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Diabetes ambulatorial

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 05/04/2009

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QUADRO CLÍNICO

Mulher de 51 anos, procurou médico para realizar check-up, sem queixas no momento. Nega tabagismo e não faz atividade física regular. Exame físico com PA = 151x88 mmHg, IMC = 27,5 kg/m2. Foi orientada a realizar atividade física e dieta.

 

Exames Laboratoriais

       Papanicolau classe II.

       Colesterol total: 220 mg/dL.

       LDL 123 mg/dL.

       Triglicérides: 300 mg/dL.

       HDL: 37 mg/dL.

       Glicemia de jejum:180 mg/dL, exame repetido com glicemia de jejum com mesmo resultado.

       Sangue oculto nas fezes negativo

 

Exames Complementares

Rastreamento de doenças ou screening são os procedimentos clínicos ou exames complementares realizados com o objetivo de prevenir ou detectar doenças antes que estas se manifestem. Esses exames são realizados na ausência de sintomas ou sinais que justifiquem suspeita de diagnósticos específicos. Alguns exames complementares são indicados para rastreamento de doenças em pacientes assintomáticos e incluem:

 

1.   Dosagem do colesterol total e frações (HDL e LDL): indicada a cada 3 a 5 anos, em homens acima de 35 anos e mulheres acima de 45 anos de idade. O NCEP tem recomendações diferentes e sugere que o perfil lipídico seja pedido pelo menos uma vez em pacientes com mais de 20 anos de idade. A recomendação da US Task Force é realizar o exame entre 20 e 35 anos de idade caso o paciente apresente outros fatores de risco para doença cardiovascular em homens, e entre 20 e 45 anos de idade em mulheres. A US Task Force não recomenda essa dosagem em pacientes sem fatores de risco cardiovascular entre estas idades, mas recomenda que seja realizada em pacientes do sexo masculino com mais de 35 anos de idade e do sexo feminino com mais de 45 anos de idade.

2.   Glicemia de jejum: a cada 3 a 5 anos, todos acima de 45 anos de idade. A American Diabetes Association recomenda o rastreamento a cada 3 anos. A US Task Force, por sua vez, não acredita que exista evidência suficiente para tal recomendação, mas recomenda rastreamento para pacientes com HAS e dislipidemia.

3.   Papanicolaou: mulheres a partir do início da vida sexual e que tenham colo de útero. Inicialmente, deve ser feito a cada ano, e, no caso de 2 exames subsequentes classe I ou II, a cada 3 anos. É discutível acima de 65 anos de idade, se os exames anteriores, realizados nos últimos anos, foram normais. A recomendação da US Task Force é compatível com estas recomendações, assim como contraindicam o exame em pacientes que realizaram histerectomia total.

4.   Mamografia: a cada 1 a 2 anos, em mulheres entre 50 e 69 anos de idade. O benefício da mamografia (redução de mortalidade) é crescente a partir dos 40 anos de idade, recomendação feita pelo grupo de rastreamento do Hospital das Clínicas da FMUSP. A US Task Force recomenda esse rastreamento a partir dos 40 anos de idade.Pesquisa de sangue oculto nas fezes: a cada ano, em todos os indivíduos acima de 50 anos de idade. Outras estratégias de rastreamento para câncer colorretal são a realização de colonoscopia ou exame de enema opaco a cada 10 anos e retossigmoidoscopia a cada 5 anos.

5.   Densitometria óssea: periodicamente, em todas as mulheres acima de 65 anos de idade. A recomendação é realizada pelo NIH e pela US Task Force.

6.   Sangue oculto nas fezes anualmente para homens e mulheres entre 50 e 75 anos para detecção precoce de câncer colo-retal.

 

A realização de glicemia de jejum é particularmente indicada em algumas outras circunstâncias. Tais indicações são sumarizadas na Tabela 1.

 

Tabela 1: Indicações para realização de glicemia de jejum

Idade > 45 anos. Se normal, repetir em 3 anos

Pertencentes a grupos de alto risco (nesses casos, a investigação deve ser feita antes dos 45 anos de idade e, se necessário, anualmente)

Obesos (IMC > 27 kg/m2)

Com história familiar de DM (membros de 1º grau)

Hipertensos

DM gestacional ou pacientes que deram à luz filhos macrossômicos (> 4,5 kg)

HDL-colesterol < 35 mg/dL, ou LDL-colesterol > 130 mg/dL ou triglicérides > 250 mg/dL

Intolerância prévia à glicose ou glicemia de jejum alterada (100 a 126 mg/dL) ou HbA1c anormal

Síndrome de ovários policísticos

Uso de medicação hiperglicemiante

Doenças predisponentes (síndrome de Cushing, acromegalia etc.)

