluxo expiratório, apesar de haver uma grande variação e uma minoria (<10%) dos pacientes nunca recuperar a sua função pulmonar pré-exacerbação. Cerca de um quarto dos pacientes internados tratados durante uma exacerbação aguda de DPOC não responde ao tratamento inicial e apresenta um desfecho adverso, definidos como morte, intubação, ou necessidade de readmissão ou intensificação da terapia medicamentosa. Da mesma forma, os estudos sugerem que um quarto dos pacientes tratados ambulatorialmente durante uma exacerbação aguda apresenta recidiva (definida como uma visita não programada a um médico ou ao serviço de emergência por causa da piora de dispneia) ou ter uma segunda exacerbação no prazo de 30 dias.

Os estudos clínicos indicam que cerca de 27% dos pacientes ambulatoriais tratados com terapia de antibióticos e corticosteroides no prazo de 30 dias apresentam insucesso no seu manejo. Taxas de insucesso em pacientes internados com uma nova exacerbação é de 24% em 30 dias e para 36-37% em 90 dias.

Exacerbações tornam-se mais frequentes e mais graves com a gravidade da DPOC. No entanto, um grupo específico de pacientes parece ser suscetível a exacerbações, independentemente da gravidade da doença, e esses pacientes suscetíveis geralmente experimentam dois ou mais episódios moderados ou graves de exacerbações em um ano.

 

Manifestações Clínicas

Os pacientes apresentam-se fundamentalmente com dispenia, que podem ou não ser acompanhadas de piora da expectoração, em quantidade e qualidade da mesma, com esta frequentemente se tornando purulenta na exacerbação. Os pacientes apresentam sintomas de broncoespasmo com sibilância e roncos, com murmúrio vesicular frequentemente diminuído. Os pacientes podem apresentar sinais de hipertensão pulmonar com B2 hiperfonética, edema de membros inferiores, estase jugular e sopros de insuficiência tricúspide.

Em exacerbações graves os pacientes podem estar cianóticos e pletóricos, já baqueteamento digital é uma manifestação rara e sugere a possibilidade de neoplasia pulmonar ou shunt pulmonar.

 

Exames Complementares

Ao contrário dos pacientes com exacerbação aguda de asma, na exacerbação aguda de DPOC, uma radiografia de tórax é útil e indicada rotineiramente, modificando a conduta em cerca de 15 a 25% dos pacientes, podendo mostrar pneumonias, pneumotórax ou sinais de congestão pulmonar. Achados típicos de DPOC são hiperinsulflação pulmonar, diminuição da área cardíaca e rebaixamento do diafragma, mas esses achados são menos relevantes do que os que demonstram fatores precipitantes.

Saturação de oxigênio deve ser avaliada em todos os pacientes e gasometria arterial é indicada em todos os pacientes com indicação de internação hospitalar. A presença de hipercapnia e principalmente acidose respiratória são indicativos de exacerbação grave, pacientes com PH < 7,25 usualmente necessitam de suporte ventilatório.

Hemograma pode mostrar leucocitose sugerindo infecção e aumento dos níveis de hemoglobina e hematócrito e indicam policitemia. Eletrólitos, principalmente sódio e potássio são importantes, principalmente considerando que a terapêutica para DPOC com corticoesteroides e beta-2 agonistas pode levar à hipocalemia. A avaliação de função renal também é realizada em pacientes com indicação de internação, uma tomografia de tórax pode ser realizada para avaliar etiologias alternativas da dispneia e outros fatores precipitantes. Outros exames conforme a apresentação clínica podem ser indicados.

 

Tratamento das Exacerbações Agudas

O tratamento padrão para exacerbações da DPOC aguda inclui o tratamento com broncodilatadores, antibióticos e corticoesteroides. Estudos clínicos demonstraram que a adição de corticosteroides orais ou intravenosos a antibióticos diminui significativamente as taxas de insucesso do tratamento em pacientes hospitalizados com exacerbações de DPOC e previne recidivas em pacientes ambulatoriais com uma exacerbação. Um estudo randomizado cursa com tratamento de cinco dias com 40 mg de prednisona ao dia não foi inferior a um tratamento por 14 dias. Os pacientes tratados com cinco dias de prednisona tinham taxas similares de nova exacerbação em seis meses de seguimento. A presença de esosinofilia > 2% no escarro parece ser um preditor de resposta ao uso de corticoesteroides.

