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Febre Recidivante

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 09/03/2020

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A febre recidivante é causada porbactérias da espécie Borrelia e é umainfecção associada a vetores de artrópodes, disseminada por todo o mundo. Aforma epidêmica (transmitida pelo piolho) da febre recidivante é causada exclusivamentepor Borrelia recurrentis, que é encontradaprincipalmente na África, onde as taxas de mortalidade podem chegar a 70%, comsurtos. A forma endêmica, a febre recidivante transmitida por carrapatos(TBRF), é causada por um grupo de espécies de Borrelia intimamenterelacionadas, cujos nomes derivam dos nomes de espécies dos vetores decarrapatos Ornithodoros, que as carregam. As espécies mais comuns naAmérica do Norte são Borrelia hermsii,Borrelia turicatae e Borrelia parkeri. A espécie B. burgdorferi foi reconhecida como oagente causador da doença de Lyme.

A febre recidivante é caracterizadapor casos esporádicos ou em pequenas epidemias de infecção pela Borrelia recurrentis e pode ocorrer emtodos os continentes, exceto Antártida e Pacífico Sul, embora a grande maioriados casos ocorra nos Estados Unidos, mais frequentemente em áreas montanhosas,com presença de camundongos, ratos, esquilos e coelhos. A transmissão ocorrepelo contato do vetor carrapato contaminado pela espiroqueta. Também sãodescritas transmissão placentária e por produtos sanguíneos contaminados, masestas são raras. Os vetores de carrapatos são carrapatos moles pertencentes aespécies do gênero Ornithodoros, queresidem rotineiramente nos ninhos e tocas de seus hospedeiros mamíferos. Oscarrapatos adquirem a infecção alimentando-se de um roedor espiroquêmico. As Borreliapermanecem viáveis ??nos carrapatos por vários anos. Esses carrapatos se alimentampor breves períodos (15 a 20 minutos), geralmente à noite, e sua mordidaindolor em geral não é percebida pela vítima adormecida. A transmissão ocorrepor injeção de saliva infectada no local da picada ou na pele intacta.

Entre 1990 e 2011, o Centers forDisease Control and Prevention recebeu 504 notificações de casos de febrerecidivante. As pessoas que têm contato com carrapatos infectados de roedoresselvagens estão em maior risco.

 

Achados Clínicos

 

Após o contato com carrapatosinfectados, há um período de incubação de 4 a 18 dias, durante o qual aconcentração de espiroquetas no hospedeiro aumenta. Durante esse período, podeocorrer o aparecimento de uma escara pruriginosa no local da picada docarrapato, mas isso geralmente está ausente no início dos sintomas clínicos.

O episódio febril inicial teminstalação abrupta e com temperaturas geralmente maiores que 39ºC, podendoatingir até 43ºC, e dura aproximadamente três dias, seguido por um períodoassintomático de duração variável, em geral cerca de sete dias, durante o qualos pacientes costumam se sentir melhor e podem retornar às suas atividadeshabituais diárias. Os primeiros episódios podem ser associados a calafrios eaumento significativo de frequência cardíaca e hipertensão. Os episódios febrisiniciais, na sua melhora, evoluem com importante diaforese e podem inclusivecursar com hipotensão transitória. Os episódios de recidiva cursam com sintomassimilares ao primeiro episódio febril, e o ciclo se repete de 3 a 5 vezes. Cadarecidiva geralmente é menos grave que a anterior. A recidiva é causada pelacapacidade única da espiroqueta de sofrer variação antigênica no corpo dohospedeiro infectado. Cada variação antigênica sucessiva é eliminada dacorrente sanguínea por anticorpos específicos do hospedeiro e resulta em um cursofebril recorrente.

Outros sinais e sintomas incluemcefaleia, mialgias, calafrios, artralgias e sintomas abdominais. Em algunscasos, os pacientes podem apresentar hepatomegalia, esplenomegalia (ocorre em10% dos casos) e icterícia. Os sintomas são inespecíficos, dificultando odiagnóstico inicial.

Após o quadro febril inicial, opaciente pode apresentar envolvimento de outros sistemas. O envolvimentoneurológico é menos comum, mas pode se manifestar como delirium, apatia,estupor, tonturas e raramente coma. Os pacientes podem apresentar meningiteasséptica, com rigidez de nuca. As neuropatias periféricas são outraanormalidade neurológica podendo cursar com radiculopatias e pares cranianospodem ser envolvidos com paralisia facial, anormalidades pupilares ou surdez,devido ao acometimento de sétimo e oitavo nervos cranianos. A mielite édescrita também associada com a febre recidivante.

O envolvimento ocular pode ter comomanifestações uveíte, irite e outras neuropatias cranianas, que podemapresentar-se de forma aguda ou, raramente, como sequelas de longo prazo. Umaerupção macular ou petequial, mais aparente no tronco do que nas extremidades,pode estar presente. Há evidências de que doenças febris causadas por febrerecorrente podem causar recidiva da malária por Plasmodium vivax.

A miocardite também pode ocorrer e é umachado proeminente em casos fatais de febre recidivante. O envolvimentopulmonar é variável e pode cursar tanto com tosse não produtiva como com quadrode síndrome de desconforto respiratório agudo.

