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Insuficiência renal crônica

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 16/11/2008

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Quadro Clínico

            Paciente de 54 anos de idade portador de IRC não dialítica com clearence de 23ml/min, em uso de enalapril 5 mg VO ao dia. Procura o ambulatório para consulta de rotina, referindo um cansaço discreto aos grandes esforços, sem outras queixas. Ao exame físico:

 

BEG, descorado ++/4 +, hidratado, anictérico, acianótico

PA:175/115 mmHg

FC: 85 b.p.m

Ap Resp: MV +, sem RA

Ap CV: 2 BRNF, sorpo sistólico +/4+

Sem alterações de propedêutica abdominal

MMII: Pulsos +, sem edema

 

Exames laboratoriais colhidos poucas horas antes

Hb 8,9g/dl;

Ht:26,8%;

VCM:92;

Na:140meq/l;

K:5,7meq/l;

P:8,5meq/l;

Cálcio total:8,5 meq;

ECG com sobrecarga ventricular esquerda, sem sinais de hipercalemia

Gasometria:PH 7,34,BIC 18 e PCO2: 36 mmHg

 

Comentário

            Paciente com antecedente de insuficiência renal crônica, ainda sem indicação de diálise, apresentando cansaço aos esforços que pode ser atribuível a anemia, possivelmente com contribuição dos níveis pressóricos elevados.

            O paciente apresenta ainda hipercalemia leve, com níveis de potássio abaixo de 6,0 meq/l e sem alterações eletrocardiográficas compatíveis com hipercalemia. Apresenta ainda hiperfosfatemia associada a hipocalcemia, que provavelmente são conseqüentes da insuficiência renal crônica.

            Este paciente apresenta insuficiência renal crônica já no estágio 4. A tabela 1 sumariza os estágios da insuficiência renal crônica.

 

Tabela 1: Estágios da insuficiência renal crônica

Estágio

Característica

Clearance*

0

Risco de lesão renal crônica

90 mL/min com fatores de risco (

1

Lesão renal estabelecida, mas com taxa de filtração normal ou aumentada.

90 mL/min

2

Lesão renal estabelecida, com discreta perda de função renal.

60 a 89 mL/min

3

Lesão renal estabelecida, com moderada perda de função renal.

30 a 59 mL/min

4

Lesão renal estabelecida, com acentuada perda de função renal.

15 a 29 mL/min

5

Rim crônico, com mínima ou nenhuma função residual

< 15 mL/min ou em diálise

 

            Á seguir descreveremos o manejo de cada uma das alterações do paciente acima:

 

Complicações ósseas e do metabolismo de cálcio e fósforo

 

Há duas principais formas de lesão óssea associada à IRC:

 

1º - Forma de alto turnover ósseo e altos níveis do hormônio da paratireóide (PTH): o clássico da IRC, conhecido como osteíte fibrosa cística.

 

2º - Forma de baixo turnover ósseo com níveis normais a baixos de PTH (doença óssea adinâmica e a osteomalácia).

 

A maioria dos pacientes apresentam hipocalcemia, hiperfosfatemia, diminuição de calcitriol e altos níveis de PTH, constituindo o denominado hiperparatireoidismo secundário.

O tratamento visa modificar os fatores responsáveis pela lesão óssea e inclui:

 

a)     Reduzir o fósforo sérico: deve-se prescrever dieta pobre em fósforo e quelantes orais de fosfato. O agente de escolha é o carbonato de cálcio, fornecido durante as refeições. A meta é deixar o fósforo sérico próximo de 4,5 mg/dL (com cálcio próximo de 10 mg/dL). Em pacientes com hipercalcemia o hidróxido de alumínio é opção bastante utilizada.

O duplo-produto cálcio-fósforo deve ser mantido menor que 70 e idealmente menor que 55 para evitar o risco de calcificações metastáticas.

 

b)    calcitriol: é usado diariamente, por via oral e, eventualmente, por via intravenosa durante a diálise. O calcitriol ajuda a suprimir a paratireóide e aumentar o cálcio sérico.

 

c)     Cálcio: deve ser fornecido por via oral. É importante manter o cálcio sérico próximo de 10 mg/dL.

