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Colite Isquêmica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 24/06/2019

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A colite isquêmica (CI) é causada pela diminuição de fluxo de nutrientes a um nível que se torna insuficiente para o metabolismo celular, representando o distúrbio isquêmico intestinal mais comum e, ainda assim, pouco compreendido. A incidência de CI é de, aproximadamente, 1 caso a cada 2 mil hospitalizações ou 16 casos a cada 100 mil habitantes por ano. Ocorre mais frequentemente em mulheres do que em homens e em idosos.

Sua apresentação se sobrepõe à de muitas outras doenças abdominais e é difícil de diagnosticar sem a visualização endoscópica da mucosa colônica, devendo ser suspeitada em pacientes com sintomas como dor abdominal em cólica, diarreia sanguinolenta e hematoquezia. Cerca de 90% dos casos de CI ocorrem em pacientes com mais de 60 anos; mesmo assim, a condição pode ocorrer em todas as faixas etárias, e, em 15% dos casos, evolui com necrose intestinal.

 

Fisiopatologia

 

A CI não obstrutiva representa 95% dos casos. Nesses casos, não ocorre obstrução total do fluxo arterial, mas envolve principalmente áreas em que a circulação colateral é limitada, como a flexura esplênica e a junção retossigmoide, eventualmente quando a isquemia é prolongada pode ocorrer necrose intestinal.

A maior frequência da CI não obstrutiva em adultos mais velhos sugere uma relação com alterações vasculares degenerativas. Os pacientes apresentam um estado de baixo fluxo sanguíneo associado a uma variedade de fatores, incluindo insuficiência cardíaca, uso de medicações vasoativas, aterosclerose e insuficiência renal.

Fatores que têm sido implicados são trombofilia e infecções, especialmente infecção pela E. coli O157:H7.44, que produz toxinas semelhantes a Shiga e agem no endotélio vascular de pequenos vasos sanguíneos podendo levar à colite e consequente a CI. Pacientes mais jovens podem desenvolver CI no contexto de doença do colágeno, distúrbios hematológicos, corridas de longa distância ou abuso de cocaína. Medicamentos associados à ocorrência de CI incluem digoxina, pseudoefedrina e sumatriptano.

A CI pode ocorrer como resultado de um quadro de tromboembolismo arterial agudo devido ao envolvimento de artérias mesentéricas ou como embolização de procedimentos em aorta ou embolização de fonte cardiogênica. Nesses casos, comumente são observadas também isquemia de intestino delgado e necrose intestinal extensa. A CI pode, ainda, ocorrer da extensão de uma trombose venosa mesentérica, o que é uma ocorrência rara.

A CI pode ocorrer em qualquer parte do colo, incluindo o reto, mas, por razões desconhecidas, ocorre mais frequentemente (80%) no segmento colônico esquerdo. A isquemia isolada do colo direito sem outros segmentos envolvidos ocorre em apenas 10 a 25% dos casos e tem um desfecho pior do que a CI, afetando qualquer outra região do colo.

Pacientes com CI envolvendo colo direito com maior frequência apresentam fibrilação atrial, doença renal crônica e doença arterial coronariana. Como a artéria mesentérica superior (AMS) supre o lado direito do colo, assim como o intestino delgado, acredita-se que a CI envolvendo colo direito seja um achado premonitório de uma oclusão aguda de AMS.

A CI representa um espectro de doença cujas manifestações variam com a extensão do insulto isquêmico. Na maioria dos casos, o episódio isquêmico é autolimitado, e a condição se resolve completamente com a terapia conservadora, mas, em um terço dos pacientes, um insulto prolongado ou grave resulta em formação de cicatrização ou estenose do colo e sintomas crônicos. Se a isquemia é transmural, gangrena e perfuração intestinal são possibilidades.

Condições associadas incluem a síndrome do intestino irritável, que apresenta um risco de 3,5 vezes maior de desenvolver CI. Embora seja menos comum, é importante considerar que as lesões obstrutivas distais do colo também podem, teoricamente, elevar a pressão intracônica e causar CI pela redução do fluxo sanguíneo colônico.

