Última revisão: 19/04/2013
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Ali J. Olyaei, Farm D, MD
Associate Professor of Medicine, Division of Nefrology and Hypertension, Oregon Health and Science University School of Medicine
William M. Bennett, MD, FACP
Professor of Medicine (Emeritus), Oregon Health and Science University School of Medicine, and Medical Director, Solid Organ and Cellular Transplantation Center, Legacy Good Samaritan Hospital, Portland, Oregon
Artigo original: Olyaei AJ, Bennett WM. Farmacologic approach to renal insufficiency. ACP Medicine. 2007;1-30,
[The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada. Copyright © 2011 Decker Intellectual Properties Inc. All Rights Reserved.]
Tradução: Soraya Imon de Oliveira
Revisão técnica: Dr. Euclides Furtado de Albuquerque Cavalcanti
O metabolismo e a eliminação de muitos agentes farmacológicos dependem da função renal normal. Esta dependência se deve, em parte, ao fato de estes agentes apresentarem metabólitos farmacologicamente ativos que são excretados pelos rins. Os agentes farmacológicos que deixaram de sofrer excreção renal podem ser alterados por diversos processos [ver Princípios de farmacocinética alterada na insuficiência renal, adiante] e subsequentemente causam efeitos adversos nesta população de pacientes. Como resultado, o ajuste de dosagem de muitos fármacos torna-se necessário em casos de doença renal crônica, para garantir a eficácia e prevenir a toxicidade. O clínico que prescreve a terapia para pacientes com função renal alterada deve estar familiarizado com os princípios farmacológicos básicos, pois estes pacientes frequentemente precisam ser mantidos dentro de uma janela terapêutica estreita. Isto significa que tanto o acúmulo como a dosagem subterapêutica do fármaco utilizado devem ser evitados. Os efeitos adversos também podem surgir em decorrência de uma dosagem excessiva (de um ou mais fármacos) e dos efeitos sinérgicos de múltiplos agentes. Um estudo indicou que 45% dos pacientes com doença renal crônica receberam dosagens excessivas de agentes farmacoterapêuticos ao seguirem as recomendações do fabricante.1 Outro estudo de pacientes com doença renal crônica constatou a existência de uma associação positiva entre o número de medicações tomadas e uma mortalidade aumentada.2 A complexidade da terapia farmacológica administrada aos pacientes com insuficiência renal muitas vezes subestima a importância de 3 princípios: (1) identificar os pacientes com doença renal crônica; (2) estimar com acurácia o nível de função renal destes pacientes; e (3) ajustar as doses de fármaco de acordo com estas informações.
Este capítulo apresenta uma abordagem sistemática e em etapas para o ajuste da dosagem em casos de pacientes com insuficiência renal. A remoção do fármaco por diálise e considerações farmacológicas específicas no contexto da insuficiência renal também são destacadas. As recomendações de dosagem apresentadas neste capítulo e no apêndice são derivadas de um extenso banco de dados da literatura médica, muitas vezes conflitante e baseada em populações de pacientes diversas. As informações disponibilizadas por estudos clínicos prospectivos e controlados são limitadas. Desta forma, as tabelas de dosagem e recomendações encontradas neste capítulo devem ser encaradas somente como ponto de partida para o tratamento de pacientes com função renal alterada.
Diversos fatores farmacocinéticos são alterados quando a função renal é comprometida. Estes fatores incluem a biodisponibilidade, volume de distribuição (VD), ligação a proteínas e biotransformação. Os compostos têm de percorrer vários compartimentos do corpo antes de serem eliminados [Figura 1].
Figura 1. Os compostos podem atravessar diversos compartimentos corporais, antes de serem eliminados. As alterações da função renal afetam os fatores farmacocinéticos e muitas vezes requerem ajuste de dosagem em pacientes com insuficiência renal.
A biodisponibilidade de um fármaco refere-se à fração (expressa em percentual) de uma dada dose que atinge a circulação sistêmica. A biodisponibilidade é determinada pela velocidade e via de administração. Os fármacos administrados por via endovenosa geralmente apresentam biodisponibilidade de 100%, pois toda a dose aplicada atinge a circulação sistêmica. Quando a administração é feita por via oral, subcutânea ou intramuscular, a biodisponibilidade diminui. A furosemida, por exemplo, apresenta biodisponibilidade de 100% ao ser administrada por via endovenosa e de aproximadamente 50% quando fornecida por via oral. Por este motivo, muitos clínicos dobram a dose de furosemida ao submeterem um paciente à mudança da via endovenosa de administração do fármaco a para a via oral.
A absorção do fármaco é um fator decisivo para a biodisponibilidade e pode estar alterada em pacientes com insuficiência renal. Em pacientes de idade mais avançada ou com diabetes melito, a absorção diminuída pode resultar de uma gastroparesia ou vômitos induzidos por uremia. Os pacientes com cirrose, disfunção renal ou insuficiência cardíaca congestiva comumente apresentam um edema de parede intestinal que pode comprometer a absorção do fármaco. Os fármacos que elevam o pH gástrico, como os quelantes de fosfato e bloqueadores de receptor H2, podem comprometer a absorção de fármacos administrados simultaneamente. A administração concomitante de alguns fármacos (p. ex., quelantes de fosfato contendo alumínio ou cálcio) com antibióticos ou suplementos contendo ferro pode resultar na formação de complexos insolúveis que limitam a absorção e lentificam a motilidade intestinal.
O VD de um agente farmacológico é derivado pela divisão da quantidade de fármaco presente no corpo pela concentração de fármaco presente no sangue. O VD, que não se refere a um compartimento anatômico específico, é um valor útil para calcular a dose necessária para que o fármaco atinja determinado nível sistêmico desejado. Existe uma correlação inversa entre a concentração sérica e o VD. Desta forma, as alterações ocorridas no volume de líquido extracelular podem afetar o VD. A contração do volume diminui o VD e aumenta a concentração sérica, particularmente de compostos hidrofílicos como os aminoglicosídeos. Uma elevação do volume de líquido extracelular resultante de edema ou ascite aumenta o VD e diminui a concentração sérica de compostos hidrofílicos.
O plasma contém muitas proteínas que se ligam aos fármacos. Os compostos circulam tanto na forma ligada como na forma não ligada (livre), porém é a forma livre que sofre distribuição e apresenta atividade biológica. A concentração de determinado agente que está ligado a proteínas plasmáticas pode ser considerada um pool de armazenamento deste agente. Os efeitos das doenças sobre a ligação de fármacos são complexos. Entretanto, a insuficiência renal tende a diminuir a ligação proteica da maioria dos agentes. Esta constatação é verdadeira, em parte, porque os resíduos orgânicos circulantes se ligam às proteínas transportadoras e deslocam o agente farmacológico. Como resultado, uma maior concentração de agente passa a circular sob a forma livre (ativa). Como a maioria dos ensaios mede a concentração total de fármaco (isto é, níveis de fármaco na forma ligada e na forma livre), pode ser prudente em alguns casos (p. ex., um paciente sob tratamento com fenitoína) monitorar especificamente os níveis de fármaco livre, quando a janela terapêutica for estreita [Tabela 1].
Tabela 1. Compostos com ligação proteica diminuída em paciente urêmicos
Cefalosporinas |
Fenitoína |
Clofibrato |
Primidona |
Diazepam |
Salicilato |
Diazoxida |
Sulfonamida |
Furosemida |
Teofilina |
Morfina |
Ácido valpróico |
Penicilinas |
Varfarina |
Fenobarbital |
|
O metabolismo, ou biotransformação, refere-se à conversão bioquímica de um fármaco que apresenta uma dada forma química em outro com forma química distinta. A maior parte da biotransformação ocorre no fígado, por meio das vias de metabolização hepática, incluindo a oxidação, redução, acetilação e hidrólise. O resultado é um metabólito hidrofílico mais polar, que é mais prontamente excretado. Muitos metabólitos farmacológicos são dotados de atividade farmacológica e dependem da excreção renal para serem eliminados do corpo. Também pode haver formação de metabólitos tóxicos dependentes de excreção renal [Tabela 2].
Tabela 2. Fármacos com metabólitos ativos ou tóxicos excretados pelos rins
Acebutolol |
Imipramina |
Alopurinol |
Meperidina |
Cefalosporinas |
Metildopa |
Clorpropamida |
Nitrofurantoína |
Clofibrato |
Prednisona |
Daunorrubicina |
Procainamida |
Diazepam |
Propoxifeno |
Digoxina |
Rifampina |
Doxorrubicina |
Nitroprussiato de sódio |
Enalapril |
Succinilcolina |
Flurazepam |
Sulfonamidas |
A literatura médica é rica em diretrizes para dosagem de fármacos em casos de pacientes com doença renal.3-6 A abordagem em 5 etapas, descrita a seguir, pode ser uma ferramenta útil para o clínico durante a iniciação, monitoramento e ajuste de dosagens de fármaco para pacientes com comprometimento renal. Conforme já mencionado, esta abordagem deve ser empregada como ponto de partida para os ajustes de dosagem, assim como deve ser monitorada atentamente e modificada com base no paciente individual [Figura 2].
Figura 2. Abordagem em etapas para ajuste de dosagem em casos de pacientes com insuficiência renal.
CCr = depuração da creatinina; DA = dose de ataque; PCI = peso corporal ideal; TFG = taxa de filtração glomerular.
A obtenção da história do paciente e a realização de um exame físico constituem as primeiras etapas da determinação da necessidade de modificar a dosagem. A etiologia da disfunção renal deve ser determinada e definida, como aguda ou crônica, sempre que possível. É preciso estabelecer quais alergias ou intolerâncias farmacológicas o paciente apresenta. O clínico também deve averiguar as medicações (com e sem prescrição) em uso pelo paciente, a fim de identificar as nefrotoxinas e interações farmacológicas.7 O peso corporal ideal (PCI) deve ser calculado utilizando-se a seguinte fórmula:
PCI (homens): 50 kg + 2,3 kg para cada 2,5 cm acima de 152 cm
PCI (mulheres): 45,5 kg + 2,3 kg para cada 2,5 cm acima de 152 cm
A condição do volume deve ser avaliada com frequência, pois as mudanças do volume de líquido extracelular alteram o VD de muitos fármacos. Por fim, as potenciais interações farmacológicas devem ser avaliadas, porque a disfunção hepática na presença de interações farmacológicas requer modificação da dosagem.
A taxa de filtração glomerular (TFG) apresenta uma correlação estreita com a eliminação renal de fármacos e é útil na determinação dos ajustes de dosagem. Certos fármacos (p. ex., glicocorticoides e androgênios) aumentam a carga metabólica, intensificando a produção de creatinina ou ureia, ou de ambas. Outros fármacos, como a anfotericina B e o foscarnete, podem superar a capacidade renal de eliminação, aumentando a carga metabólica de ácido, magnésio álcali, potássio ou sódio. Os agentes anti-inflamatórios não hormonais (AINH) podem comprometer a capacidade renal de excretar água. Para manter o equilíbrio metabólico em pacientes com função renal diminuída, certos agentes devem ser evitados [Tabela 3].
Tabela 3. Agentes nefrotóxicos selecionados
Aciclovir |
Aminoglicosídeos |
Amfotericina B |
Inibidores da ECA |
Fármacos contra o câncer: cisplatina, ifosfamida |
Cocaína |
Ciclosporina |
Foscarnete |
AINH |
Meio de radiocontraste |
AINH = anti-inflamatórios não hormonais; ECA = enzima conversora de angiotensina.
Tabela 4. Interferência farmacológica em testes de função renal
|
Fármaco |
Teste e mecanismo de interferência |
Creatinina aumentada |
Ácido ascórbico |
Elevação da concentração total de cromogênico |
Levodopa Metildopa |
Interferência no método do autoanalisador | |
Aspirina Cimetidina Trimetoprima |
Bloqueio da secreção tubular de creatinina | |
Cefotetano Cefoxitina |
Interferência na reação de Jaffé | |
Ureia aumentada |
Acetaminofeno Aminofilina Ácido ascórbico Salicilatos |
Interferência no método não enzimático |
Metildopa |
Interferência no método do fosfotungstato | |
Levodopa |
Interferência no método do autoanalisador |
Diversos agentes farmacológicos podem afetar os marcadores laboratoriais da função renal [Tabela 4]. Exemplificando, existem fármacos capazes de elevar a concentração sérica de creatinina, seja interferindo no ensaio de cromogênico ou inibindo a secreção tubular renal de creatinina. Estes valores altos podem confundir um clínico inexperiente. De modo semelhante, alguns agentes podem causar elevação da concentração de ureia no sangue ao interferirem no ensaio utilizado. Os valores de uréia e creatinina, na melhor das hipóteses, atuam como marcadores brutos da função renal. Mesmo assim, pode ser necessário interromper temporariamente a medicação agressora diante de uma elevação inesperada da creatinina ou uréia. A fórmula de Cockcroft e Gault é amplamente utilizada para calcular a depuração da creatinina (CCr), que, por sua vez, é tradicionalmente empregada na estimativa aproximada da TFG.8 A fórmula de Cockcroft e Gault incorpora as variáveis de idade (anos), PCI (kg) e creatinina (mg/dL), podendo ser utilizada para calcular a CCr (mL/min):
CCr* = [(140 – idade) X PCI]/(72 x creatinina)
*Para mulheres, o resultado deve ser multiplicado por 0,85.
É importante lembrar que a CCr superestima a filtração glomerular. Para fins de ajuste de dosagem, é preciso considerar que os pacientes com insuficiência renal aguda têm CCr inferior a 10 mL/min.
