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Delirium

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 24/12/2018

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Apesar de ter sido descrito primordialmente há mais de 2.500 anos, o delirium permanece pouco compreendido; ele representa um declínio agudo na função cognitiva e é um distúrbio comum, grave e muitas vezes fatal, que afeta até 50% dos idosos (isto é, aqueles com 65 anos ou mais) no hospital, e custa mais de 160 bilhões de dólares ao ano nos EUA.

O delirium e outros estados confusionais agudos representam os distúrbios mentais agudos mais comuns em pacientes com comorbidades clínicas significativas, principalmente em idosos. O delirium é associado com muitas condições médicas e é difícil de ser reconhecido.

O delirium é evitável em 30 a 40% dos casos, e pode ocorrer em até um terço dos pacientes internados devido a problemas médicos gerais, apresentando grande relevância para a saúde pública como um alvo para intervenções para prevenir os encargos associados de complicações e custos. O delirium, agora, está incluído na agenda de segurança dos pacientes, e tem-se cada vez mais utilizado como um indicador de qualidade de cuidados de saúde para idosos.

O delirium, comumente, tem início agudo em resposta  insultos nocivos (como uma grande cirurgia ou sepse), e seu aparecimento provavelmente é associado com baixa reserva cognitiva e representa a resposta cerebral a fatores externos. Assim, o delirium representa um marcador de reserva cerebral diminuída ou vulnerável. Evidências sugerem que a trajetória normal de envelhecimento cognitivo pode não ser uma queda linear, mas, sim, uma série de declínios pontuais e recuperações em reação a grandes insultos. Além disso, evidências acumuladas sugerem que o delirium isoladamente pode levar a declínio cognitivo e demência em alguns pacientes.

 

Epidemiologia

 

O delirium ocorre com frequência no ambiente hospitalar, particularmente no ambiente de terapia intensiva, além de unidades de cuidados pós-operatórios e paliativas. Em enfermarias de medicina interna e idosos, a prevalência de delirium (presente na admissão) é de 18 a 35%. A prevalência de delirium na comunidade, por outro lado, é baixa (1 a 2%), mas o início geralmente traz o paciente para atendimento de emergência.

Na apresentação no departamento de emergência (DE), o delirium está presente em 8 a 17% de todos os idosos e 40% de residentes de casas de repouso para idosos e em 15 a 50% dos pacientes idosos submetidos a cirurgias de grande porte. Estima-se que 30% dos pacientes idosos apresentem delirium durante internações hospitalares.

O delirium está associado ao aumento da mortalidade de forma consistente em todas as populações de pacientes não cirúrgicos. Em comparação com aqueles que não desenvolvem delirium, os pacientes que desenvolvem delirium na UTI têm de duas a quatro vezes maior risco de morte tanto dentro quanto fora do hospital; aqueles que desenvolvem delirium em enfermarias têm uma vez e meia maior risco de morte no ano após a internação.

Os pacientes com delirium no DE têm cerca de 70% de aumento do risco relativo de morte durante os primeiros 6 meses após a visita ao DE. Comprometimento cognitivo é comum (>50%) em pacientes cirúrgicos que desenvolvem delirium em um ano pós-cirurgia. Em idosos, o delirium está associado ao aumento das taxas de declínio cognitivo, admissão em instituições de longa permanência e mortalidade.

 

Etiologia

 

Embora um único fator possa levar ao delirium, a síndrome em idosos é normalmente multifatorial. O delirium depende de inter-relações complexas entre pacientes vulneráveis com vários fatores predisponentes e exposição a insultos nocivos ou de fatores precipitantes. Assim, em pacientes vulneráveis, como pacientes demenciados e com múltiplas comorbidades, uma dose de uma medicação sedativo-hipnótico pode ser o suficiente para precipitar delirium.

Por outro lado, em um paciente jovem, saudável, o delirium ocorre somente após a exposição a uma série de insultos nocivos, tais como anestesia geral, cirurgia de grande porte, medicações psicoativas, ficar em uma UTI, ou privação do sono. Muitos fatores de risco para delirium foram identificados. Os mais frequentemente identificados incluem demência prévia, história de AVC e doença de Parkinson.

História de comprometimento funcional, deficiência visual, história de abuso do álcool e idade avançada (>70 anos) são fatores de risco importantes também. Em um estudo com pacientes em terapia intensiva, nos pacientes mais jovens (menos de 65 anos), a demência e o comprometimento funcional não foram preditores independentes da ocorrência de delirium. Os quadros infeciosos são o mais importante fator precipitante de delirium, correspondendo a 16 a 67% dos casos, com as pneumonias e as infecções do trato urinário sendo os mais frequentes tipos de infecção nesses casos.

