...cular sistêmica. _______________________________________________________________ Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) A SARA ainda é uma das principais causas de morbidade e mortalidade no choque séptico.65 A aumentada permeabilidade capilar observada nos pacientes com SARA resulta em um edema pulmonar que se manifesta clinicamente como dispneia e tosse. Uma radiografia torácica......
...ossibilidade de atingirem uma PVC = 8mmHg nas primeiras 6h. Durante a evolução, os pacientes que sobreviveram tiveram menores balanços hídricos nos dias 3 a 7 do seguimento, um menor balanço hídrico acumulado em 7 dias e tiveram menor possibilidade de estarem usando vasopressor no 7º dia após o choque séptico. Os pacientes que atingiram uma otimização hemodinâmica precoce tiveram uma menor mortal......
...cção do trato urinário são as mais frequentes. A sepse podeter origem na comunidade, pode ser nosocomial ou associada a cuidados de saúde.Cerca de 80% dos casos de sepse tratados no hospital surgem na comunidade. Umgrande estudo retrospectivo mostrou que o sítio de infecção mais comum na sepseé o pulmão (64% dos casos), seguido pelo abdome (20%), corrente sanguínea (15%)e tratos renais e geniturin......
... e a monitoração do volume sistólico, a mensuração da pressão venosa central, a variação respiratória no diâmetro da veia cava inferior, a variação da pressão de pulso e a variação do volume sistólico. Atualmente, os métodos disponíveis para avaliar a responsividade a volume apresentam limitações, seja na precisão em predizer a resposta a volume (como pressão venosa central e saturação venosa cent......
...dem ser clinicamente identificados por um requisito de uso de droga vasopressora para manter uma pressão arterial média de 65 mm Hg ou superior e o nível de lactato sérico superior a 2 mmol / L (> 18 mg / dL) na ausência de hipovolemia. Essa combinação é associada com taxas de mortalidade hospitalar maiores do que 40%. Fora do ambiente do hospital, em serviços de emergência, ou em enfermarias, ......
... recentes foi projetada de forma prospectiva para melhorar o poder estatístico e explorar a heterogeneidade do efeito de tratamento de EGDT. O Estudo Foi feita uma metanálise dos resultados dos estudos ProCESS, ARISE e ProMISe sobre impacto do EGDT no tratamento do choque séptico. O desfecho primário avaliado foi a mortalidade em 90 dias. Os resultados secundários incluíram sobrevivência e......
...cessário recomendar o EGDT no tratamento de choque séptico. Bibliografia The PRISM investigators. Early, Goal-Directed Therapy for Septic Shock — A Patient-Level Meta-Analysis. N Engl J Med 2017; 376:2223-2234. Metanálise sobre Early Goal Directed Therapy para Choque Séptico Lucas Santos Zambon Metanálise sobre Early Goal Directed Therapy para Choque Séptico Melhores Artigos 2017 Temas......
...relativo de 1,07 (IC 95%, 1,03 a 1,12) bem maior no grupo hidrocortisona-fludrocortisona. Aplicação Prática Com uma redução absoluta de risco de 6% e um NNT de 17 para se prevenir um óbito em 90 dias, os autores argumentam que a seleção de uma população mais grave - compatível com as novas definições do Terceiro Consenso Internacional da Sepse e Choque Séptico (Sepsis-3) - e a associação d......
...ptico quanto à mortalidade dos pacientes. Contexto clínico O uso de drogas vasopressoras é base no tratamento do choque séptico. Muitas vezes, associa-se um segundo vasopressor à droga inicial em choques refratários, e uma das drogas mais utilizadas nesta situação é a vasopressina. Entretanto, não se sabe se ela tem algum impacto em mortalidade. O objetivo deste estudo é comparar a vasopressi......