O iohexol, um novo marcador da TFG, atualmente é utilizado tanto na pesquisa como na clínica para medir a função renal sem expor o paciente a materiais radiomarcados.9,10 O estudo Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) descreveu uma nova fórmula para estimar a função renal.11,12 Esta fórmula aproxima a TFG, em vez da CCr, e consequentemente pode ser uma estimativa mais acurada da função renal. Os fatores que contribuem para a maior acurácia desta fórmula incluem o uso de um ensaio de creatinina (isto é, reação da cinética do picrato alcalino), que está menos sujeito à interferência de artefatos; predição da TFG com base em uma ampla gama de valores, incluindo as variáveis de etnia e concentração sérica de albumina; e independência de coletas de urina em horários determinados. A equação do estudo MDRD é a seguinte:
TFG = 170 x [creatinina] – 0,999 x [idade] – 0,176 x [0,762 (mulheres)] x [1,180 (paciente afrodescendente)] x [uréia/2,14] – 0,170 x [albumina] – 0,318
Em geral, a equação de Cockcroft e Gault fornece estimativas mais altas da TFG para pacientes mais jovens e estimativas mais baixas para pacientes de idade mais avançada (p. ex., com mais de 70 anos), em comparação às estimativas calculadas utilizando-se a fórmula simplificada do MDRD. Ambos os métodos são sensíveis e úteis para fins de ajuste farmacológico em casos de pacientes com doença renal crônica. Entretanto, é preciso notar que a acurácia da fórmula do MDRD para pacientes que vivem fora dos Estados Unidos ainda não foi validada.
A meia-vida de muitos fármacos pode ser significativamente prolongada em pacientes com insuficiência renal. Em pacientes cuja função renal é normal, as concentrações de fármaco em estado estável, que garantem a eficácia terapêutica, são alcançadas após cerca de 3,3 meias-vidas. Nos pacientes com insuficiência renal pode haver um aumento significativo do tempo necessário para que os níveis de fármacos em estado estável sejam atingidos, a menos que uma dose de carga (DA) seja fornecida. Os pacientes com insuficiência renal geralmente recebem a mesma DA que os pacientes com função renal normal. Esta estratégia resulta em uma rápida dose terapêutica. Os pacientes com insuficiência renal que usam digoxina, todavia, devem receber apenas 50 a 75% da DA habitual, porque o VD da digoxina é amplamente reduzido na insuficiência renal.
A DA é calculada utilizando-se a fórmula descrita a seguir, em que o VD é dado em L/kg; o PCI é fornecido em kg; e [Cp] é a concentração plasmática desejada, expressa em mg/L:
DC = VD x PCI x [Cp]
A dosagem de manutenção para pacientes com insuficiência renal pode ser ajustada por 2 métodos. Um deles é o método do prolongamento do intervalo da dosagem; o outro é o da redução da dosagem. O aumento do intervalo de dosagem para corresponder ao grau de comprometimento renal pode ser determinado pela seguinte fórmula:
Intervalo de dosagem = [(CCr normal) x (intervalo normal)]/(CCr do paciente)
Como alternativa, a dose pode ser reduzida de modo proporcional ao grau de comprometimento renal apresentado pelo paciente, ao mesmo tempo que o intervalo de dosagem permanece inalterado, utilizando-se a seguinte fórmula:
Dose de manutenção = (CCr do paciente x dose normal)/(CCr normal)
O 1º método, que implica na extensão do intervalo de dosagem, permite alcançar concentrações de pico adequadas, mas pode apresentar certo grau de risco de níveis de vale subterapêuticos. O 2º método, que envolve redução de dosagem, pode proporcionar níveis de fármaco mais constantes e, todavia, aumenta o risco de toxicidade decorrente de concentrações plasmáticas de vale mais altas.
Variar a dose ou o intervalo de dosagem não necessariamente confere proteção contra a toxicidade farmacológica. Por este motivo, é importante monitorar os níveis de fármaco em pacientes com comprometimento renal. Para interpretar corretamente as concentrações de fármaco, é importante saber exatamente a dose fornecida, a via de administração, o tempo decorrido desde que a administração da última dose e a meia-vida do fármaco em particular. Os níveis de pico, que representam a maior concentração de fármaco alcançada após a distribuição rápida inicial, podem ser utilizados para prever a eficácia do fármaco. Os níveis de vale, que são obtidos imediatamente antes da administração da dose seguinte, representam a menor concentração sérica do fármaco. Os níveis de vale de um fármaco geralmente são utilizados como marcadores de toxicidade farmacológica.
O monitoramento dos níveis de fármaco pode ser caro e nem sempre está disponível. Para algumas classes de fármaco, como os aminoglicosídeos, o monitoramento dos níveis de fármaco nem sempre diminui a incidência de toxicidade. Isto se deve à fraca correlação existente entre os níveis séricos e a captação de fármaco em certos tecidos, como a orelha interna e o córtex renal. A interpretação dos níveis de fármaco deve ser acoplada à avaliação clínica em curso do paciente, mesmo quando os níveis de fármaco são mantidos dentro da faixa terapêutica estabelecida. Por exemplo, o paciente com acidose metabólica ou hipocalemia pode apresentar intoxicação pela digoxina, mesmo em níveis séricos terapêuticos.13 O monitoramento de rotina de numerosos fármacos é recomendado para pacientes com insuficiência renal [Tabela 5].
Tabela 5. Fármacos monitorados de modo rotineiro em pacientes com insuficiência renal
Fármaco |
Dose |
Meia-vida (horas) |
Comentários |
Aminoglicosídeos (dosagem convencional) Gentamicina, Tobramicina Amicacina |
Vale: 0,5 a 2 mg/L Pico: 5 a 8 mg/L Pico: 20 a 30 mg/L Vale: < 10 mg/L |
Vale: imediatamente antes da dose Pico: 30 min após uma infusão de 30 a 45 min |
Verificar o pico e o vale com a administração da 3ª dose; no caso dos fármacos administrados em < 72 horas, a determinação dos níveis é desnecessária; repetir a medida dos níveis semanalmente ou se houver alteração da função renal |
Aminoglicosídeos (dosagem de 24 horas) Gentamicina, Tobramicina Amicacina |
0,5 a 3 mg/L |
Obter os níveis aleatórios de fármaco em 12 horas após a administração da dose |
Determinar os níveis após a administração da 2ª dose; repetir a medida dos níveis após 1 semana ou se houver alteração da função renal |
Carbamazepina |
4 a 12 mcg/mL |
Vale: imediatamente antes da dose |
Checar os níveis em 2 a 4 dias após a administração da 1ª dose e após cada ajuste de dosagem |
Ciclosporina |
150 a 400 ng/mL |
Vale: imediatamente antes da dose |
Checar os níveis todos os dias durante a 1ª semana e, subsequentemente, toda semana |
Digoxina |
0,8 a 2 ng/mL |
12 horas após a administração da dose de manutenção |
Checar os níveis em 5 a 7 dias após a administração da 1ª dose em pacientes com função renal e hepática normais; em pacientes anéfricos, checar após 15 a 20 dias |
Lidocaína |
1 a 5 mcg/mL |
8 horas após a infusão IV ser iniciada ou alterada |
|
Lítio |
Aguda: 0,8 a 1,2 mmol/L Crônica: 0,6 a 0,8 mmol/L |
Vale: antes da administração da dose matinal e em pelo menos 12 horas após a administração da última dose |
|
Fenobarbital |
15 a 40 mcg/mL |
Vale: imediatamente antes da dose |
Checar os níveis em 2 semanas após a 1ª dose e, subsequentemente, após cada ajuste de dosagem; acompanhar os níveis em 1 a 2 meses |
Fenitoína (fenitoína livre) |
10 a 20 mcg/mL 1 a 2 mcg/mL |
Vale: imediatamente antes da dose |
Checar os níveis em 5 a 7 dias após a administração da 1ª dose e, subsequentemente, após cada ajuste de dosagem |
Procainamida NAPA (N-acetilprocainamida), um metabólito da procainamida |
4 a 10 mcg/mL 10 a 30 mcg/mL Vale: 4 mcg/mL Pico: 8 mcg/mL |
|
Vale: imediatamente antes da administração da próxima dose ou em 12 a 18 horas após iniciar ou alterar uma infusão; coletar amostra contendo procainamida |
Quinidina |
1 a 5 mcg/mL |
Vale: imediatamente antes da próxima dose |
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Sirolimo |
10 a 20 ng/dl |
Vale: imediatamente antes da próxima dose |
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Tacrolimo (FK-506) |
10 a 15 ng/mL |
Vale: imediatamente antes da próxima dose |
Todos os dias durante a 1ª semana e, subsequentemente, toda semana |
Teofilina VO ou aminofilina IV |
15 a 20 mcg/mL |
Vale: imediatamente antes da próxima dose |
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Ácido valproico (divalproato de sódio) |
40 a 100 mcg/mL |
Vale: imediatamente antes da próxima dose |
Checar os níveis em 2 a 4 dias após a 1ª dose e após cada ajuste de dosagem |
Vancomicina |
Vale: 10 a 15 mg/L (no caso de infecções graves alguns recomendam 15 a 20 mg/dL) Pico: 25 a 40 mg/L |
Vale: imediatamente antes da administração da dose Pico: 60 min após uma infusão de 60 min |
Checar os níveis de vale antes da administração da 4ª ou 5ª dose e, subsequentemente, a cada ajuste de dosagem; para terapias com duração < 72 horas, não é preciso checar os níveis; repetir a medida dos níveis se houver alteração da função renal |
IV = via endovenosa; VO = via oral.
Os pacientes sob terapia com diálise requerem atenção com relação ao esquema de administração de fármacos. Estes pacientes podem necessitar de uma dosagem suplementar de agentes que sejam substancialmente depurados por diálise. Em geral, sempre que possível, as doses programadas devem ser fornecidas após a conclusão do tratamento de diálise. Se este esquema não for viável e a terapia de diálise sabidamente aumentar a depuração corporal total em cerca de 30% ou mais, a dosagem suplementar pode ser indicada.
O peso molecular, a extensão da ligação proteica e a hidrossolubilidade de um composto representam os determinantes primários da dialisabilidade (p. ex., [< 500 Da] moléculas de fármacos pequenas, livres e hidrofílicas são prontamente depuradas). As outras propriedades farmacológicas que afetam a depuração por diálise são a carga iônica do fármaco, o VD, a excreção não renal e a separação dos eritrócitos. As propriedades do dialisado (p. ex., velocidade de fluxo, temperatura, composição de soluto, pH e volume [em pacientes sob diálise peritoneal]) e da membrana de diálise (p. ex., velocidade de fluxo, tamanho do poro e área de superfície) também afetam a depuração do fármaco.
Taxas de CCr de até 20 a 30 mL/min atualmente são alcançadas com o uso de terapias de reposição renal contínuas (TRRC), como a hemofiltração venovenosa contínua e a hemofiltração arteriovenosa contínua. As TRRC são amplamente utilizadas nas unidades de terapia intensiva médicas e cirúrgicas. Durante a TRRC, os solutos e agentes farmacológicos são removidos por transporte convectivo. A menos que estejam ligados a proteínas, os solutos e fármacos dissolvidos na água plasmática atravessam a membrana de diálise, de modo que a concentração de fármaco no ultrafiltrado se iguala à concentração plasmática multiplicada pelo percentual de fármaco livre. Os agentes farmacológicos também podem ser removidos em excesso do corpo, via ligação membrana-fármaco. Como existem poucos dados sobre a remoção de fármacos e o ajuste de dosagem durante a TRRC, torna-se necessário monitorar atentamente a condição clínica do paciente e os níveis de fármaco.
Os pacientes com diabetes melito ou insuficiência cardíaca e doença renal crônica apresentam risco aumentado de disfunção renal após a exposição às nefrotoxinas [Tabela 3] que estes indivíduos podem receber como parte do tratamento-padrão. Um exemplo são os numerosos pacientes submetidos a procedimentos diagnósticos (p. ex., pielografia endovenosa, angiografia ou tomografia computadorizada) que recebem contrastes iodados. Os agentes de contraste, incluindo os novos contrastes não aniônicos, são prontamente excretados pelos rins e podem produzir aumentos agudos da uréia e da creatinina. O uso de fármacos AINH e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) pode causar azotemia pré-renal e resultar em lesão renal adicional. Os pacientes com comorbidade requerem atenção especial, a fim de maximizar a terapia farmacológica e evitar a toxicidade.
Os pacientes com insuficiência renal requerem monitoramento estreito, não só dos níveis de fármaco como também de seu curso clínico. As estratégias de ajuste de dosagem devem incluir reduções da TFG, monitoramento dos níveis de fármaco e consideração atenta dos numerosos parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos que afetam a terapia farmacológica em casos de pacientes com função renal comprometida. No apêndice deste capítulo foram empreendidos todos os esforços possíveis no sentido de fornecer os dados mais recentes sobre a dosagem de fármacos na doença renal crônica, de acordo com as recomendações de dosagens existentes. Mesmo assim, as circunstâncias clínicas de um paciente, individualmente, as comorbidades e as interações fármaco-fármaco devem ser consideradas para evitar a toxicidade farmacológica e garantir os benefícios terapêuticos de cada agente.
