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Rabdomiólise

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 24/05/2009

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Quadro Clínico

            Paciente do sexo masculino com 48 anos de idade, tem história de cansaço e apatia há cerca de 6 meses, com maior dificuldade em concentrar-se. Realizou exame recente que revelou colesterol LDL aumentado, tendo iniciado sinvastatina em dose de 40 mg a cerca de 2 meses. Evoluiu nos últimos 10 dias com dor muscular generalizada e há 3 dias com urina escurecida. Ao exame físico na admissão do serviço de emergência apresentava:

 

  • Pele seca e discretamente amarelada
  • PA: 105 x 82 mmHg  FC: 52 b.p.m
  • Ap resp: Mv+, sem RA
  • Ap CV: 2BRNF, sem sopros
  • Sem outras alterações ao exame físico
  •  

                Realizou exames laboratoriais que revelaram:

     

  • Urina 1: 5 leucócitos por campo e 9 eritrócitos por campo, com mioglobina na urina, pH de 5,0
  • Hb: 14,9g\dl
  • Ht: 44%
  • Uréia: 95mg\dl
  • Creatinina: 3,9 mg\dl
  • Na: 141 meq\l
  • K: 5,6 meq\l
  • ECG: sem alterações
  • CPK: 13.000u\l
  • TGO: 675u\l
  • TGP:647u\l
  • Bilirrubina total: 0,9mg\dl
  •  

    Comentários

                O paciente apresenta história de mialgias generalizadas e posteriormente apresentou urina escurecida. Os exames mostraram um aumento importante de enzimas musculares (CPK), com mioglobina na urina e alteração da função renal, com hipercalemia provavelmente secundaria a lesão muscular. O aumento de enzimas hepáticas provavelmente é associado a lesão muscular e não representa lesão hepática. O diagnóstico desta situação é de miopatia grave com rabdomiólise

                A rabdomiólise significa destruição muscular com liberação de seus componentes celulares na circulação; estes, ao serem filtrados no glomérulo podem levar à disfunção renal, representando patologia com potencial letal. Diferentes critérios na literatura são utilizados para sua definição, com alguns autores considerando rabdomiólise quando os valores de CPK estão acima de 1000 ou 10.000u\l, mas outros autores consideram que os valores aumentados de CPK definem apenas miopatia grave, mas que é necessário lesão de órgãos-alvo para definir a presença de rabdomiólise, como alteração de função renal, como é o caso de nosso paciente.

                A principal pista diagnóstica é a alteração da cor da urina e os pacientes podem apresentar dor muscular, com hipersensibilidade local, edema e fraqueza muscular. O paciente pode ainda apresentar sintomas sistêmicos como febre, mal-estar e outros sintomas como agitação psicomotora e confusão mental são dependentes dos fatores precipitantes.

                A mioglobina é rapidamente eliminada pelo metabolismo hepático e pelo clearance renal, desta forma, nem sempre encontra-se elevada no plasma ou na urina. Já a enzima creatino-kinase (CK) está difusamente presente na musculatura estriada. Quando a célula muscular é lesada, grandes quantidades de CK são liberadas na circulação. Como sua degradação é mais lenta, a concentração de CK permanece elevada por mais tempo e de maneira mais consistente que a de mioglobina. Consequentemente, a determinação de CK é melhor que a de mioglobina na avaliação da rabdomiólise.

                O dano muscular causa liberação de fósforo na corrente sanguínea e a hiperfosfatemia resultante pode alterar o duplo produto cálcio e fósforo e, consequentemente, levar a calcificações patológicas. Hipocalcemia eventualmente ocorre, mas usualmente é assintomática e não necessita de tratamento.

                A apresentação de insuficiência renal destes pacientes é usualmente dramática e a creatinina costuma estar em níveis desproporcionalmente elevados em relação a uréia devido a sua liberação pela lesão muscular. Posteriormente ocorre elevação desproporcional da uréia devido ao catabolismo das proteínas musculares.

                Fatores de risco descritos pela literatura para o desenvolvimento de insuficiência renal segundo o estudo de Roth foram: PAS<=100mmHg, convulsões, disfunção hepática associada, CPK>8000 e CIVD associada.  A coorte histórica de Ward mostrou risco de 16,5% de desenvolver insuficiência renal aguda em pacientes com valores de CPK>1000U/l, como é o caso de nossa paciente.

                Pacientes com necrose tubular aguda costumam apresentar aumentos de creatinina entre 0,4 a 1,0mg/dL ao dia e aumentos em valores maiores que 2,0mg/dL sugerem o diagnóstico de rabdomiólise, embora possam ocorrer em outros tipos de necrose tubular aguda.

