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Delirium

Autor:

Jerusa Smid

Neurologista do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Neurologista do Instituto de Infectologia Emílio Ribas
Especialista em Neurologia Cognitiva e do Comportamento pela Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 05/10/2008

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

      Segundo Cummings, delirium é uma condição cuja principal característica é a alteração da atenção de instalação relativamente abrupta (horas a dias) e de curta duração. Trata-se de situação clínica muito freqüente, especialmente no ambiente hospitalar. À admissão hospitalar, a prevalência varia de 14% a 24% e a incidência durante o período de internação, de 6% a 56%. Em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI), a incidência de delirium é ainda maior, podendo variar de 70% a 87%. Em pacientes institucionalizados também é alta a incidência de delirium. A presença de delirium está relacionada a pior prognóstico, períodos de internação prolongados e maior taxa de mortalidade.

      São sinônimos de delirium: estado confusional agudo, falência cerebral aguda, síndrome cerebral aguda, síndrome orgânica aguda, psicose exógena, encefalopatia metabólica, encefalopatia tóxica, psicose orgânica e psicose tóxica.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

 

Etiologia

            A etiologia do delirium é geralmente multifatorial. Os fatores de risco podem ser divididos em predisponentes, que tornam o indivíduo mais vulnerável ao delirium, e precipitantes, que correspondem ao fator etiológico propriamente dito. A somatória desses fatores aumenta a chance de ocorrência de delirium. Por exemplo, um paciente com demência (fator predisponente) pode apresentar delirium causado por infecção urinária (fator precipitante), e pacientes menos vulneráveis podem necessitar de outros fatores precipitantes associados à infecção para a ocorrência de delirium, por exemplo, o uso de drogas psicoativas. A idade é um dos principais fatores de risco associado ao delirium. Indivíduos idosos são mais vulneráveis, principalmente indivíduos com mais de 80 anos. Demência também é um fator de risco para a ocorrência de delirium, e a concomitância de demência e delirium ocorre em idosos em 22% a 89%.

Segundo Mesulam, podemos dividir as causas de delirium em seis grupos: 1) encefalopatias tóxico-metabólicas; 2) estressores ambientais em pacientes vulneráveis; 3) lesões cerebrais multifocais; 4) crises epilépticas; 5) lesões com efeito de massa; e 6) lesões cerebrais focais (em topografias estratégicas).

Os principais fatores predisponentes e precipitantes estão listados nas tabelas 1 e 2.

 

Tabela 1: Fatores predisponentes para delirium

Fatores predisponentes para delirium

         Idade = 65 anos

         Sexo masculino

         Demência

         Declínio cognitivo

         História de delirium

         Depressão

         Dependência funcional

         Imobilidade

         Nível de atividade baixo

         História de quedas

         Déficit visual

         Déficit auditivo

         Desidratação

         Desnutrição

         Tratamento com múltiplas drogas psicoativas

         Tratamento com muitas medicações

         Abuso de álcool

         Doença grave

         Múltiplas condições clínicas coexistentes

         Doença hepática ou renal crônicas

         Acidente vascular cerebral (AVC)

         Doença neurológica

         Distúrbios metabólicos

         Fratura ou trauma

         Doença terminal

         Infecção pelo HIV

 

Tabela 2: Fatores precipitantes de delirium

Fatores precipitantes para delirium

         Infecções

         Hipnóticos

         Narcóticos

         Drogas anticolinérgicas

         Tratamento com múltiplas drogas

         Abstinência de álcool ou drogas

         AVC (principalmente em hemisfério não dominante)

         Sangramento intracraniano

         Meningite e encefalite

         Complicações iatrogênicas

         Doença aguda grave

         Hipóxia

         Choque

         Febre ou hipotermia

         Anemia

         Desidratação

         Mal estado nutricional

         Hipoalbuminemia

         Distúrbios hidroeletrolíticos

         Cirurgias ortopédicas

         Cirurgias cardíacas

         Circulação extracorpórea prolongada

         Cirurgia não cardíaca

         Admissão em UTI

         Uso de restrição física

         Cateterismo vesical

         Múltiplos procedimentos hospitalares

         Dor

         Estresse emocional

         Privação prolongada de sono

 

Algumas drogas podem causar quadros de delirium:

 

         Drogas com atividade anticolinérgica: cimetidina, prednisolona, teofilina, antidepressivos tricíclicos, digoxina, nifedipina, antipsicóticos, furosemida, ranitidina, dinitrato de isossorbida, varfarina, dipiridamol, codeína, captopril.

         Outras medicações associadas ao delirium: benzodiazepínicos, narcóticos, agentes antiparkinsonianos, antiinflamatórios não hormonais, laxativos, antibióticos, haloperidol.

         Medicações de uso habitual, comumente associadas a automedicação: difenidramina (Benadryl®), triprolidina, clorfenamina (Benegrip®, Sinutab®), prometazina (Fenergan®), agentes antidiarréicos (com beladona), hioscina (Buscopan®).

