...idemiológicos devem tentar responder esta questão. Bibliografia 1. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, et al. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 2010 15; 375:1695-703. 2. The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group Investigators. Association of outcome with early s......
...cular cerebral (AVC) é uma das principais causas de mortalidade e a primeira causa de incapacidade no mundo. Apresenta-se em geral de forma súbita e imprevisível, levando o paciente à emergência. O quadro é definido pela presença de déficit neurológico causado por obstrução arterial, com duração maior que 24 horas. Em geral os AVCs são classificados em isquêmicos ou hemorrágicos, send......
... aliviou completamente. A pressão arterial era limítrofe (100x60) após infusão de soro fisiológico e a ausculta pulmonar e radiografia de tórax não evidenciavam sinais de conegestão. Havia, portanto, critérios de trombólise sem sucesso, e o paciente foi encaminhado para a sala de hemodinâmica. A cinecoronariografia mostrou obstrução completa da artéria coronária direita proximal com trombo. Foi re......
...reu em 18% dos pacientes no grupo trombólise fármaco-mecânica versus 24% nos pacientes no grupo controle (razão de risco, 0,73; IC 95%, 0,54 a 0,98; P = 0,04). Aplicação Prática Com base neste interessante ensaio clínico, por ora, não restam dúvidas de que a estratégia da trombólise fármaco-mecânica com cateter não deve ser usada. Entre os pacientes com TVP proximal aguda, a adição de trom......
...ulante. A trombólise dirigida por cateter fármaco-mecânica (ou trombólise fármaco-mecânica) remove rapidamente o trombo e poderia ser estratégia para reduzir o risco da síndrome pós-trombótica. O Estudo Neste ensaio clínico, 692 pacientes com TVP proximal aguda foram randomizados para receber anticoagulação isolada (grupo controle) ou anticoagulação mais trombólise fármaco-mecânica (uso de......
...trial. Ann Intern Med. 1995;123(1): 1-9. 30. Arepally GM, Ortel TL. Clinical practice. Heparin-induced thrombocytopenia. N Engl J Med. 2006;355(8):809-17. 31. Greinacher A, Völpel H, Janssens U, Hach-Wunderle V, Kemkes-Matthes B, Eichler P, et al. Recombinant hirudin (lepirudin) provides safe and effective anticoagulation in patients with heparin-induced thrombocytopenia: a prospective stu......
... casos de AVCi.4 Aparentemente, estes pacientes têm resultados menos favoráveis devido às comorbidades e não por efeitos colaterais da trombólise. Este estudo é um caso-controle para avaliar a eficácia e segurança da trombólise em pacientes idosos. O Estudo Foram coletados dados de um banco de dados sueco, mas aberto a todos os países, de pacientes com AVCi que foram submetidos à trombólise......
...icos costumam apresentar obstrução ao fluxo com um "sinal de menisco arredondado", o que não ocorre com os quadros trombóticos, a circulação colateral também costuma ser mais proeminente em quadros trombóticos. Outros exames como função renal, eletrólitos (principalmente potássio que pode aumentar pela destruição celular) devem ser solicitados, assim como hemograma e glicemia. Os pacientes podem t......
...;0,001). A taxa de independência funcional (escala de Rankin modificada de 0-2) foi maior no grupo de intervenção do que no grupo controle (60% vs. 35%, P <0,001). Não houve significativas diferenças entre os grupos em termos de mortalidade em 90 dias (9% vs 12%, P = 0,50) ou hemorragia intracraniana sintomática (0% vs 3%, P = 0,12). Aplicações Práticas Este ensaio clínico demonstra claram......
... estudos e metanálises têm avaliado o papel da terapia trombolítica em EP, porém os resultados são discordantes. Um ensaio randomizado de 2002 mostrou melhorias em um desfecho combinado de mortalidade e deterioração hemodinâmica no hospital, mas não teve poder estatístico suficiente para avaliar as diferenças na mortalidade ou hemorragia intracraniana (HIC). As metanálises até então publicadas tam......
...rapêutica for administrada (< 3 horas). Assim, não há motivo para se questionar o uso do rt-PA em pacientes com AVCi que se apresentem em até 3 horas (provavelmente, até 4,5 horas3). Este estudo e a metanálise acrescentaram ainda a segurança e o benefício da terapia em pacientes com mais de 80 anos, população pouco estudada anteriormente. O AVC é uma doença comum e a principal causa de perda......
... com trombólise recebeu alteplase em tempo semelhante tanto no grupo mais idoso quanto no mais jovem (média de 145 minutos). Entre os participantes tratados com trombólise, a pontuação na escala de Rankin modificada foi menor, se comparada aos controles (OR 1,6; IC95% 1,5-1,7). Este efeito foi observado independentemente da idade e sustentado na maior parte das comparações realizadas entre faixas ......
...or que 60 anos) e NIHSS (maior ou menor que 10). O restante do esquema terapêutico seguiu as recomendações dos guidelines locais para tratamento de AVCi. O desfecho primário de eficácia foi desfecho clínico favorável, definido como um escore de 0 ou 1 na escala Rankin modificada (Rankin) após 90 dias. Vários desfechos secundários de eficácia também foram avaliados, incluídos valor ordinal do Rank......
...ses pacientes. A dor é o sintoma maisfrequente, e costuma ser a queixa principal do paciente, sendocaracteristicamente em câimbra ou queimação, ocorrendo melhora com elevação domembro e na OAA sem alívio com repouso. Pacientes com OAAde origem embólica costumam relatar uma dor súbita.Pacientes com história de claudicação intermitenteprévia relatam mudança do padrão da dor, constante ou com pouco m......
...P prévios 1,5 Hemoptise 1,5 Malignidade 1,5 Um escore acima de 6 indica alta probabilidade de tromboembolismo pulmonar. Este paciente apresenta um escore de 9 pontos, o que indica alta probabilidade clínica de tromboembolismo. Neste caso, a dosagem de d-dímero seria dispensável, mas a sua positividade aumenta ainda mais a probabilidade de tromboembolismo, que foi confirmado ......
...de pessoas apresentem um acidente vascular cerebral (AVC) por ano, das quais 5 milhões morrem e 5 milhões ficam com seqüelas permanentes. No Brasil os AVCs representam um problema proporcionalmente ainda maior. Os AVCs são a principal causa de morte e incapacidade no Brasil, e de acordo com a Organização Mundial da Saúde, o Brasil ocupa o sexto lugar em número absoluto de mortes decorrentes das do......
...obtidos em seres humanos. Gerenciamento da Pressão Intracraniana Nos pacientes de AVC mais criticamente enfermos, fatores como presença de edema cerebral e elevações na pressão intracraniana (PIC) poderão complicar o curso clínico da doença. Infartos em expansão podem produzir efeitos focais e difusos que, de um modo geral, atingem o ponto máximo em 2 a 5 dias.35 Os AVCs hemisféricos maio......
...elmente elevadas de deformação do stent, fraturas do stent e trombose recorrente. Como é o caso com as intervenções mecânicas do cateter, procedimentos cirúrgicos devem ser reservados para pacientes que têm manifestações graves, persistentes episódios de trombose venosa profunda, apesar da administração de anticoagulante ou terapia trombolítica e deve ser limitado aos centros especializados. Fal......
...onal normalized ratio): índice que corrige o valor do tempo de protrombina (TP) para os padrões mundiais. Análise multivariada: trata-se de um conjunto de métodos que permite a análise simultânea de medidas múltiplas para o desfecho em análise, ou seja, qualquer método que permita a análise simultânea de duas ou mais variáveis. No presente estudo, observou-se que os pacientes que receberam varfar......
...lerose sintomática.20 Entre os pacientes canadenses com TEV não provocada, o risco de um IM nos próximos 10 anos foi 4 vezes maior do que no grupo controle.21 Parece haver uma relação entre os marcadores de inflamação e a trombose venosa, todavia a comprovação de uma relação causa-efeito ainda é elusiva.22 Para investigar os fatores de risco para mulheres com EP, a coorte feminina do Nurses’ Heal......
...are Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups. Stroke 2007;38:1655. 14. Alberts MJ, Latchaw RE, Selman WR, et al. Recommendations for comprehensive stroke centers: a consensus statement from the Brain Attack Coalition. Stroke 2005; 36:1597. 15. The Joint Commission. Standardized Stroke Measure Set (Harmonized Measures). 2008. Available at: www.jointcommission.org/Certifcat......
...ia de origem cardiogênica e trombose de pequenas artérias. Mecanismos menos comuns são dissecção arterial, vasculites e trombofilias. · O ataque isquêmico transitório (AIT) é definido como um déficit neurológico de instalação súbita e recuperação completa do déficit em pelo menos 24 horas. Geralmente, duram menos de 1 hora e os mecanismos fisiopatológicos envolvidos são semelhantes aos do......
...tes com AVCi selecionados por TC de perfusão e angiotomografia (angio-TC). O estudo Todos os pacientes elegíveis (18 anos ou mais, NIHSS > 4 e escore de Rankin = 2) foram submetidos a TC de perfusão e angiografia antes da administração do trombolítico. Os critérios de inclusão no estudo foram oclusão da artéria cerebral anterior, média ou posterior pela angio-TC ou lesão à perfusão pelo me......
...early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013 Jan 31; [e-pub ahead of print]. (link para o artigo) Diretriz – Manejo do paciente com acidente vascular cerebral isquêmico Lucas Santos Zambon Diretriz – Manejo do paciente com acidente vascular cerebral isquêmico Neurolog......
...or exemplo aparecimento de arritmias em um paciente cardiopata. Tabela 2: Sintomas e sinais mais prevalentes no TEP Sintomas Sinais Dispneia Taquipneia Síncope Aumento do componente pulmonar da 2ª bulha Dor pleurítica Taquicardia Hemoptise Sinais TVP Tosse Estertores crepitantes Piora da patologia cardiopulmonar preexistente Estase ju......
...imento mais comum é do segmento ST e da onda T. Sinais de hipertensão de câmaras direitas e bloqueio de ramo direito podem ser sugestivos, e o padrão S1Q3T3 (S profundo na derivação I, Q proeminente e onda T invertida na III), apesar de descrito como típico de TEP, apresenta baixa especificidade. Gasometria Arterial Pode haver hipoxemia no TEP em até 80% dos casos, mas as alterações mais freq......
...pamentos de fatores de coagulação que dependem da vitamina K, superam diversas limitações do PFC: não precisam ser descongelados nem de reação cruzada, o volume de administração é mínimo e, comprovadamente, revertem a coagulopatia relacionada ao uso de varfarina de forma muito mais rápida (em alguns minutos) e completa.28 A despeito dessas vantagens, os CCPs não melhoram os resultados clínicos; t......
...eestudo dentro da perspectiva de que não se trata de ensaio clínico randomizado,mas de estudo observacional, portanto, sujeito a vieses. Os autores destacamalgumas limitações, sendo que podemos citar um exemplo. Nas semanas depré-hospitalar tradicional, a equipe realizou um exame de triagempré-hospitalar, mas não uma avaliação completa da pontuação na NationalInstitute of Health Stroke Scale (NIHS......
...cute Myo cardial Infarction. Circulation 1997;96: 748. 150.Shaw LJ, Peterson ED, Kesler K, et al. A metaanalysis of predischarge risk stratifi cation after acute myocardial infarction with stress electrocardiographic, myocardial perfusion, and ventricular function imaging. Am J Cardiol 1996;78:1327. 151.Chaitman BR, McMahon RP, Terin M, et al. Impact of treatment strategy on predischarge exercis......
...édica (grupo controle). Todos os pacientes tinham oclusão proximal de circulação confirmada e ausência de um grande infarto em neuroimagens. Em todos os pacientes do estudo, o uso de alteplase não conseguiu revascularização, ou ela estava contraindicada. O desfecho primário foi a gravidade da deficiência global em 90 dias, conforme medido na escala de Rankin modificada (que varia de 0 [sem sintoma......
...também as questões de padronização e substituição ou até mesmo eliminação de etapas que foram incorporadas para se atingir este resultado impressionante. Estas ideias conceituais podem ser aplicadas virtualmente a todos os processos que ocorrem no departamento de emergência, local onde o tempo é sempre fundamental. Bibliografia 1. Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S, Tatlisumal T, Lindsber......
...ara ser realizado em ambiente hospitalar. O uso de ambulâncias com TC móveis permite que os pacientes sejam submetidos a TC do crânio para excluir um AVC hemorrágico (com imagens retransmitidas para um radiologista no hospital), podendo-se antecipar o início de trombólise na ambulância enquanto se aguarda a transferência do paciente para o hospital. Essa abordagem minimiza o tempo para a realizaç......
...ncope. O exame físico traz poucas alterações, sendo mais freqüente a taquipnéia e taquicardia, porém é útil para descartar outros diagnósticos. Os exames complementares são solicitados de acordo com a probabilidade pré-teste (critérios de Wells), sendo os iniciais: ECG dímero D: encontro de resultado negativo - < 500 ng/mL - nos pacientes com TEP improvável, quando realizado pelo mé......
...o mínimo 3 meses. Trombólise: indicada em TEP maciço (2B), e em alguns casos onde ha disfunção de VD. Utilizam-se as seguintes drogas (lembrar das contra-indicações): ü Estreptoquinase: 250.000 UI iv em 30 minutos, seguidas de 100.000 UI/hora em infusão contínua por 24 horas. ü Alteplase (rt-PA): 100 mg iv em 2 horas. ü Uroquinase: 4400 UI/kg/hora em 10 minutos, seguidas de infusão contínua......
...s do fator de von Willebrand · Síntese elevada de ON AAS: ácido acetilsalicílico; ADP (adenosine diphosphate): difosfato de adenosina; Aine: anti-inflamatório não esteroide; cAMP (cyclic adenosine monophosphate): adenosina monofosfato cíclica; ON: óxido nítrico. Aparentemente, as análises post hoc feitas pelos testes Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial (Cure......
...es antiplaquetários e de anticoagulação devemser adiados por 24 horas. Para pacientes com hemorragia intracraniana agudadevido a trauma, existe controvérsia a respeito de quando a terapia deve seriniciada, e acredita-se que seja contraindicada. Considerando o alto risco de AVCem pacientes não tratados, é claro que a terapia deve ser iniciada o mais rapidamentepossível, mas esse tempo exato varia e......
...ausalidade entre o uso dos tratamentos e a redução das complicações, mas este desenho permite o acompanhamento de pacientes semelhantes aos encontrados na prática clínica do dia a dia. Portanto, este estudo é uma inspiração para a adoção de tratamentos embasados em evidências para o IAMCSST. Glossário Estudo observacional: tipo de estudo epidemiológico em que não há nenhum tipo de intervenção......
...a dose em 60 minutos. Em casos de indivíduos que podem realizar terapia trombolítica, a pressão arterial deve receber um tratamento diferenciado (Quadro 94.1). O limite superior da PA é de 185/110. Se não for obtido nível tensional inferior, o paciente não deve mais realizar essa terapia. –Antitrombóticos: os pacientes com isquemia cerebral aguda que não forem candidatos a trombólise dev......
... idade. No Brasil, um estudo retrospectivo de 767 (7,8%) necropsias em 9.607 óbitos de adultos, entre 1985 e 1995, no Hospital de Clínicas de Porto Alegre, identificou TEP significativa, isto é, com mais de um subsegmento pulmonar, em 30 pacientes (3,9% das necropsias).6 Em três casos (10%), a TEP foi considerada como a causadora do óbito, mas em somente 17% dos óbitos houve suspeita prévia de TE......
...toma de melhor prognóstico) é de 50% em 2 anos. Os principais preditores de morte após o implante valvar são a fração de ejeção ventricular < 30%, a presença de insuficiência aórtica moderada ou grave e a DPOC12. 12. Hipertireoidismo subclínico – Foi associado ao aumento da incidência de FA, ICO aguda e de mortalidade cardiovascular13. 13. Urodinâmica – O teste urodinâmico realizado ant......
...E qualquer paciente com TEV é garantir o acesso à anticoagulação. Se a varfarina for o anticoagulante de longo prazo, o paciente deve receber heparina de baixo peso molecular até que o tempo de protrombina esteja adequadamente prolongado e por, pelo menos, 5 dias. Para heparina de baixo peso molecular, os pacientes ou suas famílias devem aprender como administrar injeções subcutâneas, ter acesso ......
...ois, de 0,43ng/mL. Houve suspeita de síndrome de Wellens devido ao padrão do ECG. Foi realizado cateterismo após 24 horas, que foi sem alterações significativas, conforme mostra a Figura 2. Figura 2 - Cateterismo. O ECG demonstrou função cardíaca normal e, com o resultado do cateterismo normal, a hipótese foi de alterações de repolarização associadas ao acidente vascular cerebral (A......
...ém pode ocorrer em mulheres. O aparecimento da doença costuma ocorrer antes dos 45 anos de idade. O fator predisponente mais importante é o uso de cigarros. A tromboangiite obliterante afeta artérias e veias de pequeno e médio calibre localizadas nos membros. As células inflamatórias, em particular os leucócitos polimorfonucleares, infiltram a íntima, média e adventícia. Os trombos tipicamente o......
..., produzindo oclusão luminal, isquemia e disfunção renal. Com o alojamento destes cristais de colesterol em artérias renais ocorre recrutamento de macrófagos no local e reação inflamatória endotelial. Os componentes do ateroma podem se separar das placas de forma espontânea ou após trauma intravascular, procedimentos angiográficos ou por anticoagulação. Cerca de 70% dos casos são considerados como......
...imos vigilância clínica ao invés de anticoagulação se o risco de TEV recorrente for baixo (Grau 2C), e anticoagulação ao invés de vigilância clínica se esse risco for alto (Grau 2C); - Nós sugerimos terapia trombolítica para TEP com hipotensão (Grau 2B) e terapia sistêmica ao invés de cateter dirigido para trombólise (Grau 2C); - Para TEV recorrente em casos de uso de anticoagulantes que não HBP......
...ocedimentos de revascularização são indicados para pacientes com claudicação incapacitante, dor isquêmica no estado de repouso e perda iminente de membro. A revascularização pode ser feita por meio de intervenções endovasculares com auxílio de cateter56-58 [ver a Figura 6] ou através de reconstrução cirúrgica. A angioplastia transluminal percutânea (ATP) nas artérias ilíacas tem uma taxa de suces......
...ombectomia, angioplastia e colocação de stent.A escolha do procedimento endovascular é uma decisão do cirurgião ouradiologista intervencionista. Pacientes submetidos a angioplastia ou colocaçãode stent devem ser tratados com aspirina 81 mg e clopidogrel 75 mg por 3a 6 meses após o procedimento, seguidos de aspirina isoladamente posteriormente.Em locais semdisponibilidade de serviços de intervenção......
... dose de 0,9 mg por quilograma do peso corporal, administrada dentrode 4,5 horas após o início dos sintomas (grupo de terapia combinada). A análiseprimária para a não inferioridade avaliou a diferença entre os grupos nadistribuição dos escores modificados da Escala Rankin (faixa de 0 [semsintomas] a 6 [morte]) em 90 dias. Foram avaliados vários desfechossecundários, incluindo morte e reperfusão da......
...m animais sugerem benefícios com metimazol oral (um inibidor da tromboxano sintetase) e acetato de metilprednisolona 1% tópico (um inibidor da fosfolipase A2) na prevenção da formação de ácido araquidônico. A anestesia peridural contínua pode aliviar o vasoespasmo periférico e, talvez, impedir a trombose arterial e venosa retrógrada. A heparina e a oxigenoterapia hiperbárica parecem ser de pouco v......
...amento maior, conforme definido pelos critérios de trombólise no infarto do miocárdio (TIMI).Foram submetidos à randomização 19.220 pacientes. O acompanhamento médio foi de 39,9 meses. A descontinuação permanente do tratamento foi mais frequente com ticagrelor do que com placebo (34,5% vs. 25,4%). A incidência de eventos cardiovasculares isquêmicos (resultado primário de eficácia) foi menor no gru......