...óstico em AVCi Tempo até o tratamento com alteplase intravenosa e prognóstico no acidente vascular cerebral: uma análise combinada atualizada dos estudos ECASS, ATLANTIS, NINDS e EPITHET1 Fator de impacto da revista (lancet): 28.409 Contexto Clínico A trombólise é um tratamento definitivo para o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi). A análise combinada de seis estudos prévios s......
...uadro é definido pela presença de déficit neurológico causado por obstrução arterial, com duração maior que 24 horas. Em geral os AVCs são classificados em isquêmicos ou hemorrágicos, sendo os primeiros mais freqüentes, correspondendo a 80% dos casos em algumas estatísticas. Os acidentes vasculares cerebrais hemorrágicos, por sua vez, podem ainda ser subdivididos, de acordo com o loca......
... [OR]: 0,7; intervalo de confiança de 95% [IC 95%]: 0,46-1,06; p = 0,07), reinfarto de 4,9% e 8,7% (OR: 0,54; IC 95%: 0,31-0,94; p = 0,02), e combinação mortalidade/reinfarto de 13,4% e 20,0% (OR: 0,61; IC 95%: 0,47-0,88; p = 0,005), respectivamente. Reveja:Precrição: Infarto com supradesnivelamento de STEletrocardiograma 4 Eletrocardiograma 30 Fernando de Paula Machado Leonardo Vieira da Ro......
...ficativa entre os grupos na porcentagem de pacientes com síndrome pós-trombótica (47% no grupo trombólise fármaco-mecânica e 48% no grupo controle; índice de risco, 0,96; IC 95%, 0,82 a 1,11; P = 0,56). A trombólise fármaco-mecânica levou a mais eventos hemorrágicos maiores em 10 dias (1,7% versus 0,3% dos pacientes, P = 0,049), mas não houve diferença significativa no tromboembolismo venoso recor......
...2 pacientes com TVP proximal aguda foram randomizados para receber anticoagulação isolada (grupo controle) ou anticoagulação mais trombólise fármaco-mecânica (uso de rtPa por cateter e aspiração ou maceração de trombo, com ou sem stenting). O desfecho primário foi o desenvolvimento da síndrome pós-trombótica entre 6 e 24 meses de seguimento. Entre 6 e 24 meses, não houve diferença significativa e......
...acientes em risco baixo para recorrência de TEP. Fármacos empregados na tromboprofilaxia secundária: § antagonistas da vitamina K com RNI 2,0-3,0 todo o tempo previsto; § HBPM SC dose peso-ajustada pelo tempo previsto: gravidez, câncer; § inibidores diretos da trombina: dabigatran VO. (No Brasil, atualmente liberada para profilaxia de cirurgia ortopédica.) Em termos de du......
...o dos sintomas(1) e, possivelmente, em casos selecionados com até 4h30(3). Referências 1. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 1995 Dec 14;333(24):1581-7. 2. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, Grotta JC, et al. Time to treatment with intravenous alteplas......
...a da oclusão arterial aguda, a embolia cardíaca é uma preocupação particularmente em pacientes com fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio, disfunção ventricular esquerda, ou válvulas cardíacas protésticas , estes pacientes são candidatos a anticoagulação. Taxas de morte e complicações entre os pacientes que se apresentam com isquemia aguda são elevadas. Apesar da cirurgia de revasculariza......
...pos em termos de mortalidade em 90 dias (9% vs 12%, P = 0,50) ou hemorragia intracraniana sintomática (0% vs 3%, P = 0,12). Aplicações Práticas Este ensaio clínico demonstra claramente o grande benefício na associação da trombectomia com stent em associação à trombólise em pacientes com AVCi por oclusão proximal na circulação anterior cerebral. O impacto foi tão substancial que o estudo foi ......
...naqueles hemodinamicamente estáveis com disfunção ventricular direita, a terapia trombolítica é associada com menores taxas de mortalidade por qualquer causa, com uma queda de 47% no risco (52% considerando o grupo de risco intermediário). Porém, há aumento do risco de hemorragia grave e hemorragia intracraniana. Os resultados não podem se aplicar a pacientes com embolia pulmonar que são hemodinam......
