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Intoxicação por Hidrocarbonetos e Substâncias Voláteis

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/04/2019

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Os hidrocarbonetos são um grupo diversificado de compostos orgânicos, principalmente de átomos de carbono e hidrogênio, e representam cerca de 1 a 2% das intoxicações em crianças com menos de 6 anos de idade, porém mais de 5% das mortes por intoxicação na população pediátrica.

Existem duas formas básicas de hidrocarbonetos: os hidrocarbonetos alifáticos (arranjo de carbono de cadeia linear ou ramificada, sendo o principal representante o petróleo) ou aromático (arranjo de carbonos dispostos em um anel de benzeno). Recentemente, também foram descritos os hidrocarbonetos halogenados e terpenos (turpentina).

Os hidrocarbonetos estão presentes em muitos produtos domésticos e ocupacionais. Enquanto todos os hidrocarbonetos podem ser tóxicos, hidrocarbonetos aromáticos e halogenados são voláteis e com risco alto de intoxicação grave. Os hidrocarbonetos líquidos são responsáveis pela maioria das exposições vistas no departamento de emergência.

O Quadro 1 sumariza os principais hidrocarbonetos.

 

Quadro 1

 

Produtos Comuns que Contêm Hidrocarbonetos

Alifático: estrutura linear; a toxicidade varia dependendo da volatilidade.

 

                    Gasolina

                    Querosene (parafina)

                    Óleo mineral

                    Éter de petróleo

                    Combustível diesel

                    n-hexano

                    Cimento plástico líquido, cimento de borracha

                    Metano, butano, propano e etano: gás combustível

                    Terebintina: líquido solvente, diluente

                    Cera de parafina

Aromático: estrutura em anel; alta toxicidade.

 

                    Benzeno: intermediário químico líquido, gasolina (pequena quantidade, 0,8% em média)

                    Tolueno: cola de avião líquido, cimento plástico

                    Tinta acrílica

                    Xileno: líquido solvente, agente de limpeza, desengordurante

Halogenado: alta toxicidade.

 

                    Clorofórmio: líquido solvente, intermediário químico

                    Cloreto de metileno: líquido removedor de verniz

                    Tricloroetileno: removedor de manchas líquido

                    Tricloroetano: líquido removedor de manchas, desengraxante, correção de máquina de escrever

                    Tetracloroetileno (percloroetileno): líquido agente de limpeza a seco, desengordurante

 

A maioria das exposições a hidrocarbonetos ocorre como ingestões ou inalações líquidas e têm um curso clínico benigno. A toxicidade grave e mortes associadas à exposição a hidrocarbonetos são geralmente devidas a ingestões em vez de inalação. Sintomas e sinais de lesão pulmonar ocorrem em até 50% das crianças que ingerem hidrocarbonetos, e a aspiração de hidrocarbonetos pode produzir síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA).

Substâncias voláteis como solventes de hidrocarbonetos contidos em produtos comerciais podem ser inaladas por seus efeitos eufóricos. Os usuários dessas substâncias são tipicamente adolescentes e adultos jovens. Além de causar mortes, o abuso de agentes voláteis está associado a crimes como homicídio, agressão sexual e abuso infantil.

 

Fisiopatologia

 

O potencial tóxico dos hidrocarbonetos depende de suas características físicas (viscosidade, tensão superficial e volatilidade), características químicas (alifático, aromático ou halogenado), presença de aditivos tóxicos (pesticidas ou metais pesados), rotas de exposição, concentração e dose.

São considerados, conforme a toxicidade:

               Baixa toxicidade (exceto em grandes aspirações): asfalto, óleo mineral, geleia de petróleo, óleo de motor.

               Risco de aspiração: efeitos tipicamente limitados a dano pulmonar, como a turpentina, a gasolina e o querosene.

               Toxicidade sistêmica: principalmente com hidrocarbonetos halogenados e aromáticos ou alifáticos com aditivos tóxicos como metais pesados; sintomas gastrintestinais e respiratórios incluindo arritmias e alteração do sistema nervoso central.