 

Anemia

            Dado que o rim é o principal produtor da eritropoetina endógena e esta capacidade está diminuída nos pacientes com insuficiência renal crônica, o tratamento da anemia nesses pacientes é feito através da utilização de agentes estimuladores do sistema hematopoiético. Dentre as opções estão a eritropoetina recombinante humana e a Alfa-darbepoietina. É importante também manter adequados os estoques de ferro e verificar os níveis séricos de folato e vitamina B12. A tabela 2 sumariza o manejo da anemia em pacientes com insuficiência renal crônica.

 

Tabela 2: Manejo da anemia em pacientes com IRC

Eritropoietina (Alfa-Epoietina)

         Dose de 50 a 150 U/kg de peso/ semana, via IV ou via SC (dividido em 1 a 3 vezes).

         A meta é deixar a hemoglobina entre 11 a 12 g/dL.

         Aumento previsto de 1 a 2 g/dL em 4 semanas.

 

Ou

 

Alfa-darbepoietina

         Dose semanal: 0,45 µg/kg de peso, IV ou SC

         Dose a cada duas semanas: 0,75 µg/kg de peso, IV ou SC.

         A meta é deixar a hemoglobina entre 11 a 12 g/dL.

Ferro

         Monitorizar a saturação de transferrina e os estoques corporais (ferritina).

         Repor ferro se saturação de transferrina < 20% ou ferritina < 100 ng/mL.

         Suspender reposição de ferro se satutação de transferrina > 50% ou ferritina > 800 ng/mL.

Outros

         Dosar os níveis séricos de folato e/ou vitamina B12, se suspeita clínica de deficiência e/ou não resposta à eritropoietina e ferro.

 

Acidose

            A acidose apresenta vários efeitos deletérios para o organismo inclusive para o osso. É recomendado repor bicarbonato ou citrato de sódio (via oral) na dose de 20 a 40 mEq de bicarbonato ao dia. O uso deste pode diminuir o mal estar gerado pela acidose. Entretanto deve-se ter cuidado com a possibilidade de hipervolemia.

            Os pacientes com insuficiência renal aguda ou agudização de insuficiência renal crônica podem apresentar acidose significativa, porém raramente precisam de reposição de bicarbonato endovenoso, exceto se o PH < 7,0, embora alguns autores recomendem reposição com PH < 7,1. Já os pacientes com acidose e aniôn-gap normal, como os com acidose tubular renal podem se beneficiar da reposição de bicarbonato mesmo com o PH em níveis mais elevados.

            Quando decidido corrigir a acidose pode-se usar a fórmula de reposição de bicarbonato através da equação de déficit de bicarbonato:

 

Déficit de HCO3 (mEq/L)= 0,6 x peso (kg) x (24 – HCO3 medido)

 

            Normalmente evita-se repor todo o déficit de bicarbonato. Na solução de bicarbonato à 8,4% cada ml de solução de bicarbonato corresponde a 1 mEq/l. Na maioria das situações repõe-se empiricamente 50-100mEq de bicarbonato checando-se a gasometria posteriormente.

 

Complicações cardiovasculares e hipertensão arterial sistêmica

            As causas cardiovasculares constituem a principal causa de morte em doentes com IRC, em todos os estádios, e o risco estimado é 10 a 200 vezes maior que o esperado. Além disso, 30 a 45% dos pacientes em diálise têm doença cardiovascular manifesta.

            A hipertensão arterial sistêmica (HAS) pode ser tanto causa como conseqüência da IRC e precisa ser agressivamente tratada nestes pacientes. A tabela 3 mostra as diretrizes para o tratamento da hipertensão nestes pacientes.

 

Tabela 3: diretrizes para tratamento da HAS em pacientes com IRC

Modificação do Estilo de Vida e Dieta

Dieta

         Reduzir a ingestão de gorduras saturadas e de colesterol.

         Dieta hipossódica e rica em potássio (doentes com estádio 1 e 2). Em pacientes no estádio 3 e com hipercalemia a dieta deve ser pobre em potássio, principalmente em pacientes com hipercalemia.

         Dieta hipossódica para doentes com estádio 3 e 4.