                Hipoalbuminemia pode ocorrer por extravasamento de proteínas do plasma, representando fator de péssimo prognóstico.

                As causas de rabdomiólise são variáveis e incluem doenças metabólicas, uso de medicações como estatinas e infecções virais entre outras condições. A Tabela 1 cita as principais causas de lesão muscular.

     

    Tabela 1: principais causas de lesão muscular

    Causas Físicas

             Trauma e compressão: acidentes de carro, desastres, imobilização.

             Oclusão de vasos musculares ou hipoperfusão muscular: trombose, embolia, choque.

             Atividade muscular excessiva: exercício físico extenuante, convulsões, tétano.

             Lesão por corrente elétrica.

             Hipertermia: síndrome neuroléptica maligna, hipertermia maligna.

    Causas não

    Traumáticas

             Miopatias metabólicas: doença de McArdle, deficiências das enzimas da cadeia respiratória mitocondrial, deficiência de carnitina.

             Medicações e toxinas: álcool, anfetaminas (incluindo o ecstasy), antimaláricos, antifúngicos (azoles), ciclosporina, cocaína, corticosteróides, estatinas, fibratos, opióides, inibidores seletivos da recaptação de serotonina, macrolídeos, inibidores de protease (anti-HIV), acidentes ofídicos, picadas de insetos.

             Infecções: estafilococo, estreptococo, clostrídeo, malária, várias doenças virais (incluindo o vírus HIV), leptospirose, sepse.

             Distúrbios endócrino-metabólicos: hipotireoidismo, cetoacidose diabética, estado hiperosmolar, hipocalemia, hipofosfatemia, hiponatremia, hipernatremia.

             Doenças imunológicas: dermatomiosite, polimiosite.

     

                O paciente no caso fez uso de estatina o que justifica a lesão muscular. Outro aspecto interessante é notar que o paciente ainda apresentava quadro de fraqueza, apatia, freqüência cardíaca diminuída, pele seca e um pouco amarelada, como o que ocorre em pacientes com hipotireoidismo, que além de poder causar lesão muscular é também uma causa de dislipidemia com aumento de LDL colesterol. Logo, pacientes com dislipidemia devem sempre investigar hipotireoidismo que é uma causa reversível de dislipidemia. A investigação de hipotireoidismo no nosso paciente revelou:

     

             TSH: 56u/L (aumentado)

             T4 livre: 0,3u/L (diminuído)

     

                Portanto, temos duas causas presumíveis que possam ter causado a miopatia, que são o uso de estatinas e hipotireoidismo. É provável que o simples tratamento do hipotireoidismo teria revertido a dislipidemia que o paciente apresenta sem necessidade de estatinas. O hipotireoidismo é tratado com reposição de hormônio tireoidianos, sem necessidade de corticoesteróides e outras medicações, pois não se trata de um quadro de coma mixedematoso como já comentado em outra ocasião em nosso site (ver prescrição clínica - coma mixedematoso).

     

    Tratamento

                O tratamento da rabdomiólise tem como principal objetivo a prevenção de fatores que causam a insuficiência renal aguda (IRA), isto é, depleção de volume, obstrução tubular, acidúria e liberação de radicais livres. Logo, a obtenção de fluxo urinário constante através da administração de fluidos adequadamente é o mais importante. O sequestro de líquidos pelo músculo lesado também pode resultar em hipovolemia e deve ser prevenido pela administração agressiva de fluidos intravenosos. O volume de fluidos necessário pode chegar a mais de 10 litros por dia.

                Uma série publicada em 1994 mostrou que o uso de solução de hidratação até 12 horas após injúria, diminuiu o risco de desenvolver insuficiência renal, em comparação com pacientes que recebiam hidratação após 12 horas de injúria, com 2,5% dos pacientes desenvolvendo IRA no grupo hidratação precoce e 21,7% no outro grupo. Neste estudo, também a mortalidade foi menor (0,8% em comparação a 4,8%) sendo que a cada 25 pacientes ocorreu uma morte a menos no grupo que recebeu hidratação precoce. A importância da hidratação precoce também foi demonstrada por Sinnert, quando hidratação nas primeiras 6 horas após a injúria preveniu em 100% dos casos a insuficiência renal.  

                O regime de administração de fluidos é controverso, porém o esquema terapêutico sugerido por alguns autores consiste em solução salina isotônica, associada a solução de bicarbonato de sódio. Isto ajuda a corrigir a acidose, a prevenir a precipitação de mioglobina nos túbulos e reduz o risco de hipercalemia.