A CI também é vista como uma complicação após uma grande cirurgia cardiovascular, complicando até 7% das operações eletivas na aorta e até 60% das operações para aneurismas de aorta abdominal rotos, sendo responsável por 10% das mortes após a substituição da aorta. Outras condições associadas incluem cirurgia cardíaca com by-pass, isquemia coronariana aguda, constipação, medicamentos como catecolaminérgicos e atividade física excessiva.

 

Manifestações Clínicas

 

A apresentação da CI tipicamente ocorre com início agudo de dor abdominal em cólica leve no quadrante inferior esquerdo, com distensão abdominal e sangue nas fezes. A dor, normalmente, é associada com vontade urgente de defecar. Quando o envolvimento é apenas de colo direito, é menos frequente a presença de fezes sanguinolentas. O paciente típico apresenta história de uma cirurgia recente ou apresenta doença médica significativa.

Náuseas e vômitos podem ocorrer com obstrução secundária a um estreitamento ou íleo. Hipersensibilidade sobre o colo afetado pode estar presente, mas, muitas vezes, não é drástica. Achados peritoneais, febre e contagem elevada de leucócitos sugerem necrose intestinal e perfuração. O megacolo tóxico é uma complicação reconhecida. Sem intervenção cirúrgica, a CI com necrose fulminante pode levar à perfuração, à falência de múltiplos órgãos e à morte.

A CI pode ter uma fase posterior com melhora parcial do quadro doloroso, seguido por distensão abdominal, e, posteriormente, em quadros não tratados, evolui com necrose intestinal, perda de líquido e choque com acidose metabólica. Felizmente, apenas 10 a 20% dos casos evoluem com essa fase de choque.

 

Diagnóstico Diferencial

 

Os sintomas de CI são inespecíficos e se sobrepõem aos de inúmeros outros distúrbios, incluindo síndrome do intestino irritável, diverticulite, colite infecciosa e outras causas de sangramento gastrintestinal não profuso e baixo. Se estenoses estiverem presentes, a possibilidade de diverticulite ou câncer de colo deve ser considerada.

 

Exames Complementares

 

Não existem marcadores bioquímicos sensíveis ou específicos para o diagnóstico de CI, embora anormalidades como níveis elevados de lactato sérico, creatinoquinase, amilase e fosfatase alcalina possam estar presentes, uma vez que danos irreversíveis tenham ocorrido. Um hemograma completo para excluir e procurar uma leucocitose sugestiva de perfuração é recomendado; caso o hemograma demonstre níveis baixos de hemoglobina, pode ter ocorrido perda sanguínea. A presença de acidose metabólica e níveis de albumina <2,8g/dL são associados a pior prognóstico.

Os níveis de eletrólitos séricos devem ser verificados se a diarreia ou o vômito forem significativos ou prolongados. Sangue e leucócitos nas fezes são achados comuns em várias das entidades que se apresentam de forma semelhante ao IC, incluindo intestino irritável e colite infecciosa. Infelizmente, o diagnóstico definitivo de CI raramente é feito no departamento de emergência (DE).

A radiografia simples de abdome pode ter um intestino distendido não específico e, eventualmente, pneumatose intestinal; esses achados costumam ser tardios na evolução. Achados específicos para CI ocorrem em, aproximadamente, 20% dos pacientes. Os achados clássicos incluem:

               Proeminências intraluminais, conhecidas como impressões digitais, que representam hemorragia submucosa e edema.

               Espessamento da parede e segmentos haustrais. O ar no sistema venoso portal ou na parede do intestino sugere infarto intestinal iminente.

 

Embora a tomografia computadorizada (TC) não permita o diagnóstico definitivo de CI, é útil, para fortalecer a suspeita clínica, avaliar a extensão do envolvimento do colo, diagnosticar possíveis complicações e excluir outros transtornos; deve ser realizado com contraste intravenoso e, se tolerado pelo paciente, com contraste oral.

Alterações características na TC incluem impressão digital colônica, espessamento da parede e estreitamento luminal e hipoperfusão da parede interna, o chamado sinal do halo duplo. O enema com bário apresenta alterações com maior frequência do que na radiografia simples, mas o estudo foi amplamente substituído pela colonoscopia ou TC de tórax.