História de macrossomia ou diabetes gestacional

Obesidade central (circunferência abdominal >102 cm em homens e 88 cm em mulheres)

 

A recomendação da literatura é que o exame de rastreamento seja realizado a cada 3 anos nos pacientes que apresentam as indicações acima.

O rastreamento do diabetes é realizado com glicemia de jejum. O teste de tolerância oral à glicose pode ser realizado em algumas condições específicas. São considerados diagnóstico de diabetes melito:

 

       glicemia de jejum superior ou igual a 126 mg/dL; ou

       glicemia = 200 mg/dL no tempo 2 horas do teste de sobrecarga oral com 75 g de glicose (TTGO);

       glicemia ao acaso acima de 200 mg/dL, em paciente com sintomas de diabetes.

 

Quando o teste tem seu resultado alterado, é necessário repeti-lo para confirmação do diagnóstico de diabetes.

 

COMENTÁRIOS

Esta paciente apresenta duas glicemias de jejum acima do corte necessário para o diagnóstico. Assim, podemos afirmar que a paciente tem diabete melito.

A conduta inicial para controle da glicemia foi sugerida pelo consenso da Associação Europeia de Estudo do Diabetes, e a Tabela 2 sumariza as medidas para este controle. Ver também o texto de resumo das orientações da Associação Americana de Diabetes comentada aqui recentemente (Manejo da Hiperglicemia no Diabetes tipo 2. Diretrizes da ADA e AEED)

 

Tabela 2: Medidas para controle da glicemia (Associação Europeia de Estudo do Diabetes)

Atividade física e dieta para todos os pacientes.

Se glicemia de jejum normal e HbA1C até um ponto acima do limite superior da normalidade para o método: acarbose ou metformina (metformina é mais potente). Nenhuma das duas causa hipoglicemia isoladamente.

Se glicemia de jejum elevada e HbA1C até dois pontos acima do limite superior da normalidade para o método: metformina e outro agente hipoglicemiante (sensibilizador da ação (tiazolidinedionas), secretagogos de insulina (sulfonilureias e glinidas) ou acarbose). A não-obtenção do controle indica a necessidade de adição de terceiro agente com mecanismo diferente dos dois anteriores ou insulina.

Se glicemia de jejum elevada e HbA1C dois pontos acima do limite superior da normalidade para o método, pode-se optar por associar dois agentes hipoglicemiantes potentes com ações diferentes (insulina e hipoglicemiante oral) ou instituir insulinoterapia exclusiva. Nestes casos, a glicotoxicidade e lipotoxicidade podem ser tão intensas que comprometem a ação das drogas orais. Iniciar a insulinoterapia com posterior retirada ou redução de doses é opção para controle mais rápido da hiperglicemia.

 

Algumas considerações devem ser realizadas. Estudos recentes demonstraram aumento de eventos cardiovasculares com o uso de rosiglitazona, por isso, a Associação Americana de Diabetes recomenda que esta medicação não seja usada para tratamento do diabetes. Se for escolhida uma glitazona, a escolha deve recair sobre a pioglitazona.

O tratamento dos pacientes com diabetes não implica apenas o controle glicêmico com hemoglobina glicada abaixo de 7%. Alguns autores sugeriam como objetivo valores de hemoglobina glicosilada menor que 6,5%, mas um estudo recente demonstrou que os pacientes randomizados para controle intensivo com hemoglobina glicosilada menor que 6,5% apresentaram maior mortalidade, provavelmente pela maior incidência de hipoglicemia grave. Paradoxalmente, os pacientes com melhor controle glicêmico apresentaram menor porcentagem de eventos adversos; assim, a recomendação de manter a hemoglobina glicosilada menor que 7% ainda é a recomendação padrão da literatura. Do ponto de vista prático, parece que o nível de hemoglobina glicada desejável é o menor possível, sem implicar risco de hipoglicemia recorrente e grave.

O objetivo do tratamento é maior do que o simples controle da glicemia. O tratamento apropriado passa por controle pressórico adequado, uso de aspirina em pacientes com indicação e controle da dislipidemia. A Tabela 3 sumariza os objetivos do tratamento nestes pacientes.

 

Tabela 3: Objetivos do tratamento

Parâmetro

Objetivo

HbA1c

< 7

Pressão arterial

< 130/80 mmHg

LDL

< 100 mg/dL

HDL

> 45 mg/dL em homens e 55 mg/dL em mulheres

Triglicérides

< 150 mg/dL

Glicemia pré-prandial

80 a 120 mg/dL

Glicemia pós-prandial

< 140 mg/dL

Peso

Manter peso dentro dos limites da normalidade

Atividade física

Orientar atividade física regular pelo menos 3 vezes/semana

Hábitos

Parar de fumar

Vacinação

Vacinação anual para influenza

Uso de aspirina

Todos os pacientes com indicação de aspirina devem recebê-la

 

O uso de aspirina deve ser considerado em pacientes com mais de 40 anos de idade com outros fatores de risco adicional (história familiar, tabagismo, dislipidemia e microalbuminúria positiva); também deve ser considerado em pacientes com mais de 30 anos de idade com as mesmas indicações. A medicação deve ser evitada em pacientes com menos de 21 anos de idade devido ao risco de síndrome de Reye.