Em pacientes clínicos, a polifarmácia (uso de mais de 3 medicações), uso de medicações psicoativas e restrições físicas foram os fatores principais, que conferem tanto um risco aumentado de 4 a 5 vezes. Alterações metabólicas também podem cursar com delirium, em particular as alterações do sódio e do cálcio; além disso, vários outras doenças comuns ou raras podem precipitar delirium.

 

Fisiopatologia

 

A doença é pobremente compreendida, e múltiplas teorias têm sido elaboradas para a sua explicação. O delirium parece ser um grande marcador de fragilidade e baixa reserva funcional em pacientes idosos; alterações em diferentes órgãos e sistemas podem se manifestar de forma inespecífica, comumente com descompensação em órgãos de menor reserva, no caso de idosos com demência; por exemplo, o cérebro seria um alvo e o delirium, uma manifestação comum.

Em vista da causalidade multifatorial complexa do delirium, cada episódio provavelmente tem um conjunto único de fatores associados. Assim, uma única causa ou mecanismo para delirium provavelmente não explica a maioria dos casos. Alguns dos principais mecanismos postulados para causar delirium incluem neurotransmissores, mecanismos humorais, inflamação, fatores estressores fisiológicos, distúrbios metabólicos, distúrbios eletrolíticos e fatores genéticos.

Tanto alterações corticiais como subcorticais podem ser encontradas em pacientes com delirium, e os fatores que podem influenciar a neurotransmissão nesses pacientes incluem medicações e fatores biológicos, tais como hipercortisolismo, distúrbios eletrolíticos, hipóxia e oxidação e glicose diminuída. Potencialmente, muitos neurotransmissores estão envolvidos, mas a deficiência de colinérgicos ou excesso de dopamina parecem estar particularmente relacionados com o aparecimento de delirium.

Outros mecanismos causais podem interferir com neurotransmissores, como a resposta inflamatória sistêmica na sepse pode resultar em uma cascata cerebral local de neuroinflamação desencadeada por citocinas inflamatórias, que conduz à ativação do endotélio, ao fluxo sanguíneo danificado; e a apoptose neuronal, entre essas citocinas inflamatórias, as que parecem apresentar maior correlação com o aparecimento de delirium são o fator de necrose tumoral e as interleucinas.

A inflamação periférica pode ativar o SNC por várias vias, incluindo aferentes vagais, citocinas pró-inflamatórias circulantes e ativação endotelial. Entre todos esses mecanismos, deve-se lembrar da deficiência de acetilcolina ou excesso de dopamina, que parecem estar particularmente relacionados com a síndrome.

O Quadro 1 apresenta os fatores predisponentes ao delirium.

 

Quadro 1

 

Fatores Predisponentes ao delirium

                    Demência e prejuízo cognitivo

                    História de delirium prévio

                    Comprometimento funcional

                    Deficiência visual ou auditiva

                    Comorbidades graves

                    Depressão

                    História de AVC ou isquemia transitória

                    Abuso de álcool

                    Idade =75 anos

                    Medicações psicoativas, sedativas ou hipnóticos

                    Polifarmácia

                    Restrições físicas

                    Uso de sonda vesical

                    Aumento da ureia e creatinina

                    Alterações séricas em albumina, sódio, glicose, potássio ou acidose metabólica

                    Infecção

                    Evento iatrogênico

                    Cirurgia para aneurisma da aorta torácica não cardíaca

                    Neurocirurgia

                    Admissão por trauma urgente

                    Coma

AVC: acidente vascular cerebral.

 

Embora o delirium possa ocorrer em qualquer idade, crianças e idosos apresentam os maiores riscos. Em crianças, as redes neurais são subdesenvolvidas e menos complexas, podendo ser facilmente alteradas. Em idosos, o acúmulo gradual de danos permanentes aos neurônios, dendritos, receptores e microglia, e os efeitos da doença ou traumatismo craniano cerebrovascular podem torná-los suscetíveis ao delirium biologicamente.

Dependendo do mecanismo causal subjacente, os pacientes podem superar um estado de delirium, sem quaisquer efeitos residuais ou, alternativamente, desenvolver sequelas neurológicas permanentes. A compreensão da base fisiopatológica para os estressores e os substratos que levam a danos permanentes no delirium ainda permanecem desconhecidos.

