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Diferentes Alvos de Pressão Arterial em Idosos Críticos e Impacto em Mortalidade

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 22/06/2020

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Contexto Clínico

 

Os vasopressores são comumente administrados apacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) para aumentar a pressãoarterial. Equilibrar riscos e benefícios dos vasopressores é um desafio,principalmente em pacientes idosos. Qual seria o efeito na mortalidade daredução da exposição a vasopressores em pacientes em UTI com 65 anos ou mais deidade é uma dúvida ainda não respondida.

 

O Estudo

 

Este é um ensaio clínico multicêntrico, pragmático erandomizado que foi conduzido em 65 UTIs no Reino Unido e incluiu 2.600pacientes randomizados com 65 anos ou mais de idade com hipotensão. O estudofoi realizado de julho de 2017 a março de 2019, e o acompanhamento foiconcluído em agosto de 2019. O objetivo deste estudo foi determinar se aredução da exposição aos vasopressores por hipotensão permissiva (meta depressão arterial média [PAM], 60-65 mmHg) reduz a mortalidade aos 90 dias empacientes de UTI com 65 anos ou mais de idade com hipotensão vasodilatadora.

Os pacientes foram randomizados na proporção 1:1para vasopressores guiados pelo alvo da PAM (60-65 mmHg, hipotensão permissiva)(n = 1.291) ou de acordo com os cuidados habituais (a critério do tratamentoclínico) (n = 1.307). O desfecho clínico primário foi mortalidade por todas ascausas aos 90 dias. De 2,600 pacientes randomizados, após a remoção daquelesque recusaram ou retiraram o consentimento, 2.463 (95%) foram incluídos naanálise do desfecho primário (idade média [DP] 75 anos [7 anos]; 1.387 [57%]homens). Os pacientes randomizados para o grupo de hipotensão permissivaapresentaram menor exposição aos vasopressores em comparação com os do grupo decuidados habituais (duração mediana: 33 horas vs. 38 horas; diferença nasmedianas: -5,0; IC 95%: -7,8 a -2,2 horas; dose total em mediana de equivalentesà noradrenalina: 17,7 mg vs. 26,4 mg; diferença nas medianas: ?8,7 mg; IC 95%: -12,8a -4,6 mg). Aos 90 dias, 500 de 1.221 (41,0%) pacientes na hipotensãopermissiva em comparação com 544 de 1.242 (43,8%) no grupo de cuidados habituaishaviam morrido (diferença de risco absoluta: -2,85%; IC 95%: -6,75 a 1,05; P =0,15) (risco relativo não ajustado: 0,93; IC 95%: 0,85-1,03). Quando ajustadopara variáveis ??basais pré-especificadas, o odds ratio para mortalidadeem 90 dias foi de 0,82 (IC 95%: 0,68 a 0,98). Eventos adversos graves foramrelatados em 79 pacientes (6,2%) no grupo de cuidados permissivos e em 75pacientes (5,8%) no grupo de cuidados habituais. Os eventos adversos gravesmais comuns foram insuficiência renal aguda (41 [3,2%] vs. 33 [2,5%]) earritmia cardíaca supraventricular (12 [0,9%] vs. 13 [1,0%]).

 

Aplicação Prática

 

Neste ensaio clínico randomizado que incluiu 2.600pacientes com 65 anos ou mais de idade com hipotensão vasodilatadora, otratamento com hipotensão permissiva resultou em morte aos 90 dias em 41,0% dospacientes, em comparação com 43,8% dos pacientes que receberam cuidadoshabituais, uma diferença que não foi estatisticamente significativa. O que podemosconcluir com este ensaio clínico é que a redução da exposição a vasopressorespor hipotensão permissiva não reduziu significativamente a mortalidade em 90dias. Assim, ao menos por ora, esta não parece ser uma estratégia favorávelpara ser adotada.

 

Bibliografia

 

1.            Lamontagne F, Richards-Belle A, Thomas K, etal. Effect of Reduced Exposure to Vasopressors on 90-Day Mortality in OlderCritically Ill Patients With Vasodilatory Hypotension: A Randomized ClinicalTrial. JAMA. 2020;323(10):938?949

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