A viscosidade é uma das propriedades que aumenta o risco de intoxicação, em particular devido aos riscos com aspiração. Os fluidos como gasolina, querosene e terebintina têm baixa viscosidade, enquanto o diesel, a graxa, o óleo mineral, a cera de parafina e a vaselina têm alta viscosidade. Líquidos de menor viscosidade apresentam maior risco de aspiração. A tensão superficial refere-se à adesão das moléculas entre si; uma menor tensão superficial aumenta a área de contato do agente.

Líquidos com alta tensão superficial em contato com uma superfície sólida tendem a subir e criar menor área de superfície em vez de espalhar-se. A volatilidade refere-se à capacidade do líquido ou sólido para vaporizar e é inversamente relacionada ao ponto de ebulição. A ingestão de líquidos com baixa viscosidade e tensão superficial e alta volatilidade aumenta o risco de aspiração porque essas substâncias podem fluir com facilidade, espalhando-se amplamente na mucosa oral e vaporizando-se à temperatura do corpo.

 

Características Clínicas

 

A ingestão ou aspiração de hidrocarbonetos pode ser inicialmente assintomática, e o único dado clínico pode ser a história de exposição. Os hidrocarbonetos apresentam sobretudo toxicidade pulmonar, embora, dependendo do composto, pode ocorrer toxicidade cardiovascular, renal, hepática, cutânea e/ou hematológica.

A aspiração de hidrocarbonetos causa pneumonite química por toxicidade direta ao parênquima pulmonar e alteração da função do surfactante. A destruição das membranas alveolares e capilares resulta em aumento da permeabilidade vascular e edema; assim, o paciente pode evoluir para SDRA e hipoxemia. As manifestações clínicas da aspiração pulmonar costumam ser aparentes logo após a exposição da irritação da mucosa oral e da árvore traqueobrônquica.

Os sintomas da aspiração pulmonar ocorrem comumente em até 30 minutos da aspiração e incluem tosse, asfixia, falta de ar e sensação de queimação em vias aéreas e em boca. Cerca de 30 a 60% dos pacientes apresentam febre, que, normalmente, é transitória, mas, se presente por mais de 48 horas, sugere a presença de infecção bacteriana associada. Complicações graves incluem pneumonia necrotizante, pneumatocele, edema pulmonar hemorrágico e SDRA.

Os sinais de comprometimento pulmonar incluem taquipneia, respiração ofegante, sibilos ou retrações, dependendo da gravidade da aspiração. Um odor do hidrocarboneto pode ser observado na respiração. Em pacientes sem complicações graves, os sintomas, em geral, desaparecem dentro de 2 a 5 dias, exceto no caso de pneumatoceles e pneumonias lipoides, cujos sintomas podem persistir por semanas a meses.

Alterações radiológicas podem aparecer com 30 minutos da aspiração, mas podem ser normais na fase inicial. Por outro lado, um paciente assintomático ainda pode ter achados radiológicos torácicos anormais posteriormente durante o curso clínico. Os achados radiológicos mais frequentes são infiltrados bilaterais bibasais, sendo mais comuns o envolvimento multilobar, do que o acometimento de um único lobo, e o envolvimento do lado direito, do que o envolvimento do lado esquerdo.

Complicações cardiovasculares incluem sobretudo arritmias e disfunção miocárdica. Os hidrocarbonetos halogenados, em particular, podem evoluir com taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. A complicação aguda mais preocupante encontrada em abusadores de solventes é a “síndrome da morte súbita” e ocorre poucos minutos após a exposição. Acredita-se que o mecanismo de toxicidade seja a sensibilização do coração por catecolaminas, resultando em arritmias ventriculares. Outros mecanismos para morte súbita incluem asfixia simples, depressão respiratória e inibição vagal.

Os hidrocarbonetos podem causar efeitos diretos no SNC, principalmente com alteração do nível de consciência, que também pode ser resultado indireto de hipóxia grave secundária à aspiração, asfixia simples devido ao deslocamento de oxigênio pelo hidrocarboneto volátil e/ou abuso de substância volátil com um saco plástico que impede a oxigenação adequada.

