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Eletrocardiograma em Paciente com Hipotensão

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 27/08/2014

Comentários de assinantes: 5

Especialidades: Cardiologia/Medicina de Emergência

 

Quadro Clínico

        Paciente do sexo feminino, com 69 anos, portadora de diabetes mellitus em uso de insulina em três dosagens diárias, e hipertensão arterial sistêmica em uso de hidroclorotiazida 25mg/dia procurou pronto-socorro com dor torácica atípica há 20 minutos, que se iniciou enquanto varria o quintal da sua casa. Foi levada para sala de emergência, e os dados da monitorização  podem ser vistos na imagem 1. Ao exame físico, a ausculta pulmonar era limpa, pulsos e medidas de PA eram simétricas entre os membros, e a ausculta cardíaca não tinha alterações significativas. O único outro achado de interesse ao exame físico era a presença de estase jugular.

 

Imagem 1 – Monitorização da Paciente

 

 

 

        Foi então solicitado Eletrocardiograma de 12 derivações que pode ser visto na imagem 2.

 

Imagem 2 – Eletrocardiograma da paciente

 

 

Diagnóstico e Discussão

         Esta paciente apresenta Infarto Agudo do Miocárdio com Supra ST. Este Supra de ST está localizado na parede inferior, sendo evidente nas derivações DIII e avF.

        No caso desta paciente, diante do achado de Supra ST de parede inferior e hipotensão, foi pensado o diagnóstico de IAM de Ventrículo Direito. Foi então solicitado ECG de derivações extras, incluindo V3R e V4R, como pode ser vista na imagem 3.

 

Imagem 3 – Eletrocardiograma de derivações complementares

 

 

 

        Neste ECG complementar verificamos Supra ST em V3R e V4R, corroborando a hipótese de infarto de VD. Na vigência de hipotensão, ainda podemos classificar esta paciente como sendo Killip IV, estando em choque cardiogênico, o que confere maior gravidade ao caso.

        Na presença de Supra ST de parede inferior, entre 30 e 50% dos casos terão infarto de VD associado, daí a importância de sempre complementar com derivações extras para diagnóstico eletrocardiográfico. A presença de supra ST > 1mm em V4R tem sensibilidade e especificidade maiores que 90% para o diagnóstico. Além disso, este achado tem correlação com oclusão proximal de coronária direita.

        Neste caso, devem ser evitados (e até mesmo contraindicados) o uso de nitratos, morfina, e betabloqueadores devido à hipotensão e bradicardia.

Para casos como desta paciente é mandatório realizar expansão volêmica para corrigir a hipotensão. Além disso, pode ser usada atropina para melhorar frequência cardíaca, porém casos refratários se beneficiam de marca-passo transcutâneo.

        Quanto à avaliação de risco neste caso, pelo escore TIMI, que prediz mortalidade em 30 dias após IAM (Tabela 1), esta paciente tem TIMI 8, o que confere uma mortalidade de 27%.

 

Tabela 1 – Escore TIMI

Pontos

Mortalidade em 30 dias

0

0.8%

1

1.6%

2

2.2%

3

4.4%

4

7.3%

5

12%

6

16%

7

23%

8

27%

9-14

36%

 

 

Cálculo do TIMI:

DM, história de angina ou hipertensão (1 ponto)

PA sistólica > 100 mm Hg (3 pontos)

FC > 100 BPM (2 pontos)

Killip classe II-IV (2 pontos)

Peso < 67 kg (1 ponto)

Supra ST anterior ou Bloqueio de ramo esquerdo (1 ponto)

Tempo para tratamento > 4h (1 ponto)

Idade

>=75 anos (3 pontos)

65-74 anos (2 pontos)

< 65 (0 pontos)

 

Bibliografia

Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, et. al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000 Oct 24;102(17):2031-7.

 

Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004; 110:e82.

 

Anderson J, Adams C, Antman E, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, American College or Physicians, Society for Academic Emergency Medicine, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2007; 50:e1 www.acc.org/qualityandscience/clinical/statements.htm (Accessed on September 18, 2007).

 

Hochman J S. Clinical manifestations and diagnosis of cardiogenic shock in acute myocardial infarction. Disponível em www.uptodate.com. Última visualização em 26 de abril de 2014.

Comentários

Por: paulo mateus fiorio pereira em 09/10/2014 às 22:44:38

"Obrigado pelo esclarecimento. =-)"

Por: Atendimento MedicinaNET em 07/10/2014 às 16:59:36

"Caro Paulo Mateus,obrigado pelo comentário. A classificação de Killip para o Infarto Agudo do Miocárdio com Supra ST, publicada originalmente em 1967, descreve 4 classes da seguinte forma: Killip I: sem evidência de insuficiência cardíaca Killip II: sinais leves a moderados de insuficiência cardíaca (B3, estertores em até 50% dos campos pulmonares, distensão jugular) Killip III: edema agudo de pulmão (estertores até ápice, hipoxemia, insuficiência respiratória) Killip IV: choque cardiogênico (PA sistólica < 90 mmHg e sinais de hipoperfusão como oligúria, cianose, diaforese) Sendo assim, no caso descrito, a paciente encontrava-se indiscutivelmente em Killip IV. A ausência de crepitações é especialmente comum em casos como este onde há IAM de VD, mesmo na ocorrência de choque cardiogênico. Esperamos ter ajudado. Atenciosamente, Os Editores"

Por: paulo mateus fiorio pereira em 05/10/2014 às 12:08:54

"A paciente não apresentava Killip IV, pois a asculta pulmonar era limpa, como descreve o examinador."

Por: Atendimento MedicinaNET em 22/08/2014 às 10:28:59

"Caro Felix,como trata-se de IAM com SUPRA de ST, a medida mais importante é de fato garantir reperfusão. Caso você esteja em local onde não haverá acesso rápido a serviço de hemodinâmica, você está autorizado a realizar a trombólise química. Ainda assim, seria necessário um estudo de cineangiocoronariografia para a paciente, que deveria ser feito o quanto antes, após trombólise. Esperamos ter esclarecido sua dúvida. Atenciosamente, os Editores"

Por: felix moesch em 21/08/2014 às 09:28:01

"professor me tire uma dúvida ....: neste caso de IAM do VD confirmado com ECG e enzimas cardiacas além do volumem que fariamos devido a hipotensão arterial e o compromisso da pré-carga , tendo em vista uma cidade do interior onde o tempo porta agulha seria maior a 90 minutos e menor a 12 horas..... então o próximo passo seria a checagem da lista de contraindicações de tromboliticos e caso não tivesse nenhuma contraindição partiriamos para a trombolise com tenecteplase ou estreptoquinase ?.....claro tendo em vista a não possibilidade de cateterismo"

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