..., foi observada que a dopamina estava associada a maior risco de morte (RR 1,23; IC95% 1,05 – 1,43; P < 0,01). Os estudos randomizados não apresentaram heterogeneidade significativa. Neles, a dopamina também demonstrou oferecer maior risco de morte (RR 1,12; IC95% 1,01 – 1,20; P=0,035). Quanto à ocorrência de eventos adversos, as arritmias são as mais analisadas. A dopamina também se mostrou......
...everter o choque mais precocemente e, possivelmente, diminuir o tempo de UTI. Novos estudos devem avaliar o papel dos corticóides no choque séptico e o papel adicional da reposição de mineralocorticóides. Bibliografia 1. Sligl WI, Milner DA, Jr., Sundar S, Mphatswe W, Majumdar SR. Safety and efficacy of corticosteroids for the treatment of septic shock: A systematic review and meta-analysis.......
...e 28 dias e a incidência de eventos adversos (sangramento gastrintestinal, superinfecção, hiperglicemia, hipernatremia e fraqueza muscular). Resultados Foram incluídos 20 estudos, inclusive um estudo brasileiro6, totalizando 2384 pacientes. Não houve diferença na mortalidade em 28 dias entre os pacientes que receberam e não receberam corticóide nos estudos randomizados (35,3 vs. 38,5%, respec......
...sepse tratamento......
...sepse tratamento......
...Sepse Tratamento......
...prospectivo (vide Glossário) usando dados de um banco francês de pacientes admitidos nas UTI participantes com sepse grave ou choque séptico. Os episódios infecciosos foram divididos em comunitários (iniciados antes ou até 48 horas depois da internação), hospitalares (iniciados após 48 horas da internação, mas antes da admissão na UTI) e adquiridos na UTI (diagnosticados 48 horas após a admissão n......
...Aula gravada durante a Jornada de Emergências da Santa Casa de São Paulo, ocorrida em 25/3/2012. Nesta aula, a dra. Fabiola Peixoto La Torre apresenta as novas orientações para tratamento da sepse na emergência em pediatria.......
...anismos. O presente estudo buscou verificar se o controle da febre por meios físicos associa-se a uma melhora da disfunção cardiovascular no choque séptico. O estudo Foram incluídos pacientes adultos, admitidos em UTI francesas, que apresentavam choque séptico, temperatura central maior que 38,3 °C e necessidade de vasopressor, ventilação mecânica e sedação venosa. Os pacientes foram alocados......
...adrenalina em dose superior a 5 mcg/min ou outro vasopressor com dose equivalente, após expansão volêmica com 30 mL/kg de cristaloide ou volume equivalente de coloide) e com evidência de hipoperfusão (base excess > 5 mEq/L, bicarbonato venoso < 18 mEq/L ou lactato > 22,5 mg/dL). Os pacientes foram alocados para receber DrotA na dose de 24 mcg/kg/h por 96 horas ou solução salina como place......
... a dobutamina é menos susceptível de induzir taquicardia do que o isoproterenol. Uma dose inicial de apenas alguns microgramas por quilograma por minuto pode aumentar substancialmente o débito cardíaco. Doses maiores que 20 ug por quilograma por minuto geralmente oferecem pouco benefício adicional. A dobutamina tem efeitos limitados sobre a pressão arterial, embora a pressão possa aumentar ligei......
...mente se relacionam com possível evolução para sepse grave, como pneumonias, pielonefrites, focos abdominais (p. ex., colangite) e em pacientes de maior risco, como idosos e imunodeprimidos, mesmo antes de apresentarem sinais de gravidade. Pacientes com choque devem receber antibiótico precocemente por uma questão prática, já que não faz sentido atrasá-lo, mesmo que isso não gere impacto em mortal......
...usculares lisas miocárdicas e vasculares. Níveis aumentados de adenosina monofosfato cíclicos resultam em aumento da contratilidade cardíaca, bem como em vasodilatação arterial e venosa periférica. Os efeitos cumulativos da milrinona incluem aumento do débito cardíaco e redução da resistência vascular sistêmica. O milrinona é indicada para o tratamento de curto prazo da insuficiência cardíaca agu......