Estilo de Vida

         Estimular atividade física e exercícios.

         Desaconselhar tabagismo e uso de bebidas alcoólicas.

         Redução de peso.

Medicações Anti-Hipertensivas

Início

         Doentes com PA sistólica persistentemente > 130 mmHg ou diastólica > 80 mmHg. Doentes com PAS 130 a 139 mmHg e/ou PAD 80 a 89 mmHg, devem ser manejados com modificação do estilo de vida e dieta e aguardar 3 meses. Se não conseguir a meta, iniciar medicação

Meta

         Pressão arterial sistólica < 130 mmHg e pressão arterial diastólica < 80 mmHg.

Inibidores de ECA e antagonistas da angiotensina II são as drogas de escolha nos seguintes pacientes

  • Diabéticos.
  • Insuficiência cardíaca.
  • Relação albumina/creatinina na 1ª urina da manhã > 200 mg/g 
  • Se não houver indicação formal de IECA ou antagonistas da angiotensina II, escolher entre os seguintes grupos

             Inibidores da ECA.

             Antagonistas da angiotensina II.

             Diuréticos

             ß-bloqueadores.

             Bloqueadores dos canais de cálcio

             Deve-se tomar cuidado com inibidores da ECA em pacientes com creatinina maior que 3,5 mg/dl ou evoluindo com hipercalemia

    Seguimento

             Deve-se aumentar as dosagens e /ou associar novas classes anti-hipertensivas até chegar aos objetivos.

             Tratar outros fatores de risco cardiovasculares.

    Proteinúria

             Autoridades (National Kidney Foundation) recomendam níveis de PA ainda menores se houver proteinúria > 500 mg /g (proteínas/creatinina urinária).

     

                Doentes com IRC também devem ser avaliados quanto ao seu perfil lipídico. A recomendação da National Kidney Foundation é manter o LDL colesterol < 100 mg/dL. Nos pacientes com persistência de LDL > 100 mg/dL, e que não respondem às medidas dietéticas e de estilo de vida recomenda-se a prescrição de inibidores da HMG-coenzima A-redutase (estatinas) se não houver contraindicações.

     

    Hipercalemia

     

    A tabela 4 sumariza as medicações utilizadas no controle da hipercalemia

     

    Tabela 4: medicações usadas no controle da hipercalemia

    Medicações

    Leve*

    5 - 6

    Moderada*

    6,1 - 7

    Grave*

    > 7

    1)    Diuréticos: furosemida 1mg/ kg  IV até de 4/ 4 horas

    SIM

    SIM

    SIM

    2)    Resina: Poliestirenossulfonato De Calcio  (Sorcal®) 15 a 30 g via oral ou retal diluídos em 100 mL de manitol 10 ou 20 % ( 8/ 8  a  4/ 4 horas); Pode-se dobrar a dose, se necessário.

    SIM

    SIM

    SIM

    3)    Inalação com b2: fenoterol ou salbutamol - 10 gotas até de 4/ 4 horas.

    SIM

    SIM

    SIM

    4)    Polarizante: insulina regular: 10 unidades IV + 50g de  glicose (G50%: 100 mL ou SG10%: 500 mL) até

          4/ 4 h.

     

    SIM

    SIM

    5)    Bicarbonato de sódio: 1 mEq/ Kg de peso IV lento até 4/ 4 horas.

     

    SIM

    SIM

    6)    Diálise (hemodiálise é o tratamento mais eficaz).

     

     

    SIM

     

                A seguir, discutiremos as orientações e a receita ambulatorial para este paciente:

     

    Prescrição do paciente

     

    Tabela 5: prescrição do paciente

    Prescrição

    Comentário

    1 - Dieta hipossódica e pobre em potássio com restrição hídrica de 1000 ml ao dia

    O paciente apresenta hipertensão com indicação de dieta pobre em sódio. Além disso apresenta hipercalemia e medidas que podem ajudar a controlar o potássio incluem cozinhar as frutas e jogar fora á água do cozimento e preferir proteínas vegetais como verduras e legumes

