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Osteoporose

Autores:

Rosa Maria Rodrigues Pereira

Professora Livre-docente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP. Médica Assistente Doutora do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Jaqueline Barros Lopes

Especialista em Reumatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Última revisão: 06/10/2010

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO

A osteoporose (OP) é uma doença esquelética caracterizada pelo comprometimento da resistência óssea, predispondo o indivíduo ao risco de fraturas.

A resistência óssea é a resultante da integração entre a qualidade do osso e a densidade mineral óssea (DMO). A qualidade óssea depende da arquitetura, do remodelamento ósseo, do acúmulo de lesão (microfraturas) e da mineralização. A DMO é expressa em gramas de mineral por área (g/cm2) ou volume (g/cm3) em um dado indivíduo, e é determinada pelo pico de massa óssea e pela quantidade de perda óssea.

Até o momento não existe uma medida acurada da resistência óssea. A DMO é utilizada como medida aproximada por contribuir com aproximadamente 70% da resistência óssea. Baseada nos valores da DMO, a Organização Mundial de Saúde (OMS) define osteoporose como DMO abaixo de 2,5 desvios-padrão (DP) em relação à média para mulheres jovens brancas saudáveis (T-Score) (Tabela 1).

 

Tabela 1: Categorias para o diagnóstico de osteoporose segundo a OMS

Categoria

Definição

Normal

T-score > - 1 DP

Osteopenia

-1 > T-score > - 2,5 DP

osteoporose

T-score = - 2,5 DP

osteoporose estabelecida

T-score = - 2,5 DP e pelo menos uma fratura por fragilidade óssea

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Durante a vida adulta, o esqueleto é continuamente remodelado por atividades coordenadas, buscando manter a microestrutura óssea e garantindo sua constante adaptação às exigências mecânicas e funcionais do esqueleto.

A remodelação inicia-se com o processo de reabsorção óssea pelos osteoclastos e termina com a formação óssea pelos osteoblastos. Portanto, para que ocorra a remodelação óssea, é fundamental a ocorrência da diferenciação dos osteoclastos a partir das células-tronco hematopoiéticas. Entre as moléculas envolvidas neste processo estão: o fator estimulador de colônia dos macrófagos (M-CSF), o ativador do receptor do fator kappa B nuclear (RANK) e o seu ligante (RANKL). A interação RANK-RANKL é primordial para maturação dos osteoclastos e é contra-regulada pela osteoprotegerina (OPG), uma proteína expressa pelos osteoblastos, pelas células estromais da medula óssea e por outros tipos celulares. Esta proteína impede a ligação do RANK ao seu ligante (RANKL) e, consequentemente, inibe a formação e a atividade dos osteoclastos.

Qualquer fator que interfira no mecanismo de remodelação óssea alterando o equilíbrio entre a reabsorção e a formação, resultando em perda óssea, está implicado na etiologia e fisiopatologia da osteoporose. Dentre estes, a deficiência de estrógeno é o fator mais importante nas mulheres pós-menopausa.

Algumas evidências apontam o estrógeno como inibidor da reabsorção e estimulador da formação óssea. Receptores de estrógeno foram identificados nas células osteoclasto-progenitoras e osteclasto-multinucleadas. Com a queda dos níveis de estrógeno, há aumento de M-CSF, de RANKL e da expressão em células T de citocinas, que estimulam a osteoclastogênese, tais como IL-1, IL6 e TNF-alfa. O papel do estrógeno na formação óssea é menos compreendido.

O hormônio paratireoidiano (PTH) e a vitamina D são essenciais na regulação e manutenção do mecanismo de remodelação óssea. O primeiro é responsável pela manutenção da calcemia, logo, se houver diminuição da calcemia, irá desencadear uma série de atividades que resultarão na ativação do osteoclasto e liberação do cálcio para a corrente sanguínea. A vitamina D é fundamental para a mineralização da matriz óssea, sendo responsável pela disponibilidade do principal substrato para esta etapa, o cálcio, através de sua absorção em nível intestinal. A maior fonte de vitamina D para o organismo é a exposição solar desencadeando sua síntese na pele. Contudo, sua ação ainda depende da metabolização de seus precursores a nível hepático e da ativação deste em nível renal.