...cidade funcional no mundo. A trombólise com rt-PA em até 3 horas do início dos sintomas associa-se a uma redução da mortalidade e da dependência funcional nestes pacientes. Entretanto, seu uso em até 6 horas e em pacientes com mais de 80 anos não é bem estabelecido. Este estudo mostra que a trombólise em até 6 horas aumenta a proporção de pacientes vivos e independentes em 6 meses e este benefício......
...da foi menor, se comparada aos controles (OR 1,6; IC95% 1,5-1,7). Este efeito foi observado independentemente da idade e sustentado na maior parte das comparações realizadas entre faixas de idade (de 10 em 10 anos), indicando um benefício consistente da trombólise entre 41 e 90 anos. O número necessário para tratar (NNT) visando a obter pontuação na escala de Rankin de 0 a 2 foi de 8,5 para pacien......
...ença significativa entre alteplase e placebo em mortalidade geral (4,1% versus 1,2%/OR ajustado: 3,38/IC 95%: 0,92 a 12,52/P = 0,07) ou no desfecho composto de morte ou incapacidade de viver de forma independente (13,5% versus 18,3%/OR ajustado: 0,68/IC 95%: 0,39 a 1,18/P = 0,17), definido como Rankin de 4 a 6. Na análise dos desfechos secundários de segurança, a hemorragia parenquimatosa do tipo ......
... receber abordagemimediatamente.· Pacientes em estádio III: membrosem viabilidade; devem ser submetidos à amputação. Referências 1-Creager MA et al. Acute limb ischemia. New Eng J Med 2012;366: 2198-2206.2-Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, et al. Inter-Society Consensus for theManagement of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007; 45 SupplS:S5 3-Hynes BG, Margey RJ, Ru......
...m infarto de parede anterior. Posologia Estreptoquinase: 1.500.000 UI EV em 40 a 60 minutos. Alteplase: bolus de 15 mg, seguido por 50 mg em 30 minutos e 35 mg em 60 minutos. Efeitos Adversos Sangramentos importantes e reações anafiláticas. Monitoração Não é necessária monitoração laboratorial em relação a trombólise. Classificação na Gravidez Estreptoquinase: classe C. Altep......
...ecoces são instituídas. A trombólise com rtpa pode ser uma opção para alguns pacientes com AVC isquêmico que procuram assistência médica com menos de 3 horas de sintomas. Os estudos mostram que a trombólise no AVC isquêmico pode reduzir as seqüelas em até um terço, entretanto a porcentagem de pacientes com AVC isquêmico ao redor do mundo que recebe a terapia trombolítica é irrisória (< 1%). Uma......
...a intracraniana. Em face da falta de evidências em relação à eficácia e às preocupações com segurança, as orientações mais recentes desaconselham o uso de anticoagulação emergencial para tratamento da maior parte dos casos de AVC isquêmico.13 Alguns neurologistas acreditam que a seleção criteriosa dos pacientes, como aqueles com trombose basilar aguda, poderá gerar benefícios com a terapia anticoa......
... peso, ou fraqueza ou por meio de sinais, tais como edema, veias colaterais, eritema, ou endurecimento da pele) e se a estenose da veia restante na saída torácica venosa for confirmada por flebografia. Em um estudo com 50 pacientes com trombose venosa profunda de uma extremidade superior que receberam esse atendimento multidisciplinar não houve casos de trombose recorrente, e 80% dos pacientes não......
... of Care Outcomes in Research Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool for neurologists. Stroke. 2007 May;38(5):1655-711. [link para o resumo] Fator de Impacto: 5,756 Risco de hemorragia intracraniana em pacientes com AVCi recebendo varfarina Antonio Paulo Nassar Junior Risco de hemorragia intracraniana em pacie......
...embolism. Circulation 2009;119:962–8. 77. Ho PM, Bryson CL, Rumsfeld JS. Medication adherence: its importance in cardiovascular outcomes. Circulation 2009; 119:3028–35. 78. Flinterman LE, van Hylckama Vlieg A, Rosendaal FR, Doggen CJ. Recurrent thrombosis and survival after a fi rst venous thrombosis of the upper extremity. Circulation 2008; 118:1366–72. 79. Shantsila E, Lip GY, Chong ......
...alização de ACS, exceto como parte de um protocolo de pesquisa e mediante obtenção do consentimento informado do paciente.44 As intervenções baseadas no cateterismo também podem ter aplicações em casos de aterosclerose intracraniana e vertebrobasilar sintomática. Tratamento antiplaquetário e antitrombótico. A inibição da ativação plaquetária é efetiva para tratamento da doença aterosclerótica......
...e evolução e as circunstâncias em que ocorreu o evento. O paciente com AVC isquêmico agudo ou AIT apresenta-se com um déficit neurológico de instalação súbita, e as manifestações clínicas dependerão do tamanho da área isquêmica e do território arterial envolvido (tabela 1). Tabela 1: Territórios arteriais envolvidos e o quadro neurológico correspodente Artéria envolvida ......
... AVCi. A dose de 0,25 mg/kg pareceu associar-se a melhores resultados. Após estes resultados, há embasamento suficiente para a realização de um estudo clínico comparando TNK e rt-PA em pacientes elegíveis para trombólise. Por ora, recomenda-se usar apenas o rt-PA em pacientes que são admitidos com até 3 a 4,5 horas do início dos sintomas, conduta esta que, infelizmente, é raridade nos serviços de ......
...recomendado para pacientes utilizando anticoagulantes orais mais recentes, a não ser que testes de coagulação estejam normais ou o paciente não tenha tomado as medicações por mais de 2 dias (considerando função renal normal) (classe III, nível C). 8. Quando for considerada trombectomia mecânica, stents são preferíveis às bobinas (classe I, nível A). A habilidade de dispositivos para trombectom......
... mas inadequadamente perfundidas, ou seja, aumentando o espaço-morto pulmonar. Há liberação de mediadores vasoativos pelas plaquetas, entre eles a serotonina, causando vasoconstrição e aumentando a resistência pulmonar, com redistribuição do fluxo sanguíneo e causando efeito shunt, ou seja, áreas hiperperfundidas com hipoventilação relativa. Essas alterações explicam parcialmente o aparecimento de......
... é do segmento ST e da onda T. Sinais de hipertensão de câmaras direitas e bloqueio de ramo direito podem ser sugestivos, e o padrão S1Q3T3 (S profundo na derivação I, Q proeminente e onda T invertida na III), apesar de descrito como típico de TEP, apresenta baixa especificidade. Gasometria Arterial Pode haver hipoxemia no TEP em até 80% dos casos, mas as alterações mais frequentes são a alca......
...o da amplitude entre o primeiro componente (P1) em relação ao segundo (P2) é uma estimativa grosseira da complacência intracraniana: um aumento na amplitude de P2 reflete uma vasculatura cerebral mais “rígida” e, consequentemente, uma complacência reduzida. Imediatamente após a ocorrência de alguma lesão cerebral, a PIC poderá apresentar elevações patológicas rítmicas ou arrítmicas, conhecidas po......
...a de Rankin Modificada com ponderação de utilidade(intervalo de 0 a 1, com pontuações mais altas indicando melhores resultados deacordo com um sistema de valores do paciente, derivado da pontuações na Escala deRankin Modificada de 0 a 6, com pontuações mais altas indicando maisdeficiência). A análise principal envolveu pontuações dicotomizadas na Escala deRankin Modificada com ponderação de utilid......
...ith aspirin after myo cardial infarction. Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) Investigators. Lancet 1997; 350:389. 158.Meijer A, Verheugt FWA, Wester CPJP, et al. Aspirin versus coumadin in the prevention of reocclusion and recurrent ischemia after successful thrombolysis: a prospective placebo-controlled angiographic study: results of the APRICOT study. Circulation 1993;87:1524.......
...s os pacientes tinham oclusão proximal de circulação confirmada e ausência de um grande infarto em neuroimagens. Em todos os pacientes do estudo, o uso de alteplase não conseguiu revascularização, ou ela estava contraindicada. O desfecho primário foi a gravidade da deficiência global em 90 dias, conforme medido na escala de Rankin modificada (que varia de 0 [sem sintomas] para 6 [morte]). A trom......
...ndamental notar que todas as medidas são de baixo custo e envolvem apenas algumas “mudanças de paradigmas”, facilitando as etapas do processo como um todo. Vale ressaltar também as questões de padronização e substituição ou até mesmo eliminação de etapas que foram incorporadas para se atingir este resultado impressionante. Estas ideias conceituais podem ser aplicadas virtualmente a todos os proce......
...ficar rapidamente as principais metas de reanimação e realizar as intervenções necessárias, muitas vezes com equipes não horizontais, é a chave para um bom departamento de emergência. Embora os procedimentos operacionais padrão sejam utilizados pela maioria dos serviços de APH, sobretudo para procedimentos de alto risco, a amplitude de cenários clínicos que podem ocorrer em APH requer clínicos pa......
...seja negativa), arteriografia pulmonar (em desuso por ser mais invasiva e praticamente substituída pela angiotomografia de artérias pulmonares). O tratamento consiste em: anticoagulação plena: tratamento padrão do TEP, podendo ser usada a heparina não-fracionada , heparinas de baixo peso molecular e os dicumarínicos, com duração de no mínimo 3 meses. Trombólise: indicada em TEP maciço (2B)......
...reitas V1,V2,V3R, V4R). Na história clínica do TEP os sintomas mais comuns são dispnéia (de instalação aguda geralmente súbita e dor torácica ventilatório-dependente), podendo ocorrer hemoptise, tosse ou sincope. O exame físico traz poucas alterações, sendo mais freqüente a taquipnéia e taquicardia, porém é útil para descartar outros diagnósticos. Os exames complementares são solicitados d......
...pacientes apresentam, de forma simultânea, vários distúrbios relacionados à DCV. Neste artigo, são explorados detalhes relacionados à epidemiologia, à fisiopatologia, ao diagnóstico e ao gerenciamento dos distúrbios da DCV encontrados com mais frequência em pacientes com DRC. Doença arterial Doenças arteriais relacionadas à DCV em casos de DRC incluem DAC, doença cerebrovascular e DAP. O Quad......
...não eram excluídos nos estudos originaisde trombólise no AVC isquêmico. Um estudo avaliou os desfechos de três meses e taxasde hemorragia intracerebral ou hemorragia importante nos pacientes na dissecçãoda artéria cervical e pacientes com AVC isquêmico e comparou com aquelestratados sem trombolíticos. Em 618 pacientes apresentando AVC, 11% receberamtrombolíticos (81% por via intravenosa), e não fo......
...a crônica (DPOC), insuficiência cardíaca, doença arterial periférica, câncer e uso das seguintes medicações à admissão: aspirina, clopidogrel, betabloqueadores, estatinas, outros antilipemiantes, warfarina, inibidores da ECA (IECA), bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) e bloqueadores de canais de cálcio. Durante 12 anos, o número de pacientes com IAMCSST foi de 61.237. A proporção de pa......
...r laxativos e analgésicos. Recomenda-se o uso de nimopidina, 60 mg, de 4 em 4 horas, a fim de evitar o vasospasmo. Apesar de não existir estudos controlados sobre o benefício da hidantalização nesse grupo de pacientes, ela pode ser considerada como profilaxia de crises epiléticas, as quais causam risco de ressangramento. O manejo da PA é bastante controverso, pois não existem estudos controlados a......
...pesar de intuitivamente óbvio, ainda não tenha sido comprovado. Na Tabela 113.5, são apresentadas as principais recomendações terapêuticas para pacientes com TEP aguda e seus respectivos níveis de evidência, e, na Figura 113.10, um algoritmo para estratificação de risco e tratamento de casos de TEP aguda.2,31,38,39 Prevenção A profilaxia é a principal medida para reduzir a morbimortalidade p......
...dar 6 metros em 8 segundos) não se beneficiam do tratamento da HAS. Não houve associação entre HAS e mortalidade e, ao contrário, hipertensos apresentavam menor risco de morte. Estes dados não se aplicam a idosos saudáveis e com boa condição física4. 4. Pesquisa do vírus da hepatite C – Há estudos sugerindo que a pesquisa do vírus na população idosa é custo-efetiva (notadamente em indivídu......
...r tomografia computadorizada. A angiotomografia computadorizada (ATC) é a modalidade de imagem mais comum para PE, identificando um coágulo como um defeito de enchimento artérias pulmonares com contraste. Equipamento com detectores (por exemplo, scanners de 64 ou 128 cabeças) permite melhor resolução e observação de defeitos de enchimento em artérias pulmonares subsegmentares. A sensibilidade dia......
...com força grau 3 há 3 horas em hemicorpo esquerdo. Pressão arterial (PA), 170x100mmHg, consciente e orientado. Foi indicada trombólise, evoluindo 30 minutos depois com dispneia sem dor torácica. A Figura 1 mostra o eletrocardiograma (ECG). ECG: eletrocardiograma. Figura 1 - ECG. Foi colhida troponina ultrassensível com valor inicial de 0,3ng/mL (normal até 0,03) e, 3 horas dep......
.... White CJ, Gray WA. Endovascular therapies for peripheral arterial disease: an evidence-based review. Circulation 2007;116:2203. 45. Kanani RS, Garasic JM. Lower extremity arterial occlusive disease: role of percutaneous revascularization. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2005;7:99. 46. Bosch JL, Hunink MG. Meta-analysis of the results of per-cutaneous transluminal angioplasty and ste......
...sitar de diálise, mas com um bom número de pacientes podendo descontinuar o suporte dialítico após algum tempo. As lesões de pele são a manifestação extrarrenal mais comum ocorrendo em algumas séries em 35% dos casos, com estudos recentes se aproximando a 70% dos casos. Um estudo com avaliação histológica só encontrou ateroembolismo cutâneo em 6% dos casos, o que contradiz os achados de estudos ......
...etrizes no tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo pulmonar (TEP) é de 2012. Dado o grande número de publicações novas, principalmente de novos anticoagulantes, foi feita uma atualização das diretrizes. Foram atualizados 12 tópicos e três novos foram criados. As Recomendações - Para TEV (TEV e/ou TEP) na ausência de câncer, como terapia anticoagulante em longo prazo, s......
...te afeta artérias de dimensões pequenas e intermediárias e as veias das extremidades. As células inflamatórias, em particular os leucócitos polimorfonucleares, infiltram na íntima, média e adventícia; tipicamente os trombos ocluem o lúmen. Os leucócitos e as células gigantes multinucleadas são encontrados no interior dos trombos adjacentes. A lâmina elástica interna e a média permanecem intactas. ......
... tromboembólicos entre 4 e 6 vezes. O infarto renal já foidescrito algumas vezes como a primeira manifestação de fibrilação atrial.Lesões deartéria renal que causam infarto renal incluem dissecção da artéria renal,trauma, síndrome de Marfan e poliarterite nodosa. Outras etiologias menoscomuns relatadas incluem displasia fibromuscular, síndrome de Ehlers-Danlos,mediólise arterial segmentar, oclusão......
...nte para a expressão do efeito intravenoso. Ensaios clínicos anterioresde trombectomia envolveram predominantemente pacientes brancos; é possível queo benefício da trombectomia seja diferente em pacientes chineses, que têm maislesões ateroscleróticas intracranianas do que pacientes brancos.De toda forma, até que mais dados estejamdisponíveis, é apropriado seguir as diretrizes atuais, que recomenda......
...tbite: a destruição tecidual por ação direta do frio e o desenvolvimento de lesão de reperfusão com o reaquecimento do paciente. Após a exposição a temperaturas abaixo de zero, são formados cristais de gelo no meio extracelular e, se o congelamento é rápido, isso pode ocorrer mesmo no meio intracelular. Os fluxos de íons como sódio e potássio causam lesões de membranas celulares e, posteriormente......
...ina melhora os resultados nessa população. O Estudo Apresentamos um estudo randomizado, duplo-cego, no qual pacientes com 50 anos de idade ou mais e com doença arterial coronariana estável e diabetes melito tipo 2 foram designados para receber ticagrelor mais aspirina ou placebo mais aspirina. Pacientes com infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral prévio foram excluídos. O desfecho primá......