...tudo, 46,7% dos pacientes não foram respondedores ao teste da cortrosina. A mortalidade foi de 39,2% nos pacientes que fizeram uso de hidrocortisona e 36,1% nos pacientes que usaram placebo(P=0,69), portanto, sem diferença significativamente estatística. Também não houve diferença no grupo de respondedores a cortrosina (28,8% vs. 28,7%). O estudo realizou múltiplas análises post hoc tentando encon......
...ssividade, alterações de humor, depressão; · muscular: uso prolongado pode levar à miopatia; · eletrólitos: retenção de sódio e água (causando edema e hipertensão arterial); hipocalemia; · ósseo: leva a progressiva desmineralização, tornando o osso frágil e suscetível a fraturas espontâneas, inclusive de colo de fêmur; · metabolismo: leva ao aumento da resistência à ins......
...s que receberam transfusão de sangue em um limite inferior (Hb = 7,0). Neste segundo grupo ainda houve menor uso de bolsas de sangue, o que demonstra menor custo com esta estratégia. Em 1999 foi publicado no NEJM um estudo em pacientes críticos (Estudo TRICC: Transfusion Requirements in Critical Care), que criou as bases para se usar transfusão apenas quando a hemoglobina estivesse abai......
... contra influenza, pneumococo, herpes-zóster,hepatites A e B, tétano, difteria, coqueluche, sarampo, caxumba, rubéola evaricela. A resposta imune à vacinação correlaciona-se inversamente com o graude descompensação hepática.Os ensaiosclínicos para covid-19 não incluíram pacientes com cirrose. No entanto, érazoável considerar vacinar pacientes com cirrose, dado o alto risco de morteassociado à covi......
...s não tinham diferenças significativas. Foram diagnosticados mais pacientes no PS que na UTI na fase “depois” do estudo (o que pode apontar uma melhora no diagnóstico no setor de emergência após o treinamento) e o APACHE II da fase “antes” era pior nos pacientes oriundos do PS (provavelmente decorrente de um manejo menos adequado dos pacientes nesse setor no período antes do treinamento). ......
... “ANTES” OR 1,76 (IC 95% 1,40 – 2,21 / P = 0,01) Figura 1: Curva de Kaplan-Meier - Probabilidade de permanecer vivo em 28 dias O grupo “ANTES” é a linha dos triângulos. O grupo “DEPOIS” é a linha dos círculos. Houve maior chance de sobrevida no grupo “DEPOIS” de forma significativa (P < 0,01). Discussão e Aplicações Práticas Este estudo mostra......
...acumulado em 12h e 4 dias. Em relação às primeiras 12h, os quartiles 1 e 2 (BH médio de 710 e 2880 ml) tiveram uma mortalidade reduzida em comparação com o quartil 4 (BH 8150 ml), com HR de 0,569 (0,405-0,799) e 0,581 (0,414-0,816), respectivamente. O quartil 3 (BH 4900ml) não teve diferença de mortalidade em comparação com o quartil 4. No 4º dia, em comparação com o quartil 4 (BH 20.500 ml), as ......
...ação" se entende o momento da triagem no departamento de emergência, ou em outros locais, na primeira evidência compatível com o diagnóstico de sepse grave ou choque séptico presente em revisão de prontuário. Bundle de 6h a partir do tempo de apresentação: - Dar vasopressores (para hipotensão que não responde à expansão volêmica inicial para manter uma PAM = 65mmHg; - Nestes casos de hipoten......
...bito antes de chegar ao hospital). Não houve diferença entre os grupos quanto ao motivo de intubação (sendo coma, choque e insuficiência respiratória, na ordem, os mais comuns), doenças prévias, dados vitais, laboratoriais e SAPS II no momento da admissão. O escore SOFA máximo não foi diferente entre os dois grupos (Etomidato 10,3 vs. 9,6; p = 0,056). Os desfechos secundários também não apresent......