    2 - eritropoetina 4000 U SC 3 vezes por semana

    O objetivo em pacientes com IRC é manter hematócrito entre 33 e 39% e Hb entre 11 e 12 g/dl, estudos que tentaram manter níveis superiores a estes de hemoglobina implicaram em aumento de mortalidade, é preciso estar com os estoques adequados de ferro antes da utilização da eritropoetina, conforme explicado acima

    3 - Bicarbonato de sódio um medida 3 x ao dia

     

    O Bicarbonato de sódio pode diminuir o mal estar associado a acidose, ajudar o controle da hipercalemia e diminuir as complicações ósseas nestes pacientes. A dose é de 20-40 meq ao dia, exceto em pacientes com acidose metabólica aguda não compensada, nos quais a dose pode ser maior

    4 - carbonato de cálcio 500 mg no almoço e jantar

    O objetivo é aumentar a calcemia, que irá diminuir complicações ósseas e quelar o fósforo diminuiindo seus valores. Em pacientes com valores de cálcio acima de 10 mg/dl, pode ser necessário usar hidróxido de alumínio para não incorrer em risco de hipercalcemia, não comentaremos o uso de calcimiméticos nesta secção, pois ainda são caros e pouco disponíveis na maioria dos serviços.

    5 - calcitriol 0,25 mg 12/12 horas

    O paciente com insuficiência renal crônica tem deficiência de vitamina D e deve ter esta reposta na sua forma ativa que é o calcitriol, a reposição com outras formas de vitamina D não é eficaz pois o rim é incapaz de sintetizar a forma ativa.

    6 - Amlodipina 10 mg ao dia

     

    O objetivo nestes pacientes é manter PA abaixo de 130/ 80 mmHg. Caso os pacientes apresentem proteinúria significativa o objetivo são níveis abaixo de 125/75 mmHg. O uso de inibidores de ECA não é recomendado devido a hipercalemia e os diuréticos tem pouca ação neste nível de IRC. Os bloqueadores dos canais de cálcio são seguros e eficazes nestes pacientes, e outras medicações podem ser necessários para atingir os objetivos pressóricos.

    7 - Poliestirenossulfonato De Calcio  (Sorcal®) 30 gramas diluídos em 100 ml de manitol a 10% a cada 8/8 horas.

    O paciente apresenta hipercalemia leve que não necessita de uso de gluconato de cálcio ou solução polarizante para seu controle. O uso de resinas é associado com diminuição do potássio sérico e corporal total. Os diuréticos também diminuem os níveis de potássio sérico e corporal total, mas o efeito das resinas é maior. Devemos considerar ainda que os pacientes com IRC tem pobre resposta aos diuréticos e os beta-adrenérgicos são associados a efeitos colaterais indesejados.

     

    Medicações

     

    Resinas de troca iônica (Poliestirenossulfonato De Calcio)

                Droga pertencente ao grupo das resinas usadas para o tratamento da hipercalemia.

     

    Modo de ação

                A resina libera íons de sódio conforme passa pelo intestino, que são trocados por potássio. A maior parte desta reação ocorre no intestino grosso

     

    Indicações

                Usada para o tratamento da hipercalemia e também pode ser usada na intoxicação por lítio.

     

    Posologia e modo de uso

                A dose média diária é de 15 a 60 gramas ao dia e deve ser diluída em 20-100 ml de líquidos, podendo ser usado sorbitol ou manitol à 10% para evitar constipação. A dose é dividida em 1 a 4 vezes ao dia, podendo ser usado via oral ou via retal na forma de enema.

     

    Efeitos adversos

                Pode causar irritação gástrica, anorexia, náuseas e vômitos, hipocalemia, hipocalcemia e retenção significativa de sódio.. Nos idosos pode ocorrer impactação fecal.

     

    Monitorização

                Nenhuma recomendação específica de monitorização Os níveis de potássio são monitorados para verificar o tratamento da hipercalemia.

     

    Apresentações comerciais

                Sorcal em envelopes de 30 gramas.

     

    Classificação na gestação

                Classe C

     

    Interações medicamentosas

                A administração conjunta com antiácidos e laxativos diminui a capacidade de troca de potássio. O uso com hidróxido de alumínio está associado com obstrução intestinal por concreções de alumínio.