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5. Olyaei A, deMattos AM, Bennett WM: Drug usage in dialysis patients. Clinical Dialysis. Eds. Nissenson, Fine, McGraw-Hill, New York, 2005, p 891
6. Olyaei AJ, Bennett WM: Drug dosing in dialysis and renal failure. Comprehensive Clinical Nephrology, Fehally J, Johnson RJ, Floege J, Eds. Mosby, London, 2007 (in press)
7. Olyaei AJ, deMattos AM, Bennett WM: Drug-drug interactions and most commonly used drugs in renal transplant recipients. Medical Management of Kidney Transplantation. Weir MR, Ed. Lippincott, William & Wilkins, Philadelphia, 2004, p 512
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As diversas categorias de fármacos aparecem na seguinte ordem:
1. Agentes antibacterianos
2. Agentes antifúngicos
3. Agentes antivirais
4. Agentes analgésicos
5. Agentes anti-hipertensivos e cardiovasculares
6. Agentes endócrinos e metabólicos
7. Agentes gastrintestinais
8. Agentes neurológicos e anticonvulsivos
9. Agentes reumatológicos
10. Agentes sedativos
11. Agentes antiparkinsonianos
12. Agentes antipsicóticos
13. Agentes corticosteroides
14. Agentes anticoagulantes
Agentes antibacterianos |
Fármaco |
Dosagem normal |
Percentual de fármaco excretado por via renal |
Ajuste de dose para insuficiência renal | ||
TFG > 50 mL/min |
TFG 10 a 50 mL/min |
TFG < 10 mL/min | ||||
Aminoglicosídeos | ||||||
Estreptomicina |
7,5 mg/kg a cada 12 horas (1 g a cada 24 horas para TB) |
60% |
A cada 24 horas |
A cada 24 a 72 horas |
A cada 72 a 96 horas | |
Canamicina |
7,5 mg/kg a cada 8 horas |
50 a 90% |
60 a 90% a cada 12 horas; 100% a cada 12 a 24 horas |
30 a 70% a cada 12 a 18 horas; 100% a cada 24 a 48 horas |
20 a 30% a cada 24 a 48 horas; 100% a cada 48 a 72 horas | |
Gentamicina |
1,7 mg/kg a cada 8 horas |
95% |
60 a 90% a cada 8 a 12 horas; 100% a cada 12 a 24 horas |
30 a 70% a cada 12 a 18 horas; 100% a cada 24 a 48 horas |
20 a 30% a cada 24 a 48 horas; 100% a cada 48 a 72 horas | |
Tobramicina |
1,7 mg/kg a cada 8 horas |
95% |
60 a 90% a cada 8 a 12 horas; 100% a cada 12 a 24 horas |
30 a 70% a cada 12 a 18 horas; 100% a cada 24 a 48 horas |
20 a 30% a cada 24 a 48 horas; 100% a cada 48 a 72 horas | |
Netilmicina |
2 mg/kg a cada 8 horas |
95% |
50 a 90% a cada 8 a 12 horas; 100% a cada 12 a 24 horas |
20 a 60% a cada 12 horas; 100% a cada 24 a 48 horas |
10 a 20% a cada 24 a 48 horas; 100% a cada 48 a 72 horas | |
Amicacina |
7,5 mg/kg a cada 12 horas |
95% |
60 a 90% a cada 12 horas; 100% a cada 12 a 24 horas |
30 a 70% a cada 12 a 18 horas; 100% a cada 24 a 48 horas |
20 a 30% a cada 24 a 48 horas; 100% a cada 48 a 72 horas | |
Cefalosporinas (oral) | ||||||
Cefaclor |
250 a 500 mg a cada 8 horas |
70% |
100% |
100% |
50% | |
Cefadroxil |
500 mg to 1 g a cada 12 horas |
80% |
100% |
100% |
50% | |
Cefixima |
200 a 400 mg a cada 12 horas |
85% |
100% |
100% |
50% | |
Cefpodoxima |
200 mg a cada 12 horas |
30% |
100% |
100% |
100% | |
Ceftibuteno |
400 mg a cada 24 horas |
70% |
100% |
100% |
50% | |
Cefuroxima axetil |
250 a 500 mg a cada 8 horas |
90% |
100% |
100% |
100% | |
Cefalexina |
250 a 500 mg a cada 8 horas |
95% |
100% |
100% |
100% | |
Cefradina |
250 a 500 mg a cada 8 horas |
100% |
100% |
100% |
50% | |
Cefalosporinas (IV) | ||||||
Cefamandol |
1 a 2 g IV a cada 6 a 8 horas |
100% |
A cada 6 horas |
A cada 8 horas |
A cada 12 horas | |
Cefazolina |
1 a 2 g IV a cada 8 horas |
80% |
A cada 8 horas |
A cada 12 horas |
A cada 12 a 24 horas | |
Cefepima |
1 a 2 g IV a cada 8 horas |
85% |
A cada 8 a 12 horas |
A cada 12 horas |
A cada 24 horas | |
Cefmetazol |
1 a 2 g IV a cada 8 horas |
85% |
A cada 8 horas |
A cada 12 horas |
A cada 24 horas | |
Cefoperazona |
1 a 2 g IV a cada 12 horas |
20% |
Ajuste renal desnecessário |
Ajuste renal desnecessário |
Ajuste renal desnecessário | |
Cefotaxima |
1 a 2 g IV a cada 6 a 8 horas |
60% |
A cada 8 horas |
A cada 12 horas |
A cada 12 a 24 horas | |
Cefotetano |
1 a 2 g IV a cada 12 horas |
75% |
A cada 12 horas |
A cada 12 a 24 horas |
A cada 24 horas | |
Cefoxitina |
1 a 2 g IV a cada 6 horas |
80% |
A cada 6 horas |
A cada 8 a 12 horas |
A cada 12 horas | |
Ceftazidima |
1 a 2 g IV a cada 8 horas |
70% |
A cada 8 horas |
A cada 12 horas |
A cada 24 horas | |
Ceftriaxona |
1 a 2 g IV a cada 24 horas |
50% |
Ajuste renal desnecessário |
Ajuste renal desnecessário |
Dosar após a diálise | |
Cefuroxima sódio |
0,75 a 1,5 g IV a cada 8 horas |
90% |
A cada 8 horas |
A cada 8 a 12 horas |
A cada 12 a 24 horas | |
Clindamicina |
150 a 450 mg a cada 8 horas |
10% |
Ajuste renal desnecessário |
Ajuste renal desnecessário |
Ajuste renal desnecessário | |
Imipenem-cilastatina |
250 a 500 mg IV a cada 6 horas |
50% |
500 mg a cada 8 horas |
250 a 500 mg a cada 8 a 12 horas |
250 mg a cada 12 horas | |
Macrolídeos | ||||||
Azitromicina |
250 a 500 mg a cada 24 horas |
6% |
Ajuste renal desnecessário |
Ajuste renal desnecessário |
Ajuste renal desnecessário | |
Claritromicina |
500 mg a cada 12 horas |
20% |
Ajuste renal desnecessário |
Ajuste renal desnecessário |
Ajuste renal desnecessário |
AV = atrioventricular; CCr = depuração da creatinina; CMV = citomegalovírus; CSA = ciclosporina A; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DCV = doença cardiovascular; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; TVP = trombose venosa profunda.
IV = via endovenosa.
Comentários |
Método de ajuste de dosagem | ||
Hemodiálise |
Diálise peritoneal ambulatorial contínua |
Hemofiltração venovenosa contínua | |
Toxicidade do grupo: todos os agentes deste grupo são nefrotóxicos e ototóxicos. A ototoxicidade é pior em pacientes hiperbilirrubinêmicos. Medir os níveis para determinar a eficácia e a toxicidade. A absorção peritoneal aumenta na presença de inflamação. O VD aumenta com o edema, obesidade e ascite | |||
Pode ser menos nefrotóxico do que os outros membros da classe |
Metade da dose normal após a diálise |
20 a 40 mg/L/dia |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min; medir os níveis |
Evitar a dose diária para pacientes com CCr < 30 a 40 mL/min, insuficiência renal aguda ou níveis incertos de função renal |
Metade da dose normal após a diálise |
15 a 20 mg/L/dia |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min; medir os níveis |
O tratamento concomitante com penicilina pode resultar em níveis subterapêuticos de aminoglicosídeos. Pico: 6 a 8; vale: < 2 |
Metade da dose normal após a diálise |
3 a 4 mg/L/dia |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min; medir os níveis |
O tratamento concomitante com penicilina pode resultar em níveis subterapêuticos de aminoglicosídeos. Pico: 6 a 8; vale: < 2 |
Metade da dose normal após a diálise |
3 a 4 mg/L/dia |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min, medir os níveis |
Pode ser menos ototóxico do que os outros membros da classe. Pico: 6 a 8; vale: < 2 |
Metade da dose normal após a diálise |
3 a 4 mg/L/dia |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min; medir os níveis |
Monitorar os níveis. Pico: 20 a 30; vale: < 5 |
Metade da dose normal após a diálise |
15 a 20 mg/L/dia |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min; medir os níveis |
Efeitos adversos: anormalidades de coagulação, elevação transiente da BUN, erupções e síndrome da doença do soro | |||
Toxicidade do grupo |
250 mg após a diálise |
250 mg a cada 8 a 12 horas |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
0,5 a 1 g após a diálise |
0,5 g/dia |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
300 mg após a diálise |
200 mg/dia |
Não recomendado |
Toxicidade do grupo |
200 mg após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
300 mg após a diálise |
Sem dados: dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Mal absorvido em presença de bloqueadores H2; mais bem-absorvido com os alimentos |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Sem dados |
Nefrite intersticial alérgica em raros casos; bem absorvido quando administrado por via intraperitoneal; pode causar sangramento decorrente do comprometimento da biossíntese de protrombina |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Sem dados |
Nefrite intersticial alérgica em raros casos; bem absorvido quando administrado por via intraperitoneal; pode causar sangramento decorrente do comprometimento da biossíntese de protrombina |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Sem dados |
Toxicidade do grupo: anormalidades de coagulação, elevação transiente da BUN, erupções e síndrome da doença do soro | |||
Toxicidade do grupo |
0,5 a 1 g após a diálise |
0,5 a 1 g a cada 12 horas |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
0,5 a 1 g após a diálise |
0,5 g a cada 12 horas |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
1 g após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Não recomendado |
Toxicidade do grupo |
Dose após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Deslocado da proteína pela bilirrubina; pode prolongar o tempo de protrombina; diminuir a dose em 50% para pacientes com icterícia |
1 g após a diálise |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo |
1 g após a diálise |
1 g/dia |
1 g a cada 12 horas |
Toxicidade do grupo |
1 g após a diálise |
1 g/dia |
750 mg a cada 12 horas |
Pode produzir falso aumento dos níveis séricos de creatinina ao interferir no ensaio |
1 g após a diálise |
1 g/dia |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
1 g após a diálise |
0,5 g/dia |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
– |
Dosar após a diálise |
750 mg a cada 12 horas |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Bem absorvido quando administrado por via intraperitoneal; pode causar nefrite intersticial alérgica em raros casos; pode causar sangramento decorrente do comprometimento da biossíntese de protrombina |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
1 g a cada 12 horas |
Aumento dos níveis de CSA/T |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Produz convulsões em pacientes com DRET; a depuração não renal em pacientes com insuficiência renal aguda é menor do que na insuficiência renal crônica; administrar com cilastatina para prevenir a nefrotoxicidade do metabólito renal |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Sem interações fármaco-fármaco com CSA/T |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
– |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; INR = relação normalizada internacional; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; MMF = micofenolato de mofetil; TB = tuberculose; TFG = taxa de filtração glomerular; TIH = trombocitopenia induzida por heparina; VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.
CCr = depuração da creatinina; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DRET = doença renal em estágio terminal.
Agentes antibacterianos (continuação) |
Fármaco |
Dosagem normal |
Percentual de fármaco excretado por via renal |
Ajuste de dose para insuficiência renal | ||||
TFG > 50 mL/min |
TFG 10 a 50 mL/min |
TFG < 10 mL/min | ||||||
Diritromicina |
500 mg a cada 24 horas |
|
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal | |||
Eritromicina |
250 a 500 mg a cada 8 horas |
15% |
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal | |||
Meropenem |
1 g IV a cada 8 horas |
65% |
1 g a cada 8 horas |
0,5 a 1 g a cada 12 horas |
0,5 a 1 g a cada 24 horas | |||
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal | ||||||
Metronidazol |
500 mg IV a cada 6 horas |
20% |
|
|
| |||
Penicilinas (oral) | ||||||||
Amoxicilina |
500 mg a cada 8 horas |
60% |
100% |
100% |
50 a 75% | |||
Ampicilina |
500 mg a cada 6 horas |
60% |
100% |
100% |
50 a 75% | |||
Dicloxacilina |
250 a 500 mg a cada 6 horas |
50% |
100% |
100% |
50 a 75% | |||
Penicilina V |
250 a 500 mg a cada 6 horas |
70% |
100% |
100% |
50 a 75% | |||
Penicilinas (IV) | ||||||||
Ampicilina |
1 a 2 g IV a cada 6 horas |
60% |
A cada 6 horas |
A cada 8 horas |
A cada 12 horas | |||
Nafcilina |
1 a 2 g IV a cada 4 horas |
35% |
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal | |||
Penicilina G |
2 a 3 milhões de unidades, IV a cada 4 horas |
70% |
A cada 4 a 6 horas |
A cada 6 horas |
A cada 8 horas | |||
Piperacilina |
3 a 4 g IV a cada 4 a 6 horas |
|
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal | |||
Ticarcilina/clavulanato |
3,1 g IV a cada 4 a 6 horas |
85% |
1 a 2 g a cada 4 horas |
1 a 2 g a cada 8 horas |
1 a 2 g a cada 12 horas | |||
Piperacilina/tazobactama |
3.375 g, IV a cada 6 a 8 horas |
75 a 90% |
A cada 4 a 6 horas |
A cada 6 a 8 horas |
A cada 8 horas | |||
Pentamidina |
4 mg/kg/dia |
5% |
A cada 24 horas |
A cada 24 horas |
A cada 48 horas | |||
Quinolonas | ||||||||
Cinoxacina |
500 mg a cada 12 horas |
55% |
100% |
50% |
Evitar | |||
Fleroxacina |
400 mg a cada 12 horas |
70% |
100% |
50 a 75% |
50% | |||
Ciprofloxacina |
200 a 400 mg IV a cada 24 horas |
60% |
A cada 12 horas |
A cada 12 a 24 horas |
A cada 24 horas | |||
Lomefloxacina |
400 mg a cada 24 horas |
76% |
100% |
200 a 400 mg a cada 48 horas |
50% | |||
Levofloxacina |
500 mg a cada 24 horas |
70% |
A cada 12 horas |
250 mg a cada 12 horas |
250 mg a cada 12 horas | |||
Moxifloxacina |
400 mg a cada 24 horas |
20% |
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal | |||
Ácido nalidíxico |
1 g a cada 6 horas |
Alto |
100% |
Evitar |
Evitar | |||
Norfloxacina |
400 mg a cada 12 horas |
30% |
A cada 12 horas |
A cada 12 a 24 horas |
A cada 24 horas | |||
Ofloxacina |
200 a 400 mg a cada 12 horas |
70% |
A cada 12 horas |
A cada 12 a 24 horas |
A cada 24 horas | |||
Pefloxacina |
400 mg a cada 24 horas |
11% |
100% |
100% |
100% | |||
Sparfloxacina |
400 mg a cada 24 horas |
10% |
100% |
50 a 75% |
50% a cada 48 horas | |||
Trovafloxacina |
200 a 300 mg a cada 12 horas |
10% |
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal | |||
Pentamidina |
4 mg/kg/dia |
5% |
A cada 24 horas |
A cada 24 horas |
A cada 48 horas | |||
Rifampina |
300 a 600 mg |
20% |
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal |
Sem ajuste renal | |||
|
Trimetoprima- sulfametoxazol |
800/160 mg a cada 12 horas |
70% |
A cada 12 horas |
A cada 18 horas |
A cada 24 horas | ||
AV = atrioventricular; CCr = depuração da creatinina; CMV = citomegalovírus; CSA = ciclosporina A; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DCV = doença cardiovascular; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; TVP = trombose venosa profunda.