Os antibióticos têm sido extensamente estudados para pacientes com DPOC com exacerbações agudas que também têm piora da dispneia, bem como o aumento do volume da expectoração e purulência, ou se quaisquer dois destes sintomas estiverem juntos. Essas recomendações são baseadas em estudos mais antigos que demonstraram melhores resultados em pacientes ambulatoriais com exacerbações de DPOC tratados com antibióticos de largo espectro, como trimetoprim-sulfametoxazol, doxiciclina, ou amoxicillina. Nesses estudos, a melhora dos sintomas em 21 dias era 10-20% em números absolutos no grupo que recebeu antibióticos. Um estudo clínico em pacientes com exacerbações graves, que necessitaram de ventilação mecânica, mostrou que a ofloxacina reduziu significativamente a mortalidade associada a exacerbações graves que necessitaram de suporte ventilatório.

O oxigênio suplementar deve ser usado e titulado para manter a saturação de oxigênio entre 87-92% com o cuidado de tentar evitar a hipercapnia. Para esse objetivo deve-se usar o menor fluxo de oxigênio possível.

Deve-se lembrar que o esteio do tratamento é o uso de broncodilatadores

associado a ß-agonista de curta duração e um agente anticolinérgico. Na exacerbação aguda do DPOC, a exemplo da asma, é recomendada a realização de três inalações na primeira hora e depois as inalações devem ser espaçadas para intervalos de pelo menos 1 hora, para evitar eventos adversos. A dose recomendada de fenoterol ou albuterol é de 2,5 a 5 mg de fenoterol ou albuterol (10 a 20 gotas) em cada inalação e do brometo de ipatrópio de 20 a 40 gotas (dose usual 40 gotas).

A prednisona oral 40 mg por dia deve ser indicada durante cinco dias com antibióticos (amoxicilina-clavulonato, ou uma quinolona respiratória, ??ou um macrólideo), se o paciente tem pelo menos dois dos seguintes sintomas:

 

- piora da dispneia;

- volume aumentado da expectoração;

-  aumento da purulência do escarro (especialmente se este é um dos sintomas, pois é o mais associado a exacerbações infecciosas).

 

Deve ser considerada ventilação não invasiva para pacientes com aumento do esforço respiratório e acidose respiratória (pH <7,35) sem melhora com o tratamento inalatório com broncodilatadores.

A ventilação não invasiva (VNI) com um ciclo de pressão nas vias aéreas de dois níveis foi pesquisada em vários estudos randomizados. A VNI diminui a frequência respiratória e o trabalho da respiração, melhora a acidose respiratória aguda e diminui a necessidade de intubação e ventilação invasiva em pacientes com exacerbações da DPOC e insuficiência respiratória, e até mesmo a mortalidade nestes pacientes.

As diretrizes do GOLD (Global Initiative in obstructive Lung Disease) recomendam que pacientes com dispneia grave, aumento do trabalho respiratório e acidose respiratória (pH <= 7.35 ou pCO2 >= 45 mm Hg, ou ambos) devem ser considerados para realização de VNI, desde que estejam conscientes e capazes de proteger suas vias aéreas e lidar com secreções respiratórias.

Vários estudos clínicos randomizados estão testando novos medicamentos para o tratamento de exacerbações de DPOC. Um estudo do Canadá avaliou o antagonista de TNF etanercept-a como um tratamento anti-inflamatório para essa condição. Nenhuma diferença significativa foi observada na função pulmonar em 14 dias ou em diminuição de falha de tratamento em 90 dias.

Um estudo similar com o zileuton, um inibidor de antileucotrienos 600 mg quatro vezes ao dia ou placebo não encontrou nenhuma diferença significativa no tempo de internação e tratamento da insuficiência respiratória.

A terapia com pressão expiratória positiva para melhorar a limpeza da secreção foi estudada em 90 pacientes internados com exacerbação da DPOC. Os pacientes foram randomizados para receber esse novo tratamento ou cuidados habituais enquanto estivessem no hospital. A adição de terapia de pressão expiratória positiva não melhorou significativamente os resultados de curto prazo, tais como sintomas respiratórios no dia da alta, ou a qualidade específica de vida doença em oito semanas.

A reabilitação pulmonar está sendo estudada em pacientes com exacerbação aguda de DPOC. Um estudo randomizado não mostrou nenhum efeito significativo nesses pacientes.

 

Prevenção das Exacerbações da DPOC

A vacinação para influenza reduz a frequência e a gravidade dos sintomas da gripe. Uma meta-análise de 11 estudos, incluindo seis realizados exclusivamente em pacientes com DPOC, constatou que, em pacientes com DPOC, a vacina contra a gripe reduziu significativamente o número total de exacerbações por paciente em comparação com aqueles que receberam placebo. Uma meta-análise de sete estudos que avaliaram os efeitos de uma vacina pneumocócica 23-valente em pacientes com DPOC não encontrou nenhum efeito significativo na morbilidade ou mortalidade e em probabilidade de exacerbações agudas de DPOC.