 

Manifestações Clínicas e Diagnóstico

 

O delirium é um diagnóstico clínico que pode ser difícil de reconhecer e sem marcadores; o diagnóstico não é realizado em cerca de 20% dos pacientes. A história clínica é a pedra fundamental do diagnóstico, incluindo a descrição de como era o estado cognitivo do paciente antes de apresentar a piora. O Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM V) cita as seguintes características como essenciais para seu diagnóstico:

               Alteração na atenção.

               Evolução em período relativamente curto de tempo.

               Novas alterações cognitivas (memória, linguagem, desorientação, percepção)

               O fato de as alterações não poderem ser explicadas pelas condições pré-existentes do paciente.

               Evidência na história, no exame físico ou em exames complementares de condições que poderiam precipitar o delirium.

 

Manifestações adicionais importantes incluem alterações comportamentais, com o paciente podendo se apresentar hiperativo ou hipoativo, e alterações emocionais associadas e, em pacientes com delirium hiperativo, agitação psicomotora; também são muito frequentes alterações de percepção do ambiente ao redor. O reconhecimento do transtorno exige rastreio cognitivo breve e observação clínica.

Achados considerados fundamentais para o diagnóstico incluem um início agudo e flutuante curso dos sintomas, falta de atenção, alterações da consciência e a perturbação da cognição (por exemplo, desorientação, perda de memória, alterações de linguagem); perda de funcionalidades de apoio inclui distúrbio no ciclo vigília-sono, distúrbios de percepção (alucinações ou ilusões), delírios, distúrbio psicomotor (hipoatividade ou hiperatividade), comportamento impróprio e labilidade emocional.

O instrumento mais utilizado para avaliar o delirium é o Confusion Assessment Method (CAM). Essa ferramenta foi validada em múltiplos estudos com sensibilidade de 94%, especificidade de 89% e alta confiabilidade entre avaliadores. O CAM é sumarizado no Quadro 2.

 

Quadro 2

 

ESCALA DE AVALIAÇÃO DE delirium CONFUSION ASSESSMENT METHOD

Diagnostica-se delirium se os itens 1 e 2 estiverem presentes, associadamente à presença dos itens 3 ou 4. Outras alterações (itens 5 a 9) também podem estar presentes.

1) Início agudo

Há evidência de uma mudança aguda no estado mental de base do paciente?

2) Distúrbio da atenção

A) O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, por exemplo, distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito?

B) Se presente ou anormal, esse comportamento variou durante a entrevista, isto é, tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade?

C) Se presente ou anormal, descreva o comportamento.

3) Pensamento desorganizado

O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com a conversação dispersiva ou irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou ilógico ou mudança imprevisível de assunto?

4) Alteração do nível de consciência

Em geral, como você classificaria o nível de consciência do paciente? Alerta (normal), vigilante (hiperalerta, hipersensível a estímulos ambientais, assustando-se facilmente), letárgico (sonolento, facilmente acordável), estupor (dificuldade para despertar), coma, incerto.

5) Desorientação

O paciente ficou desorientado durante a entrevista, por exemplo, pensando que estava em outro lugar que não o hospital, que estava no leito errado ou tendo noção errada da hora do dia?

6) Distúrbio (prejuízo) da memória

O paciente apresentou problemas de memória durante a entrevista, como incapacidade de se lembrar de eventos do hospital, ou dificuldade para se lembrar de instruções?

7) Distúrbios de percepção

O paciente apresentou sinais de distúrbios de percepção como, por exemplo, alucinações, ilusões ou interpretações errôneas (pensando que algum objeto fixo se movimentava)?

8A) Agitação psicomotora

Durante a entrevista, o paciente apresentou aumento anormal da atividade motora como agitação, beliscar de cobertas, tamborilar com os dedos ou mudança súbita e frequente de posição?

8B) Retardo psicomotor

Durante a entrevista, o paciente apresentou diminuição anormal da atividade motora como letargia, olhar fixo no vazio, permanência na mesma posição por longo tempo ou lentidão exagerada de movimentos?

9) Alteração do ciclo sono-vigília

O paciente apresentou sinais de alteração do ciclo sono-vigília como sonolência diurna excessiva e insônia noturna?

 

O CAM, por motivos didáticos, pode ser resumido a suas manifestações fundamentais, conforme descrito no Quadro 3.

 

Quadro 3

Instrumento para Diagnóstico de delirium

Confusion Assessment Method (CAM)

1

Mudança aguda no status mental com curso flutuante

2

Desatenção

3

Pensamento desorganizado

4

Alteração de nível de consciência

O diagnóstico de delirium requer a existência das apresentações 1 e 2, mais 3 ou 4.