A colonoscopia deve ser realizada após o colo ser preparado com um enema e com uma mínima insuflação de ar, tentando evitar distensão abdominal e perfuração. A colonoscopia com biópsia é o método preferido para o diagnóstico, pois se pode visualizar a mucosa do colo anormal, e os espécimes de biópsia ajudam a diferenciar entre o câncer e outras causas não isquêmicas de colite.

Achados podem ser inespecíficos, como edema, mucosa friável, áreas eritematosas associadas com áreas pálidas. A biópsia pode demonstrar hemorragia, destruição de criptas, trombose capilar e abscessos de cripta, que podem, inclusive, mimetizar doença de Crohn; na fase crônica, pode haver atrofia de mucosa e tecido de granulação. A colonoscopia também pode detectar um intestino necrosado por sua aparência escurecida. O diagnóstico pode ser perdido na colonoscopia em até um terço dos casos.

A angiografia, geralmente, não é útil no diagnóstico ou tratamento da CI. Na maioria dos casos, o defeito no fluxo sanguíneo está em nível microvascular e é resolvido no momento em que o paciente busca avaliação. A exceção é a CI de colo direito, caso em que apenas o colo ascendente é afetado, sugerindo uma trombose da AMS.

 

Manejo

 

Na ausência de complicações cirúrgicas, o tratamento da CI é de suporte e inclui repouso intestinal, hidratação e controle da dor com a melhora dos sintomas na maioria dos casos. Antibióticos de amplo espectro que cobrem a flora intestinal são indicados para pacientes com sintomas mais significativos, embora a evidência para o seu uso seja relativamente limitada. Se a CI for precipitada por um episódio de hipotensão, a causa subjacente deve ser procurada e tratada, e o débito cardíaco deve ser maximizado.

Uma avaliação cardíaca deve ser considerada e, se insuficiência cardíaca ou arritmia cardíaca forem identificadas, o tratamento médico deve ser iniciado. Em pacientes com presença de íleo adinâmico, recomenda-se a passagem de sonda nasogástrica. A terapia antitrombótica não é indicada, exceto em casos de trombose mesentérica ou suspeita de cardioembolismo.

Estudos de fezes, incluindo culturas para bactérias, microscopia para procurar óvulos e parasitas, e pesquisa para C. difficile, são úteis se o diagnóstico for incerto. As imagens seriadas ou avaliações endoscópicas do colo e a monitorização contínua dos níveis de hemoglobina e eletrólitos são indicadas até que a condição do paciente se estabilize.

A distensão colônica deve levar à consulta cirúrgica e à descompressão com um tubo retal para diminuir a pressão transmural e melhorar a perfusão colônica; idealmente, a cirurgia deve ser indicada antes de o paciente evoluir com instabilidade hemodinâmica. Pacientes que não se recuperam com o manejo médico devem receber tratamento cirúrgico, o que ocorre em 20% dos casos. Consulta cirúrgica imediata deve ser obtida para as seguintes alterações: sepse, ar abdominal livre, febre significativa, sangramento maciço e uma leucocitose significativa, sugerindo infarto ou perfuração do colo.

Pacientes com sintomas leves e dor abdominal mínima ou sangramento podem ser tratados em nível ambulatorial e encaminhados para a colonoscopia de urgência. Pacientes com achados mais significativos, especialmente se o diagnóstico de necrose intestinal não puder ser excluído, requerem hospitalização e consulta cirúrgica.

Uma alta taxa de mortalidade (60%) é esperada para pacientes submetidos à cirurgia emergente, embora mortes antes dos 50 anos sejam raras. A maioria dos pacientes melhora sem intervenção cirúrgica, e apenas 5% apresentam recidiva da CI. Naqueles com sintomas significativos contínuos, a colectomia geralmente é curativa.

 

Referências

 

1-Peterson MA, Wu AW. Disorders of Large Intestine in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

2-Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, et al. ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastroenterol 2015; 110:18.

3-O'Neill S, Yalamarthi S. Systematic review of the management of ischaemic colitis. Colorectal Dis 2012; 14:e751.

4-Theodoropoulou A, Koutroubakis IE. Ischemic colitis: clinical practice in diagnosis and treatment. World J Gastroenterol 2008; 14:7302.

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