                A velocidade da hidratação é de cerca de 500 ml a 1,0 litro por hora inicialmente até a obtenção de fluxo urinário adequado (considerado como no mínimo 20ml/hora e idealmente 300ml/hora). Concomitantemente deve ser administrado cerca de 100 ml de solução de bicarbonato a 8,4% a cada hora com objetivo de alcalinização de urina com PH alvo de 6,5.

                Após a obtenção de fluxo urinário adequado, pode ser adicionado manitol ao regime de administração de fluidos. O manitol aumenta o fluxo sanguíneo renal e a taxa de filtração glomerular; é um agente osmótico que ajuda na mobilização de líquidos do compartimento intersticial, desta forma, diminuindo o edema muscular. Manitol é um diurético osmótico que previne a obstrução tubular por mioglobina e funciona ajudando a eliminação de radicais livres.  Deve ser administrado como solução a 10 %, em velocidade de infusão de 15 ml/h, o uso de outros diuréticos habitualmente deve ser evitado, pois não melhoram o prognóstico da insuficiência renal, piorando a evolução em alguns casos.

                Apesar do tratamento muitos pacientes evoluem com insuficiência renal dialítica e a indicação de diálise nestes pacientes é precoce e agressiva. Alguns pacientes precisam fazer hemodiálise diariamente e a função renal se recupera pelo menos parcialmente na maioria dos pacientes. Hemodiálise e Hemofiltração são as modalidades de escolha, uma vez que o paciente desenvolva insuficiência renal franca os métodos dialíticos passam a ser obrigatórios na terapêutica do paciente.

                Hipercalemia é complicação comum e necessita de tratamento agressivo por vezes, neste caso o paciente ainda apresenta níveis pouco aumentados de potássio e não tem alteração eletrocardiográfica, assim poderemos aguardar antes de indicar medidas terapêuticas. A hipocalcemia que ocorre no início do tratamento raramente necessita de tratamento, exceto se o paciente apresentar sintomas relacionados.

                A prescrição sugerida para o paciente seria a seguinte:

     

    Prescrição

     

    Tabela 2: prescrição de paciente com rabdomiólise

    Prescrição

    Comentários

    1.     Dieta pobre em potássio

    A lesão muscular e a insuficiência renal podem levar a aumento do potássio e, portanto, dieta pobre em potássio é recomendada

    2.     SF 0,9% 500 a 1000 ml EV em 1 hora.

     

    A hidratação deve ser agressiva no início do tratamento. Apos termos fluxo urinário adequado a hidratação pode ser dimuída, mas pode chegar a 10 litros em 24 horas. O objetivo é manter um fluxo urinário ao redor de 300 mL/hora

    3.     Bicarbonato de sódio a 8,4% 100 ml EV em 1 hora

    Esta solução fornece 100 meq de bicarbonato, o objetivo é manter o PH urinário acima de 6,5, ajudando a eliminar a mioglobina. Após o bolus inicial o bicarbonato pode ser diluído em solução glicosada a 5% (ex: 140 ml em 860 de SG5%), para se evitar excesso de administração de sódio. Manter a velocidade de infusão necessária para manter o PH urinário acima de 6,5.

    4.     Manitol 10% 100 ml EV inicialmente, posteriormente manter em 15 ml/hora.

    Só iniciar a infusão quando o paciente estiver hidratado e com fluxo urinário adequado. O seu uso ainda é controverso

    5.     Levotiroxina 75 mcg VO em jejum pela  manhã

    A levotiroxina deve ser reposta, podendo ajudar a controlar a miopatia. Como o paciente é relativamente jovem e sem comorbidades podemos iniciar com dose de 50-75 mcg de levotiroxina

     

    Medicações

     

    Soro fisiológico (NaCl 0,9%)

                Solução contendo 154mEq/L de sódio e 154mEq/L de cloreto. (9g de NaCl em 1 litro)

     

    Modo de ação

    Expansor do volume intravascular.

     

    Indicações

    Situações de choque de padrão hipovolêmico e distributivo.

     

    Posologia

                Administrado no intravascular com velocidades de infusão variáveis (conforme a função cardíaca de cada indivíduo), em forma de alíquotas de 250 a 1000mL com reavaliação frequente da resposta obtida e eventuais efeitos adversos.

     

    Efeitos adversos

    O uso de grandes volumes pode estar associado ao desencadeamento de sobrecarga volêmica e acidose metabólica hiperclorêmica assim como hipernatremia.

     

    Apresentação comercial

    Bolsas ou embalagens plásticas contendo solução de cloreto de sódio a 0,9%. As embalagens podem conter volumes de 100, 250, 500 e 1000mL.