 

Testes formais de triagem cognitiva como o pequeno questionário Mini-Mental ou a Avaliação Cognitiva de Montreal podem ser aplicados. Quando o tempo é muito escasso, a avaliação da orientação e uma tarefa de atenção, nomeando os dias da semana (nenhum erro deve ser permitido) ou meses do ano (um erro deve ser permitido) diminuir 7 (um erro deve ser permitido para cinco subtrações), a recitação de dígitos (normalmente três ou mais) para trás pode ser utlizada para saber as condições basais. Esses testes cognitivos são necessários para estabelecer se o paciente preenche critérios para o delirium.

Tendo em vista as altas taxas de resultados adversos e mortalidade, ou quaisquer casos suspeitos incertos (incluindo os pacientes com letargia ou incapazes de completar uma entrevista), devem ser tratados como delirium até prova em contrário.

 

Exames Complementares

 

O delirium pode ser a manifestação inicial de uma emergência médica; portanto, todos os pacientes que apresentam delirium devem ser rastreados para alterações agudas fisiológicas, hipoxemia, hipoglicemia, acidose respiratória e metabólica. Em segundo lugar, a doença pode ter apresentação atípica oculta ou, em pessoas mais velhas como em octogenários, o infarto agudo do miocárdio pode apresentar-se como delirium mais frequentemente do que como a apresentação clássica de dor no peito ou falta de ar.

Assim, alterações inespecíficas e queixas não específicas de um membro da família devem ser valorizadas. As avaliações diagnósticas (por exemplo, testes laboratoriais, de neuroimagem) devem ser orientadas com base na história do paciente.

São exames considerados úteis:

               Eletrólitos, glicemia, cálcio, hemograma completo e urina 1 com urocultura.

               Exames toxicológicos e dosagem do nível sérico de medicações como digoxina, lítio se o paciente estiver em uso.

               Gasometria arterial: tanto a alcalose como a acidose podem estar associadas a delirium.

               Exames hepáticos se houver história compatível.

               Função tireoidiana e dosagem de vitamina B12 em caso de declínio cognitivo relativamente indolente.

 

Os exames de neuroimagem devem ser indicados em todos os pacientes com alterações localizatórias ou quando o delirium continua inexplicado após investigação inicial. O eletroencefalograma (EEG) tem pouca sensibilidade e especificidade para avaliação do delirium, mas pacientes com delirium têm um padrão característico de desaceleração difusa com o aumento da atividade theta e delta e má organização do ritmo de base, com o qual se correlaciona a gravidade do delirium.

Particularmente, o EEG pode ser útil na diferenciação de causas funcionais ou orgânicas de transtornos psiquiátricos em pacientes de difícil avaliação, avaliação da deterioração do estado mental em pacientes com demência, e identificação das crises ocultas (por exemplo, estado de mal não convulsivo, crises parciais complexas atípicas).

Além dos pacientes com sintomas neurológicos focais agudos (como aqueles com hemorragias ou AVCs com delirium), exames de neuroimagem como a tomografia computadorizada (TC) de crânio ou ressonância nuclear magnética (RNM) devem ser realizados em trauma, febre e encefalite suspeita, ou consciência diminuída de causa não identificada.

Mais de 98% dos episódios de delirium dos pacientes têm uma causa médica identificada. Quando meningite, encefalite ou hemorragia subaracnoideia são suspeitas, a punção lombar pode ser indicada. A punção lombar ainda pode ser realizada em pacientes com cefaleia e meningismo, suspeita de encefalite e em delirium persistente ou quando nenhuma causa pode ser identificada.

 

Classificação

 

Os episódios de delirium podem ser classificados em:

               delirium hipoativo: pacientes apresentam-se apáticos e pouco reativos a estímulos; representa 19 a 71% dos episódios da doença.

               delirium hiperativo: pacientes com agitação e hiperatividade; representa 15 a 47% dos episódios da doença.

               delirium misto: alterna entre as duas formas; representa 43 a 56% dos episódios da doença.

 

Tratamento

 

Em pacientes com apresentação na emergência com estado confusional agudo, é importante avaliar a glicemia capilar e garantir que os sinais vitais estejam estáveis com suporte circulatório e respiratório conforme a necessidade; a suplementação de tiamina também é recomendada em todos os pacientes com delirium.

O manejo inicial tem três prioridades especificamente simultâneas: a manutenção da segurança do paciente; a identificação da(s) causa(s); o manejo dos sintomas. Em termos de segurança, os esforços devem se concentrar em proteção das vias aéreas e na prevenção da aspiração, na manutenção da hidratação e da nutrição, na prevenção de lesões na pele e na prestação de mobilidade segura com prevenção de quedas. Restrições e alarmes na cama aumentam o risco e a persistência de delirium, e devem ser evitados.

