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Insuficiência Cardíaca Diastólica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 17/02/2020

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Estudosepidemiológicos indicam que até 50% dos pacientes com insuficiência cardíaca (IC)têm uma fração de ejeção preservada, e essa proporção aumentou ao longo dotempo, com estudos da década de 1990 demonstrando fração de ejeção preservadaem apenas 20% dos pacientes com diagnóstico de IC. Por outro lado, em muitospacientes, sintomas de dispneia são atribuídos à IC diastólica; posteriormente,até 60% deles apresentam outras causas de dispneia.

Em estudosobservacionais, taxas de hospitalização e mortalidade são menores entrepacientes com IC com fração de ejeção preservada comparados com pacientes com ICcom fração de ejeção reduzida. A morte por causas não cardiovasculares é maisfrequente em pacientes com IC com fração de ejeção preservada naqueles comfração de ejeção reduzida.

A IC, nessescasos, poderia ocorrer secundária à disfunção ventricular diastólica(relaxamento prejudicado e aumento da rigidez diastólica), que está presente emrepouso ou induzida por estresse (de exercício, taquicardia ou hipertensão); éuma perturbação central na IC com fração de ejeção preservada. Embora a fraçãode ejeção seja normal em repouso, a fração de ejeção não aumenta adequadamentecom o estresse, e outras medidas da função sistólica são anormais.

A disfunçãoendotelial, o enrijecimento arterial e o aumento da pressão sistólicaventricular, bem como a rigidez, são comuns e podem resultar em sensibilidadeaumentada a mudanças na pós-carga e na pré-carga; essa sensibilidade manifesta-secomo edema pulmonar de início rápido, com aumento da pós-carga e hipotensãoexcessiva com diminuições na pré-carga.

O desempenhono exercício é prejudicado devido ao comprometimento cronotrópico,vasodilatador e à reserva diastólica e sistólica ventricular. Várias condições estão associadas àdisfunção diastólica, incluindo as miocardiopatias restritiva, hipertrófica einfiltrativa. Entretanto, a grande maioria desses pacientes não apresenta umadoença miocárdica identificável.

A perturbaçãofisiopatológica fundamental, levando à IC com fração de ejeção preservada,permanece incompletamente definida, mas, tradicionalmente, tem sido atribuída ahipertensão e remodelação ventricular esquerda. A inflamação endotelialrelacionada com condições coexistentes tem sido proposta como um mecanismoadicional que leva inflamação do miocárdio e fibrose, aumento do estresseoxidativo e alterações em cardiomiócitos.

A IC associada à função sistólica preservadaé, fundamentalmente, associada ao envelhecimento, representando mais de 70% doscasos de IC em pacientes com mais de 65 anos de idade, sendo particularmentecomum em mulheres idosas, a maioria delas com hipertensão arterial. Oenvelhecimento é associado à perda das propriedades elásticas do coração e dosgrandes vasos, o que causa aumento da pressão sistólica e da rigidez miocárdica.

Além disso, os idosos apresentam, com frequência,doenças que podem comprometer ainda mais a função diastólica, comocoronariopatia, diabetes melito, estenose aórtica e fibrilação atrial (FA). Apesarde ser conveniente considerar a IC diastólica e sistólica como entidadesseparadas, na maioria das vezes os dois processos coexistem.

 

Diagnóstico e Avaliação

 

Como ossinais e sintomas de IC são inespecíficos, os médicos devem manter um altoíndice de suspeição de IC em pacientes com fatores de risco, mas devem-seconsiderar hipóteses diagnósticas alternativas. Os sintomas da IC com fração deejeção preservada são semelhantes aos da IC com fração de ejeção diminuída.

Dispneia efadiga são os sintomas mais frequentes, e sinais de IC como estase jugular,crepitações pulmonares e edema periférico podem ou não estar presentes. Umestudo comparou as manifestações clínicas de pacientes com IC com fração deejeção preservada com pacientes com IC e fração de ejeção diminuída e encontrousintomas similares, embora alguns parâmetros fisiológicos, como níveis depeptídeo natriurético cerebral, eram menores no grupo com fração de ejeçãopreservada.