É recomendado consultas ambulatoriais em períodos de 3 a 4 meses, para pacientes com bom controle, porém estas consultas devem ser mais frequentes em pacientes ainda com controle inadequado e terapia intensiva com insulina. A hemoglobina glicada em pacientes com bom controle pode ser realizada 2 vezes/ano, sendo necessária pelo menos a cada 4 meses em pacientes nos quais as intervenções são necessárias para seu controle adequado.

Assim, esta paciente apresenta indicação de uso de aspirina e necessita da introdução de medicações para controle pressórico e da dislipidemia. O uso dessas medicações será discutido a seguir.

 

Controle Pressórico

A medicação inicial para o tratamento de HAS em paciente com diabete melito ainda é motivo de debates.

Os inibidores da ECA (IECA) sempre foram a medicação preferida, mas um estudo recente sugeriu que os diuréticos tiazídicos seriam superiores. As recomendações de 2009 da American Diabetes Association são os inibidores da ECA como droga de escolha em monoterapia. Na maioria dos casos, é necessária a associação de medicações, e a associação provavelmente de maior benefício é a de inibidores da ECA com doses baixas de diuréticos. Alguns autores sugerem que a clortalidona poderia ser preferida em relação à hidroclorotiazida, mas este é um tópico ainda indefinido. Outras medicações que podem ser associadas posteriormente incluem os bloqueadores dos canais de cálcio e betabloqueadores.

 

Tratamento da Dislipidemia

Em pacientes com diabetes melito ou com doença coronariana ou equivalente de risco, o objetivo é manter o LDL-colesterol abaixo de 100 mg/dL. Se o LDL é superior a 100 mg/dL, já existe indicação de tratamento medicamentoso, além das modificações dos hábitos de vida. Somente quando o LDL estiver entre 70 e 100 mg/dL, pode-se considerar apenas mudanças no estilo de vida. Tende-se, no entanto, a iniciar medicação em pacientes com síndrome coronariana aguda com estes valores. A Tabela 4 sumariza os objetivos do tratamento da dislipidemia.

 

Tabela 4: Objetivos para tratamento da dislipidemia

Categoria de risco

Objetivo do LDL

Iniciar mudança no estilo de vida

Considerar tratamento medicamentoso

Alto risco

< 100 mg/dL (ótimo: < 70 mg/dL)

³ 100 mg/dL

³ 100 mg/dL (< 100 mg/dL, considerar opções de drogas)

Risco moderadamente alto

< 130 mg/dL

³ 130 mg/dL

³ 130 mg/dL (100 a 129 mg/dL, considerar opções de drogas)

Risco intermediário

< 130 mg/dL

³ 130 mg/dL

³ 160 mg/dL

Risco baixo

< 160 mg/dL

³ 160 mg/dL

³ 190 mg/dL (160 a 189 mg/dL, opção de redutor de LDL)

 

Outros objetivos são manter o HDL-colesterol acima de 45 mg/dL e os triglicérides abaixo de 150 mg/dL. Quando os triglicérides estão acima de 400 mg/dL, o controle deste passa a ser prioritário. No caso em questão, é prioritário o controle do LDL-colesterol; posteriormente, medidas para elevar o HDL e diminuir os triglicérides devem ser realizadas, considerando-se ainda que o simples controle do diabetes pode diminuir os níveis de triglicérides.

 

PRESCRIÇÃO

Tabela 5: Prescrição sugerida para a paciente

Prescrição

Comentário

Orientações dietéticas para diabetes

Dieta, perda de peso e atividade física constituem medidas essenciais no tratamento. Redução calórica é necessária para esta paciente, para poder retornar ao peso ideal. Suplementação de fibras, verduras, frutas, legumes, adequado balanço entre os macronutrientes (lipídios, carboidratos e proteínas) enfatizando o consumo de carnes magras e saudáveis, carboidratos de absorção mais lenta e redução da quantidade de lipídios (com preferência às gorduras mono e poli-insaturadas) são medidas fundamentais para atingir bom controle metabólico. Implementação de atividade física ajuda na perda de peso e melhora a ação periférica da insulina, diminuindo a resistência e auxiliando o tratamento. Anteriormente, falava-se em proporção de macronutrientes com aproximadamente 50 a 60% na forma de carboidrato, 15 a 20% de proteínas e 20 a 30% de gorduras. Esta proporção não é tão importante, desde que os lipídios na forma de gorduras vegetais e as carnes magras sejam priorizados.