Os sinais de toxicidade neurológica incluem fala arrastada, cefaleia, visão embaçada, convulsões, ataxia, letargia e coma. Ainda que os hidrocarbonetos sejam depressores neurológicos centrais, eles, em geral, têm um efeito excitatório inicial que se manifesta como alucinações, tremores e agitação. A exposição ao n-hexano e outros hidrocarbonetos alifáticos de seis carbonos está associada ao desenvolvimento de uma polineuropatia periférica característica causada por desmielinização e degeneração axonal retrógrada.

Clinicamente, o paciente pode se queixar de parestesias nas extremidades e sensação de amortecimento no corpo. O elemento chave para o diagnóstico é uma história de exposição a solventes. O composto n-hexano é encontrado em solventes usados ?nas indústrias de impressão, calçadistas, têxtis e de móveis, bem como em gasolina, colas de secagem rápida e cimento de borracha.

A maioria dos hidrocarbonetos é irritante gastrintestinal, podendo envolver faringe, esôfago, estômago com edema e ulceração de mucosa. O vômito aumenta o risco de aspiração pulmonar. A maioria desses efeitos é limitada, mas a perfuração gástrica foi relatada. Os hidrocarbonetos clorados, como tetracloreto de carbono, cloreto de metileno, tricloroetileno e tetracloroetileno, são especialmente hepatotóxicos. Por exemplo, o tetracloreto de carbono causa necrose centrolobular do fígado semelhante à toxicidade do acetaminofeno.

Os metabólitos dos radicais livres desses agentes causadores da peroxidação lipídica são aparentemente responsáveis ?pela destruição hepatocelular. O curso temporal da disfunção hepática com exposições agudas parece semelhante ao da hepatotoxicidade do acetaminofeno em 24 a 48 horas após a ingestão.

Os pacientes apresentam quadro de náuseas, vômitos, dor abdominal, perda de apetite, evoluindo com icterícia, letargia e/ou hipersensibilidade abdominal, especialmente no quadrante superior direito. Os resultados dos testes de transaminase sérica e outros testes de função sintética hepática podem ser anormais 24 horas após a ingestão.

O abuso de solventes e a exposição ocupacional a hidrocarbonetos podem resultar em disfunção renal. Os hidrocarbonetos clorados como o clorofórmio, o tetracloreto de carbono e o tricloroetileno também são nefrotóxicos. O tolueno pode causar acidose tubular renal em pacientes que inalam substâncias que contenham tolueno.

O mecanismo de acidose tubular renal induzido por tolueno não é claro, mas os pacientes apresentam acidose hiperclorêmica com ânion gap normal com hipocalemia e um pH na urina >5,5. O nível sérico de potássio pode ser tão baixo (<2mEq/L) que desenvolve, ocasionalmente, paralisia muscular e rabdomiólise significativa.

As manifestações hematológicas incluem leucocitose, que normalmente ocorre de forma precoce, e hemólise, sendo esta rara, após a ingestão aguda de gasolina, querosene e tetracloroetileno. A exposição ao benzeno (um hidrocarboneto aromático) está associada a um aumento na incidência de distúrbios hematológicos, incluindo anemia aplásica, leucemia mieloide aguda e mieloma múltiplo. A meta-hemoglobinemia tardia está associada à exposição ocupacional a hidrocarbonetos contendo grupos funcionais amina, como a anilina.

A carboxi-hemoglobinemia tardia está associada à exposição ao cloreto de metileno devido ao seu metabolismo em monóxido de carbono; ainda é uma complicação descrita. A toxicidade cutânea é associada aos hidrocarbonetos alifáticos, aromáticos e halogenados de cadeia curta. Os achados cutâneos podem variar desde eritema, pápulas e vesículas locais até erupção escarlatiniforme generalizada e dermatite esfoliativa.