A históriaclínica deve incluir a averiguação de sintomas em resposta à terapia diuréticae hospitalizações anteriores ou complicadas por IC. Na avaliação inicial, éimportante tentar indicar fatores precipitantes de piora de sintomas comoatividade física, FA com alta resposta ventricular, aumento dos níveispressóricos e isquemia cardíaca. Pacientes com IC com fração de ejeçãopreservada não toleram bem a FA com alta resposta ventricular.

Na avaliaçãoinicial, são indicados, em todos pacientes, a radiografia de tórax e o eletrocardiograma(ECG), além do ecocardiograma (ECO) com doppler. Em estudos observacionaise ensaios clínicos, o valor utilizado para definir uma fração de ejeção?preservada? variou de 40 a 55%, mas as diretrizes atuais recomendam um valor de50%. A fração de ejeção entre 40 a 49% é uma área em que é controverso odiagnóstico de IC sistólica.

Pacientes queanteriormente tinham uma fração de ejeção de menos de 40%, mas em quem a fraçãode ejeção aumentou com terapia para IC, são considerados como tendo ICsistólica ?recuperada?. Nesses pacientes, medicamentos para IC que têm um comprovadobenefício em pacientes com fração de ejeção reduzida devem ser continuados.

Se a fraçãode ejeção for preservada, evidências de alterações estruturais e de funçãocardíaca alterada devem ser procuradas para fornecer evidências objetivasadicionais da IC. O tamanho do ventrículo esquerdo, em geral, é normal. Achadode hipertrofia ventricular esquerda é comum, mas ausente em muitos pacientes.

Noecodopplercardiograma, a evidência de disfunção diastólica (lentidão no relaxamentoventricular e aumento da rigidez diastólica ou pressão atrial esquerda elevada)é comum. No entanto, a disfunção diastólica também pode estar presente empacientes que não têm essas alterações, em pacientes que receberam tratamentoagressivo para IC ou naqueles com sintomas predominantemente ao esforço.

O átrioesquerdo, em geral, é aumentado. A pressão sistólica de artéria pulmonar estimadapor doppler é frequentemente elevada (>35mmHg), e esse achado,utilizado para auxiliar o diagnóstico de IC com fração de ejeção preservada. Adisfunção sistólica do ventrículo direito está presente em 20 a 30% dospacientes, muitas vezes em associação com FA. A remodelação atrial pode levar àdilatação anular e funcional das válvulas mitral e tricúspide com regurgitação,mas a doença valvular primária deve ser descartada.

A FA é muitocomum e pode preceder, apresentar ao mesmo tempo ou ocorrer subsequentemente aoaparecimento de IC com fração de ejeção alterada. Evidência radiográfica de IC écomum em pacientes que apresentam IC aguda, mas evidência de IC radiográficanão é necessariamente presente em pacientes que estão em condição estável.

Estresse daparede ventricular e aumento dos níveis de peptídeos natriuréticos ocorremmenos em pacientes que têm IC com fração de ejeção preservada em comparação compacientes com IC com fração de ejeção reduzida. Níveis de peptídeosnatriuréticos podem ser normais em até 30% dos pacientes que apresentam IC com fraçãode ejeção preservada, particularmente naqueles que são obesos ou apresentamsintomas puramente de esforço.

Quanto maioro nível do peptídeo natriurético, mais provável é que o paciente tenhadisfunção cardíaca. Entretanto, alguns pacientes idosos ou pacientes queapresentam FA sem IC podem ter níveis de peptídeo natriurético que sãosemelhantes aos dos pacientes sem disfunção cardíaca.

 

Exames Complementares

 

Condiçõescardíacas específicas que podem causar problemas cardíacos quando uma fração deejeção preservada está presente, como, por exemplo, doença pericárdica oumiocardiopatia hipertrófica ou cardiomiopatias infiltrativas, devem serconsideradas no diagnóstico diferencial em pacientes que têm IC com fração deejeção preservada.