                Existe um aumento da toxicidade do digital quando associado a hipocalemia secundária ao uso não controlado das resinas

     

    Sais de Cálcio

                Em geral, há necessidade de complemento do cálcio na dieta, principalmente em idosos acima dos 70 anos nos quais a absorção esta diminuída. O risco de calculose renal deve ser considerado nos pacientes com história de calculose anterior e nos pacientes que apresentam hipercalciúria (excreção cálcio urinário nas 24 horas maior que 4 mg /Kg de peso). Deve-se avaliar a ingestão diária de cálcio antes de prescrever os suplementos. A ingestão diária recomendada de cálcio elementar na dieta varia de 1000 a 1500mg/dia.

     

    Tabela 6: percentagem de cálcio elementar nos vários tipos de sais

    Sal de Cálcio

    Cálcio elementar (%)

    carbonato de cálcio

    40.0

    Fosfato de cálcio

    39.0

    Acetato de cálcio

    25.0

    Citrato de cálcio

    21.0

    Lactato de cálcio

    13.0

    Gluconato de cálcio

    9.0

    Glucobionato de cálcio

    6.5

     

    Indicação

    Prevenção da osteoporose

    Hipocalcemia

    Raquitismo

     

    Posologia

    Dose diária de cálcio elementar deve ser de 1.000 a 1.500g. A suplementação de cálcio varia de 500 a 1.000g conforme a quantidade de cálcio na dieta. Deve ser dado após as refeições devido a sua melhor absorção no meio ácido. Caso seja necessária apenas uma dose diária, deve ser dada à noite. Os principais tipos de sais são:


    ·        
    carbonato de cálcio: é o mais barato e comumente usado. Deve ser dado após as refeições devido a sua melhor absorção no meio ácido. Caso seja necessária apenas uma dose diária, deve ser dada à noite.

                Efeitos colaterais – constipação intestinal, náuseas, dispepsia, hipercalcemia e hipercalciúria.


    ·        
    Citrato de cálcio: A absorção de cálcio a partir do citrato de cálcio é superior que a do carbonato de cálcio, é pouco afetada pela presença de alimentos e não sofre variação significante nos pacientes com hipo ou acloridria.

     

    Efeitos adversos

                Constipação intestinal, anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal, cefaléia, confusão mental, hipofosfatemia, hipercalcemia, hipercalciúria e síndrome milk-alcali.

     

    Apresentações

          Serão descritas as apresentações dos sais de cálcio associados ou não à vitamina D:

    Calcijex - ampolas de 1 ml com 1 mcg de calcitriol. Utilizado para o tratamento da hipocalcemia em pacientes submetidos à diálise renal cronicamente.

    Calcium Sandoz + Vitamina C –  Comprimidos efervescentes com 1000mg Carbonato e lactobionato de cálcio associado ao ácido ascórbico.

    Calcium Sandoz F- Comprimidos efervescentes com 500mg de cálcio na forma de lactobionato e carbonato de cálcio.

    Calcium Sandoz F FComprimidos efervescentes com 1000mg de cálcio na forma de lactobionato e carbonato de cálcio.

    Calcium Sandoz F Xarope Frasco com 200 ml de glucobionato e lactobionato de cálcio.

    Os-cal 500 – Comprimidos com 500mg de cálcio na forma de carbonato de cálcio.

    Os-Cal 500 + DComprimidos com 500mg de cálcio na forma de carbonato de cálcio + Vitamina D 125 UI..

    Miocalven - Saches com 500mg de cálcio na forma de citrato de cálcio.

    Miocalven D – Saches com 500mg de cálcio na forma de citrato de cálcio + vitamina D.

     

    Monitorização

                Cálcio, fósforo e creatinina séricos e cálcio urinário a cada 3 meses. Se houver hipercalciúria (>4mg/Kg/peso ao dia) pode-se associar diurético tiazídico com a finalidade de reduzir o risco de nefrolitíase, tendo-se cuidado para não produzir hipercalcemia.

     

    Classificação na gravidez

                Classe C

     

    Interações medicamentosas

    Diuréticos tiazídicos: aumentam o risco de hipercalcemia, principalmente se associados à inibidor do receptor da angiotensina II, inibidor da enzima de conversão da angiontensina e betabloqueadores .