Na insuficiência de vitamina D, há elevação das concentrações do PTH circulantes, traduzindo um hiperparatireoidismo secundário e consequente perda de massa óssea. Na deficiência de vitamina D (<10 ng/mL), há alterações histológicas clássicas caracterizando a osteomalácia no adulto, com deficiente mineralização da matriz osteóide e maior aumento dos níveis de PTH.

Em idosos, baixos valores de vitamina D são frequentemente encontrados, devido a alterações que acompanham o envelhecimento, como a redução da capacidade de síntese na pele, da absorção intestinal e da atividade da 1-alfa-hidroxilase renal, sendo uma importante causa de baixa massa óssea e fraturas.

Vale lembrar que a osteoporose nem sempre resulta da perda óssea. Se um indivíduo não atinge o pico ótimo de massa óssea durante a infância e a adolescência, este pode desenvolver osteoporose, sem a ocorrência acelerada de perda óssea.

 

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica

Na avaliação clínica de um paciente com suspeita de osteoporose, devem-se considerar inicialmente os fatores de risco e afastar causas secundárias de osteoporose. Os fatores de risco mais importantes associados com o aumento de risco para fraturas osteoporóticas são mostradas na Tabela 2.

 

Tabela 2: Fatores de risco para osteoporose e fraturas

Maiores

Menores

História pessoal de fratura na vida adulta

Deficiência de estrógeno (menopausa < 45 anos)

História de fratura em parente de 1º grau

Baixa ingestão de cálcio durante a vida

História atual de tabagismo

Atividade física inadequada

Baixo peso (< 57 kg)

Alcoolismo

Uso de glicocorticóide

Quedas recentes

Idade avançada

Demência

 

Déficit de visão

 

Doenças crônicas associadas

 

A osteoporose é referida como doença silenciosa, pois a perda óssea pode ocorrer sem sintomas clínicos. Fraturas axiais e/ou periféricas (vértebra, antebraço distal, quadril) geralmente ocorrem com a progressão da doença e são responsáveis pelo aumento da morbimortalidade nestes indivíduos.

As fraturas vertebrais podem se manifestar agudamente com dor nas costas após movimento rápido de flexão, extensão ou mesmo após tossir ou espirrar. Esta dor pode ser leve ou intensa, localizada no sítio de fratura ou irradiada para a região anterior do abdome. Os episódios agudos de dor desaparecem após 4 a 6 semanas. Se a dor no esqueleto persistir após este período, outras causas de fratura, como doença metastática ou mieloma múltiplo, devem ser consideradas.

Após diversos episódios de dor intermitente aguda, decorrente de novas fraturas, pode surgir dor mecânica crônica resultante da deformidade vertebral. Nos casos em que a fratura vertebral é indolor esta, pode ser inferida clinicamente por perda da altura.

A perda progressiva da altura resulta no encurtamento da musculatura paravertebral e contração ativa dos músculos paravertebrais, resultando em dor e fadiga muscular. Esta dor piora com a posição em pé prolongada e melhora quando o paciente anda. Em alguns pacientes, as costelas inferiores podem encostar-se à crista ilíaca, levando a desconforto, dor contínua e pronunciada distensão abdominal.

As alterações esqueléticas que acompanham a osteoporose acentuada, na caixa torácica, podem provocar infecções respiratórias repetitivas ou problemas restritivos. Na coluna lombar, pode haver diminuição da cavidade abdominal com aparecimento de quadros de obstipação intestinal crônica.

As fraturas de quadril e antebraço distal geralmente ocorrem após queda. Aproximadamente 30% dos indivíduos acima de 65 anos de idade caem uma ou mais vezes por ano e, destes, 3% desenvolvem fraturas.

O tempo de consolidação da fratura por osteoporose é semelhante ao de qualquer fratura. Se houver atraso na consolidação da fratura, outras condições devem ser investigadas, como hiperparatireoidismo, osteomalácia ou variantes da osteogênese imperfeita.

 

Exame Físico

Como a maioria das fraturas vertebrais é assintomática, alguns achados de exame físico sugerem a presença destas:

 

      perda de altura (> 4 cm em relação à idade aos 25 anos ou > 2,5 cm em 1 ano);

      aumento progressivo no grau da cifose torácica;

      retificação da lordose lombar.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A osteoporose generalizada pode ser classificada como primária ou secundária (Tabela 3). Causas secundárias devem ser diferenciadas na avaliação de um paciente com OP.