Na ICdiastólica, há aumento do BNP, que não chega a níveis tão altos quanto aosencontrados na disfunção sistólica. A presença de sobrecarga atrial ouventricular no ECG, assim como distúrbios da condução ventricular não permitemdiferenciar a disfunção sistólica da diastólica.

Na maioriados pacientes com doença coronariana, ela é de gravidade insuficiente para causarisoladamente IC, mas é um fator de risco para futuros eventos coronarianos e morte.Teste de estresse, angiografia coronariana ou ambos devem ser realizados se opaciente tiver sintomas ou fatores de risco para doença arterial coronariana seo paciente for candidato para receber medicamentos anti-isquêmicos ou for submetidoà revascularização miocárdica.

O teste deesforço físico fornece informações sobre limitação funcional e sobre a possibilidadede incompetência cronotrópica ou resposta hipertensiva exagerada ao exercício.O teste de exercício cardiopulmonar pode ser útil para descartar limitações nãocardíacas ao exercício, como falta de esforço, descondicionamento e doençapulmonar. Anteriormente, um pico de VO2 inferior a 80% era consideradosugestivo de IC com fração de ejeção preservada, mas o achado não temsensibilidade e especificidade adequadas para o diagnóstico de IC.

A cateterizaçãoda artéria pulmonar com ou sem exercício pode ser necessária para estabelecer odiagnóstico em pacientes nos quais os achados de estudos não invasivos sãoindeterminados ou documentar a gravidade e o mecanismo de hipertensão pulmonarquando a pressão sistólica de artéria pulmonar estimada pelo ecodopplercardiogramaé muito elevada (>50mmHg), mas não é utilizada de rotina.

A hipertensãopulmonar, nesses pacientes, ocorre devido à hipertensão venosa pulmonar e, àsvezes, a aumentos modestos na resistência vascular. Grandes ?ondas V? naartéria pulmonar formam onda de pressão de cunha em repouso ou com estresse (naausência de regurgitação mitral acentuada) indicam diminuição da complacênciaatrial esquerda, o que representa a marca registrada dessa condição.

A ressonâncianuclear magnética cardíaca pode ser útil se a cardiomiopatia infiltrativa(amiloidose) ou a cardiomiopatia inflamatória (sarcoidose) são suspeitadas. A cintilografiacom traçadores de radioatividade específica também pode ajudar noreconhecimento de amiloidose cardíaca e pode ser considerada em pacientes maisidosos com espessura da parede ventricular (=12mm) no ECO.

A estenose daartéria renal deve ser considerada em pacientes com fatores de risco para essacondição como os pacientes com disfunção renal ou doença vascular periférica, euma história de episódios agudos recorrentes de sintomas de IC com uma fraçãode ejeção preservada.

O ECO éfundamental para o diagnóstico da IC com fração de ejeção preservada. Sãoachados fundamentais:

·              Fração de ejeção >50%

·              Doenças pericárdicas descartadas

·              Pressão arterial (PA) sistólica pulmonar>35mmHg

·              Relação E/A, avaliada pelo fluxo transmitral, oqual demonstra uma relação do enchimento passivo do coração cardíaco aumentadaem relação ao enchimento ativo com relação E/A >9

Algunscritérios foram propostos para o diagnóstico de IC com fração de ejeçãopreservada como o H2FPEF(ECO com fração de ejeção >50%):

·              Índice de massa corpórea >30kg/m2:2 pontos

·              Hipertensão arterial sistêmica (HAS): uso dedois ou mais agentes anti-hipertensivos: 1 ponto

·              FA paroxística ou persistente: 3 pontos

·              Pressão artéria pulmonar >35mmHg: 1 ponto

·              Idade >60 anos: 1 ponto

·              Pressão de enchimento: relação E/A >9:1 ponto

 

Escore de 0?1:probabilidade baixa (<25%) do diagnóstico de IC; escore de 2?5: probabilidadeintermediária (40?80%) do diagnóstico de IC.