... Interessante notar no estudo que mais pacientes do grupo etomidato haviam recebido corticoides antes e depois da intubação, mostrando que é possível escolher o etomidato pelo médico que realizou a IOT, pois é um medicamento mais estável hemodinamicamente que outras opções, como midazolam e propofol. Os achados deste estudo são bastante consistentes com o de estudos randomizados2. É muito impor......
...m mortalidade na UTI, mortalidade hospitalar, mortalidade em 6 e 12 meses, tempo de internação na UTI, número de dias sem suporte orgânico (vasopressores, diálise e ventilação mecânica), tempo para atingir PAM de 65mmHg e uso de inotrópicos. Foi avaliada também a ocorrência de eventos adversos (arritmias, isquemia miocárdica, isquemia de pele e isquemia distal de membros). Foi feita ainda uma suba......
...res séricos como a procalcitonina sérica (PCT). A PCT é um precursor da calcitonina, que é secretada constitutivamente pelas células C da glândula tireoide e as células K do pulmão. Em indivíduos saudáveis, a PCT é normalmente indetectável (<0,01ng/mL). Quando estimulada pela endotoxina, a PCT é rapidamente produzida pelo tecido parenquimatoso em todo o corpo. Essa produção de PCT também tem s......
...0 mg de SMX) a cada 12 horas para pacientes deve ser considerada em melioidose neurológica ou óssea e é usada rotineiramente em alguns centros para todos pacientes junto a terapia intensiva. Uma mudança para meropenem é indicada se a condição clínica apesar do uso de ceftazidima (por exemplo, falência de órgãos se desenvolve), se um novo foco de infecção se desenvolve durante o tratamento, ou se h......
...iciado dentro de 6 horas após a chegada ao serviço de emergência e tiveram todos os itens de um pacote de cuidados (bundle) de 3 horas para pacientes com sepse (por exemplo, hemoculturas, agentes antibióticos de amplo espectro e medição de lactato) sendo concluídos dentro de 12 horas. Foram avaliadas as associações entre o tempo até a conclusão do pacote de 3 horas e a mortalidade ajustada pelo r......
...Abordagem, diagnóstico e tratamento inicial do choque séptico em pediatria. Aula gravada durante o XXVIII Curso de Reciclagem Pediátrica da Santa Casa de São Paulo, realizado em 26 e 27/agosto.......
...eis de citocinas; em pacientes com ACLF, essas elevações são mais pronunciadas.Estudos sugerem, ainda, que a amplificação da inflamação sistêmica podedesencadear a ACLF. Escores Prognósticos Osdesfechos em pacientes cirróticos com descompensação aguda e ACLF diferem drasticamenteem análises de curto e médio prazo. O escore CLIF-C AD foi desenvolvido combase nas variáveis associadas com mortalidade......
...alor de base da creatinina sérica. Estágio 2: aumento na creatinina sérica de base de 2-3 vezes. Estágio 3: aumento na creatinina sérica de base acima de 3 vezes ou creatinina sérica acima de 4 mg/dl. Diagnóstico diferencial A síndrome hepatorrenal é um diagnóstico de exclusão, portanto todas as causas de insuficiência renal fazem parte do diagnóstico diferencial. Achados como hematúria e......
...de aumento da volemia da albumina persiste por 24 horas. O benefício parece ser limitado a pacientes com creatinina maior que 1 mg/dL ou bilirrubina total maior que 4 mg/dL. A terlipressina vem sendo estudada como substituto da albumina após paracenteses para prevenir disfunção renal, mas não existe evidência suficiente para realizar uma recomendação. A pentoxifilina em dose de 400 mg 3 vezes/di......
... nenhum estudo clínico havia utilizado o lactato como alvo na otimização hemodinâmica na sepse. Este estudo teve por objetivo avaliar se o lactato pode ser usado ao invés da ScvO2 como alvo hemodinâmico na sepse. O Estudo Foram incluídos pacientes com mais de 17 anos, admitidos no PS com infecção confirmada ou presumida, que tivessem dois ou mais critérios de SIRS e sinais de hipoperfusão (P......
...ia do HIV ASLO positivo (antiestreptolisina O) Glomerulonefrite pós-estreptocócica Evidências de hemólise (esquisócitos em sangue periférico, aumento de DHL, aumento de bilirrubina indireta, diminuição de haptoglobina), trombocitopenia Síndrome hemolítico-urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica Eosinofilúria Nefrite intersticial alérgica FAN e anti-DS-DNA positivo......
...e doença hepática; função renal diminuída. Reações mais comuns (sem incidência definida) CARDIOVASCULAR: volume circulatório excessivo; inchaço. HEMATOLÓGICO: sangramento. ENDÓCRINO-METABÓLICO: acidose metabólica; aumento das glândulas parótida e submaxilar. GASTRINTESTINAL: vômito. SISTEMA NERVOSO CENTRAL: dor de cabeça. MUSCULOESQUELÉTICA: dor muscular. Atenção com outros produtos ......
.... Este fato tem causado muito debate quanto ao seu uso em paciente sépticos, mesmo que apenas uma dose, pois isso poderia impactar em piora do choque e oferecer risco de maior mortalidade. Entretanto, dados de diversos estudos mantiveram a questão em aberto, dada a controvérsia dos resultados. Apresentamos a seguir uma revisão sistemática da literatura que investigou se uma dose única de etomidat......
...ente utilizada. Adultos Leucemia linfoide aguda t Tratamento de indução: administrar citarabina 3 g/m2/dia, por infusão intravenosa contínua, por 5 dias; mitoxantrona 80 mg/m2, por via intravenosa, no dia 3; e suporte com fator de estimulação de colônias de granulócitos (G-CSF). t Tratamento de reindução/consolidação: administrar citarabina 200 mg/m2/ dia, por infusão intravenosa contínua e......
...pós paralisia, para continuar a liberação de oxigênio para os alvéolos (oxigenação apneica). A paciente deve ser colocada na posição supina e o útero deve ser deslocado manualmente para a esquerda. A cabeça e os ombros devem ser levantados com um travesseiro ou lençóis dobrados. Essa manobra é particularmente importante em pacientes obesas. Para a indução de sequência rápida, devem ser utilizadas......
...stragem e considerando as limitações de uma coorte com período curto de avaliação. No ensaio clínico de Hebert et al. (1999), 834 pacientes críticos foram randomizados para duas estratégias de transfusão: uma considerada restritiva (hemoglobina entre 70 – 90g/l) e um outro grupo chamado de liberal (hemoglobina entre 100 g/l e 120 g/l). Os resultados de mortalidade em 30 dias não foram diferentes ......
...hipotensão, a dobutamina não deve ser usada como fármaco vasopressor de primeira linha (ver monografia, página 538). Dopamina é catecolamina simpaticomimética com efeitos direitos (nos receptores beta-1-adrenérgicos do miocárdio) e indiretos (por estimulação alfa-adrenérgica e ação inotrópica). É usada na insuficiência cardíaca, como ocorre no choque cardiogênico e enfarte do miocárdio, assim com......
...ores beta-1-adrenérgicos do miocárdio) e indiretos (por estimulação alfa-adrenérgica e ação inotrópica). É usada na insuficiência cardíaca, como ocorre no choque cardiogênico e enfarte do miocárdio, assim como pode ser empregada na insuficiência renal, na cirurgia cardíaca e no choque séptico4. Apesar de não existirem diferenças significantes entre fármacos vasopressores, recomenda-se que a dobuta......
... Diagnóstico Amiloidose primária com púrpura amilóide periorbitária, que é vista em uma minoria dos pacientes com esta doença. O link a seguir da acesso a um outro caso semelhante publicado no New England Journal of Medicine http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm061510#figure=f1 Homem com macroglossia, edemas e equimose periorbitária Lucian......