    Bifosfonatos orais: diminuem a absorção dos bifosfonatos e devem ser dados após 2h da ingestão dos bifosfonatos

    Digoxina: aumento do risco de arritmias

    Hormônios tiroidianos, fenitoína, tetraciclina, sais de ferro, fosfato, quinolonas orais: diminue a absorção destes compostos e deve ser administrados de 1 a 2h após ou 4h antes destes.

     

    Hidróxido de alumínio

                Medicação usada originalmente para tratamento de doença péptica gastrointestinal, sendo abandonada para este uso devido ao surgimento de medicações com maior efetividade como os bloqueadores de bomba de prótons. Apresenta eficácia como quelante de fósforo, função que discutiremos a seguir.

     

    Modo de ação

                O hidróxido de alumínio forma com o fósforo precipitados insolúveis e não absorvíveis de fosfato de alumínio

     

    Indicações

                Tratamento da hiperfosfatemia associada a insuficiência renal crônica e é indicado quando o duplo-produto cálcio x fósforo apresenta valores acima de 55.

     

    Posologia e modo de uso

                300-600mg 3 vezes ao dia junto com as refeições o que equivale  a uma a duas colheres medida.

     

    Efeitos adversos

                Pode causar constipação, dores abdominais, impactação fecal, náuseas e vômitos. Pode ainda levar a hipofosfatemia e hipomagnesemia. Seu uso prolongado pode estar associado a osteomalácia.

     

    Apresentações comerciais

                hidróxido de alumínio, Pepsamar: Suspensão com 61,5 mg/ml ou comprimidos de 400 mg

     

    Monitorização

                Nenhuma recomendação específica

     

    Classificação na gestação

                Classe C

     

    Interações medicamentosas

                Pode diminuir o efeito de algumas medicações como alopurinol, tetraciclinas, quinolonas, ciclosporina e bifosfonados.

     

    Eritropoetina

                Glicoproteína que estimula a formação de células do sangue

     

    Modo de ação

                Estimula a divisão e diferenciação das células progenitoras eritróides.

     

    Indicações

                Tratamento da anemia em pacientes com insuficiência renal crônica, sendo eficaz tanto nos pacientes em diálise como nos que não são dialíticos.

     

    Tabela 7: dose da eritropoetina nos pacientes com anemia devido a insuficiência renal

    Dose inicial

    Aumento do Hematócrito

    (3 vezes semana EV)

    Pontos/Dia

    Pontos/2 semanas

    50 U/kg

    0.11

    1.5

    100 U/kg

    0.18

    2.5

    150 U/kg

    0.25

    3.5

     

                Acima desta dosagem 95% dos pacientes respondem com aumento do hematócrito clinicamente significante e  ao final de 2 meses todos os pacientes se tornam independentes da transfusão em estudos realizados previamente.

                Pacientes com SIDA tratados com zidovudina, com hematócrito menor que 30% e níveis de eritropoetina menores que 500mUnidades/ml, também apresentam benefícios diminuindo em 40% a necessidade de transfusão.

                Pacientes com câncer em quimioterapia também apresentam  benefício em aumentar o hematócrito com eritropoetina caso seja afastado deficiência de ferro ou folato, hemólise ou sangramento gastrointestinal.

                Na anemia de doença crônica a eritropoetina pode ser benéfica, embora seja indicação controversa e não aprovada pelo FDA Também pode ser  usada em pacientes com anemia refratária, mielodisplasia e em pacientes cirúrgicos como forma de minimizar a necessidade de transfusão.

     

    Posologia e modo de uso

                A dose inicial de 50-100 U/Kg 3 vezes por semana em pacientes com insuficiência renal crônica é segura e efetiva em aumentar hematócrito e diminuir a necessidade transfusional. A dose deve ser diminuída se o hematócrito chegar a 36% ou se aumentar mais de 4 pontos em um período de 2 semanas. A dosagem deve ser individualizada para manter hematócrito  entre 30-36 não existindo benefício adicional em níveis maiores que este.