Nesses casosde peptídeo natriurético cerebral >300pg/mL e ausência de doença pulmonar,pode-se realizar o diagnóstico de IC de fração de ejeção preservada.

Escore>=6: probabilidade diagnóstica >90%, sendo, portanto, praticamente diagnósticode IC de fração de ejeção preservada.

 

Tratamento

 

Existe muitopouca evidência sobre o tratamento da IC com fração de ejeção preservada;anteriormente, se acreditava que o uso de ß-bloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio como overapamil poderiam ser benéficos nesses pacientes, mas os estudos nãoconfirmaram essa ideia.

O manejo,fundamentalmente, se baseia no alívio da sobrecarga de volume (quandopresente), no tratamento de condições coexistentes, em estratégias que podemaumentar a tolerância ao exercício ou reduzir sintomas e estratégias para manejardoença crônica e evitar hospitalizações.

Três estudosrandomizados sobre o uso de antagonistas da angiotensina (inibidores da enzima[ECA] ou antagonistas do receptor da angiotensina) envolvendo pacientes com ICcom fração de ejeção preservada não mostraram efeitos significativos desses agentesem desfechos compostos ou mortalidade cardiovascular e hospitalizações por IC,por outro lado uma análise post hoc do estudo PEP-CHF após 1 ano deseguimento com 850 pacientes com IC de fração de ejeção preservada mostrou umatendência à diminuição de desfechos combinados de hospitalização e mortalidadecom o uso do perindopril.

O uso dosantagonistas dos receptores mineralocorticoides como a espironolactona nãoreduziu as taxas do desfecho composto primário de morte por doençacardiovascular ou hospitalização por IC nesses pacientes. A espironolactonareduziu a taxa de hospitalização para IC, mas não a taxa de morte de qualquercausa ou hospitalização por qualquer causa, e aumentou a taxa de disfunçãorenal e hipercalemia.

O efeito dos ß-bloqueadores em pacientes com IC efração de ejeção preservada não foi avaliado em um estudo de poder adequado, eos dados disponíveis são limitados e conflitantes. Em pacientes com outrascondições associadas, como angina com potencial benefício com o uso de ß-bloqueadores, essa terapia pode serconsiderada.

Os diuréticosdevem ser usados para alívio dos sintomas em pacientes com sobrecarga de volume,e suas doses devem ser ajustadas de acordo com o peso corporal do paciente,sintomas e estado hidroeletrolítico. O uso intermitente de um diurético tiazídico,como a metolazona, administrado antes da dose de um diurético de alça, pode serútil em pacientes ambulatoriais com sobrecarga de volume, que é refratário adoses mais altas de diuréticos de alça.

No entanto, ouso desse agente exige monitorização cuidadosa devido ao risco de hipocalemia, hiponatremiae agravamento da função rena. A resistência diurética pode ocorrer pela absorçãodiurética deficiente, necessitando de administração intravenosa de diuréticosde alça. Embora as evidências sejam limitadas, a restrição de sódio (a 2g/dia)pode ser útil em pacientes propensos à sobrecarga de volume. Nas dietas comalto teor de sódio (>6g/dia) e flutuações rápidas na ingestão de sódio, deveser evitada.

Os dados paraorientar o tratamento de condições coexistentes e fatores de riscoespecificamente em pacientes com IC com fração de ejeção preservada são muito limitados.A hipertensão pode agravar a IC e predispor os pacientes a outros desfechosadversos. As diretrizes do VIII JNC não incluem alvos de PA específicos parapacientes com IC.

No entanto,recomendam pressões alvo menores que 150/90mmHg em pessoas que apresentam 60 oumais anos de idade e PA inferior a 140/90mmHg em pacientes com doença renal(estimativa da TFG <60mL/min por 1,73m2 de superfície corporal áreaou >30mg de albumina por grama de creatinina), independentemente da presençade diabetes melito e para pacientes com diabetes melito, independentemente daidade.