 

Tabela 3: Classificação de osteoporose generalizada

osteoporose primária

osteoporose secundária

osteoporose juvenil idiopática

Hipogonadismo

osteoporose idiopática em adulto jovem

Síndrome de Cushing

osteoporose pós-menopáusica

Hiperparatireoidismo

osteoporose involucional ou senil

Hipertireoidismo

 

Doença celíaca

 

Síndromes de má absorção

 

Doença pulmonar obstrutiva crônica

 

Doença neurológica crônica

 

Artrite reumatóide

 

Aids/HIV

 

Doenças hereditárias do tecido conectivo: síndrome de Ehlers-Danlos

 

Homocistinúria

 

Síndrome de Marfan

 

Osteogênese imperfeita

 

Medicações: glicocorticóide, anticonvulsivantes, lítio

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames Laboratoriais Gerais

Exames gerais devem ser realizados para se afastar causas secundárias de perda de massa óssea (Tabela 4).

 

Tabela 4: Avaliação laboratorial geral de diminuição da massa óssea

Exame

Diagnóstico ou exclusão da patologia

Cálcio elevado

Hiperparatireoidismo primário, metástase óssea

Fósforo baixo

Hiperparatireoidismo primário, osteomalácia

25 hidroxivitamina D baixa

Deficiência de vitamina D, osteomalácia

Fosfatase alcalina elevada

Osteomalácia, doença de Paget

Calciúria de 24 horas elevada

Hipercalciúria

Calciúria de 24 horas baixa

Deficiência de vitamina D, má absorção

Eletroforese de proteínas com pico monoclonal

Mieloma múltiplo

TSH elevado

Hipertireoidismo

FSH elevado

Menopausa

Testosterona livre diminuída

Hipogonadismo masculino

Anticorpos: antigliadina, antiendomísio positivos

Doença celíaca

Paratormônio intacto elevado

Hiperparatireoidismo

Creatinina sérica elevada

Insuficiência renal

Enzimas hepáticas alteradas

Insuficiência hepática

C Cortisol livre: urina de 24 horas elevado ou teste de supressão com dexametasona positivo

Síndrome de Cushing

 

Marcadores Bioquímicos do Metabolismo Ósseo

Os marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo podem ser utilizados na monitoração da osteoporose e são divididos em marcadores de formação e de reabsorção óssea.

Os marcadores de formação óssea incluem a fosfatase alcalina total e fração óssea, a osteocalcina e os propeptídeos carboxil ou aminoterminais do colágeno tipo I. Os marcadores da reabsorção óssea mais utilizados são produtos da degradação do colágeno. Os utilizados são N-telopeptídeo (NTx), C-telopeptídeo (CTx), piridinolina (PD) e deoxipiridinolina (DPD).

 

Densitometria Óssea

A densitometria óssea de dupla emissão com fonte de raios X (DXA) ainda é o padrão-ouro para diagnóstico, monitoração e investigação clínica do paciente com osteoporose. As indicações para avaliação de densidade óssea segundo a Sociedade Internacional de Densitometria Clínica (ISCD) e a Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (SBDens) são mostradas na Tabela 5.

Na DXA, a massa óssea é relatada como um valor absoluto em g/cm2, T-score (comparação com a média da massa óssea de um indivíduo jovem adulto saudável) e Z-score (comparação pareada para idade e sexo de um padrão de referência) (Figuras 1 e 2).

Em crianças, adolescentes, mulheres pré-menopáusicas e homens entre 20 e 50 anos de idade devem ser usados o Z-score. Nestes casos, um Z-score de -2,0 DP ou inferior é definido como “abaixo da faixa esperada para a idade” e um Z-score acima de -2,0 deve ser classificado como “dentro dos limites esperados para a idade”.

Os locais mais comumente avaliados densitometricamente são a coluna (L1-L4) e o quadril (colo de fêmur, fêmur total). O T-score é utilizado para predizer o risco de fratura e classificar a síndrome osteoporótica em mulheres pós-menopausadas (Tabela 5). Para cada declínio de aproximadamente 1 desvio-padrão da massa óssea, existe um aumento de 1,3 a 2,5 vezes no risco de fratura em qualquer região.