IV = via endovenosa.
Comentários |
Método de ajuste de dosagem | ||
Hemodiálise |
Diálise peritoneal ambulatorial contínua |
Hemofiltração venovenosa contínua | |
Hidrolisado não enzimaticamente no composto ativo eritromicilamina |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Aumentar os níveis de CSA/T; evitar usar em pacientes transplantados |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
– |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Neuropatia periférica; reação do dissulfiram com bebidas alcoólicas; aumentar a frequência dos testes de função hepática (1%) |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo: pode causar anormalidades hemorrágicas, hipersensibilidade, convulsões | |||
Toxicidade do grupo |
Dosar após a diálise |
250 mg a cada 12 horas |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
Dosar após a diálise |
250 mg a cada 12 horas |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Sem dados |
– |
Dosar após a diálise |
250 mg a cada 12 horas |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
– |
Nenhum |
Nenhum |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Efeitos adversos: convulsões, reações proteicas urinárias falso-positivas; o limite superior da dose é 6 milhões de unidades/dia em casos de DRET |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Sódio elevado, conteúdo de 1,9 mEq/g |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade específica: sódio, 5,2 mEq/g |
3 g após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade específica: sódio, 1,9 mEq/g |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
A inalação pode causar broncoespasmo; a administração por via IV pode causar hipotensão, hipoglicemia e nefrotoxicidade |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo: os agentes pertencentes a este grupo são mal absorvidos em presença de magnésio, cálcio, alumínio e ferro; fotossensibilidade, alimentos, derivados do leite e alimentação por tubo também podem comprometer a absorção; o metabolismo da teofilina é comprometido; o tratamento da peritonite associada à DPAC pode requerer doses orais maiores | |||
Toxicidade do grupo |
Evitar |
Evitar |
Evitar |
Toxicidade do grupo |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
400 mg/dia |
NA |
Absorção precária em presença de antiácidos, sucralfato e ligadores de fosfato; diminui os níveis de fenitoína; a dose IV corresponde a 1/3 da dose oral |
250 mg a cada 12 horas (200 mg, se IV) |
250 mg a cada 8 horas (200 mg, se IV) |
200 mg IV a cada 12 horas |
Toxicidade do grupo |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Sem dados |
L-isômero da ofloxacina: parece apresentar farmacocinética e toxicidades semelhantes |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
Evitar |
Evitar |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
100 a 200 mg após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
300 mg/dia |
Excelente movimentação transperitoneal bidirecional |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: dosar para TFG < 10 mL/min |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
A inalação pode causar broncoespasmo; a administração por via IV pode causar hipotensão, hipoglicemia e nefrotoxicidade |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Numerosas interações farmacológicas; diminuir os níveis de CSA/T |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Pode causar hipercalemia; aumentar os níveis séricos de creatinina |
Dosar após a diálise |
A cada 24 horas |
A cada 18 horas |
AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; INR = relação normalizada internacional; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; MMF = micofenolato de mofetil; TFG = taxa de filtração glomerular; TIH = trombocitopenia induzida por heparina; TB = tuberculose; VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.
CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; IV = via endovenosa.
Agentes antibacterianos (continuação) |
Fármaco |
Dosagem normal |
Percentual de fármaco excretado por via renal |
Ajuste de dose para insuficiência renal | ||
TFG > 50 mL/min |
TFG 10 a 50 mL/min |
TFG < 10 mL/min | ||||
Vancomicina (oral) |
125 a 250 mg a cada 8 horas |
0% |
100% |
100% |
100% | |
Vancomicina (IV) |
1 g IV a cada 12 horas |
90% |
A cada 12 horas |
A cada 24 a 36 horas |
A cada 48 a 72 horas | |
Agentes antifúngicos |
Amfotericina B |
0,5 a 1,5 mg/kg/dia |
< 1% |
Sem necessidade de ajuste renal |
Sem necessidade de ajuste renal |
Sem necessidade de ajuste renal |
Amfotec |
4 a 6 mg/kg/dia |
< 1% |
Sem necessidade de ajuste renal |
Sem necessidade de ajuste renal |
Sem necessidade de ajuste renal | |
Abelcet |
5 mg/kg/dia |
< 1% |
Sem necessidade de ajuste renal |
Sem necessidade de ajuste renal |
Sem necessidade de ajuste renal | |
anfotericina lipossomal |
3 a 5 mg/kg/dia |
< 1% |
Sem necessidade de ajuste renal |
Sem necessidade de ajuste renal |
Sem necessidade de ajuste renal | |
Fluconazol |
200 a 800 mg IV a cada 24 horas |
70% |
100% |
100% |
50% | |
Flucitosina |
37,5 mg/kg |
90% |
A cada 12 horas |
A cada 16 horas |
A cada 24 horas | |
Griseofulvina |
125 a 250 mg a cada 6 horas |
1% |
100% |
100% |
100% | |
Itraconazol |
200 mg a cada 12 horas |
35% |
100% |
100% |
50% | |
Cetoconazol |
200 a 400 mg a cada 24 horas |
15% |
100% |
100% |
100% | |
Miconazol |
1.200 a 3.600 mg/dia |
1% |
100% |
100% |
100% | |
Terbinafina |
250 mg a cada 24 horas |
> 1% |
100% |
100% |
100% | |
Agentes antivirais |
Aciclovir |
200 a 800 mg, 5 x/dia |
50% |
100% |
100% |
50% |
Amantadina |
100 a 200 mg a cada 12 horas |
90% |
100% |
50% |
25% | |
Cidofovir |
5 mg/kg/semana x 2 (indução); 5 mg/kg a cada 2 semanas |
90% |
100% |
Sem dados: evitar |
Sem dados: evitar | |
Delavirdina |
400 mg a cada 8 horas |
5% |
Sem dados: 100% |
Sem dados: 100% |
Sem dados: 100% | |
Didanosina |
200 mg a cada 12 horas |
40 a 69% |
A cada 12 horas |
A cada 24 horas |
50% a cada 24 horas | |
|
(125 mg se < 60 kg) |
|
|
|
| |
Famciclovir |
250 a 500 mg VO, a cada 8 a 12 horas |
60% |
A cada 8 horas |
A cada 12 horas |
A cada 24 horas | |
Foscarnete |
40 a 80 mg IV a cada 8 horas |
85% |
40 a 120 mg a cada 8 a 24 horas, conforme a CCr |
40 a 120 mg a cada 8 a 24 horas, conforme a CCr |
40 a 120 mg a cada 8 a 24 horas, conforme a CCr | |
Ganciclovir (oral) |
1.000 mg a cada 8 horas |
95% |
1.000 mg a cada 8 horas |
1.000 mg a cada 8 horas |
1.000 mg a cada 24 horas | |
Ganciclovir (IV) |
5 mg/kg a cada 12 horas |
95% |
A cada 12 horas |
A cada 24 horas |
2,5 mg/kg/dia | |
Indinavir |
800 mg a cada 8 horas |
10% |
Sem dados: 100% |
Sem dados: 100% |
Sem dados: 100% | |
Lamivudina |
150 mg, 2 x/dia |
80% |
A cada 12 horas |
A cada 24 horas |
50 mg a cada 24 horas | |
Nelfinavir |
750 mg a cada 8 horas |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados | |
Nevirapina |
200 mg a cada 24 horas durante 14 dias |
< 3% |
Sem dados: 100% |
Sem dados: 100% |
Sem dados: 100% | |
Ribavirina |
500 a 600 mg a cada 12 horas |
30% |
100% |
100% |
50% | |
Rifabutina |
300 mg a cada 24 horas |
5 a 10% |
100% |
100% |
100% | |
Rimantadina |
100 mg a cada 12 horas |
25% |
100% |
100% |
50% | |
Ritonavir |
600 mg a cada 12 horas |
3.50% |
Sem dados: 100% |
Sem dados: 100% |
Sem dados: 100% | |
Zalcitabina |
0,75 mg a cada 8 horas |
75% |
100% |
A cada 12 horas |
A cada 24 horas | |
Zidovudina |
200 mg a cada 8 horas ou 300 mg |
8 a 25% |
100% |
100% |
100 mg a cada 8 horas |
AV = atrioventricular; CCr = depuração da creatinina; CMV = citomegalovírus; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DCV = doença cardiovascular; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; CSA = ciclosporina A; TVP = trombose venosa profunda; DRET = doença renal em estágio terminal.
IV = via endovenosa; TFG = taxa de filtração glomerular; VO = via oral.
Comentários |
Método de ajuste de dosagem | ||
Hemodiálise |
Diálise peritoneal ambulatorial contínua |
Hemofiltração venovenosa contínua | |
A vancomicina oral é indicada apenas para o tratamento das infecções causadas por Clostridium difficile |
100% |
100% |
100% |
Nefrotóxico, ototóxico; pode prolongar o efeito de bloqueio neuromuscular dos relaxantes musculares. Pico: 10; vale: 5 a 10 |
500 mg a cada 12 a 24 horas |
1 g a cada 24 a 96 horas |
500 mg a cada 12 horas |
Nefrotóxico; pode causar reações relacionadas à infusão; fornecer 250 mL de salina normal antes de cada dose |
A cada 24 horas |
A cada 24 horas |
A cada 24 a 36 horas |
Aumentar os níveis de CSA/T |
200 mg após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Disfunção hepática; a supressão da medula óssea é mais comum em pacientes azotêmicos; aumentar os níveis de CSA/T |
Dosar após a diálise |
0,5 a 1 g/dia |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Aumentar os níveis de CSA/T |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Absorção oral precária; aumentar os níveis de CSA/T |
100 mg a cada 12 a 24 horas |
100 mg a cada 12 a 24 horas |
100 mg a cada 12 a 24 horas |
Hepatotóxico; aumentar os níveis de CSA/T |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Aumentar os níveis de CSA/T. |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Pode causar ICC |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Absorção precária; nefrotoxicidade na DRET; a preparação IV pode causar insuficiência renal se for injetada rapidamente |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
3,5 mg/kg/dia |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Nefrotoxicidade dose-limitante e acompanhada de proteinúria, glicosúria, insuficiência renal; nefrotoxicidade e depuração renal diminuída pela coadministração de probenecida |
Sem dados: evitar |
Sem dados: evitar |
Sem dados: evitar |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados: dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Efeitos adversos: pancreatite |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Para VZV: 500 mg VO, a cada 8 horas; para HSV: 250 VO, a cada 12 horas, metabolizado no composto ativo penciclovir |
Dosar após a diálise |
Sem dados |
Sem dados: dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Nefrotóxico, neurotóxico; seus efeitos adversos são a hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia e hipocalemia |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
O ganciclovir oral deve ser usado apenas na prevenção da infecção pelo CMV; usar sempre o ganciclovir IV no tratamento da infecção pelo CMV |
Sem dados: dosar após a diálise |
Sem dados: dosar para TFG < 10 mL/min |
Sem dados |
Efeitos adversos: granulocitopenia e trombocitopenia |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
2,5 mg/kg/dia |
Efeitos adversos: nefrolitíase e insuficiência renal aguda decorrente de cristalúria ou nefrite tubulointersticial |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: dosar para TFG < 10 mL/min |
Sem dados |
Para a infecção por HBV |
Dosar após a diálise |
Sem dados: dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
Pode ser parcialmente depurado por hemodiálise e diálise peritoneal |
Dosar após a diálise |
Sem dados: dosar para TFG < 10 mL/min |
Sem dados: dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Efeitos adversos: síndrome urêmica hemolítica |
Dose após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Associado a numerosas interações farmacológicas adversas |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: dosar para TFG < 10 mL/min |
Sem dados: dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados: dosar após a diálise |
Sem dados |
Sem dados: dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Enorme variação interpacientes; metabólito eliminado por excreção renal |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
100 mg a cada 8 horas |
AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; INR = relação normalizada internacional; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; MMF = micofenolato de mofetil; TB = tuberculose; TFG = taxa de filtração glomerular; TIH = trombocitopenia induzida por heparina; VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.