Metformina 500 mg depois das refeições

A dose de metformina é de até 2.550 mg/dia, porém, no início do tratamento, é prudente iniciar com doses menores, para assegurar maior tolerância à medicação.

AAS 100 mg após o almoço

As indicações da aspirina já foram discutidas. O estudo HOT sugeriu que existe benefício potencial com o uso de aspirina para prevenir eventos cardiovasculares. A US Task Force recomenda seu uso quando o risco de evento cardiovascular é maior que 6% em 10 anos; já a AHA recomenda o uso se o risco de evento cardiovascular for maior que 10%. Apesar disso, apenas 14% das pessoas com 1 ou mais fatores de risco cardiovasculares estão em uso de AAS. Ver também (Aspirina na prevenção primária de IAM e AVC - Diretrizes do USPSTF)

Enalapril 5 mg VO a cada 12 horas

Os inibidores da ECA são iniciados em dose baixa; a função renal e o potássio devem ser monitorados. Sua dose deve ser aumentada até a dose máxima ou até o objetivo pressórico ser atingido.

Clortalidona 12,5 mg VO cedo

A associação de tiazídicos com inibidores da ECA parece ser particularmente benéfica e alguns autores sugerem a associação da combinação como terapia inicial para pacientes com diabetes e HAS. A clortalidona é preferida por alguns autores.

Sinvastatina 20 mg VO à noite

O paciente necessita de medicação para atingir níveis de LDL desejados e as estatinas são a droga de escolha. Seu uso é preferencialmente à noite; poderiam ser escolhidas a atorvastatina ou rosuvastatina, que são estatinas mais potentes e com maior ação em triglicérides, mas estas são reservadas para casos de difícil controle, devido ao seu preço excessivo.

 

MEDICAÇÕES

Biguanidas - Metformina

Modo de ação

Seu mecanismo de ação não é totalmente esclarecido. Age diminuindo a resistência à insulina no fígado, reduzindo a gliconeogênese e a produção hepática de glicose. Alguns estudos sugerem a ação da metformina sobre a resistência periférica à insulina.

 

Indicação

DM tipo 2.

 

Posologia

Uma a 3 vezes/dia após as refeições. Dose máxima de 2.550 mg/dia.

 

Efeitos adversos

Os efeitos colaterais mais comuns são gastrintestinais (~30%), como náusea, vômito, cólica, diarreia, gosto metálico e flatulência. Esses sintomas são mais comuns no início do tratamento e podem ser minimizados com a administração de pequenas doses, progressivamente crescentes, iniciando 1 vez/dia após uma refeição até a dose recomendada. Geralmente não causam hipoglicemia, pois não aumentam a insulina endógena. Complicações raras são a anemia megaloblástica (diminui absorção de vitamina B12) e a acidose lática. Esta última pode ocorrer em pacientes com maior risco de acidose devido a outras condições. É contraindicada para pacientes com insuficiência renal (Cr sérica de 1,5 mg/dL), insuficiência respiratória, insuficiência cardíaca congestiva classe funcional III e IV (ICC) e insuficiência hepática. Deve ser usada com cautela em idosos, pacientes hospitalizados e não-hospitalizados que apresentam doenças agudas ou crônicas, com maior risco de instabilidade e uso de drogas ou substâncias nefrotóxicas, como contraste endovenoso.

 

Apresentação

Comprimidos de 500, 850 e 1.000 g. Nomes comerciais: Glucoformin®, Glifage®, Dimefor®, Metformina®.

 

Monitoração

Glicemia de jejum com 4 a 6 semanas ou avaliação da auto-monitoração conforme esquema terapêutico utilizado. Hemoglobina glicada periodicamente (3 meses), hemograma e função renal anualmente.

 

Classificação na gravidez

Classe B.

 

Interações medicamentosas

Medicamentos que inibem excreção renal podem aumentar o risco de acidose lática, como caborplatina, cimetidina, cisplatina, memantina, midrodine, trimetoprim. Os outros medicamentos descritos nas interações medicamentosas com sulfonilureias também podem influir no controle glicêmico com uso da metformina.

 

Secretagogos de Insulina

Compreendem as sulfonilureias e metilglinidas.

 

Modo de Ação

Ligam-se ao receptor das sulfonilureias na célula beta (SUR1) promovendo:

 

       o fechamento dos canais de K-ATP-dependentes;

       a despolarização do potencial de membrana;

       a abertura dos canais de cálcio;

       o aumento do influxo de cálcio na célula.

 

O aumento da concentração de Ca++ intracelular promove a exocitose de grânulos de insulina da célula beta. As metilglinidas têm meia-vida mais curta, ligam-se num sítio diferente do mesmo SUR 1 e são indicadas principalmente para o controle da hiperglicemia pós-prandial.

 

Indicação

DM tipo 2.