                É necessário manter saturação de transferrina de pelo menos 20% e níveis de ferritina de pelo menos 100 ng/ml. Todos os pacientes necessitam para manter níveis de transferrina e ferritina que suportem eritropoese estimulada pela eritropoetina.

                Em pacientes em uso de zidovudina a dose inicial é de 100 U/Kg 3 vezes por semana por aproximadamente 8 semanas. Já em pacientes com câncer em quimioterapia a dose inicial recomendada é de 150 U/Kg 3 vezes por semana.

     

    Efeitos adversos

                O uso da eritropoetina é contra-indicado em pacientes com hipertensão não controlada e hipersensibilidade a albumina. É associada a aumento de eventos trombóticos, convulsões e exarcebações de porfíria. Estes efeitos parecem não ocorrer em pacientes com SIDA em uso de zidovudina. Outros efeitos descritos são pirexia, náuseas, constipação, reações cutâneas, vômitos, cefaléia, tonturas entre outros efeitos relatados.

     

    Monitorização

                O hematócrito deve ser monitorizado 2 vezes por semana até que esteja estabilizado no hematócrito alvo. Após este objetivo ser atingido o hematócrito deve ser monitorizado regularmente.

     

    Apresentações comerciais

                eritropoetina recombinante humana 1000, 2000, 4000 e 10000 unidades

     

    Classificação na gestação

                Classe C

     

    Interações medicamentosas

                Nenhuma evidência de interação com outras drogas.

     

    Vitamina D

                A suplementação com vitamina D nas doses de 400 a 800UI ou 0,25 a 0,50 mcg/dia de calcitriol são usadas como tratamento adjunto às outras terapias para osteoporose, tanto anti-reabsortivas quanto estimuladoras da formação óssea. A combinação com cálcio reduz a perda óssea e incidência de fraturas não-vertebrais.

    Modo de ação

    Estimula a absorção de cálcio no intestino

     

    Indicação e nível de evidência

    Prevenção da osteoporose

    Hipocalcemia

     

    Posologia

    Doses de 400 a 800UI vitamina D2 ou 0,25 a 0,50 mcg/dia calcitriol (vit D3) ao dia

     

    Efeitos adversos

    Sintomas gastrointestinais, hipercalcemia, hipercalciúria, calcificação metastática

     

    Apresentação

    Descrita em conjunto com os sais de cálcio.

     

    Monitorização

    Os mesmos que os sais de cálcio

     

    Classificação na gravidez

    Classe D

     

    Interações medicamentosas

                Resinas quelantes de sais biliares e orlistat (Xenical®) diminuem a absorção das vitaminas lipossolúveis. A vitamina D deve ser administrada 2 horas antes ou após orlistat e 2h antes ou 4h após resinas.

     

    Bloqueadores dos canais de cálcio (BCC)

     

    Modo de ação

                Agem bloqueando os canais de cálcio das células musculares, causando vasodilatação periférica. Causam menos taquicardia reflexa e menos retenção hídrica do que outros vasodilatadores. Alguns BCC também têm efeito inotrópico negativo (não diidropiridínicos como verapamil e diltiazem).

     

    Indicação e nível de evidência

                São efetivos como monoterapia em aproximadamente 60% dos hipertensos. São eficazes em todos os subgrupos de pacientes, sendo mais eficazes que IECA e beta-bloqueadores em negros e idosos. São, juntamente com os diuréticos tiazídicos, os mais eficazes na hipertensão predominantemente sistólica. Alguns estudos randomizados com bloqueadores de canal de cálcio mostraram um risco cardiovascular aumentado em diabéticos, não devendo ser utilizados como monoterapia em diabéticos hipertensos, embora estudos recentes não tenham mostrado aumento do risco cardiovascular nestes pacientes. Estudos realizados até a década de 90 com BCC de curta ação evidenciavam uma associação com maior risco de eventos cardiovasculares, entretanto estudos e metanálises mais recentes utilizando BCC de liberação lenta não mostraram nenhuma associação com maior risco cardiovascular, exceto uma incidência maior de ICC. Uma vez que a maioria dos hipertensos irá necessitar de mais de uma droga anti-hipertensiva para obter um controle adequado da PA, os BCC podem ser usados como drogas de primeira linha, entretanto os tiazídicos apresentam um perfil de redução de risco cardiovascular mais consistente que os BCC, devendo ser as drogas de escolha caso haja necessidade de apenas um anti-hipertensivo.