 

Tabela 5: Indicações para avaliação de densidade óssea

Mulheres com 65 anos de idade ou mais

Homens com 70 anos de idade ou mais

Mulheres na pós-menopausa < 65 anos de idade e homens (50 a 70 anos) com fatores de risco

Adultos com fraturas de fragilidade

Adultos com doença ou condição associada à perda de massa óssea

Adultos em uso de medicações associadas com baixa massa óssea ou perda óssea

Pacientes onde a terapia farmacológica esteja sendo considerada

Pacientes em tratamento, a fim de monitorar a eficácia da terapêutica

Pacientes que não estejam em tratamento, onde a evidência de perda óssea poderia indicar tratamento

 

Figura 1: Densitometria óssea da coluna lombar em mulher na pós-menopausa demonstrando osteoporose na região de coluna lombar total L1-L4 (T-score < -2,5 DP).

 

Figura 2: Densitometria óssea de quadril em mulher na pós-menopausa demonstrando osteoporose na região de colo de fêmur e fêmur total (T-score < -2,5 DP).

 

Avaliação de Fraturas Vertebrais

As fraturas vertebrais são classificadas em (Figura 3):

 

      fratura grau I ou deformidade leve: redução de 20 a 25% do corpo vertebral;

      fratura grau II ou deformidade moderada: redução de 25 a 40% do corpo vertebral;

      fratura grau III ou fratura grave: redução > 40%.

 

A presença de fraturas vertebrais está associada ao risco de fraturas subsequentes, sejam elas vertebrais ou não. Já foi demonstrado que a presença de fraturas vertebrais moderadas ou graves constitui um dos melhores preditores de fraturas não vertebrais.

Grande parte das fraturas vertebrais localiza-se na região torácica baixa ou lombar alta e são descobertas apenas com a realização de radiografias de rotina. Portanto, radiografias dos seguimentos torácico (T4-T12) e lombar (L1-L4), em perfil, sempre devem ser realizadas para identificar fraturas vertebrais assintomáticas.

Para facilitar e padronizar a identificação das fraturas vertebrais, a ISCD (International Society for Clinical Densitometry) tem sugerido a utilização da técnica de análise semiquantitativa, que consiste na visualização e comparação das vértebras (Figura 3).

 

Figura 3: Classificação das fraturas vertebrais: grau 1 (leve), grau 2 (moderada), grau 3 (grave).

Grau 1

Leve 20-25%

Grau 2

Moderada 25-40%

Grau 3

Grave > 40%

Normal

Anterior

Bicôncava

Posterior

 

PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE

Embora a diminuição da DMO possa predizer o risco de fratura, a incidência de novas fraturas é o fator mais importante para avaliar o efeito de uma intervenção nos estudos relacionados à osteoporose.

Desta forma, várias sociedades médicas têm sugerido diretrizes para o tratamento farmacológico da osteoporose visando reduzir o risco de fraturas. Portanto, essas diretrizes baseiam-se não apenas nos valores da DMO, mas também na presença ou ausência de fatores de risco. Ainda não há consenso, mas as recomendações mais aceitas e utilizadas mundialmente são as da National Osteoporosis Foundation (NOF), divulgadas em 1998 em colaboração com 10 organizações médicas, e as da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). As recomendações para o tratamento farmacológico, segundo a NOF e a AACE são mostradas na Tabela 6.

 

Tabela 6: Recomendações da terapia farmacológica em mulheres pós-menopausadas, segundo a National Osteoporosis Foundation (NOF) e a American Association of Clinical Endocrinologists (AACE).

Fator (es) de risco

T-score

NOF

AACE

Ausente

< - 2 DP

£ -2,5 DP

Presente

< -1,5 DP

£ 1,5 DP

 

Nutrição

Evidências sugerem que a ingestão de cálcio é importante durante o crescimento esquelético e o desenvolvimento do pico de massa óssea. Suplementos contendo cálcio e vitamina D mostram reduzir a perda óssea em homens e mulheres acima de 65 anos de idade. A presença de oxalatos (frutas ou vegetais), fitatos (cereais e farinhas) em excesso, tetraciclina, sulfato ferroso e deficiência de vitamina D dificultam a absorção adequada de cálcio. O excesso de sódio, proteínas e uso de diuréticos (não tiazídicos) aumentam a excreção renal, piorando o balanço de cálcio do organismo. As carnes e alimentos industrializados (congelados, enlatados e refrigerantes à base de cola) apresentam grande quantidade de fosfatos que, se presentes no lúmen intestinal, pode formar cristais com cálcio, impedindo a sua absorção.