CMV = citomegalovírus; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DRET = doença renal em estágio terminal; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; IV = via endovenosa; VO = via oral.
|
Fármaco |
Dosagem normal |
Percentual de fármaco excretado por via renal |
Ajuste de dose para insuficiência renal | ||
TFG > 50 mL/min |
TFG 10 a 50 mL/min |
TFG < 10 mL/min | ||||
Agentes analgésicos |
Narcóticos e antagonistas de narcóticos | |||||
Alfentanil |
Indução anestésica 8 a 40 g/kg |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Butorfanol |
2 mg a cada 3 a 4 horas |
Hepática |
100% |
75% |
50% | |
Codeína |
30 a 60 mg a cada 4 a 6 horas |
Hepática |
100% |
75% |
50% | |
Fentanil |
Indução anestésica (individualizada) |
Hepática |
100% |
75% |
50% | |
Meperidina |
50 a 100 mg a cada 3 a 4 horas |
Hepática |
100% |
Evitar |
Evitar | |
Metadona |
2,5 a 5 mg a cada 6 a 8 horas |
Hepática |
100% |
100% |
50 a 75% | |
Morfina |
20 a 25 mg a cada 4 horas |
Hepática |
100% |
75% |
Evitar | |
Naloxona |
2 mg IV |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Pentazocina |
50 mg a cada 4 horas |
Hepática |
100% |
75% |
75% | |
Propoxifeno |
65 mg a cada 6 a 8 horas |
Hepática |
100% |
100% |
Evitar | |
Sufentanil |
Indução anestésica |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Não narcóticos | ||||||
Acetaminofeno |
650 mg a cada 4 horas |
Hepática |
A cada 4 horas |
A cada 6 horas |
A cada 8 horas | |
Ácido acetilsalicílico |
650 mg a cada 4 horas |
Hepática (renal) |
A cada 4 horas |
A cada 4 a 6 horas |
Evitar | |
Agentes anti-hipertensivos e cardiovasculares |
Agentes agonistas adrenérgicos | |||||
Clonidina |
0,1 mg 2 x/dia ou 3 x/dia (dose inicial) |
45% |
100% |
100% |
100% | |
1,2 mg/dia (dose máxima) | ||||||
Dobutamina |
2,5 mcg/kg/min (dose inicial); |
10% |
100% |
100% |
100% | |
15 mcg/kg/min (dose máxima) | ||||||
Inibidores da ECA | ||||||
Benazepril |
10 mg/dia (dose inicial); 80 mg/dia (dose máxima) |
20% |
100% |
75% |
25 a 50% | |
Captopril |
6,25 a 25 mg, 3 x/dia (dose inicial); 100 mg, 3 x/dia (dose máxima) |
35% |
100% |
75% |
50% | |
Enalapril |
5 mg/dia (dose inicial); 20 mg 2 x/dia (dose máxima) |
45% |
100% |
75% |
50% | |
Fosinopril |
10 mg/dia (dose inicial); 40 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
20% |
100% |
100% |
75% | |
Lisinopril |
2,5 mg/dia (dose inicial); 20 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
80% |
100% |
50 a 75% |
25 a 50% | |
Pentopril |
125 mg a cada 24 horas |
80 a 90% |
100% |
50 a 75% |
50% | |
Perindopril |
2 mg a cada 24 horas |
< 10% |
100% |
75% |
50% | |
Quinapril |
10 mg/dia (dose inicial); 20 mg/dia (dose máxima) |
30% |
100% |
75 a 100% |
75% | |
Ramipril |
2,5 mg/dia (dose inicial); 10 mg 2 x/dia (dose máxima) |
15% |
100% |
50 a 75% |
25 a 50% | |
Trandolapril |
1 a 2 mg/dia (dose inicial); 4 mg/dia (dose máxima) |
33% |
100% |
50 a 100% |
50% | |
ARA-II | ||||||
Candesartana |
16 mg/dia (dose inicial); 32 mg/dia (dose máxima) |
33% |
100% |
100% |
50% | |
Eprosartana |
600 mg/dia (dose inicial); 400 a 800 mg/dia (dose máxima) |
25% |
100% |
100% |
100% | |
Irbesartana |
150 mg/dia (dose inicial); 300 mg/dia (dose máxima) |
20% |
100% |
100% |
100% |
AV = atrioventricular; BUN = ureia; CCr = depuração da creatinina; CMV = citomegalovírus; CSA = ciclosporina A; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DCV = doença cardiovascular; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; TVP = trombose venosa profunda.
ARA-II = antagonistas do receptor de angiotensina-II; IV = via endovenosa; TFG = taxa de filtração glomerular.
Comentários |
Método de ajuste de dosagem | ||
Hemodiálise |
Diálise peritoneal ambulatorial contínua |
Hemofiltração venovenosa contínua | |
Titular o regime de doses |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
|
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
|
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
A normeperidina, um metabólito ativo, é acumulada na DRET e pode causar convulsões; há diminuição da ligação proteica na DRET; 20 a 25% da meperidina é excretada inalterada, na urina acídica |
Evitar |
Evitar |
Evitar |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
A sensibilidade ao efeito do fármaco está aumentada na DRET |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
O metabólito ativo norpropoxifeno é acumulado na DRET |
Evitar |
Evitar |
Sem dados |
|
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
A superdosagem pode ser nefrotóxica; principal metabólito da fenacetina |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Nefrotóxico em altas doses; pode diminuir a TFG, quando o fluxo sanguíneo for dependente de prostaglandinas; pode contribuir para os sintomas GI urêmicos hemorrágicos; a ligação proteica está diminuída na DRET |
Dosar após a diálise |
Nenhum |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Efeitos adversos: disfunção sexual, tontura, hipotensão porta |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo: hipercalemia, insuficiência renal aguda, angioedema, erupções, tosse, anemia e toxicidade hepática | |||
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Efeitos adversos: proteinúria (rara), síndrome nefrótica, disgeusia, granulocitopenia; aumenta os níveis séricos de digoxina |
25 a 30% |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
O enalaprilat constitui o grupo ativo formado no fígado |
20 a 25% |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
É menos propenso do que os outros inibidores de ECA a se acumular na insuficiência renal. O fosinoprilate constitui o grupo ativo formado no fígado |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Análogo da lisina de um metabólito farmacologicamente ativo do enalapril |
20% |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
O metabólito ativo é o perindoprilate; a depuração do perindopril e seus metabólitos é quase exclusivamente renal; cerca de 60% do perindopril circulante está ligado a proteínas plasmáticas, enquanto 10 a 20% do perindoprilate se encontra na forma ligada |
25 a 50% |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
O metabólito ativo é o quinaprilate; 96% do quinaprilat sofre excreção renal |
25% |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
O metabólito ativo é o ramiprilate; dados pertinentes ao ramiprilate |
20% |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo: hipercalemia, angioedema (menos comum do que com os inibidores de ECA) | |||
A candesartana cilexetil é rápida e totalmente bioativada (via éster hidrólise durante a absorção a partir do trato GI) em candesartana |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
A eprosartana exibe uma farmacocinética mais variável na DRET; diminuição da ligação proteica na uremia |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; INR = relação normalizada internacional; MMF = micofenolato de mofetil; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; TB = tuberculose; TFG = taxa de filtração glomerular; TIH = trombocitopenia induzida por heparina; VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.
ECA = enzima conversora de angiotensina; DRET = doença renal em estágio terminal.
Agentes anti-hipertensivos e cardiovasculares (continuação) |
Fármaco |
Dosagem normal |
Percentual de fármaco excretado por via renal |
Ajuste de dose para insuficiência renal | ||
TFG > 50 mL/min |
TFG 10 a 50 mL/min |
TFG < 10 mL/min | ||||
Losartana |
50 mg/dia (dose inicial); 100 mg/dia (dose máxima) |
13% |
100% |
100% |
100% | |
Telmisartana |
20 a 80 mg/dia |
< 5% |
100% |
100% |
100% | |
Valsartana |
80 mg/dia (dose inicial); 160 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
7% |
100% |
100% |
100% | |
Betabloqueadores | ||||||
Acebutolol |
400 mg a cada 24 horas ou 2 x/dia (dose inicial); 600 mg a cada 24 horas ou 2 x/dia (dose máxima) |
55% |
100% |
50% |
30 a 50% | |
Atenolol |
25 mg/dia (dose inicial); 100 mg/dia (dose máxima) |
90% |
100% |
75% |
50% | |
Betaxolol |
20 mg a cada 24 horas (dose inicial); 80 a 90%(dose máxima) |
100% |
100% |
50% |
50% | |
Bopindolol |
1 mg a cada 24 horas (dose inicial); 4 mg a cada 24 horas (dose máxima) |
< 10% |
100% |
100% |
100% | |
Carteolol |
0,5 mg a cada 24 horas (dose inicial); 10 mg a cada 24 horas (dose máxima) |
< 50% |
100% |
50% |
25% | |
Carvedilol |
3,125 mg, 3 x/dia (dose inicial); 25 mg, 3 x/dia (dose máxima) |
2% |
100% |
100% |
100% | |
Celiprolol |
200 mg a cada 24 horas |
10% |
100% |
100% |
75% | |
Dilevalol |
200 mg, 2 x/dia (dose inicial); 400 mg 2 x/dia (dose máxima) |
< 5% |
100% |
100% |
100% | |
Esmolol (somente IV) |
50 mcg/kg/min (dose inicial); 300 mcg/kg/min (dose máxima) |
10% |
100% |
100% |
100% | |
Labetalol |
50 mg VO, 2 x/dia (dose inicial); 400 mg 2 x/dia (dose máxima) |
5% |
100% |
100% |
100% | |
Metoprolol |
50 mg 2 x/dia (dose inicial); 100 mg, 2x/dia (dose máxima) |
< 5% |
100% |
100% |
| |
Nadolol |
80 mg/dia (dose inicial); 160 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
90% |
100% |
50% |
25% | |
Penbutolol |
10 mg a cada 24 horas (dose inicial); 40 mg a cada 24 horas (dose máxima) |
< 10% |
100% |
100% |
100% | |
Pindolol |
10 mg, 2 x/dia (dose inicial); 40 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
40% |
100% |
100% |
100% | |
Propranolol |
40 a 160 mg, 3 x/dia (dose inicial); 320 mg/dia (dose máxima) |
< 5% |
100% |
100% |
100% | |
Sotalol |
80 mg, 2 x/dia (dose inicial); 160 mg, 2x/dia (dose máxima) |
70% |
100% |
50% |
25 a 50% | |
Timolol |
10 mg, 2 x/dia (dose inicial); 20 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
15% |
100% |
100% |
100% | |
Bloqueadores de canais de cálcio | ||||||
Amlodipina |
2,5 mg/dia (dose inicial); 10 mg/dia (dose máxima) |
10% |
100% |
100% |
100% | |
Bepridil |
Sem dados (dose inicial); sem dados (dose máxima) |
< 1% |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados | |
Diltiazem |
30 mg, 3 x/dia (dose inicial); 90 mg, 3 x/dia (dose máxima) |
10% |
100% |
100% |
100% | |
Felodipina |
5 mg, 2 x/dia (dose inicial); 20 mg/dia (dose máxima) |
1% |
100% |
100% |
100% | |
Isradipina |
5 mg, 2 x/dia (dose inicial); 10 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
< 5% |
100% |
100% |
100% | |
Nicardipina |
20 mg, 3 x/dia (dose inicial); 30 mg, 3 x/dia (dose máxima) |
< 1% |
100% |
100% |
100% | |
Nifedipina XL |
30 mg/dia (dose inicial); 90 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
10% |
100% |
100% |
100% |
AV = atrioventricular; BUN = ureia; CCr = depuração da creatinina; CMV = citomegalovírus; CSA = ciclosporina A; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DCV = doença cardiovascular; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; TVP = trombose venosa profunda.
TFG = taxa de filtração glomerular.
Comentários |
Método de ajuste de dosagem | ||
Hemodiálise |
Diálise peritoneal ambulatorial contínua |
Hemofiltração venovenosa contínua | |
Toxicidade do grupo |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo: os agentes podem diminuir os níveis de HDL e mascarar os sintomas de depressão e disfunção sexual | |||
Metabólitos ativos com meias-vidas longas |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Acúmulo na DRET |
25 a 50 mg |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
As cinéticas são dose-dependentes; há relatos de que as concentrações plasmáticas estão aumentadas em pacientes com comprometimento renal |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
O metabólito ativo é retido na insuficiência renal |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Para uso IV: injetar 20 mg lentamente, durante 2 min; injeções adicionais de 40 mg ou 80 mg podem ser administradas a intervalos de 10 min, até que seja administrado um total de 300 mg. Como alternativa, a dose pode ser administrada por infusão contínua, a 2 mg/min |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Ver a toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Começar com intervalos prolongados e titulação |
40 mg |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Na DRET: a biodisponibilidade do propranolol pode aumentar; os metabólitos podem causar aumento da bilirrubina por interferência no ensaio; pode haver desenvolvimento de hipoglicemia . |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
É preciso ter cautela extrema ao usar sotalol no tratamento de pacientes com insuficiência renal submetidos a hemodiálise. Para minimizar o risco de indução de arritmia, os pacientes iniciados ou reiniciados no curso de BETAPACE devem ser internados por um período mínimo de 3 dias (com a dose de manutenção) em um estabelecimento capacitado a fornecer ressuscitação cardíaca e monitoramento eletrocardiográfico contínuo |
80 mg |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo: as di-hidropiridinas podem causar dor de cabeça, edema no tornozelo, hiperplasia gengival e rubor; as não di-hidropiridinas podem causar bradicardia, constipação, hiperplasia gengival e bloqueio AV | |||
Pode aumentar os níveis de digoxina e ciclosporina |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Vasodilatador fraco e anti-hipertensivo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Disfunção renal aguda; pode exacerbar a hipercalemia; pode aumentar os níveis de digoxina e ciclosporina |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Pode aumentar os níveis de digoxina |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Pode aumentar os níveis de digoxina |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Evitar a formulação de nifedipina de ação de curta duração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; INR = relação normalizada internacional; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; MMF = micofenolato de mofetil; TB = tuberculose; TFG = taxa de filtração glomerular; TIH = trombocitopenia induzida por heparina;VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.
AV = atrioventricular; DRET = doença renal em estágio terminal; IV = via endovenosa.