 

Posologia e Modo de Uso

As sulfonilureias são administradas 30 minutos antes das refeições e as metilglinidas devem ser administradas 15 a 30 minutos antes das refeições. Deve-se começar com doses pequenas e aumentá-las progressivamente até a dose máxima recomendada. As apresentações e a posologia dos principais secretagogos de insulina são descritos na Tabela 6.

 

Tabela 6: Posologia, apresentação e nome comercial dos secretagogos de insulina

Secretagogos

Dose diária (mg)

de doses/dia

Apresentação (comprimidos)

Nome comercial (®)

Clorpropamida

100  a 750

1

250 mg

Diabinese

Glibenclamida

2,5 a 20

1 a 2

5 mg

Daonil, Euglucon, Lisaglucon

Glipizida

2,5 a 40

1 a 2

5 mg

Minidiab

Gliclazida

80 a 320

1 a 2

80 mg

Diamicron, Gliclazida, Azukon

Gliclazida de ação prolongada

30 a 120

1

30 mg

Diamicron MR, Azuklon MR

Glimepirida

1 a 8

1

1, 2, 4 e 6 mg

Amaryl, Bioglic, Glymepil, Azulix, Glimebipal

Repaglinida

0,5 a 4 mg

1 a 3

0, 5, 1 e 2 mg

Novonorm, Prandin

Nateglinida

60 a 120

1 a 3

60 e120 mg

Starlix

 

Comentários

1.   Clorpropamida e glibenclamida: são metabolizadas no fígado e seus metabólitos têm efeito hipoglicemiante. Conferem grande risco de hipoglicemia devido às suas meias-vidas longas. Devem ser evitadas em idosos e pacientes com insuficiência renal.

2.   Glimepirida: tem início de ação rápido e duração longa, mas com baixo risco de hipoglicemia por preservar a supressão fisiológica de insulina. Indicado para pacientes idosos e com insuficiência renal.

3.   Glipizida: metabolizada extensivamente no fígado. Parece ter menor ação que a glibenclamida nos receptores SUR2 dos vasos e coração e, por isso, parece conferir um menor prejuízo no pré-condicionamento isquêmico cardíaco.

 

Efeitos Adversos

A hipoglicemia é o efeito coleteral mais comum. Hiponatremia e efeito antiabuse ocorrem com a clorpropamida. Além disso, podem ocorrer hepatotoxicidade, icterícia colestática, dermatite, síndrome de Stevens-Jonhson, anemia hemolítica, trombocitopenia, agranulocitose e ganho de peso.

 

Apresentações Comerciais

Já citadas na Tabela 6.

 

Monitoração

É feita ambulatorialmente, com glicemia de jejum em 4 a 6 semanas ou avaliação da auto-monitoração conforme esquema terapêutico utilizado. Hemoglobina glicada a cada 3 meses. No paciente internado, o controle é feito por meio dos resultados da glicemia em diferentes horários.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Interações Medicamentosas

São comuns aos hipoglicemiantes orais.

 

1.   Salicilatos, fibratos, agentes serotoninérgicos, inibidores da monoaminoxidase, inibidores da enzima conversora da angiotensina e betabloqueadores, androgênios, anti-inflamatórios não-hormonais: aumentam o risco de hipoglicemia. Betabloqueadores: também mascaram os sintomas de hipoglcemia.

2.   Estrogênio, corticoides, diuréticos tiazídicos e de alça e poupadores de K, fenotiazinas, bloqueadores dos canais de cálcio, nicotina, niacina, isoniazida: aumentama necessidade dos secretagogos.

3.   Octreotida, oxandrolona, gatifloxacino: podem causar hipo ou hiperglicemia.

 

Drogas que são metabolizadas no fígado (indução enzimática ou diminuição da metabolização) ou que alteram a excreção dessas drogas ou seus metabólitos podem alterar o efeito dos secretagogos de insulina.

 

Tiazolidinedionas

As tiazolidinedionas, ou glitazonas, disponíveis no mercado são a rosiglitazona e a pioglitazona.

 

Modo de ação

Diminuem a resistência insulínica nos tecidos periféricos por meio da sua ação sobre receptores nucleares denominados PPARs (peroxisome proliferator-activated receptors), principalmente o PPAR?.

 

Indicação

DM tipo 2.

 

Posologia

Dose única ao dia.

 

Efeitos adversos

Retenção hídrica com consequente edema e anemia por hemodiluição. Ganho de peso com aumento da gordura subcutânea e diminuição da gordura visceral, sinusite, faringite, mialgia. Efeitos adversos raros: hepatotoxicidade, ICC, edema grave.

 

Apresentação

Rosiglitasona: comprimidos de 4 e 8 mg. Nome comercial: Avandia®.

Pioglitazona: comprimidos de 15, 30 e 45 mg. Nome comercial: Actos®.