Duas classes de novos broncodilatadores estão em uso generalizado para a DPOC: agentes de ação prolongada anticolinérgicos (Lamas) e de beta agonistas de ação prolongada. Broncodilatadores têm claramente um papel na prevenção de exacerbações da DPOC. Estudos sugerem que a dispneia durante uma exacerbação é causada pelos aumentos agudos na limitação do fluxo aéreo expiratório e aprisionamento de ar, o que aumenta os níveis de dispneia quando excedem um certo valor.

Uma recente revisão sistemática sobre a terapia com tiotrópio crônica no DPOC sugere que, em comparação com placebo, o tiotropio reduz as exacerbações da DPOC em 22%.

Duas classes de broncodilatadores estão em uso generalizado para a DPOC: agentes de ação prolongada anticolinérgicos e beta-agonistas de ação prolongada agonistas beta. Broncodilatadores têm claramente um papel na prevenção de exacerbações da DPOC. Estudos sugerem que a dispneia durante uma exacerbação é causada pelos aumentos agudos na limitação do fluxo aéreo expiratório e aprisionamento de ar, o que aumenta os níveis de dispneia quando excedem um valor. Ao melhorar o fluxo de ar expiratório quando os pacientes são estáveis, os broncodilatadores de ação prolongada diminuem o aprisionamento de ar da linha de base e podem prevenir o aparecimento de exacerbaçãoo de DPOC.

Estudos clínicos sugerem que broncodilatadores de ação prolongada também podem prevenir exacerbações, embora o tamanho do efeito seja ligeiramente menor do que os agentes anticolinérgicos. O estudo TORCH sugeriu que o salmeterol reduz a frequência das exacerbações em comparação com placebo. Uma meta-análise constatou que, em comparação com placebo, os broncodilatadores de ação prolongada (principalmente salmeterol ou formoterol) reduziram significativamente as exacerbações da DPOC moderadamente graves que necessitaram um curso de antibióticos ou esteroides orais ou admissão hospitalar.

A combinação de broncodilatadores de ação prolongada com corticosteroides  inalatórios reduz significativamente as exacerbações da DPOC, quando comparado com placebo, mas aumenta o risco de pneumonias. A adição de tiotrópio nesses pacientes não diminuiu significativamente as exacerbações em comparação com tiotrópio mais placebo, que reduzem o número de exacerbações graves que necessitaram de internação hospitalar em 47%.

Embora os corticosteroides inalatórios não sejam indicados como monoterapia para a DPOC, são amplamente utilizados em combinação para tratar a DPOC crônica e prevenir exacerbações.

Estudos clínicos avaliam os inibidores da enzima fosfodiesterase, em particular o roflumilast, que é um inibidor seletivo que reduz as exacerbações da DPOC em uma subpopulação de pacientes com sintomas de bronquite crônica (tosse crônica e produção de expectoração) que tiveram pelo menos uma exacerbação no último ano. Dois estudos clínicos com mais de 3.000 pacientes demonstraram que o roflumilast reduz exacerbações em 17% em comparação com o placebo. Esses efeitos não foram estudados quando o medicamento é adicionado à combinação de corticosteroide inalatório e beta-agonistas de ação prolongada.

Os antibióticos também são estudados para prevenir exacerbações agudas de DPOC, a moxifloxacina é uma fluoroquinolona respiratória com atividade contra as bactérias que estão associadas com exacerbações de DPOC. Um estudo com pacientes randomizados estáveis ??com DPOC, a moxifloxacina 400 mg (n = 573) ou placebo (n = 584), uma vez por dia durante cinco dias. O tratamento foi repetido a cada oito semanas para um total de seis campos. Em 48 semanas, a razão de chances de ter uma exacerbação não foi significativamente menor no grupo moxifloxacina. As diretrizes atualmente não recomendam a terapia antibiótica para evitar exacerbações.

Os antibióticos macrolídeos têm propriedades regulatórias e anti-inflamatórios pleiotrópicas e immunomoduladoras em adição aos seus efeitos antibióticos. Um estudo mostrou uma redução de 17% em exacerbações com o uso de azitromicina diariamente. Estudos menores também mostraram reduções similares com azitromicina e uma recente meta-análise de seis estudos encontrou uma redução de 37% no risco relativo em exacerbações da DPOC em pacientes em uso de macrolídeos.

Considerando os efeitos adversos dos antibióticos e seu potencial para toxicidade cardíaca, os antibióticos não são recomendados para prevenção de exacerbações agudas de DPOC.

Recentemente tem sido estudada a possibilidade de estatinas reduzirem a exacerbações agudas de DPOC, mas os estudos randomizados não encontraram evidência convincente desse efeito.

Os mucolíticos, como a N-acetilcisteína, para impedir as exacerbações da DPOC são contraditórios, no momento não é possível fazer recomendações sobre o seu uso.

 

Referências

1-Acute exacerbation of COPD. Beste practice BMJ acessado em abril de 2016.

 

2-Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2016. http://www.goldcopd.org

 

3-Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343:269.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal