...etanálise realizada em 2004, que comparou o uso de vários coloides ao uso de cristaloides na ressuscitação com líquido de pacientes gravemente enfermos, não obteve nenhum benefício de sobrevida com o uso dos coloides.81 A quantidade ideal de líquido para ressuscitação de pacientes em choque séptico continua sendo fonte de controvérsias. É necessário alcançar um delicado equilíbrio entre manutençã......
...dos 212 pacientes na análise, sendo que 87 (41%) morreram durante a internação. Na análise univariada, os não-sobreviventes tinham maior possibilidade de serem pacientes clínicos, não-obesos e de serem admitidos de “home care”. Além disso, os sobreviventes receberam mais volume nas primeiras 6h e tiveram maior possibilidade de atingirem uma PVC = 8mmHg nas primeiras 6h. Durante a evolução, os paci......
...s paraavaliar e prever a resposta a volume foram estudados, incluindo débito cardíacoe monitoração do volume sistólico, mensuração da pressão venosa central,variação respiratória no diâmetro da veia cava inferior, variação da pressão depulso e variação do volume sistólico. Atualmente, os métodos disponíveis paraavaliar a responsividade a volume apresentam limitações, seja na precisão empredizer a ......
... não foi observada diferença nos resultados quando soluções balanceadas e solução salina normal foram comparadas. Dois grandes estudos clínicos randomizados controlados que investigam cristaloides balanceados versus solução salina normal estão em andamento. No entanto, embora as evidências sugiram alguns benefícios de soluções balanceadas em pacientes críticos, parece haver evidências insuficient......
... hospitalar superior a 10%. Choque séptico deve ser definido como um subconjunto de casos de sepse em que particularmente há profundas alterações circulatórias, celulares e metabólicas, e que estão associados a um maior risco de mortalidade do que só com sepse. Os pacientes com choque séptico podem ser clinicamente identificados por um requisito de uso de droga vasopressora para manter uma pressão......
...cular (1,9 ± 3,7 versus 1,6 ± 2,9 dias, P = 0,01) do que foi o cuidado usual; outros resultados não diferiram de forma significativa, embora os custos médios tenham sido maiores com EGDT. As análises de subgrupos não mostraram benefício do EGDT para pacientes com pior choque (maior nível de lactato sérico, hipotensão combinada e hiperlactatemia ou risco de morte mais alto) ou para hospitais com m......
... Aplicação Prática Nessa metanálise de três grandes e importantes ensaios clínicos, o EGDT não resultou em melhores resultados do que o atendimento usual e foi associado com maiores custos de hospitalização em uma ampla gama de características do paciente e dos hospitais. Com base nessas informações, fica evidente que não é necessário recomendar o EGDT no tratamento de choque séptico. ......
...steroides nesse cenário. O Estudo O Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock (APPROCCHSS) Trial foi um ensaio clínico randomizado multicêntrico para analisar o efeito da drotrecogina-a e da associação hidrocortisona-fludrocortisona na mortalidade em 90 dias de pacientes com choque séptico. Inicialmente, havia sido feito em um desenho fatorial 2X2 até a retirada da dro......
... morte em 28 dias entre os grupos vasopressina e noradrenalina (35,4% e 39,3%, respectivamente; P = 0,26; IC95% para redução de risco absoluto no grupo vasopressina: -2,9 a 10,7%) Da mesma forma, não houve diferença significativa na mortalidade em 90 dias entre os 2 grupos (43,9% e 49,6% respectivamente, P=0,11; IC95% para redução de risco absoluto no grupo vasopressina: -1,3 a 12,8%). Esta ausênc......
...ta metodológico e, ao excluir um estudo que era o mais responsável por esta heterogeneidade, foi observada que a dopamina estava associada a maior risco de morte (RR 1,23; IC95% 1,05 – 1,43; P < 0,01). Os estudos randomizados não apresentaram heterogeneidade significativa. Neles, a dopamina também demonstrou oferecer maior risco de morte (RR 1,12; IC95% 1,01 – 1,20; P=0,035). Quanto à ocorrê......
...aNet comentaremos as duas meta-análises. O Estudo O primeiro estudo foi uma revisão sistemática da literatura e meta-análise, de Janeiro de 1993 a Dezembro de 2008, restrita a artigos de língua inglesa. Foram excluídos estudos anteriores a 1993 porque os autores consideraram que houve uma grande mudança no perfil epidemiológico dos pacientes e no tratamento do choque séptico. Foram incluídos ......