 

Monitoração

Glicemia de jejum com 4 a 6 semanas ou avaliação da auto-monitoração conforme esquema terapêutico utilizado, hemoglobina glicada em 3 meses, enzimas hepáticas a cada 2 meses, evitar em pacientes com doença hepática ativa ou enzimas hepáticas com valores 2,5 vezes ou mais o valor normal.

 

Classificação na gravidez

Classe C.

 

Interações medicamentosas

Cetoconazol: inibe a metabolização das glitazonas. Possível interação com drogas metabolizadas pelo citocromo P450.

 

Inibidores da Alfaglucosidase - Acarbose

Modo de ação

Inibe a digestão de oligossacarídios e dissacarídios em monossacarídios, pela inibição de enzimas na borda em escova do intestino delgado. Como resultado, a absorção de glicose é retardada, reduzindo a excursão pós-prandial de glicose. Não causa hipoglicemia, mas, quando associada à insulina ou secretagogos da insulina, a hipoglicemia deve ser tratada com glicose ou frutose (monossacarídios).

 

Indicação

DM tipo 2.

 

Posologia

Iniciar com 25 mg no início das refeições, aumentando progressivamente até dose máxima de 100 mg nas três principais refeições num período de semanas.

 

Efeitos adversos

Os mais comuns são os gastrintestinais, como diarreia, flatulência e cólicas abdominais (30%), aumento de transaminases, icterícia. Contraindicado a pacientes com cirrose e creatinina sérica > 2 mg/dL.

 

Apresentação

Comprimidos de 50 e 100 mg. Nome comercial: Glucobay®.

 

Monitoração

Ambulatorialmente, com hemoglobina glicada e glicemia de jejum. No paciente internado, a dose é ajustada conforme glicemias em diferentes períodos. Não é droga usada frequentemente para ajuste de controle em pacientes internados.

 

Classificação na gravidez

Classe B.

 

Interações medicamentosas

Sem interações importantes descritas.

 

Inibidores da HMG CoA redutase (Estatinas)

Droga de primeira escolha para níveis altos de LDL-colesterol, sejam eles primários ou secundários. Apresentam também efeito cardioprotetor devido a outras propriedades chamadas de pleiotrópicas, envolvendo a biologia da aterosclerose (modulam imunorregulação, inflamação, coagulação e responsividade vasomotora).

 

Modo de Ação

Inibem, de maneira competitiva, a enzima HMG CoA redutase, que é o passo limitante na síntese de colesterol, criando uma queda transitória dos níveis intracelulares. Além disso, aumentam a síntese dos receptores celulares de LDL-colesterol e aceleram a remoção de LDL-colesterol e TG.

Diminuem em 20 a 60% os níveis de LDL-colesterol, 10 a 33% os níveis de TG e aumentam em 5 a 10% os níveis de HDL-colesterol.

 

Indicação

As estatinas são usadas no tratamento da hipercolesterolemia e hiperlipidemia mista. Recentemente tem sido estudado seu uso na osteoporose e na insuficiência coronariana aguda.

 

Posologia

Tabela 7: Posologia das estatinas

Medicação

Dose

Melhor administrar

Atorvastatina

10 a 80 mg/dia

À noite

Sinvastatina

5 a 80 mg/dia

À noite

Lovastatina

20 a 80 mg/dia

Com alimentos

Pravastatina

10 a 80 mg/dia

Ao deitar

Fluvastatina

20 a 80 mg/dia

Ao deitar

 

Equivalência: 10 mg de atorvastatina = 20mg de sinvastatina = 40 mg de lovastatina/pravastatina = 80 mg de fluvastatina.

O efeito de uma determinada dose é observado em 3 a 4 semanas, podendo-se aumentar a dose após este intervalo, caso o efeito desejado não seja atingido. Cada vez que se dobra a dose, após uma redução inicial de 30 a 35% do LDL-colesterol, obtém-se uma redução adicional de 6%.

 

Apresentação comercial

Tabela 8: Apresentação comercial das estatinas

Medicação

Apresentação comercial (®)

Atorvastatina

Lipitor: comprimidos de 10 e 20 mg

Citalor: comprimidos de 10 e 20 mg

Sinvastatina

Zocor: comprimidos de 5, 10, 20 e 40 mg

Mivalen: comprimidos de 5 e 10 mg

Vaslip: comprimidos de 5 e 10 mg

Lovastatina

Mevacor: comprimidos de 10 e 20 mg

Reducol: comprimidos de 20 mg

Pravastatina

Pravacol: comprimidos de 10 e 20 mg

Mevalotin: comprimidos de 10 e 20 mg

Fluvastatina

Lescol: cápsulas de 20 e 40 mg

Lescol XL: cápsulas de 80 mg

 

Efeitos Adversos

Estatinas são drogas bem toleradas, sendo incomuns a ocorrência de efeitos adversos significativos. Os principais são: cefaleia, náuseas, alteração de sono, aumento de enzimas hepáticas e de fosfatase alcalina, miosite e rabdomiólise (principalmente quando associadas a genfibrozil e ciclosporina, e na presença de insuficiência renal).