Agentes anti-hipertensivos e cardiovasculares (continuação) |
Fármaco |
Dosagem normal |
Percentual de fármaco excretado por via renal |
Ajuste de dose para insuficiência renal | ||
TFG > 50 mL/min |
TFG 10 a 50 mL/min |
TFG < 10 mL/min | ||||
Nimodipina |
30 mg a cada 8 horas |
10% |
100% |
100% |
100% | |
Nisoldipina |
20 mg/dia (dose inicial); 30 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
10% |
100% |
100% |
100% | |
Verapamil |
40 mg 3 x/dia (dose inicial); 240 mg/dia (dose máxima) |
10% |
100% |
100% |
100% | |
Digoxina |
0,125 mg 1 x/dia ou em dias alternados (dose inicial); 0,25 mg/dia (dose máxima) |
25% |
100% |
100% |
100% | |
Diuréticos | ||||||
Acetazolamida |
125 mg, 3 x/dia (dose inicial); 500 mg, 3 x/dia (dose máxima) |
90% |
100% |
50% |
Evitar | |
Amilorida |
5 mg/dia (dose inicial); 10 mg/dia (dose máxima) |
50% |
100% |
100% |
Evitar | |
Bumetanida |
1 a 2 mg/dia (dose inicial); 2 a 4 mg/dia (dose máxima) |
35% |
100% |
100% |
100% | |
Clortalidona |
25 mg a cada 24 horas |
50% a cada 24 horas |
A cada 24 horas |
Evitar |
Inefetivo com TFG baixa | |
Ácido etacrínico |
50 mg/dia (dose inicial); 100 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
20% |
100% |
100% |
100% | |
Furosemida |
40 a 80 mg/dia (dose inicial); 120 mg, 3 x/dia (dose máxima) |
70% |
100% |
100% |
100% | |
Indapamida |
2,5 mg a cada 24 horas (dose inicial); < 5% (dose máxima) |
100% |
100% |
Evitar |
Inefetivo na DRET | |
Metolazona |
2,5 mg/dia (dose inicial); 10 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
70% |
100% |
100% |
| |
Piretanida |
6 mg a cada 24 horas (dose inicial); 12 mg a cada 24 horas (dose máxima) |
40 a 60% |
100% |
100% |
100% | |
Espironolactona |
100 mg/dia (dose inicial); 300 mg/dia (dose máxima) |
25% |
100% |
100% |
Evitar | |
Tiazidas |
25 mg, 2 x/dia (dose inicial); 50 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
10 a 15% |
> 95% |
100% |
100% | |
Torasemida |
5 mg, 2 x/dia (dose inicial); 20 mg/dia (dose máxima) |
25% |
100% |
100% |
100% | |
Triamtereno |
25 mg, 2 x/dia (dose inicial); 50 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
5 a 10% |
A cada 12 horas |
A cada 12 horas |
Evitar | |
Midodrina |
Sem dados |
75 a 80% |
5 a 10 mg a cada 8 horas |
5 a 10 mg a cada 8 horas |
Sem dados | |
Inibidores da enzima fosfodiesterase | ||||||
Amrinona |
5 mg/kg/min dose diária < 10 mg/kg (dose inicial); 10 mg/kg/min dose diária < 10 mg/kg (dose máxima) |
10 a 40% |
100% |
100% |
100% | |
Milrinona |
0,375 mcg/kg/min (dose inicial); 0,75 mcg/kg/min (dose máxima) |
80% |
100% |
100% |
100% | |
Vasodilatadores | ||||||
Hidralazina |
10 mg, 4 x/dia (dose inicial); 100 mg, 4 x/dia (dose máxima) |
25% |
100% |
100% |
100% | |
Minoxidil |
2,5 mg, 2 x/dia (dose inicial); 10 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
20% |
100% |
100% |
100% | |
Nitroprussiato |
1 mcg/kg/min (dose inicial); 10 mcg/kg/min (dose máxima) |
<10% |
100% |
100% |
100% |
AV = atrioventricular; BUN = ureia; CCr = depuração da creatinina; CMV = citomegalovírus; CSA = ciclosporina A; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DCV = doença cardiovascular; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; TVP = trombose venosa profunda.
TFG = taxa de filtração glomerular.
Comentários |
Método de ajuste de dosagem | ||
Hemodiálise |
Diálise peritoneal ambulatorial contínua |
Hemofiltração venovenosa contínua | |
Pode reduzir a pressão arterial |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Pode aumentar os níveis de digoxina |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Disfunção renal aguda; acúmulo de metabólitos ativos, em particular com o uso das formas de liberação contínua |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Na DRET: diminuição do VD e da depuração corporal total; diminuir a DC em 50%. A medida dos níveis séricos após 12 horas da administração da dose é a melhor orientação acerca da depuração. Usar anticorpos contra a digoxina para tratar os casos de toxicidade severa |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
O radioimunoensaio pode superestimar os níveis séricos, em casos de uremia; a amiodarona, espironolactona, quinidina e verapamil diminuem a depuração; a hipocalemia e a hipomagnesemia aumentam a toxicidade |
|
|
|
Toxicidade do grupo: os agentes podem causar hipo e hipercalemia, hiperuricemia, hiperglicemia e hipomagnesemia; podem aumentar os níveis séricos de colesterol. Recomenda-se usar agentes poupadores de potássio |
|
|
|
Pode potencializar a acidose; é inefetivo como diurético em pacientes com DRET; pode causar efeitos colaterais neurológicos em paciente sob diálise |
Sem dados |
Sem dados |
Evitar |
Hipercalemia com TFG < 30 mL/min, especialmente em diabéticos; pode causar acidose metabólica hiperclorêmica |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
Ototoxicidade aumentada na DRET, quando usado de modo combinado com aminoglicosídeos; pode causar dores musculares, ginecomastia; na DRET, as doses efetivas são altas |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
Ototoxicidade aumentada na DRET, quando combinado aos aminoglicosídeos |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Ototoxicidade aumentada na DRET, especialmente quando combinado com aminoglicosídeos; na DRET, as doses efetivas são altas |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Efeitos adversos: ginecomastia e impotência; na DRET, as doses efetivas são altas |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Ototoxicidade; na DRET, as doses efetivas são altas |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Metabólitos ativos com meia-vida longa; hipercalemia comum diante de uma TFG < 30 mL/min, sobretudo em diabéticos; pode causar ginecomastia e acidose hiperclorêmica; aumenta o soro por interferência no imunoensaio |
Sem dados |
Sem dados |
Evitar |
Geralmente, inefetivo diante de TFG < 30 mL/min; efetivo a uma baixa TGF, quando combinado a um diurético de alça; pode haver hiperuricemia |
Evitar |
Sem dados |
Sem dados |
Ototoxicidade; na DRET, as doses efetivas são altas |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Metabólitos ativos com meia-vida longa; hipercalemia comum diante de TFG < 30 mL/min, sobretudo em diabéticos; pode causar insuficiência renal aguda; atua como antagonista do ácido fólico; pode causar urolitíase ou cristalúria na urina ácida |
Evitar |
Evitar |
Evitar |
Aumenta a pressão arterial |
5 mg a cada 8 horas |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Efeitos adversos: trombocitopenia; náusea, vômitos na DRET |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Pode causar uma reação do tipo lúpica |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Pode causar efusão pericárdica, retenção de líquido, hipertricose e taquicardia |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
O cianeto é um derivado metabólico; pode causar toxicidade por cianeto |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; INR = relação normalizada internacional; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; MMF = micofenolato de mofetil; TB = tuberculose; TFG = taxa de filtração glomerular; TIH = trombocitopenia induzida por heparina; VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.
DC = dose de carga; DRET = doença renal em estágio terminal.
Agentes endócrinos e metabólicos |
Fármaco |
Dosagem normal |
Percentual de fármaco excretado por via renal |
Ajuste de dose para insuficiência renal | ||
TFG > 50 mL/min |
TFG 10 a 50 mL/min |
TFG < 10 mL/min | ||||
Agentes hipoglicêmicos (oral) | ||||||
Acarbose |
25 mg, 3 x/dia (dose inicial); 100 mg 3 x/dia (dose máxima) |
35% |
100% |
50% |
Evitar | |
Aceto-hexamida |
250 mg, a cada 24 horas (dose inicial); 1.500 mg a cada 24 horas (dose máxima) |
Nenhuma |
Evitar |
Evitar |
Evitar | |
Clorpropamida |
100 mg a cada 24 horas (dose inicial); 500 mg a cada 24 horas (dose máxima) |
47% |
50% |
Evitar |
Evitar | |
Glibornurida |
12,5 mg a cada 24 horas (dose inicial); 100 mg a cada 14 horas (dose máxima) |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados | |
Gliclazida |
80 mg a cada 24 horas (dose inicial); 320 mg a cada 24 horas (dose máxima) |
< 20% |
50 a 100% |
Evitar |
Evitar | |
Glipizida |
5 mg/dia (dose inicial); 20 mg 2 x/dia (dose máxima) |
5% |
100% |
50% |
50% | |
Gliburida |
2,5 mg/dia (dose inicial); 10 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
50% |
100% |
50% |
Evitar | |
Gimepirida |
1 mg/dia (dose inicial); 8 mg/dia (dose máxima) |
50% |
100% |
50% |
Evitar | |
Metformina |
500 mg, 2 x/dia (dose inicial); 2.550 mg/dia (2 ou 3 x/dia) (dose máxima) |
95% |
100% |
Evitar |
Evitar | |
Repaglinida |
0,5 a 1 mg (dose inicial); 4 mg, 3 x/dia (dose máxima) |
|
|
|
| |
Tolazamida |
100 mg a cada 24 horas (dose inicial); 250 mg a cada 24 horas (dose máxima) |
7% |
100% |
100% |
100% | |
Tolbutamida |
1 g a cada 24 horas (dose inicial); 2 g a cada 24 horas (dose máxima) |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% | |
Troglitazona |
200 mg/dia (dose inicial); 600 mg/dia (dose máxima) |
3% |
100% |
Evitar |
Evitar | |
Agentes hipoglicêmicos (parenteral) | ||||||
Insulina |
Variável |
Nenhuma |
100% |
75% |
50% | |
Insulina lispro |
Variável |
Sem dados |
100% |
75% |
50% | |
Agentes hiperlipidêmicos |
|
|
|
|
| |
Atorvastatina |
10 mg/dia (dose inicial); 80 mg/dia (dose máxima) |
< 2% |
100% |
100% |
100% | |
Bezafibrato |
200 mg, 2 ou 4 x/dia 400 mg LL, a cada 24 horas |
50% |
50 a 100% |
25 a 50% |
Evitar | |
Colestiramina |
4 g, 2 x/dia (dose inicial); 24 g/dia (dose máxima) |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% | |
Clofibrato |
500 mg, 2 x/dia (dose inicial); 1.000 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
40 a 70% |
A cada 6 a 12 horas |
A cada 12 a 18 horas |
Evitar | |
Colestipol |
5 g, 2 x/dia (dose inicial); 30 g/dia (dose máxima) |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% | |
Fluvastatina |
20 mg/dia (dose inicial); 80 mg/dia (dose máxima) |
< 1% |
100% |
100% |
100% | |
Gemfibrozil |
600, 2 x/dia (dose inicial); 600, 2 x/dia (dose máxima) |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% | |
Lovastatina |
5 mg/dia (dose inicial); 20 mg/dia (dose máxima) |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% | |
Ácido nicotínico |
1 g, 3 x/dia (dose inicial); 2 g, 3 x/dia (dose máxima) |
Nenhuma |
100% |
50% |
25% | |
Pravastatina |
10 a 40 mg/dia (dose inicial); 80 mg/dia (dose máxima) |
< 10% |
100% |
100% |
100% | |
Probucol |
500 mg, 2 x/dia |
< 2% |
100% |
100% |
100% | |
Rosuvastatina |
5 a 40 mg/dia (dose inicial); 40 mg/dia (dose máxima) |
10% |
100% |
100% |
50% | |
Simvastatina |
5 a 20 mg/dia (dose inicial); 20 mg/dia (dose máxima) |
13% |
100% |
100% |
100% | |
Fármacos antitireoide | ||||||
Metimazol |
5 a 20 mg, 3 x/dia |
7% |
100% |
100% |
100% | |
Propiltiouracil |
100 mg, 3 x/dia |
< 10% |
100% |
100% |
100% |
AV = atrioventricular; BUN = ureia; CCr = depuração da creatinina; CMV = citomegalovírus; DCV = doença cardiovascular; CSA = ciclosporina A; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; TVP = trombose venosa profunda.
TFG = taxa de filtração glomerular
Comentários |
Método de ajuste de dosagem | ||
Hemodiálise |
Diálise peritoneal ambulatorial contínua |
Hemofiltração venovenosa contínua | |
Toxicidade do grupo: evitar todos os agentes hipoglicêmicos orais em casos de DRET |
|
|
|
Dor abdominal, náusea, vômitos e flatulência |
Evitar |
Evitar |
Evitar |
Efeito diurético; pode promover uma falsa elevação dos níveis séricos de creatinina; seu metabólito ativo possui meia-vida de 5 a 8 horas em indivíduos sadios e é eliminado pelo rim. A hipoglicemia prolongada em pacientes azotêmicos compromete a excreção da água. Pode causar hipoglicemia prolongada em pacientes azotêmicos |
Evitar |
Evitar |
Evitar |
|
Evitar |
Evitar |
Evitar |
|
Evitar |
Evitar |
Evitar |
|
Evitar |
Evitar |
Evitar |
|
Evitar |
Evitar |
Evitar |
|
Evitar |
Evitar |
Evitar |
|
Evitar |
Evitar |
Evitar |
Causa acidose láctica |
Evitar |
Evitar |
Evitar |
|
Evitar |
Evitar |
Evitar |
Efeitos diuréticos |
Evitar |
Evitar |
Evitar |
Compromete a excreção de água |
Evitar |
Evitar |
Evitar |
Hepatotóxico; diminui os níveis de CSA |
Evitar |
Evitar |
Evitar |
Dosagem orientada pela glicemia |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
O metabolismo renal da insulina diminui com a azotemia |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Evitar todos os agentes hipoglicêmicos orais em casos de DRET |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Disfunção hepática, mialgia e rabdomiólise associada ao tratamento concomitante com CSA/T |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
5 mg/dia; manutenção, não exceder 10 mg/dia |
50% |
50% |
50% |
Sem dados |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; INR = relação normalizada internacional; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; MMF = micofenolato de mofetil; TB = tuberculose; TFG = taxa de filtração glomerular; TIH = trombocitopenia induzida por heparina; VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.
CSA = ciclosporina A; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DRET = doença renal em estágio terminal.
|
Fármaco |
Dosagem normal |
Percentual de fármaco excretado por via renal |
Ajuste de dose para insuficiência renal | ||
TFG > 50 mL/min |
TFG 10 a 50 mL/min |
TFG < 10 mL/min | ||||
Agentes gastrintestinais |
Cimetidina |
300 mg, 3 x/dia (dose inicial); 800 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
60% |
100% |
75% |
25% |
Famotidina |
20 mg, 2 x/dia (dose inicial); 40 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
70% |
100% |
75% |
25% | |
Lansoprazol |
15 mg/dia (dose inicial); 30 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% | |
Nizatidina |
150 mg, 2 x/dia (dose inicial); 300 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
20% |
100% |
75% |
25% | |
Omeprazol |
20 mg/dia (dose inicial); 40 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% | |
Rabeprazol |
20 mg/dia (dose inicial); 40 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% | |
Pantoprazol |
40 mg/dia (dose inicial); 80 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% | |
Ranitidina |
150 mg, 2 x/dia (dose inicial); 300 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
80% |
100% |
75% |
25% | |
Cisaprida |
10 mg, 3 x/dia (dose inicial); 20 mg, 4 x/dia (dose máxima) |
5% |
100% |
100% |
50% a 75% | |
Metoclopramida |
10 mg, 3 x/dia (dose inicial); 30 mg, 4 x/dia (dose máxima) |
15% |
100% |
100% |
50 a 75% | |
Misoprostol |
100 mcg, 2 x/dia (dose inicial); 200 mcg, 4 x/dia (dose máxima) |
|
100% |
100% |
100% | |
Agentes neurológicos e anticonvulsivos |
Sucralfato |
1 g, 4 x/dia (dose inicial); 1 g, 4 x/dia (dose máxima) |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% |
Carbamazepina |
2 a 8 mg/kg/dia; ajustar de acordo com os efeitos colaterais e a MFT |
2% |
100% |
100% |
100% | |
Clonazepam |
0,5 mg, 3 x/dia (dose inicial); 2 mg, 3 x/dia (dose máxima) |
1% |
100% |
100% |
100% | |
Etosuximida |
5 mg/kg/dia; ajustar de acordo com os efeitos colaterais e a MFT |
20% |
100% |
100% |
100% | |
|
Felbamato |
400 mg, 3 x/dia (dose inicial); 1.200 mg, 3 x/dia (dose máxima) |
90% |
100% |
50% |
25% |
Gabapentina |
150 mg, 3 x/dia (dose inicial); 900 mg, 3 x/dia (dose máxima) |
77% |
100% |
50% |
25% | |
Lamotrigina |
25 a 50 mg/dia (dose inicial); 150 mg/dia (dose máxima) |
1% |
100% |
100% |
100% | |
Levetiracetam |
500 mg, 2 x/dia (dose inicial); 1.500 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
66% |
100% |
50% |
50% | |
Oxcarbazepina |
300 mg, 2 x/dia (dose inicial); 600 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
1% |
100% |
100% |
100% | |
Fenobarbital |
20 mg/kg/dia; ajustar de acordo com os efeitos colaterais e a MFT |
1% |
100% |
100% |
100% | |
Fenitoína |
20 mg/kg/dia; ajustar de acordo com os efeitos colaterais e a MFT |
1% |
Ajustar para insuficiência renal e baixa concentração de albumina |
Ajustar para insuficiência renal e baixa concentração de albumina |
Ajustar para insuficiência renal e baixa concentração de albumina | |
Primidona |
50 mg (dose inicial); 100 mg (dose máxima) |
1% |
100% |
100% |
100% | |
Valproato de sódio |
7,5 a 15 mg/kg/dia; ajustar de acordo com os efeitos colaterais e a MFT |
1% |
100% |
100% |
100% | |
Tiagabina |
4 mg/dia; aumentar para 4 mg/dia, titular semanalmente |
2% |
100% |
100% |
100% | |
Topiramato |
50 mg/dia (dose inicial); 200 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
70% |
100% |
50% |
Evitar | |
Trimetadiona |
300 mg 3 ou 4 x/dia (dose inicial); 600 mg, 3 ou 4 x/dia (dose máxima) |
Nenhuma |
A cada 8 horas |
A cada 8 a 12 horas |
A cada 12 a 24 horas | |
Vigabatrina |
1 g, 2 x/dia (dose inicial); 2 g, 2 x/dia (dose máxima) |
70% |
100% |
50% |
25% | |
Zonisamida |
100 mg/dia (dose inicial); 100 a 300 mg, 1 ou 2 x/dia (dose máxima) |
30% |
100% |
75% |
50% |
AV = atrioventricular; BUN = ureia; CCr = depuração da creatinina; CMV = citomegalovírus; CSA = ciclosporina A; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DCV = doença cardiovascular; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; TVP = trombose venosa profunda.
MFT = monitoramento farmacológico terapêutico.
Comentários |
Método de ajuste de dosagem | ||
Hemodiálise |
Diálise peritoneal ambulatorial contínua |
Hemofiltração venovenosa contínua | |
Múltiplas interações fármaco-fármaco (p. ex., betabloqueadores, sulfonilureia, teofilina, varfarina) |
NA |
NA |
NA |
Efeitos colaterais: cefaleia, fadiga, trombocitopenia, alopécia | |||
Efeitos colaterais: cefaleia, diarreia | |||
Efeitos colaterais: cefaleia, fadiga, trombocitopenia, alopécia | |||
Efeitos colaterais: cefaleia, diarreia | |||
Efeitos colaterais: cefaleia, diarreia | |||
Efeitos colaterais: cefaleia, diarreia | |||
Efeitos colaterais: cefaleia, fadiga, trombocitopenia, alopécia | |||
Evitar o uso com agentes antifúngicos azóis, antibióticos macrolídeos e outros inibidores de P450 3A-4 | |||
Neurotóxico: aumenta dos níveis de CSA/T | |||
Efeitos colaterais: diarreia, náusea, vômitos; agente abortivo | |||
Efeitos colaterais: constipação; diminuição da absorção de MMF | |||
Concentração plasmática: 4 a 12 mcg/mL; efeitos adversos: visão dupla, retenção de líquido, mielossupressão |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Embora não haja recomendação para redução da dose, o fármaco não foi estudado em pacientes com comprometimento renal; as recomendações são baseadas nas características conhecidas do fármaco, e não nos dados fornecidos pelos estudos clínicos |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Concentração plasmática: 40 a 100 mcg/mL; efeito colateral: dor de cabeça |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Efeitos colaterais: anorexia, vômitos, insônia, náusea |
Dosar após a diálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Menos efeitos colaterais envolvendo o SNC, em comparação aos outros agentes |
300 mg de carga e, em seguida, 200 a 300 mg após a hemodiálise |
300 mg/dia |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Autoindução; principais interações fármaco-fármaco com o valproato |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
250 a 500 mg após a hemodiálise |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Menos efeito sobre o P450, em comparação à carbamazepina |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Concentração plasmática: 15 a 40 mcg/mL; pode causar insônia |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Concentração plasmática: 10 a 20 mcg/mL; pode causar nistagmo; checar os níveis de fenitoína livre |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Concentração plasmática: 5 a 20 mcg/mL |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Concentração plasmática: 50 a 150 mcg/mL; os efeitos colaterais incluem ganho de peso, hepatite; checar os níveis de valproato livre |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
A dose diária total pode ser aumentada em 4 a 8 mg a intervalos semanais, até que a reposta clínica seja alcançada, ou até uma dose máxima de 32 mg/dia. A dose diária inicial deve ser fornecida em doses divididas, administradas 2 a 4 x/dia |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Evitar |
Evitar |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Formação de metabólitos ativos com meia-vida longa, em pacientes com DRET; pode causar síndrome nefrótica |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
A encefalopatia pode surgir com o acúmulo de fármaco |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
O fabricante recomenda que a zonisamida não seja administrada em pacientes com insuficiência renal (TFG estimada < 50 mL/min). Recomendações referentes à dose utilizada em casos de comprometimento renal baseadas nas proporções de depuração: a dose inicial deve ser igual a 100 mg/dia; decorridas 2 semanas, a dose pode ser aumentada para 200 mg/dia, a ser mantida por um período mínimo de 2 semanas. Então, aumentos adicionais da dosagem para 300 mg e 400 mg/dia podem ser adotados, com um intervalo mínimo de 2 semanas entre os ajustes, até que o estado estável seja alcançado a em cada nível de dosagem. Doses de zonisamida de 100 a 600 mg/dia parecem ser efetivas na promoção da função renal normal |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG < 10 mL/min |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; INR = relação normalizada internacional; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; MMF = micofenolato de mofetil; TB = tuberculose; TFG = taxa de filtração glomerular; TIH = trombocitopenia induzida por heparina; VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.
CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DRET = doença renal em estágio terminal; SNC = sistema nervoso central.
|
Fármaco |
Dosagem normal |
Percentual de fármaco excretado por via renal |
Ajuste de dose para insuficiência renal | ||
TFG > 50 mL/min |
TFG 10 a 50 mL/min |
TFG < 10 mL/min | ||||
Agentes reumatológicos |
Agentes para tratamento de artrite e gota | |||||
Alopurinol |
300 mg a cada 24 horas |
30% |
75% |
50% |
25% | |
Auranofina |
6 mg a cada 24 horas |
50% |
50% |
Evitar |
Evitar | |
Colchicina |
Agudo: 2 mg; em seguida, 0,5 mg a cada 6 horas |
5 a 17% |
100% |
50 a 100% |
25% | |
Ouro e sódio |
Crônico: 0,5 a 1 mg a cada 24 horas 25 a 50 mg |
60 a 90% |
50% |
Evitar |
Evitar | |
Penicilamina |
250 a 1.000 mg a cada 24 horas |
40% |
100% |
Evitar |
Evitar | |
Probenecida |
500 mg 2 x/dia |
< 2% |
100% |
Evitar |
Evitar | |
AINH |
|
|
|
|
| |
Diclofenaco |
25 a 75 mg, 2 x/dia |
< 1% |
50 a 100% |
25 a 50% |
25% | |
Diflunisal |
250 a 500 mg, 2 x/dia |
< 3% |
100% |
50% |
50% | |
Etodolaco |
200 mg, 2 x/dia |
Negligível |
100% |
100% |
50% | |
Fenoprofeno |
300 a 600 mg, 4 x/dia |
30% |
100% |
100% |
50% | |
Flurbiprofeno |
100 mg, 2 ou 3 x/dia |
20% |
100% |
100% |
50% | |
Ibuprofeno |
800 mg, 3 x/dia |
1% |
100% |
100% |
50% | |
Indometacina |
25 a 50 mg, 3 x/dia |
30% |
100% |
100% |
50% | |
Cetoprofeno |
25 a 50 mg, 3 x/dia |
< 1% |
100% |
100% |
| |
Cetorolaco |
30 a 60 mg de carga, seguida de 15 a 30 mg a cada 6 horas |
30 a 60% |
100% |
50% |
25 a 50% | |
Ácido meclofenâmico |
50 a 100 mg, 3 ou 4 x/dia |
2 a 4% |
100% |
100% |
50% | |
Ácido mefanâmico |
250 mg, 4 x/dia |
< 6% |
100% |
100% |
50% | |
Nabumetona |
1 a 2 g a cada 24 horas |
< 1% |
100% |
50 a 100% |
50% | |
Naproxeno |
500 mg, 2 x/dia |
< 1% |
100% |
100% |
50% | |
Oxaproxina |
1.200 mg a cada 24 horas |
< 1% |
100% |
100% |
50% | |
Fenilbutazona |
100 mg, 3 ou 4 x/dia |
1% |
100% |
100% |
50% | |
Piroxicam |
20 mg a cada 24 horas |
10% |
100% |
100% |
50% | |
Sulindaco |
200 mg, 2 x/dia |
7% |
100% |
100% |
50% | |
Tolmetina |
400 mg, 3 x/dia |
15% |
100% |
100% |
50% | |
Agentes biológicos |
|
|
|
|
| |
Etanercepte |
50 mg SC, semanalmente |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Infliximabe |
3 mg/kg IV em 0, 2 e 6 semanas, e subsequentemente a cada 8 semanas; combinar com metotrexato |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Adalimumabe |
40 mg SC, em semanas alternadas |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Anakinra |
100 mg/dia SC |
Renal |
100% |
50% |
Evitar | |
Rituximabe |
375 mg/mm, em semanas alternadas |
Hepática |
100% |
100% |
100% |
AV = atrioventricular; BUN = ureia; CCr = depuração da creatinina; CMV = citomegalovírus; CSA = ciclosporina A; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DCV = doença cardiovascular; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; TVP = trombose venosa profunda.
AINH = anti-inflamatórios não hormonais; IV = via endovenosa; SC = via subcutânea; TFG = taxa de filtração glomerular.
Comentários |
Método de ajuste de dosagem | ||
Hemodiálise |
Diálise peritoneal ambulatorial contínua |
Hemofiltração venovenosa contínua | |
Efeitos adversos: nefrite intersticial, dermatite esfoliativa e, em raros casos, cálculos de xantina; excreção renal do metabólito ativo, cuja meia-vida é de 25 horas, em indivíduos com função renal norma; meia-vida de 1 semana em pacientes com DRET |
Metade da dose |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Proteinúria e síndrome nefrítica |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Evitar o uso prolongado, se a TFG < 50 mL/min |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Proteinúria por tiomalato; síndrome nefrítica; nefrite membranosa |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Evitar |
Síndrome nefrótica |
1/3 da dose |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Inefetivo diante de uma TFG diminuída |
Evitar |
Sem dados |
Evitar |
Toxicidade do grupo: diminui a função renal e a agregação plaquetária; pode causar síndrome nefrótica, nefrite intersticial, hipercalemia, retenção de sódio; impõe risco aumentado de DCV, IM e AVC |
|
|
|
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Pode causar perda auditiva aguda na DRET |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Metabólito sulfeto ativo na DRET |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Risco aumentado de TB e outras infecções |
100% |
100% |
100% |
Risco aumentado de TB e outras infecções |
100% |
100% |
100% |
Pode ser continuado durante a terapia; a dose pode ser aumentada para 40 mg/semana, por via SC, em casos de pacientes que não estejam sob tratamento concomitante com metotrexato; pode causar glomerulonefrite |
100% |
100% |
100% |
Comprometimento renal: a depuração plasmática é reduzida em até 75% em pacientes com doença renal severa ou em estágio terminal (CCr < 30 mL/min); não foram feitos estudos formais sobre o assunto |
100% |
50% |
Evitar |
Risco aumentado de TB e outras infecções |
100% |
100% |
100% |
AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; INR = relação normalizada internacional; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; MMF = micofenolato de mofetil; TB = tuberculose; TFG = taxa de filtração glomerular; TIH = trombocitopenia induzida por heparina; VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.
AVC = acidente vascular cerebral; CCr = depuração da creatinina; DCV = doença cardiovascular; DRET = doença renal em estágio terminal; SC = via subcutânea.
|
Fármaco |
Dosagem normal |
Percentual de fármaco excretado por via renal |
Ajuste de dose para insuficiência renal | ||
TFG > 50 mL/min |
TFG 10 a 50 mL/min |
TFG < 10 mL/min | ||||
Agentes sedativos |
Barbitúricos | |||||
Pentobarbital |
30 mg a cada 6 a 8 horas |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Fenobarbital |
50 a 100 mg a cada 8 a 12 horas |
Hepática (renal) |
A cada 8 a 12 horas |
A cada 8 a 12 horas |
A cada 12 a 16 horas | |
Secobarbital |
30 a 50 mg a cada 6 a 8 horas |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Tiopental |
Indução de anestesia (individualizada) |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Benzodiazepínicos | ||||||
Alprazolam |
0,25 a 5 mg a cada 8 horas |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Clorazepato |
15 a 60 mg a cada 24 horas |
Hepática (renal) |
100% |
100% |
100% | |
Clordiazepoxido |
15 a 100 mg a cada 24 horas |
Hepática |
100% |
100% |
50% | |
Clonazepam |
1,5 mg a cada 24 horas |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Diazepam |
5 a 40 mg a cada 24 horas |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Estazolam |
1 mg antes de dormir |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Flurazepam |
15 a 30 mg antes de dormir |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Lorazepam |
1 a 2 mg a cada 8 a 12 horas |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Midazolam |
Individualizada |
Hepática |
100% |
100% |
50% | |
Oxazepam |
30 a 120 mg a cada 24 horas |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Quazepam |
15 mg antes de dormir |
Hepática |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados | |
Temazepam |
30 mg antes de dormir |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Triazolam |
0,25 a 0,50 mg antes de dormir |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Antagonista de benzodiazepínico | ||||||
Flumazenil |
0,2 mg IV durante 15 segundos |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Agentes sedativos diversos |
|
|
|
|
| |
Buspirona |
5 mg a cada 8 horas |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Etclorvinol |
500 mg antes de dormir |
Hepática |
100% |
Evitar |
Evitar | |
Haloperidol |
1 a 2 mg a cada 8 a 12 horas |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Carbonato de lítio |
0,9 a 1,2 g a cada 24 horas |
Renal |
100% |
50 a 75% |
25 a 50% | |
Meprobamato |
1,2 a 1,6 g a cada 24 horas |
Hepática (renal) |
A cada 6 horas |
A cada 9 a 12 horas |
A cada 12 a 18 horas | |
Agentes antiparkinsonianos |
Carbidopa |
1 a 2 comprimidos 3 ou 4 x/dia |
30% |
100% |
100% |
100% |
Levodopa |
(30 a 200 mg/dia) 1 a 2 comprimidos 3 ou 4 x/dia |
Nenhuma |
100% |
50 a 100% |
50 a 100% | |
Rasagilina (inhibidor de MAO-b) |
(300 a 2.000 mg/dia) 1 mg/dia |
< 1% |
100% |
100% |
100% |
AV = atrioventricular; BUN = ureia; CCr = depuração da creatinina; CMV = citomegalovírus; CSA = ciclosporina A; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DCV = doença cardiovascular; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; TVP = trombose venosa profunda.
TFG = taxa de filtração glomerular.
Comentários |
Método de ajuste de dosagem | ||
Hemodiálise |
Diálise peritoneal ambulatorial contínua |
Hemofiltração venovenosa contínua | |
Toxicidade do grupo: pode causar sedação excessiva; intensificação da osteomalácia na DRET. A hemoperfusão em carvão e a hemodiálise são mais efetivas do que a diálise peritoneal em casos de envenenamento | |||
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Até 50% do fármaco são excretados sem alteração na urina com a diurese alcalina |
Dosar após a diálise |
Metade da dose normal |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
Pode causar sedação excessiva e encefalopatia na DRET | |||
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Embora não haja recomendação para redução da dose, o fármaco ainda não foi estudado em pacientes com comprometimento renal; as recomendações são baseadas nas características conhecidas do fármaco, em vez de nos dados fornecidos pelos estudos clínicos |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
NA |
Os metabólitos ativos, dismetildiazepam e oxazepam, podem sofrer acúmulo em pacientes com insuficiência renal; a dose deve ser reduzida se tiver de se administrada por mais de alguns dias; a ligação proteica diminui na uremia |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
NA |
NA |
NA |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 |
Toxicidade do grupo |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
A ligação proteica está correlacionada com a concentração de alfa-1-glicoproteína ácida |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Pode causar sedação excessiva e encefalopatia na DRET |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados |
|
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
Removida por hemoperfusão; pode causar sedação excessiva |
Evitar |
Evitar |
Sem dados |
Efeitos adversos: hipertensão, sedação excessiva |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Nefrotóxico; os efeitos adversos incluem diabetes insípido nefrogênico, síndrome nefrótica, acidose tubular renal e fibrose intersticial; toxicidade aguda, diante de níveis séricos > 1,2 mEq/L. Os níveis séricos devem ser medidos periodicamente, decorridas 12 horas da dosagem; a meia-vida não reflete a ocorrência de um extensivo acúmulo tecidual; os níveis plasmáticos sofrem rebote após a diálise; a toxicidade aumenta com a depleção do volume, AINH e diuréticos |
Dosar após a diálise |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Efeitos colaterais: sedação excessiva; excreção aumentada pela diurese forçada |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados |
Sem dados |
Requer titulação cuidadosa da dose, conforme a resposta clínica |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
Metabólitos ativos e inativos excretados na urina; os metabólitos ativos apresentam meia-vida longa na DRET |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; INR = relação normalizada internacional; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; MMF = micofenolato de mofetil; TB = tuberculose; TFG = taxa de filtração glomerular; TIH = trombocitopenia induzida por heparina; VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.
DRET = doença renal em estágio terminal.
|
Fármaco |
Dosagem normal |
Percentual de fármaco excretado por via renal |
Ajuste de dose para insuficiência renal | ||
TFG > 50 mL/min |
TFG 10 a 50 mL/min |
TFG < 10 mL/min | ||||
Agentes antipsicóticos |
Clozapina |
12,5 mg, VO; 25 a 50 a 300 a 450 mg/dia ao final de 2 semanas; máximo: 900 mg/dia |
Metabolismo quase total |
100% |
100% |
100% |
Haloperidol |
1 a 2 mg a cada 8 a 12 horas |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Loxapina |
12,5 a 50 mg IM a cada 4 a 6 horas |
|
100% |
100% |
100% | |
Olanzapina |
5 a 10 mg/dia |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Fenotiazinas | ||||||
Clorpromazina |
300 a 800 mg a cada 24 horas |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Perfenazina |
8 a 16 mg VO, 2 x/dia, 3 x/dia, ou 4 x/dia; aumentar para 64 mg/dia |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Promazina |
20 a 100 mg a cada 24 horas |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Tioridazina |
50 a 100 mg VO , 3 x/dia; aumentar gradualmente; dose máxima: 800 mg/dia |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Trifluoperazina |
1 a 2 mg, 2 x/dia; aumentar para no máximo 6 mg/dia |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Quetiapina |
25 mg VO, 2 x/dia; adicionar incrementos de 25 a 50, 2 ou 3 x/dia para atingir 300 a 400 mg/dia no dia 4 |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Risperidona |
1 mg VO, 2 x/dia; aumentar para 3 mg, 2 x/dia |
|
100% |
100% |
100% | |
Tiotixeno |
2 mg VO, 3 x/dia; aumentar gradualmente para 15 mg/dia |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Ziprasideona |
20 a 100 mg a cada 12 horas |
Hepática |
100% |
100% |
100% | |
Agentes corticosteroides |
Betametasona |
0,5 a 9 mg a cada 24 horas |
5% |
100% |
100% |
100% |
Budesonida |
Sem dados |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% | |
Cortisona |
25 a 500 mg a cada 24 horas |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% | |
Dexametasona |
0,75 a 9 mg a cada 24 horas |
8% |
100% |
100% |
100% | |
Hidrocortisona |
20 a 500 mg a cada 24 horas |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% | |
Metilprednisolona |
4 a 48 mg a cada 24 horas |
< 10% |
100% |
100% |
100% | |
Prednisolona |
5 a 60 mg a cada 24 horas |
34% |
100% |
100% |
100% | |
Prednisona |
5 a 60 mg a cada 24 horas |
34% |
100% |
100% |
100% | |
Triamcinolona |
4 a 48 mg a cada 24 horas |
Sem dados |
100% |
100% |
100% | |
Agentes anticoagulantes |
Alteplase |
60 mg ao longo de 1 hora; em seguida, 20 mg/h durante 2 horas |
Sem dados |
100% |
100% |
100% |
Anistreplase |
30 U durante 2 a 5 min |
Sem dados |
100% |
100% |
100% | |
Aspirina |
81 mg/dia (dose inicial); 325 mg/dia (dose máxima) |
10% |
100% |
100% |
100% | |
Clopidogrel |
75 mg/dia (dose inicial); 75 mg/dia (dose máxima) |
50% |
100% |
100% |
100% | |
Dalteparina |
2.500 unidades/dia, SC (dose inicial); 5.000 unidades/dia, SC (dose máxima) |
Desconhecida |
100% |
100% |
NA | |
Dipiridamol |
50 mg, 3 x/dia |
Sem dados |
100% |
100% |
100% | |
Enoxaparina |
20 mg/dia (dose inicial); 30 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
8% |
100% |
50 a 75% |
50% |
AV = atrioventricular; BUN = ureia; CCr = depuração da creatinina; CMV = citomegalovírus; CSA = ciclosporina A; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DCV = doença cardiovascular; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; TVP = trombose venosa profunda.
IM = via intramuscular; SC = via subcutânea; TFG = taxa de filtração glomerular; VO = via oral.
Comentários |
Método de ajuste de dosagem | ||
Hemodiálise |
Diálise peritoneal ambulatorial contínua |
Hemofiltração venovenosa contínua | |
|
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Hipotensão, sedação excessiva |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Não administrar o fármaco por via IV |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Potenciais efeitos hipotensivos |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo: hipotensão ortostática, sintomas extrapiramidais e confusão | |||
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo; pode haver sedação excessiva na DRET |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
Toxicidade do grupo: pode agravar a azotemia; efeitos colaterais: retenção de sódio, intolerância à glicose, hipertensão | |||
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Toxicidade do grupo |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Do tipo ativador de plasminogênio tecidual |
Sem dados |
Sem dados |
Dosar para TFG 10 a 50 mL/min |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Tendência ao sangramento e irritação GI |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Checar a atividade antifator Xa decorridas 4 horas da administração da 2ª dose em pacientes com disfunção renal |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
|
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
1 mg/kg a cada 12 horas, para tratamento da TVP; checar a atividade antifator Xa decorridas 4 horas da administração da 2ª dose em pacientes com disfunção renal; há evidências de acúmulo do fármaco na insuficiência renal |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; INR = relação normalizada internacional; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; MMF = micofenolato de mofetil; TB = tuberculose; TIH = trombocitopenia induzida por heparina; TFG = taxa de filtração glomerular; VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.
DRET = doença renal em estágio terminal; IV = via endovenosa; TVP = trombose venosa profunda.
|
Fármaco |
Dosagem normal |
Percentual de fármaco excretado por via renal |
Ajuste de dose para insuficiência renal | ||
TFG > 50 mL/min |
TFG 10 a 50 mL/min |
TFG < 10 mL/min | ||||
Agentes anticoagulantes (continuação) |
Fondaparinux |
2,5 mg/dia SC (dose inicial); 10 mg/dia SC (dose máxima) |
Sem dados |
100% |
50 a 75% |
Evitar |
Heparina |
75 U/kg para carga, seguida de 15 U/kg/h |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% | |
Iloprost |
0,5 a 2 ng/kg/min durante 5 a 12 horas |
Sem dados |
100% |
100% |
50% | |
Indobufeno |
100 mg, 2 x/dia (dose inicial); 200 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
< 15% |
100% |
50% |
25% | |
Estreptoquinase |
250.000 U para carga, seguida de 100.000 U/h |
Nenhuma |
100% |
100% |
100% | |
Sulfinpirazona |
200 mg, 2 x/dia |
25 a 50% |
100% |
100% |
Evitar | |
Sulotroban |
Sem dados |
52 a 62% |
50% |
30% |
10% | |
Ticlopidina |
250 mg, 2 x/dia (dose inicial); 250 mg, 2 x/dia (dose máxima) |
2% |
100% |
100% |
100% | |
Ácido tranexâmico |
25 mg/kg, 3 ou 4 x/dia |
90% |
50% |
25% |
10% | |
Uroquinase |
4.400 U/kg para carga, seguida de 4.400 U/kg/h |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados |
Sem dados | |
Varfarina |
5 mg/dia (dose inicial); ajustar por INR |
< 1% |
100% |
100% |
100% |
AV = atrioventricular; BUN = ureia; CCr = depuração da creatinina; CSA = ciclosporina A; CSA/T = ciclosporina e tacrolimo; DCV = doença cardiovascular; DPAC = diálise peritoneal ambulatorial contínua; DRET = doença renal em estágio terminal; ECA = enzima conversora de angiotensina; ICC = insuficiência cardíaca congestiva; CMV = citomegalovírus; SNC = sistema nervoso central; TRRC = terapia de reposição renal contínua; TVP = trombose venosa profunda;
SC = via subcutânea; TFG = taxa de filtração glomerular.
Comentários |
Método de ajuste de dosagem | ||
Hemodiálise |
Diálise peritoneal ambulatorial contínua |
Hemofiltração venovenosa contínua | |
A meia-vida aumenta com a insuficiência renal; deve ser utilizado apenas por pacientes com TIH |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
A meia-vida aumenta com a dose. |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
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Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
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Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
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Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Pode causar insuficiência renal aguda; efeito uricosúrico a uma baixa TFG |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
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Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Efeitos adversos: neutropenia severa e trombocitopenia; diminuir os níveis de CSA |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
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Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
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Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Monitorar a INR com bastante atenção; começar com 5 mg/dia; 1 mg de vitamina K, IV, durante 30 min ou 2,5 a 5 mg, VO, podem ser administradas para atingir a INR |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
Sem dados: sem necessidade de alteração |
AINH = anti-inflamatórios não hormonais; GI = gastrintestinal; HBV = vírus da hepatite B; HDL = lipoproteína de alta densidade; HSV = vírus do herpes simples; IM = infarto do miocárdio; INR = relação normalizada internacional; MFT = monitoramento farmacológico terapêutico; MMF = micofenolato de mofetil; TB = tuberculose; TIH = trombocitopenia induzida por heparina; TFG = taxa de filtração glomerular; VD = volume de distribuição; VZV = vírus varicela-zóster.
CSA = ciclosporina A; IV = via endovenosa; VO = via oral.
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