Alterações hematológicas também podemocorrer, incluindo trombocitopenia, alteração da produção de fatores decoagulação hepáticos e coagulação intravascular disseminada com sangramento etromboses. Nesses casos, os pacientes podem apresentar epistaxe, petéquias eequimoses. Existe pelo menos um caso descrito de hemorragia subaracnoide nessespacientes.

 

Exames Complementares

 

Alterações laboratoriais inespecíficasnesses pacientes incluem:

- anemia normocítica geralmente de levea moderada; raramente pode haver hemólise franca;

- leucócitos em geral normais oudiscretamente elevados;

- eventualmente pode ocorrer plaquetopenia< 50.000 céls/mm3;

- VHS geralmente > 100 mmHg;

- pode ocorrer aumento detransaminases e bilirrubinas com padrão de hepatite;

- o tempo de protrombina e detromboplastina pode aumentar;

- hipoalbuminemia é relativamentecomum;

- o líquor pode apresentar pleocitoselinfomononuclear;

- pacientes com miocardite podem ter prolongamentodo intervalo QT.

 

O diagnóstico definitivo da febrerecidivante depende da demonstração de espiroquetas nos esfregaços de sangueperiférico durante um episódio febril. Este não é um achado típico em outrasdoenças por espiroquetas. Na maioria dos casos, as espiroquetas são facilmentevisíveis em um esfregaço de sangue de rotina preparado com a mancha de Wrightou Giemsa. Esfregaços de sangue com gota espessa, como os preparados paraavaliação da malária, também são satisfatórios para essa análise. Os organismossão vistos dentro dos espaços plasmáticos entre as células sanguíneas ou podemse sobrepor às células sanguíneas. Vários organismos por campo de alta potênciageralmente são visíveis em esfregaços de pacientes febris com febre recorrente.As amostras de sangue para os esfregaços devem ser obtidas à medida que a curvade temperatura sobe, e amostras repetidas podem ser necessárias antes que umresultado positivo seja observado, porque a sensibilidade se aproxima de apenas70%.

A cultura, embora seja o método dediagnóstico mais sensível disponível, requer um meio especial, não produzresultados rápidos e, portanto, não é comumente realizada. Testes moleculares,como o PCR, têm sido utilizados com sucesso e podem ter sensibilidade mais altaque a sorologia ou o esfregaço de sangue, especialmente na fase aguda dadoença.

Os exames sorológicos são poucodisponíveis e não são uteis para o diagnóstico imediato, servindo mais para confirmaçãodiagnóstica. Técnicas de inoculação de animais e posterior isolamento daespiroqueta podem ser utilizadas se outros meios diagnósticos não estiverem disponíveis.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial é extenso, mas,com a melhora e a recidiva dos episódios febris, passa a ser limitado a poucassituações, como malária, tularemia, tifo, babesiose, febre tifoide,ricketisioses, dengue e leptospirose. Histórico de exposição a carrapatos,juntamente com febre recorrente, deve sugerir o diagnóstico.

 

Manejo

 

A febre recidivante é efetivamentetratada com terapia antimicrobiana, em geral com tetraciclina ou eritromicina.A tetraciclina deve ser evitada em crianças menores de 8 anos e em gestantes.Tetraciclina ou eritromicina devem ser administradas em uma dose oral de 500 mgpor sete dias; terapia de dose única também é eficaz. Outros esquemas detratamento recomendados incluem o uso de doxiciclina e cloranfenicol.

O tratamento com penicilina G tem sidoassociado a aumento da taxa de recidiva. Foi relatado sucesso com a ceftriaxonaem um paciente com febre recidivante que não respondeu à penicilina. A profilaxiacom doxiciclina em indivíduos expostos em áreas infestadas de alto risco tem-semostrado eficaz.

Cerca de um terço dos pacientesexperimenta uma reação do tipo Jarisch-Herxheimer durante o tratamento comantibióticos. Esse fenômeno pode estar relacionado à liberação de altos níveisde intermediários de citocinas ou opioides endógenos. Aproximadamente 4 horasapós o tratamento com antibióticos, e coincidindo com a liberação deespiroquetas do sangue, o paciente apresenta aumento na temperatura e calafrios,acompanhados por queda nas contagens de leucócitos e de plaquetas e hipotensão.O meptazinol, um antagonista opioide com propriedades agonistas, foi propostopara uso no tratamento dessa reação.

O prognóstico é bom para pacientestratados; aproximadamente 95% alcançam recuperação completa. Fatores associadoscom pior prognóstico incluem presença de icterícia, alta contagem deespiroquetas no sangue e hipotensão.

 

Bibliografia

 

1-Bolgiano E, Sexton J. Tickborneillness. Rosen?s EmergencyMedicine 2018.

2- Barbour AG. Relapsingfever. In: Tick-Borne Diseases of Humans, Goodman JL, Dennis DT, Sonenshine DE(Eds), ASM Press, Washington, DC 2005. p.268.

3- Barbour AG, Guo BP. Pathogenesis of relapsingfever. In: Borrelia: Molecular Biology, Host Interaction, and Pathogenesis,Samuels DS, Radolf JD (Eds), Caister Academic Press, Norwich 2009.

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