As estatinas são contraindicadas em doença hepática aguda, aumento persistente e inexplicável de transaminases, gestação e amamentação.

 

Classificação na Gravidez

Classe X.

 

Monitoração

Monitoração de enzimas hepáticas e de creatinoquinase a cada 6 a 8 semanas no primeiro ano de uso, e 3 a 4 vezes/ano no restante da terapia. Não há necessidade de suspender a terapia se os níveis dessas enzimas estiverem em até 3 vezes o valor normal em pacientes assintomáticos.

 

Interações Medicamentosas

Interagem com drogas que agem por meio do citocromo P450 3A4 ou 2C9, aumentando o nível sérico quando estas encontram-se inibidas, ou diminuindo-o, no caso de sua indução.

Exemplos de drogas que inibem o citocromo P450: ciclosporina, cetoconazol, claritromicina, fluoxetina, verapamil, entre outras.

Exemplos de drogas que induzem o citocromo P450: carbamazepina, fenitoína, rifampicina, troglitazona, entre outras.

 

Ácido Acetilsalicílico

Medicamento capaz de reduzir a agregação plaquetária.

 

Modo de Ação

É um inibidor seletivo da síntese do tromboxano A2 pela inibição da cicloxigenase.

 

Indicações

Em toda síndrome coronariana aguda, com nível 1 de evidência.

 

Posologia

A dose usada é de 200 mg via oral macerado, com a intenção de reduzir o tempo de absorção. Na admissão e nos dias subsequentes, 200 mg/dia em dose única até a alta. Ambulatorialmente, utiliza-se 100 mg/dia.

 

Efeitos Adversos

O uso do AAS é associado a sintomas dispépticos e, mais raramente, a fenômenos alérgicos. Por isso, é obrigatória a pesquisa de uso prévio ou alergia prévia.

 

Apresentação Comercial

Comprimidos de 100, 325 ou 500 mg (Aspirina®, AAS® e Somalgin®).

 

Monitoração

Não é rotineiramente necessária.

 

Classificação na Gravidez

Classe C. No 3º trimestre, classe D.

 

Interações Medicamentosas

Pode exacerbar crises tireotóxicas por desligar os hormônios tireoidianos das proteínas séricas transportadoras.

 

Inibidores da ECA

São inibidores específicos da enzima conversora da angiotensina 1 (ECA), enzima responsável pela conversão da angiotensina 1 em angiotensina 2

 

Modo de Ação

O mecanismo de ação ainda não é completamente elucidado. Seu efeito benéfico na ICC e na HAS aparentemente resultam da supressão do sistema renina-angiotensina-aldosterona, embora não exista na literatura uma correlação consistente entre níveis de renina e resposta à droga.

A enzima conversora da angiotensina 1 (ECA) é idêntica à bradicininase; assim, os inibidores da ECA podem aumentar os níveis séricos de bradicininas e prostaglandina E2, que também podem ter papel no tratamento da ICC e da HAS.

 

Indicações

       Tratamento da ICC em qualquer estágio: nível de evidência 1.

       Pacientes com IAM e fração de ejeção menor que 40%: nível de evidência 1.

       Como primeira droga ou droga adjuvante no tratamento da HAS: nível de evidência 1.

       Nefropatia diabética em pacientes com DM tipo 1: nível de evidência 1.

       Nefropatia diabética em pacientes com DM tipo 2: nível de evidência 2.

 

Posologia

A dose inicial de captopril para ICC em pacientes com pressão arterial normal ou baixa, já em uso de doses apropriadas de diuréticos, é de 6,25 a 12,5 mg 3 vezes/dia. Em outros pacientes, pode ser iniciado em dose de 25 mg 3 vezes/dia.

A dose alvo é de 50 mg 3 vezes/dia, sendo atingida em alguns dias com monitoração cuidadosa de pressão arterial, sintomas e função renal. Eventualmente alguns pacientes podem necessitar de doses maiores.

A dose inicial de enalapril recomendada pela literatura é de 5 mg 1 vez/dia, sendo a dose-alvo de 20 a 40 mg/dia.

Outros inibidores da ECA que podem ser usados para o tratamento da ICC são ramipril, lisinopril e quinapril.

 

Tabela 9: Inibidores da ECA e uso em ICC

Droga

Dose inicial

Dose máxima

Captopril

6,25 mg 3vezes/dia

50 mg 3 vezes/dia

Enalapril

2,5 mg 2 vezes/dia

10 a 20 mg 2 vezes/dia

Fosinopril

5 a 10 mg 1 vez/dia

40 mg 1 vez/dia

Lisinopril

2,5 a 5 mg 1 vez/dia

20 a 40 mg 1 vez/dia

Quinapril

10 mg 2 vezes/dia

40 mg 2 vezes/dia

Ramipril

1,25 a 2,5 mg 1 vez/dia

10 mg 1 vez/dia

 

Efeitos Adversos

Hipotensão é descrita em 2,3% dos casos com a primeira dose de enalapril. Durante a continuação da terapêutica, é descrito hipotensão em 0,9% e síncope em 0,5% dos pacientes.