A maioria dospacientes com IC e hipertensão necessita do uso de um diurético. Todos ospacientes com hipertensão e doença renal concomitante devem receber umantagonista da angiotensina, independentemente de sua raça ou se apresentamdiabetes melito. O uso agressivo de vasodilatadores pode levar a efeitos colateraisinaceitáveis em pacientes com IC com fração de ejeção preservada.

Os pacientesdevem ser tratados com estatinas de acordo com os critérios usuais. Estudosobservacionais mostraram menor mortalidade entre os pacientes com IC com fraçãode ejeção preservada que receberam estatinas do que entre aqueles que nãoreceberam estatinas, mas ainda não está claro se essa associação é causal.

Pacientes comdoença arterial coronariana devem receber terapias de acordo com as diretrizesatuais. Dados observacionais mostraram, em pacientes com IC com fração deejeção preservada e doença coronariana, melhores desfechos entre aqueles queforam submetidos à revascularização do que entre aqueles que não o foram. Arevascularização pode ser considerada para alívio dos sintomas nos pacientesque apresentam indicação para esse procedimento e que têm angina ou isquemiaclinicamente significativas, que podem ter como uma de suas evidências adispneia.

A FA deve sercontrolada de acordo com as diretrizes atuais, que recomendam o controle de frequênciae anticoagulação inicialmente, e uma tentativa de controle do ritmo deve serconsiderada se os sintomas persistirem apesar do controle de frequênciaadequado. Os pacientes podem ter maior probabilidade de controle do ritmo se ossintomas de IC iniciaram ou pioraram após o início da FA.

A obesidadepode contribuir para a intolerância ao exercício. Em um pequeno estudorandomizado, a perda de peso intencional aumentou bastante a tolerância aoesforço, mas não os escores de qualidade de vida em pacientes obesos com IC comfração de ejeção preservada. Para aumentar a tolerância ao exercício, érecomendado orientar a perda de peso em pacientes obesos (IMC =35) com IC.

A doençapulmonar e a apneia do sono são comorbidades comuns em pacientes com IC,provocam sintomas (dispneia e fadiga) que são semelhantes aos da IC, e podemexacerbar a hipertensão e IC. Assim, o tratamento agressivo da doença pulmonarconcomitante e apneia do sono de acordo com as diretrizes atuais é razoável. Osnitratos são frequentemente prescritos para pacientes com IC e fração de ejeçãopreservada. Entretanto, em um estudo randomizado, controlado por placebo, o mononitratode isossorbida não mostrou aumento em capacidade de exercício submáximo ou escoresde vida nesses pacientes.

Em pequenosestudos, o treinamento físico tem sido considerado para produzir aumentos clinicamentesignificativos na capacidade de exercício e redução em sintomas. A maioria dosautores recomenda uma meta diária de 30 minutos de exercício aeróbico adaptadoàs habilidades e aos recursos particulares de cada paciente, e devem monitorara conformidade e abordar as barreiras ao exercício no seguimento.

Todos ospacientes com IC devem receber educação em relação ao autocuidado. O autocuidadoinclui monitoramento de peso e sintomas, ajuste de doses de diuréticos,cumprimento das restrições dietéticas, uso de medicamentos e exercícios de acompanhamento.A incidência de arritmias ventriculares e o papel dos desfibriladoresimplantáveis são desconhecidos em pacientes com IC com fração de ejeçãopreservada, não sendo indicados de rotina.

 

Referências

 

1- Redfield MM. Heart Failure withPreserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2017; 376:897.

2- Paulus WJ, Tschöpe C, SandersonJE, et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement onthe diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fractionby the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Societyof Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:2539.

3- Sharma K, Kass DA. Heartfailure with preserved ejection fraction: mechanisms, clinical features, andtherapies. Circ Res 2014; 115:79.

 

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