 

Exercícios

Um modelo ótimo para prevenção da osteoporose e fraturas osteoporóticas é maximizar e manter a massa e a resistência óssea, minimizando o trauma. A atividade física regular pode contribuir para cada um destes determinantes, mas com diferentes resultados dependendo do período da vida do indivíduo. Exercícios durante a infância e adolescência são mais efetivos para o aumento de força e massa óssea que o exercício na vida adulta. Nos adultos, o benefício primário do exercício é a conservação, não a aquisição de massa óssea.

Nos indivíduos idosos, o exercício pode reduzir a taxa de perda óssea e melhorar a saúde e a força muscular, contribuindo para a prevenção de quedas e menor risco de fraturas, porém a quantidade de exercício necessária para minimizar esta perda é desconhecida.

Indivíduos assintomáticos com DMO normal e/ou osteopenia leve podem ser orientados para um exercício mais intenso que ajuda a manter a massa óssea. Pacientes com osteoporose e/ou história de fratura atraumática apresentam maior risco e não existe evidência que o exercício intenso com impacto corrige esta condição, podendo teoricamente causar mais fraturas. Assim, em indivíduos idosos com osteoporose, o foco primário para a atividade física é minimizar o trauma, mais do que construir massa óssea.

Pacientes com diagnóstico de OP devem evitar exercícios abdominais dinâmicos ou exercícios que requerem movimentos de torção, abruptos ou de flexão (Tabela 7).

 

Tabela 7: Exercícios que devem ser evitados em indivíduos com baixa massa óssea

Exercícios abdominais de caráter dinâmico

Flexão do tronco

Movimentos bruscos e de torção

Exercícios com carga abrupta e explosiva

Exercício com carga de alto impacto

 

Cálcio e Vitamina D

Baseado em ensaios clínicos e em considerações teóricas, a dose de cálcio requerida para alcançar um balanço ósseo positivo é ao redor de 1.000 mg/dia, associada a uma ingestão dietética que pode ser tão baixa quanto 500 mg. O leite e seus derivados são a principal fonte de cálcio, embora este também esteja presente em alimentos como peixe e frutos do mar, vegetais de folhas verdes e escuras como espinafre, couve e brócolis; entretanto, a grande quantidade de oxalato presente nestes alimentos impede sua absorção adequada.

A vitamina D (D2 e D3) em doses fisiológicas ou farmacológicas tem sido usada para corrigir a depleção de vitamina D e evitar a deficiência de vitamina D em todas as idades. As alterações associadas ao envelhecimento na síntese de 1,25(OH)2D3 e também um possível defeito da função do osteoblasto levaram ao desenvolvimento de estudos clínicos com vitamina D2, D3, 1,25(OH)2D3 e o análogo sintético 1-alfa-hidroxivitamina D3 em indivíduos idosos.

Chapuy et al. randomizou 3.270 mulheres idosas para 800 U de vitamina D e suplementação de 500 mg de cálcio ou placebo. Após 3 anos de seguimento, observou-se uma redução significativa do aparecimento de novas fraturas de quadril. Os efeitos do tratamento eram evidentes com 18 meses de terapia, quando as fraturas de quadril estavam reduzidas em 43%, comparadas com placebo. Em contraste, Lips et al., randomizando 2.578 indivíduos idosos para 400 U vitamina D3 ou placebo, não observou redução na taxa de fraturas de quadril no grupo tratado, após 3 anos. A discrepância destes resultados pode ser devida à ausência de suplementação de cálcio ou menor dose de vitamina D no último estudo. Também a população estudada por Chapuy apresentava níveis baixos ou no limite inferior da normalidade de 1,25-OH vitamina D, mostrando que talvez o efeito benéfico da vitamina D possa ser significante em indivíduos com níveis marginais de vitamina D.

Em relação às fraturas vertebrais, 6 ensaios clínicos randomizados compararam 1,25(OH)2D3 ou 1–alfa-hidroxivitamina D3 com suplementação de cálcio ou placebo em mulheres com OP estabelecida. O número de novas fraturas vertebrais diminuiu significantemente em 3 estudos e não apresentaram alterações nos outros três, durante um período de 1 a 3 anos.