... e modo de utilização permanecem controversos. Em 2002, um estudo francês mostrou redução da mortalidade em 28 dias com o uso de hidrocortisona 200mg/dia associada à fludrocortisona 25mcg/dia2. Este estudo contribuiu para a recomendação do uso de corticoide sistêmico em choque séptico na diretriz da “Sepsis Surviving Campaign” 3. No entanto, em 2008, um grande estudo multicêntrico (CORTICUS) mostr......
...sepse tratamento......
...sepse tratamento......
...Sepse Tratamento......
...achados não contradizem o fato de que alguns patógenos são mais virulentos que outros ou que alguns sítios de infecção têm maior predisposição de evoluir para sepse grave ou choque séptico. No entanto, ao realizar correções para a gravidade e disfunções orgânicas na análise estatística, os autores sugerem que o prognóstico não se associa a estes fatores. Por outro lado, a antibioticoterapia inicia......
...Aula gravada durante a Jornada de Emergências da Santa Casa de São Paulo, ocorrida em 25/3/2012. Nesta aula, a dra. Fabiola Peixoto La Torre apresenta as novas orientações para tratamento da sepse na emergência em pediatria.......
...ias após a randomização e mortalidade em 14 dias, na UTI e hospitalar. Foram incluídos 101 pacientes no grupo de controle de temperatura e 99 no grupo controle. O grupo que teve a febre controlada teve temperaturas mais baixas nas primeiras 72 horas após a randomização. A evolução da PAM foi igual nos dois grupos, indicando uma adesão semelhante ao algoritmo de desmame de vasopressores. Não houve......
...e séptico, devendo-se abandonar seu uso. A droga já foi retirada do mercado pelo fabricante. Glossário Base excess: quantidade de ácido ou base necessária para restaurar o pH 7,4 de uma amostra com PaCO2 de 40 mmHg e temperatura de 37 °C. Coloide: expansor volêmico constituído de moléculas de alto peso molecular dissolvidas em um solvente, como solução salina. Referências 1. Ranieri VM......
...e difusão. É necessário saber que uma pressão parcial de oxigênio de apenas 1 mmHg na mitocôndria é o suficiente para o metabolismo aeróbico normal. Dessa forma, o gradiente de difusão do sangue para a célula é grande o suficiente para que tal processo físico suplemente as necessidade fisiológicas, embora em situações extremas esse processo possa ser insuficiente. A distribuição do oxigênio aos t......
...,1–4,5). Nos pacientes que receberam antibióticos após o diagnóstico do choque, o tempo para administrar não influenciou a mortalidade. Aplicações para a prática clínica Este estudo tem um resultado extremamente interessante, pois desafia a conduta padrão estabelecida em que a administração de antibióticos precoce após o diagnóstico do choque séptico influencia a mortalidade. Na verdade, segu......
...requência cardíaca, débito cardíaco e PA. Anteriormente, era indicada como medicação de suporte hemodinâmico em pacientes com hipotensão severa já ressuscitados volemicamente ou em doses altas de dopamina (maiores do que 10µg/Kg/min). Atualmente, o Surviving Sepsis Campaign 2012 também considera a norepinefrina o vasopressor inicial de escolha para o tratamento da sepse grave e choque séptico ref......
... correlacionam-se com a gravidade da situação clínica, de modo que tanto níveis aumentados como diminuídos de cortisol apresentam implicação prognóstica. Diferentes valores de cortisol sérico têm sido propostos para o diagnóstico de insuficiência adrenal. Alguns autores sugerem que valores de cortisol menores de 15 mcg/dL identificam melhor os pacientes com benefício de reposição de glicocorticoid......
...e o índice de ligação às proteínas plasmáticas gira em torno de 95%. A penetração liquórica, em presença de meninges inflamadas, situa-se em torno de 17% da concentração sérica, considerada efetiva para o tratamento. O espectro de ação inclui patógenos Gram-positivos e Gram-negativos, sem atividade contra anaeróbios, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., Chlamydia spp, Mycoplasma spp e Listeri......
...ndo estudos com pacientes com sepse. Dada a falta de dados de eficácia, além de preocupações com a segurança, foi realizado um estudo sobre as necessidades de transfusão em choque séptico (Ensaio TRISS) para avaliar os efeitos de transfusão de sangue com redução de leucócitos sobre a mortalidade de pacientes com choque séptico que estão na unidade de terapia intensiva (UTI), fazendo uma c......
...co. Nos pacientes assintomáticos, recomenda-se repetir apunção do líquido ascítico em 48 horas.Umproblema potencial é a resistência bacteriana em casos de infecções nosocomiaisde peritonite bacteriana espontânea, que dobra o risco de morte. O aumento douso de carbapenêmicos pode estar associado ao surgimento de enterobactérias comcarbapenemases. O uso dos inibidores da bomba de prótons aumenta o r......