     

    Posologia e apresentação

                Existem inúmeros bloqueadores de cálcio, com posologias e apresentações distintas que podem ser vistas na tabela 8. 

     

    Tabela 8: Apresentações e posologia dos bloqueadores de cálcio

    Droga

    Nome Comercial

    Apresentação

    Posologia*

    Diltiazem

     

    Diltiazem SR

     

    Diltiazem CD

    Verapamil

     

    Verapamil retard

    Nifedipina retard

    Nifedipina oros

    Isradipina

     

    Felodipina

    Nisoldipina

    Amlodipina

    Cardizem

     

    Cardizem SR

     

    Cardizem CD

    Dilacoron

     

    Dilacoron retard

    Adalat retard

    Adalat Oros

    Lomir / Lomir SRO*

     

    Splendil

    Syscor AP

    Norvasc, Pressat

    30 e 60 mg

     

    90 e 120 mg

     

    180 e 240 mg

    80 e 120 mg

     

    120 e 240 mg

    10 e 20 mg

    20/30/60 mg

    2,5 e 5 mg

     

    2,5/5/10 mg

    10/20/30 mg

    5 e 10 mg

    180-360 mg         (3-4x/dia)

    180-360 mg         (1-2x/dia)

    180-360 mg (1x/dia)

    180-480 mg         (3-4x/dia)

    180-480 mg (2x/dia)

    30-120 mg (2x/dia)

    30-120 mg (1x/dia)

    2,5 – 10 mg

    (1-2x/dia)

    2,5-20 mg (1x/dia)

    20-60 mg (1x/dia)

    5-20 mg (1x/dia)

    * Lomir – comprimidos (2,5 mg) 2x/dia; Lomir SRO – cápsulas (5mg) 1x/dia

    ** Dose diária (número de tomadas diárias)

     

    Efeitos adversos

                Os efeitos colaterais mais comuns são cefaléia, edema periférico, bradicardia e obstipação. Os diidropiridínicos (nifedipina, nicardipina, isradipina, nisoldipina, felodipina e Amlodipina) têm uma chance maior de causar sintomas de vasodilatação como cefaléia, palpitações, edema e rubor facial. Já os não diidropiridínicos (diltiazem e verapamil) têm efeitos inotrópicos negativos mais proeminentes, sendo mais comum a bradicardia. Obstipação intestinal é mais comum com o verapamil. Podem exacerbar os sintomas da insuficiência cardíaca por disfunção sistólica, exceto a Amlodipina. Há relatos de aumento de sangramentos com o uso de verapamil, particularmente se associado a AAS e warfarina.

     

    Classificação na gravidez

                Classe C

     

    Monitorização

                Nenhuma recomendação específica, exceto dosagem de enzimas hepáticas com o uso de diltiazem, uma vez que já se observou lesão hepática em alguns pacientes.

     

    Interações medicamentosas

                O fenobarbital, através do aumento do metabolismo hepático, reduz o efeito de todos os bloqueadores de canal de cálcio. A rifampicina faz o mesmo, particularmente com a nifedipina e o verapamil. Os bloqueadores H2, particularmente a cimetidina, aumentam a biodisponibilidade dos bloqueadores dos canais de cálcio. A associação com fentanil pode causar hipotensão grave. A associação com beta-bloqueadores e amiodarona pode aumentar os efeitos adversos cardiovasculares, particularmente com os não diidropiridínicos. O uso concomitante com digoxina, teofilina e ciclosporina pode aumentar o nível sérico destas drogas. Bloqueadores do canal de cálcio podem aumentar a sensibilidade aos efeitos tóxicos do lítio, já se tendo observado tanto aumento como redução dos níveis séricos de lítio, o que justifica um controle rigoroso dos níveis de lítio quando há associação. A associação de verapamil com AAS ou warfarina pode aumentar a incidência de sangramentos e equimoses.

     

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