 

Diagnóstico e Exames Complementares

 

São considerados exames obrigatórios em pacientes sintomáticos:

               Gasometria arterial

               Hemograma completo

               Glicemia

               Eletrólitos

               Urianálise

               Radiografia de tórax

               Eletrocardiograma

 

Outros exames como enzimas hepáticas, função hepática e função renal também são realizados na maioria dos casos sintomáticos, mas a indicação é individualizada. O diagnóstico de toxicidade depende de achados de história, exame físico, monitorização cardíaca e pulmonar à beira do leito, exames laboratoriais e radiografia de tórax.

Não existem testes específicos para quantificar os hidrocarbonetos quantitativos na suspeita de intoxicação. É indicado mensurar o nível de carboxi-hemoglobina em pacientes com exposição ao cloreto de metileno. A determinação do nível de meta-hemoglobina é indicada em pacientes com exposição a hidrocarbonetos contendo grupos funcionais amina. Radiografias abdominais podem mostrar evidências de ingestão de hidrocarbonetos clorados, como tetracloreto de carbono ou clorofórmio, devido à natureza radiopaca de substâncias poli-halogenadas.

 

TRATAMENTO

 

Devem ser protegidas as vias aéreas e mantida a ventilação em pacientes que apresentam depressão respiratória e/ou depressão neurológica significativa. Edema dos lábios e língua devido ao efeito irritante ou lesões por congelamento pode complicar o manejo das vias aéreas. Deve-se administrar oxigênio para corrigir a hipóxia. Os ß2-agonistas inalatórios também podem ser úteis, especialmente em pacientes com broncoespasmo, mas seu papel no tratamento da pneumonite por hidrocarbonetos não foi estudado apropriadamente.

A pressão expiratória final positiva ou a ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas pode, às vezes, ser necessária para manter a oxigenação, mas pode aumentar o risco de novas lesões por barotrauma, como o desenvolvimento de pneumatoceles ou pneumotórax. A terapia com surfactante tem sido usada para tratar lesão pulmonar aguda por aspiração de hidrocarbonetos.

Em pacientes com hipotensão, é indicada ressuscitação volêmica agressiva. Deve-se evitar a administração de catecolaminas, como dopamina, norepinefrina e epinefrina, pois podem causar arritmias, especialmente após exposição a hidrocarbonetos halogenados e aromáticos. Para arritmias ventriculares induzidas por hidrocarbonetos, os antiarrítmicos classe IA (procainamida) ou classe III (amiodarona, bretílio e sotalol) devem ser evitados devido ao risco de prolongamento do intervalo QT.

Não existe benefício para a lavagem gástrica, pois os riscos de aspiração superam em muito os benefícios teóricos. O carvão ativado não adsorve bem os hidrocarbonetos e apresenta risco de vômito e aspiração, de modo que o seu uso não é recomendado. Uma metanálise preconiza o uso de corticosteroides em baixas doses em pacientes com lesão pulmonar aguda e desconforto respiratório, mas foi criticada devido ao não uso de ventilação protetora nesses pacientes. Antibióticos não são indicados, a menos que haja suspeita clínica de pneumonite bacteriana sobreposta.

Em exposições dérmicas, a descontaminação com sabão e água fria é feita preferencialmente no local antes de encaminhar para o departamento de emergência. Em casos de inalação ou aspiração de hidrocarbonetos alifáticos não halogenados, os pacientes assintomáticos podem receber alta em casa após cerca de 6 a 8 horas de observação, com instruções para retornar caso os sintomas tardios ocorram.

Em pacientes pediátricos em uso de hidrocarbonetos, a presença de sibilos, alteração da consciência ou taquipneia em 2 horas prediz a necessidade de tratamento adicional. Pacientes com intenção suicida precisam de avaliação de saúde comportamental.

 

Bibliografia

 

1-Heise CW, LoVechio F. Hydrocarbons and volatile substances in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

2-Tormoehlen LM, Tekulve KJ, Nañagas KA. Hydrocarbon toxicity: A review. Clin Toxicol (Phila) 2014; 52:479.

3- Ellenhorn MJ. The hydrocarbon products. In: Ellenhorn's Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning, 2nd, Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore 1997. p.1420.

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