...na fase da intervenção (principalmente no PS e na UTI do hospital). Os pacientes incluídos no estudo eram os que tinham sinais de sepse grave e hemocultura positiva. Os autores optaram pela necessidade de bacteremia confirmada por hemocultura com intenção de uniformizar mais os pacientes quanto ao tipo de infecção. Pacientes que morreram com menos de 12 horas do início do choque sépt......
...po para receber 1ª dose de antibiótico (min.) 995 ± 1270 737 ± 1089 0,04 Desfechos Secundários Grupo ANTES Grupo DEPOIS P Tempo de internação (dias) 28,7 ± 30,1 22,4 ± 20,9 0,02 Mortalidade geral 55% 39,5% < 0,01 Mortalidade na UTI 67,4% 47,4% 0,02 Outros Desfechos Grupo ANTES Grupo DEPOIS P Necessidade de vasop......
...ão às primeiras 12h, os quartiles 1 e 2 (BH médio de 710 e 2880 ml) tiveram uma mortalidade reduzida em comparação com o quartil 4 (BH 8150 ml), com HR de 0,569 (0,405-0,799) e 0,581 (0,414-0,816), respectivamente. O quartil 3 (BH 4900ml) não teve diferença de mortalidade em comparação com o quartil 4. No 4º dia, em comparação com o quartil 4 (BH 20.500 ml), as mesmas associações persistiram, com......
...1683-1693 The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med 2014; 371:1496-1506 Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, et al for the ProMISe trial investigators. Trial of early, goal- directed resuscitation for septic shock. N Engl J Med 2015: DOI: 10.1056/NEJMoa1500896 Levy MM, Rhodes A, Phillips G......
...ransfusão, volume e ventilação mecânica. Os pacientes foram seguidos por 28 dias ou até a alta hospitalar. Insuficiência adrenal foi definida como um nível sérico de cortisol menor que 276 nmol/l ou aumento de menos de 250 nmol/l após 30-60 minutos do teste de estímulo com adrenocorticotropina. O desfecho primário analisado foi o máximo escore de disfunção orgânica medido pelo SOFA nos primeiros ......
...ogas que levam a hipotensão e miocardiodepressão, como o midazolam e o propofol, tão comumente utilizados, mas que não deveriam ser a primeira opção de nenhum médico que trabalha na emergência. Bibliografia 1. McPhee LC, Badawi O, Fraser GL, Lerwick PA, Riker RR, Zuckerman IH et al. Single-dose etomidate is not associated with increased mortality in ICU patients with sepsis: Analysis of a ......
...bliografia De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL; SOAP II Investigators. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med. 2010;362(9):779-89. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:......
...onar novo em radiografia de tórax, associado à secreção pulmonar purulenta, bem como aparecimento de febre, leucocitose e, embora não seja consenso, alteração das trocas gasosas. A presença de infiltrado pulmonar novo com dois desses critérios tem sensibilidade de 70% e especificidade de 75% para o diagnóstico de PN. O Consenso Brasileiro de PN sugere que o diagnóstico seja feito com base no apar......
..., que é um microorganismo saprófita ambiental que se encontra no solo de regiões endêmicas e, classicamente, cursa com quadro de pneumonia e abcessos múltiplos, com uma taxa de mortalidade de até 40%. É uma importante causa de sepse adquirida na comunidade no sudeste da Ásia e norte da Austrália. A sua distribuição global está se expandindo, o que representa um reflexo de melhoras no diagnóstico, ......
...ras. Foram avaliadas as associações entre o tempo até a conclusão do pacote de 3 horas e a mortalidade ajustada pelo risco. Também foram examinados os tempos de administração de antibióticos e a conclusão de um bólus inicial de líquido intravenoso. Entre 49.331 pacientes em 149 hospitais, 82,5% tiveram o bundle de 3h completado nesse tempo. A mediana de tempo para completar o bundle de 3h foi 1,3......
...Abordagem, diagnóstico e tratamento inicial do choque séptico em pediatria. Aula gravada durante o XXVIII Curso de Reciclagem Pediátrica da Santa Casa de São Paulo, realizado em 26 e 27/agosto.......
...rar que os limitesque definem quando um paciente deve ser considerado doente demais para recebero transplante e o tratamento é considerado fútil são, em grande parte, desconhecidos.A insuficiênciahepática está associada ao aumento de várias substâncias endógenas (comobilirrubina, amônia, produtos de degradação de proteínas, lactato, glutamina, ácidosgraxos livres endógenos, benzodiazepínicos e cit......
...patorrenal é caracterizada por uma alteração da função renal que ocorre em pacientes com insuficiência hepática, não é associada a alterações histológicas significativas e por este motivo é considerada um quadro funcional. Ocorre quase que exclusivamente em pacientes com cirrose hepática associada à ascite, pois a fisiopatologia de seu aparecimento e do surgimento da ascite é similar. Os paciente......
... que ocorrem em outros pacientes com doença hepática avançada, como icterícia, circulação colateral, eritema palmar, entre outros. Ascite é um achado universal nestes pacientes e, hoje, é considerado critério diagnóstico para tal situação. Na maioria das vezes, existe algum fator precipitante, como uso de medicações nefrotóxicas, hepatite alcoólica, peritonite bacteriana espontânea, retirada de l......
...Se o lactato inicial e final fossem = 18mg/dl, considerava-se que a depuração tinha ocorrido. Os pacientes eram transferidos à UTI quando os alvos eram atingidos ou após 6h, o que ocorresse primeiro. Os médicos que cuidavam dos pacientes podiam solicitar o lactato ou a ScvO2 do paciente, caso este estivesse no outro grupo, se houvesse algum sinal de deterioração clínica (hipotensão, oligúria, ......
...ima de 7,0 Metotrexate Hidratação Alcalinização da urina, mantendo pH urinário acima de 7,5 Em pacientes que desenvolveram IRA, redução da dose e administração de ácido folínico Tratamento da IRA O conhecimento da etiologia da IRA permite que sejam adotadas medidas específicas para seu tratamento, com o intuito de reverter o mecanismo gerador da lesão e, assim, estabe......
... hora. • Usar doses menores em queimados e em choque séptico. Leucoaferese • 250 a 700 mL a uma proporção de 1 parte de hetastarch para 8 partes de sangue total. 2. Idosos • atenção na escolha da dose. 3. Crianças • doses não determinadas. CUIDADOS ESPECIAIS Risco na gravidez Classe C. Amamentação Não se sabe se é eliminado no leite. Não amamentar. ......
..., P = 0,748). Estes resultados também foram consistentes em todas as análises de subgrupo de estudos observacionais. Como resultados secundário observado, o etomidato em dose única aumentou o risco de insuficiência adrenal em pacientes com sepse (oito estudos; RR: 1,42; IC95%: 1,22-1,64; P <0,00001). Aplicações Práticas Essa revisão sistemática traz uma resposta que ainda era dúv......
...s, neutraliza 80 a 100 UI de heparina, até 15 minutos após administração da mesma. t Transcorridos 15 a 30 minutos da administração de heparina, deve-se reduzir a dose de protamina à metade uma vez que a heparina já foi parcialmente depurada. t Transcorridas 2 horas ou mais, a dose de protamina deve ser reduzida a 0,25 a 0,375 mg para cada 100 UI de heparina originalmente administrada. t Não ......
...o do volume plasmático e da taxa de filtração glomerular, não há evidências de que as doses-padrão dos medicamentos avançados para suporte cardiovascular à vida devam ser alteradas. Relatos de casos descrevem o uso bem-sucedido de hipotermia pós parada cardíaca durante a gravidez. A hipotermia pode ser usada caso a caso, com base nas recomendações atuais para as pacientes não gestantes. Referê......
...comprometimento cardíaco importante quando submetido à terapêutica restritiva, apresentou uma tendência à menor sobrevida. Os autores concluem que baseados em seus resultados, a maioria dos pacientes críticos estáveis com doença cardiovascular devem ser transfundidos apenas quando o nível de hemoglobina diminuir abaixo de 70 g/l, tentando manter níveis entre 70 g/l e 90 g/l. Uma possível exceção s......
...ta reprodução permanecerá aberta para não assinantes indefinidamente. Medicamentos Usados no Choque Cardiovascular Medicamentos Usados no Choque Cardiovascular (Livre) 13.6 Medicamentos Usados no Choque Cardiovascular 13 Medicamentos que Atuam sobre o Sistema Cardiovascular e Renal SEÇÃO B – MEDICAMENTOS USADOS EM DOENÇAS DE ÓRGÃOS E SISTEMAS ORGÂNICOS Formulário Terapêutico Nacional 2010: Renam......
...cos de Saúde MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos Brasília / DF – 2010 14.6 Medicamentos usados no choque Marcus Tolentino Silva Choque é termo médico que se refere a uma condição nosológica que afeta subitamente o equilíbrio hemodinâmico, geralmente manifestada por insuficiên......
...s, internado por artralgia, disfagia, edema de membros inferiores e mãos. Ao exame físico observado macroglossia e equimose periobirtária (figura). Observado ainda durante a internação acometimento renal (proteinúria não nefrótica), cardíaco (arritmias com instabilidade), cutâneo (equimoses e infiltração derme), de mucosas (macroglossia) e neuropático (parestesisas extremidades). Evoluiu para óbit......