     

    Monitorização

    A taxa da velocidade de infusão deve ser monitorizada através do exame clínico, em especial pulmonar, para evitar sobrecarga hídrica.

     

    Classificação na gravidez

                Classe A

     

    Interações medicamentosas

    Nenhuma significativa.

     

    Manitol

                Usado devido sua função como diurético osmótico

     

    Modo de ação

                O manitol induz diurese devido a sua capacidade de elevar a osmolaridade do filtrado glomerular e assim inibir a reabsorção tubular de água. Com seu uso também a excreção de sódio e cloreto é aumentada.

     

    Indicações

     

             Em insuficiência renal aguda causada por rabdomiólise, também utilizado para aumentar diurese na fase oligúrica da insuficiência renal embora sem evidências de benefício

             Promoção de excreção urinária de toxinas

             Manejo da hipertensão intra-craniana

             Manejo do aumento da pressão intra-ocular

     

    Posologia e modo de uso

                A dose, concentração e velocidade de administração é dependente da severidade do processo que levou a sua indicação. As doses usuais são de 50-200 gramas em 24 horas por meio intra-venoso, na grande maioria das vezes sendo desnecessárias doses maiores que 100 gramas. No caso particular da rabdomiólise é usada solução à 10% infundida a 15 ml/hora.

     

    Efeitos adversos

                Congestão pulmonar, distúrbios hidro-eletrolíticos, cefaléia, diurese excessiva e secura na boca são raramente descritos.

     

    Apresentações comerciais

                Em soluções à 10% e 20% com 250, 500 ou 1000ml

     

    Monitorização

                Sem recomendações específicas de monitorização, além das já utilizadas no paciente com insuficiência renal.

     

    Classificação na gestação

                Classe C

     

    Interações medicamentosas

                Sem interações significativas.

     

    Levotiroxina

     

    Modo de ação

                A levotiroxina é o hormônio tireoidiana na forma T4 que é convertida em T3 para realizar suas ações periféricas

     

    Indicações

     

             Tratamento do hipotireoidismo

             Uso discutível em depressão refratária

             Não apresenta indicação de uso como tratamento adjuvante de obesidade

     

    Posologia e modo de uso

                Já discutidos acima

     

    Efeitos adversos

                Aqueles relacionados ao hipertireoidismo caso a dose seja inadequada, alteração da densidade óssea mineral e o aparecimento de angina também são relatados, alguns relatos de pseudotumor cerebral também aparecem na literatura.

     

    Apresentações comerciais

                Euthyrox, Synthroid e Puran T4 em comprimidos de 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 150, 175 e 200 mcg

     

    Monitorização

                Monitorização com TSH e T4 livre a cada 6-8 semanas até normalização do TSH e a cada 8-12 semanas após modificação de dose. Após conseguir controle a monitorização laboratorial pode ser realizada a cada 6-12 meses.

     

    Classificação na gestação

                Classe A

                Sem contra-indicação na amamentação

               

                Deve-se salientar que o hipotireoidismo durante a gestação é associado com disfunção cognitiva da criança e aumento da mortalidade fetal e que as necessidades de levotiroxina são alteradas por aumento do volume plasmático, aumento da globulina transportadora da tiroxina entre outras alterações. A monitorização deve ser mais freqüente nesta época. Alexander em estudo recente sugere que a dose de levotiroxina deveria ser aumentada em 30% no início da gestação.

     

    Interações medicamentosas

                Antiácidos principalmente contendo alumínio podem diminuir a absorção assim como a colestiramina. O uso de estrógenos pode alterar a concentração de T4 livre. Em estados de hipertireoidismo o clearence de certas medicações como a teofilina podem aumentar.

                Os anticoagulantes podem aumentar sensivelmente seus efeitos com o retorno da condição eutireoidéia. 

                Raramente doses maiores que 200 mcg dia, caso doses em torno de 300-400 mcg dia sejam necessárias deve-se investigar má-absorção, falta de complacência ao tratamento ou raramente resistência ao hormônio tireoidiano.

                A medicação deve ser tomada cedo em jejum de forma a otimizar sua absorção.

     

    Tabela3 : Dose para pacientes pediátricos de levotiroxina

    Idade

     Dose diária

    0-3 meses

    10-15 µg/kg peso corporal

    3-6 meses

    8-10 µg/kg peso corporal

    6-12 meses

    6-8 µg/kg peso corporal

    1-5 anos

    5-6 µg/kg peso corporal

    6-12 anos

    4-5 µg/kg peso corporal

    >12 anos

    2-3 µg/kg peso corporal

    Crescimento e puberdade completos

    1.6 µg/kg peso corporal

                          Doses ajustadas conforme exames laboratoriais

     

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