Angioedemas de face e ocasionalmente de glote são relatados em qualquer tempo da terapêutica. Na maioria das vezes, o envolvimento é restrito a face e lábios, porém o envolvimento de língua, glote e laringe pode causar obstrução de vias aéreas, sendo indicado o uso de epinefrina em solução de 1:1.000 (0,3 a 0,5 mL).

Neutropenia e até agranulocitose são relatadas com o uso do captopril, ocorrendo cerca de 3 meses após o início de seu uso, porém não parece ser causada por outros inibidores da ECA.

Piora da função renal é descrita na literatura, principalmente em pacientes suscetíveis (alteração renal prévia, hipovolêmicos), reversível após a descontinuação da medicação. O uso da medicação em pacientes com creatinina maior que 3,5 mg/dL deve ser realizado com extremo cuidado.

Cerca de 1% dos pacientes em estudos clínicos apresentam hipercalemia (K > 5,7 mg/dL), sendo este efeito observado em 3,8% dos pacientes com ICC, porém, na maioria dos casos, não é necessária a descontinuação da medicação.

Tosse é descrita com a medicação em 2,2 a 10% dos casos, presumivelmente atribuída a degradação das bradicininas, mas se resolve com a descontinuação da medicação. A tosse associada com algum dos inibidores da ECA pode não ocorrer com outros medicamentos da mesma classe.

Casos de hepatite colestática, evoluindo inclusive com insuficiência hepática fulminante, são relatados na literatura.

Outros efeitos colaterais comuns são: fadiga (1,8%), tonturas (7%), diarreia (2%) e rash (1,3%), porém, raramente estes efeitos colaterais foram causas para descontinuar a terapia.

 

Apresentação Comercial

       Captopril: comprimidos de 12,5, 25 e 50 mg (Capoten®, Venopril®, Captotec® e Captopril®).

       Enalapril: comprimidos de 5, 10 e 20 mg (Atens®, Enalabal®, Renitec®, Eupressin®, Enaprotec®, Glioten®, Gliotenzide®, Vasopril e Enalapril®).

       Lisinopril: comprimidos de 5, 10, 20 e 30 mg (Privinil®, Zestril®, Listril® e Lisinopril®).

       Fosinopril: comprimidos de 10 e 20 mg (Monopril®).

       Quinapril: comprimidos de 10 e 20 mg (Accupril®).

       Ramipril: comprimidos de 2,5, 5 e 10 mg (Triatec®, Naprix® e Ramipril®).

 

Monitoração

A medicação deve ser usada com cuidado em pacientes com estenose aórtica e miocardiopatia hipertrófica. Em pacientes com alteração renal ou suscetíveis a alterações renais, é importante a monitoração periódica da função renal e dos níveis de potássio.

Com a introdução da medicação, pode ocorrer diminuição do clearance de creatinina em até 30%, reversível com a descontinuação da medicação e que se normaliza durante o uso crônico da medicação.

Alterações de maior importância na função renal, principalmente associadas com hipercalemia, podem indicar presença de estenose de artérias renais, com alguns autores recomendando investigação desta nesses pacientes.

Em pacientes em uso de captopril apresentando infecções de cavidade oral, é recomendável realizar hemograma para verificar contagem de neutrófilos. Também todos os pacientes em uso da medicação e que apresentem alteração de função renal devem ser monitorados com hemograma completo no início do tratamento e a cada 3 a 6 meses, posteriormente.

 

Classificação na Gravidez

Classe C.

 

Interações Medicamentosas

Em pacientes em uso de diuréticos, o risco de hipotensão é maior, principalmente nas primeiras horas do início da terapêutica. Entretanto, a combinação é o esteio do tratamento da ICC.

O efeito anti-hipertensivo dos IECA é potencializado por outros agentes que levam à liberação de renina, como os tiazídicos, o que torna esta combinação atraente para o tratamento da HAS. Deve-se ter cuidado na associação dos IECA com medicações como a espironolactona e outros diuréticos poupadores de potássio, devido ao risco de hipercalemia, embora a combinação de IECA e espironolactona seja de grande benefício no subgrupo de ICC com classe funcional 3 ou 4 ou com FE < 35%. O uso associado com inibidores das prostaglandinas, como a indometacina, e possivelmente o AAS podem diminuir o seu efeito anti-hipertensivo, embora tal efeito pareça ser negligenciável.

A administração conjunta com lítio aumenta o risco de toxicidade deste último.

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