Apesar das controvérsias, recomenda-se uma dose de vitamina D de 800 UI/dia, onde o risco de desenvolver hipercalcemia e/ou hipercalciúria é reduzido.

 

Outras Terapêuticas Farmacológicas

As medicações utilizadas para prevenção e/ou tratamento da osteoporose podem ser classificadas como anti-reabsortivas ou anticatabólicas (alendronato, risedronato, ibandronato, raloxifeno, estrógeno, calcitonina, ranelato de estrôncio) e pró-formadoras ou anabólicas (teriparatida, ranelato de estrôncio). Os compostos atualmente aprovados pelo FDA para este uso são mostrados na Tabela 8.

 

Tabela 8: Medicações utilizadas no tratamento e/ou prevenção da osteoporose

Medicação

Dose

Redução do risco de fratura

Efeitos colaterais

Aprovação pelo FDA

Alendronato

35 a 70 mg/sem

5 a10 mg/dia VO

Vertebral, não vertebral, quadril

Esofagite, mialgia

Prevenção, tratamento

Risedronato

35 mg/sem

5 mg/dia VO

Vertebral, não vertebral, quadril

Esofagite, mialgia

Prevenção, tratamento

Ibandronato

150 mg/mês VO

Vertebral, não vertebral

1ª dose (mialgia, artralgia, febre)

Prevenção, tratamento

Ácido zolendrônico

5 mg/ano EV

Vertebral, não vertebral, quadril

1ª dose (mialgia, artralgia, febre), fibrilação atrial

Tratamento

Raloxifeno

60 mg/dia VO

Vertebral

Fogacho, naúsea, cãibras tromboembolismo

Prevenção, tratamento

Estrógeno (conjugado equino)

0,3 a 1,25 mg/dia VO

Vertebral, não vertebral, quadril (0,625 mg)

Câncer de mama, doença cardiovascular, tromboembolismo

Prevenção

Calcitonina

100 a 200 U SC ou nasal

Vertebral

Congestão nasal, náusea

Tratamento

Teriparatide (PTH 1-34)

20 ug/dia SC

Vertebral, não vertebral

Hipercalcemia, naúsea, cãibras

Tratamento

Ranelato de estrôncio

2 g/dia VO

Vertebral, não vertebral, quadril

Dor abdominal, tromboembolismo

Prevenção, tratamento*

* medicação de Laboratório Europeu (França), ainda não aprovada nos EUA.

 

Rosen CJ. NEJM (2005) 353; 6 595-603

Bisfosfonatos

Bisfosfonatos são análogos estáveis de pirofosfatos que contêm dois grupos fosfonatos, os quais se ligam a um simples átomo de carbono dando a estrutura P-C-P. Esta estrutura química é responsável pela forte afinidade do bisfosfonato pelo osso. Eles agem, inibindo a reabsorção óssea por meio de seus efeitos nos osteoclastos; interferem com o recrutamento, diferenciação e ação, assim como facilitam a apoptose dos osteoclastos.

Bisfosfonatos, principalmente os compostos contendo nitrogênio (alendronato, risedronato, ibandronato, pamidronato), são fármacos comprovadamente eficazes para aumentar a massa óssea e reduzir o risco de fraturas vertebrais.

O alendronato é um bisfosfonato benéfico na prevenção de fraturas vertebrais, de quadril e outras fraturas não-vertebrais em mulheres pós-menopausadas. Estudos clínicos demonstraram também um aumento consistente da massa óssea em todas as regiões medidas. A associação com outras drogas (estrógeno e raloxifeno) mostrou um efeito aditivo no aumento da DMO, porém um efeito adicional antifratura não foi demonstrado. Este fármaco deve ser prescrito continuamente na dose de 5 mg/dia ou 35 mg/sem para a prevenção da osteoporose e 10 mg/dia ou 70 mg/sem para o tratamento da osteoporose estabelecida. Esta medicação é bem tolerada, embora casos de esofagite tenham sido relatados.

Outro bisfosfonato comprovadamente eficaz para prevenção de fraturas é o risedronato. Estudos clínicos controlados demonstraram que o risedronato na dose de 5 mg/dia, dado por 3 anos, é bem tolerado e reduz a incidência de fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres pós-menopausadas com osteoporose estabelecida. Estes estudos mostraram também uma significante redução na incidência de fraturas vertebrais (clínica e subclínica) no período de 1 ano.