A abordagem vai variar conforme o fator precipitante do quadro de delirium. Em geral, a abordagem não farmacológica é a estratégia de primeira linha, e inclui a interrupção ou redução da dose de anticolinérgico e medicações psicoativas; o envolvimento de familiares para reorientação e conforto, as abordagens não farmacológicas para o sono e o relaxamento, a criação de um ambiente tranquilo, suave, quente e o controle da dor são fundamentais. Em pacientes em uso de medicações anticolinérgicas ou psicoativas, estas devem ter suas doses diminuídas ou serem interrompidas.

Os medicamentos devem ser usados apenas em pacientes muito agitados, principalmente quando a interrupção de terapias essenciais (ventilação mecânica, cateteres de diálise) ou a automutilação são um risco, ou em pacientes com sintomas psicóticos e delirantes. Pode ser usado o haloperidol em doses baixas de 1 a 10mg ou neurolépticos atípicos como a olanzapina e risperidona. Pacientes com delirium prolongado podem precisar de doses de manutenção continuadas, 2 a 3 vezes ao dia. Doses maiores que 100mg de haloperidol em 24 horas devem ser evitadas.

Deve-se lembrar que os antipsicóticos não melhoram desfechos nesses pacientes e só devem ser utilizados como alternativa para conter a agitação psicomotora. Os benzodiazepínicos, por sua vez, só devem ser utilizados em pacientes em que não for possível conter a agitação de outra maneira.

As intervenções não farmacológicas possíveis incluem reorientação, atividades terapêuticas, utilização reduzida e doses menores de medicações psicoativas, mobilização precoce, promoção do sono, manutenção da hidratação e nutrição adequada, bem como adaptações para melhorar a visão e a audição. Essas medidas devem ser executadas por uma equipe interdisciplinar especializada, que deve ser assistida por pessoal de enfermagem ou voluntários treinados.

Programas de recomendações antes e após a cirurgia em pacientes de risco, incluindo hidratação, manejo da dor, nutrição e mobilização, diminuem o risco de desenvolver delirium. O sucesso da estratégia, no entanto, está ligado à sua adesão às recomendações. Outras intervenções não farmacológicas úteis incluem o uso de protetores de ouvido durante a noite, que foi moderadamente eficaz em um estudo em UTI. Medidas como seguir protocolos de sono e manter, se possível, os pacientes livres de contenção podem ajudar a melhorar os sintomas.

O tratamento medicamentoso, em geral, é inferior ao placebo em pacientes co delirium. A olanzapina reduziu a incidência, mas aumentou a duração e a gravidade do delirium. Em pacientes com sintomas graves de agitação, o uso de haloperidol (evitar doses maiores que 100mg em 24 horas) ou outros neurolépticos é recomendado.

Deve-se lembrar, entretanto, que um crescente número de estudos mostra que o uso dessas medicações está associado ao aumento da duração do episódio de delirium. Os benzodiazepínicos, por sua vez, só devem ser utilizados em pacientes em que não for possível conter a agitação de outra maneira.

A duração do delirium maior que 2 a 3 dias tem implicação prognóstica, com resultados mais pobres do que os episódios transitórios, que são muitas vezes causados por medicações psicoativas. O delirium tem duas formas psicomotoras principais: hipoativo e hiperativo. Os pacientes podem alternar entre as duas formas; pacientes durante a abstinência de álcool são mais propensos a apresentar-se hiperativos; a forma hipoativa predomina em idosos e é associada a pior prognóstico.

As manifestações eletroencefalográficas do delirium hipoativo e do hiperativo não diferem umas das outras. Os questionários de sintomas tendem a ter mais sintomas hiperativos representados nas pontuações do que sintomas hipoativos, causando a impressão do delirium hiperativo como sendo mais grave, mas isso não é definido pela literatura. O delirium hipoativo não deve ser medicado com neurolépticos, e nenhuma das duas formas de delirium se beneficia do uso de inibidores da acetilcolinesterase.

 

Referências

 

1-            O'Mahony R, Murthy L, Akunne A, et al. Synopsis of the National Institute for Health and Clinical Excellence guideline for prevention of delirium. Ann Intern Med 2011; 154:746.

2-            Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. delirium in elderly people. Lancet 2014; 383:911.

3-            World Health Organization (WHO). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition 2013.

4-            Wong N. Managing delirium in the emergency department: Tools for targeting underlying etiology. Emergency Medicine Practice 2015 vol 17 (10).

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