Todos os bisfosfonatos citados são pobremente absorvidos pelo intestino e sua absorção é mais reduzida na presença de alimentos ou cálcio, o qual se liga a este fármaco no intestino. Ele deve ser tomado em jejum, com água, pelo menos meia hora antes da refeição.

O ácido zolendrônico é um bisfosfonato com maior ação anti-reabsortiva e de administração anual no tratamento da osteoporose. Dados de estudo de fase III demonstram que ácido zoledrônico (5 mg – solução para infusão intravenosa) foi altamente eficaz na redução da incidência de fraturas ósseas em mulheres com osteoporose pós-menopausa, com redução de 70% do risco de novas fraturas na coluna vertebral e de 40% no risco de fraturas de quadril no período de mais de 3 anos em comparação ao placebo. Os benefícios foram observados nos locais onde geralmente ocorrem fraturas, como quadris, coluna vertebral e não-vertebral, com efeito sustentado por mais de 3 anos.

 

Raloxifeno

O raloxifeno é um modulador do receptor seletivo do estrógeno indicado para prevenção e tratamento da osteoporose pós-menopáusica. Dados de estudos clínicos (MORE – Multiple Outcome of Raloxifene Evaluation) avaliaram a redução das fraturas vertebrais. Após 1 ano, o raloxifeno (60 mg/dia) diminuiu em 68% o risco de novas fraturas vertebrais e em 66% este risco em mulheres com fraturas vertebrais prevalentes, as quais apresentavam um grande risco de novas fraturas. O risco de novas fraturas vertebrais diminuiu em 46% em 2 anos e em 41% em 3 anos. A incidência cumulativa de novas fraturas vertebrais era clínica e estatisticamente menor no grupo do raloxifeno, comparado com o grupo placebo. Neste estudo, observou-se também uma redução significante no risco de novos casos de câncer de mama, após 4 anos de terapêutica. Esta terapia não alterou significativamente os riscos de eventos cardiovasculares no estudo como um todo, porém reduziu-os em mulheres com aumento de risco cardiovascular. A dose de raloxifeno aprovada para prevenção e tratamento é de 60 mg/dia, podendo ser administrado com a refeição.

 

Terapia Hormonal

Por muitos anos, dados de observação associaram o uso da terapia de reposição de estrógeno com a prevenção da osteoporose e redução de fraturas vertebrais e fraturas de quadril. O estudo WHI (Women’s Health Initiative) mostrou uma significante redução nas fraturas vertebrais, de quadril e fraturas totais em mulheres pós-menopausadas assintomáticas fazendo uso de um regime popular de terapia hormonal (estrógeno equino conjugado-0,625 mg e medroxiprogesterona-2,5 mg). No entanto, este estudo mostrou um aumento de doença cardiovascular e câncer de mama nestas mulheres quando comparado com controles.

Outros ensaios clínicos em mulheres pós-menopausadas mostraram que, em mulheres idosas com doença coronariana estabelecida e condições médicas relacionadas ao estrógeno, não houve efeitos benéficos cardíacos da reposição hormonal, em contraste com o uso em mulheres saudáveis jovens onde a terapia hormonal tem efeito positivo. Se o envelhecimento e a arteriosclerose progressiva impedem a habilidade aparente do estrógeno em proteger o sistema cardiovascular é algo incerto, porém estes achados podem refletir a inabilidade do estrógeno de alterar o endotélio, uma vez que este está coberto por placa arteriosclerótica; inabilidade para amplificar os efeitos benéficos da medicação cardíaca poderosa ou inabilidade de demonstrar qualquer efeito benéfico quando a paciente já apresenta um efeito deletério inicial.

No momento, a partir do estudo WHI, a recomendação da terapia com estrógeno para a prevenção da osteoporose e fraturas deve ser feita com cautela, principalmente se este paciente apresentar fatores de risco ou doença cardiovascular estabelecida.

 

Calcitonina

A calcitonina intranasal (200 UI/dia) é eficaz na prevenção de fratura vertebral em mulheres pós-menopausadas com osteoporose estabelecida, porém não foi observada eficácia na prevenção de fraturas não vertebrais (Estudo PROOF – Prevention of Recurrent Osteoporotic Fractures). Vários estudos demonstraram que a densidade mineral óssea do quadril e da coluna é mantida ou pouco aumentada com o uso deste fármaco. Devido à segurança, a calcitonina pode ser considerada em mulheres pré-menopausadas, não grávidas, com osteoporose.

A calcitonina possui eficácia em reduzir a dor associada à fratura vertebral aguda e alguns autores a consideram como droga de primeira linha para esta indicação.

 

Teriparatida (Paratormônio 1-34)

A secreção contínua de paratormônio (PTH) leva a uma resposta catabólica no esqueleto, demonstrado pelo modelo de hiperpartireoidismo primário grave. No entanto, se o paratormônio é administrado em dose baixa, de modo intermitente observa-se uma propriedade anabólica importante, principalmente em osso trabecular. Neer et al. Mostrou, em ensaio clínico randomizado, placebo-controle, analisando 1.637 mulheres pós-menopausadas com osteoporose, utilizando 20 a 40 ug de PTH (1-38) subcutâneo diariamente, um aumento da DMO da coluna de 10 a 14% e um aumento da DMO do quadril de aproximadamente 3%. Quando comparado com o placebo, o PTH reduziu o risco de uma ou mais novas fraturas vertebrais de 65 a 69%. Novas fraturas não vertebrais eram reduzidas de 35 a 40%, respectivamente. Dor nas costas foi significativamente reduzida no grupo de PTH.

Devido ao seu custo elevado, o paratormônio está indicado principalmente nos casos de osteoporose grave, em pacientes com história de fraturas vertebrais e naqueles com resposta não eficaz ao bisfosfonatos.

 

Ranelato de Estrôncio

é uma medicação que tem uma ação única no metabolismo ósseo, uma vez que parece aumentar simultaneamente a formação óssea e diminuir a reabsorção óssea. Este fármaco mostrou, in vitro, aumentar a formação óssea devido ao aumento na replicação de pré-osteoblastos em osteoblastos, levando assim ao aumento na síntese da matriz óssea. A diminuição da reabsorção óssea parece ser secundária a uma redução da diferenciação de pré-osteoclastos em osteoclastos.

Os efeitos do ranelato de estrôncio em mulheres pré-menopausadas com fraturas osteoporóticas foram demonstradas num ensaio clínico duplo cego, randomizado, placebo controlado (fase II STRATOS).

Este fármaco foi investigado em um grande programa fase III que incluiu dois ensaios clínicos para tratamento de OP grave: o primeiro estudo (Spinal Osteoporosis Therapeutic Interventation), cujo objetivo primário era verificar o efeito desta droga no risco de fraturas vertebrais, e o 2º estudo (Treatment of Peripheral Osteoporosis) com o objetivo de observar o efeito nas fraturas periféricas (não vertebrais). Ambos os estudos eram randomizados, duplo cego e placebo controlado (2 g/dia de ranelato de estrôncio vs placebo) com duração de 5 anos. Os autores concluíram que o ranelato de estrôncio é uma medicação efetiva e segura para o tratamento da OP vertebral e não vertebral, com um mecanismo único de ação.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      A osteoporose é uma doença esquelética caracterizada pelo comprometimento da resistência óssea, predispondo a um risco de fratura.

      Os fatores de risco mais importantes para esta doença são: história pessoal de fratura na vida adulta, história de fratura em parente de 1º grau, história atual de tabagismo, baixo peso (< 57 kg), uso de glicocorticóide, idade avançada etc.

      Exames laboratoriais devem ser solicitados para afastar causas secundárias. A densitometria óssea está indicada na avaliação diagnóstica e seguimento terapêutico. A radiografia de coluna (torácica e lombar) deve ser realizada para identificação de fraturas vertebrais, na maioria das vezes assintomáticas.

      Esta doença pode ser prevenida e tratada com mudanças do hábito de vida (atividade física, ingestão adequada de cálcio, evitar o tabagismo e etilismo). Medicações anti-reabsortivas ou anticatabólicas (alendronato, risedronato, ibandronato, ácido zolendrônico, raloxifeno, estrógeno, calcitonina, ranelato de estrôncio) e pró-formadoras ou anabólicas (teriparatida, ranelato de estrôncio) estão indicadas no tratamento e prevenção.

 

ALGORITMO

Algoritmo 1: Tratamento da osteoporose.

 

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