 

Fisiopatologia

            A fisiopatologia dos quadros de delirium não é bem definida. Os principais circuitos neurais associados ao delirium são divididos em dois grupos: 1) circuitos difusos, envolvendo vias talâmicas e bi-hemisféricas; e 2) circuitos mais focais, associados aos córtex parietal e frontal direitos. Também existe evidência de déficit colinérgico nos quadros de delirium. Esse déficit é corroborado por três fatos: 1) alguns fatores de risco para delirium incluem situações de anormalidade metabólica ou estrutural cerebral associadas à baixa atividade colinérgica; 2) atividade anticolinérgica sérica aumentada está associada à maior gravidade do quadro clínico; e 3) alguns relatos de caso sugerem melhora sintomática com o uso de drogas inibidoras da acetilcolinesterase.

            Outros mecanismos fisiopatológicos associados são: excesso de dopamina, aumento e diminuição de serotonina, produção de citocinas inflamatórias e hipercortisolismo.

 

ACHADOS CLÍNICOS

            O quadro clínico é caracterizado por alterações cognitivas e comportamentais secundárias ao déficit atencional. O nível de consciência pode estar diminuído ou pode flutuar entre sonolência e hipervigilância, porém o paciente não é capaz de manter a atenção por certo período de tempo. O déficit atencional pode ser avaliado à beira do leito por testes simples, como o de extensão de dígitos na ordem direta (desempenho normal 7±2). Nesse teste, o paciente repete uma seqüência crescente de dígitos imediatamente após o examinador. Outra maneira de avaliação é solicitar ao paciente que levante a mão cada vez que ouvir a letra A numa seqüência falada de letras.

Como a atenção é a função cognitiva primordial para a manutenção do status cognitivo global, alterações de linguagem, memória, percepção, habilidades visoconstrutivas e humor também podem estar presentes no quadro de delirium. O discurso espontâneo geralmente é incoerente, podendo haver dificuldade em nomear objetos, pessoas ou ações (anomia). O exame da escrita revela agrafia, e os erros de escrita incluem ilegibilidade, sentenças agramaticais e erros fonêmicos. Alterações de memória e aprendizado são muito freqüentes e de graus variáveis. Um teste de fácil aplicação é o teste de evocação de três palavras após três minutos. A presença de desorientação temporal e/ou espacial também é característica clínica freqüente, não sendo específica para os quadros de delirium. Alterações em funções executivas e na capacidade de abstração também estão presentes, e o pensamento é geralmente concreto.

Perseveração é comum, e, paradoxalmente, pode estar associada a comportamento de impersistência em determinadas tarefas, isto é, o indivíduo é incapaz de realizar determinada tarefa até o final, porém tem comportamento repetitivo em outra tarefa.

            As alterações no ciclo sono-vigília são precoces, com períodos de sonolência diurna excessiva e insônia à noite.

Sintomas neuropsiquiátricos como apatia, alucinações, ilusões e delírios são comuns. As alucinações mais freqüentes são alucinações visuais complexas, e alucinações táteis podem ocorrer em quadros secundários à abstinência alcoólica e de cocaína. alucinações auditivas são infreqüentes.

Geralmente não há presença de sinais neurológicos focais motores ou sensitivos, podendo haver tremor, mioclonia ou aterixis.

Os quadros de delirium podem ser divididos em hipoativos e hiperativos, havendo freqüentemente concomitância desses dois componentes. Os quadros predominantemente hiperativos são mais facilmente diagnosticados por apresentarem mais agitação psicomotora e alucinações. Os quadros hipoativos são caracterizados por sonolência, letargia, olhar fixo, rebaixamento do nível de consciência, apatia e discurso raro ou lento.

            Embora o diagnóstico seja eminentemente clínico, os critérios diagnósticos utilizados atualmente são aqueles estabelecidos pelo Código Internacional de Doenças, 10a versão – CID 10, e pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4a edição – DSM IV.

            O uso da escala Confusion Assessment Method (CAM) tem mostrado boa aplicabilidade clínica e para pesquisa (tabela 3).

 

Tabela 3: Escala de avaliação de delirium Confusion Assessment Method (CAM)

Diagnostica-se delirium se os itens 1 e 2 estiverem presentes, associadamente à presença dos itens 3 ou 4. Outras alterações (itens 5 a 9) também podem estar presentes

1) Início agudo

Há evidência de uma mudança aguda no estado mental de base do paciente?

2) Distúrbio da atenção

A) O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção, por exemplo, distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito?

B) Se presente ou anormal, esse comportamento variou durante a entrevista, isto é, tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade?

C) Se presente ou anormal, descreva o comportamento:

3) Pensamento desorganizado

O pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com a conversação dispersiva ou irrelevante, fluxo de idéias pouco claro ou ilógico, ou mudança imprevisível de assunto?

4) Alteração do nível de consciência

Em geral, como você classificaria o nível de consciência do paciente? Alerta (normal), vigilante (hiperalerta, hipersensível a estímulos ambientais, assustando-se facilmente), letárgico (sonolento, facilmente acordável), estupor (dificuldade para despertar), coma, incerto.

5) Desorientação

O paciente ficou desorientado durante a entrevista, por exemplo, pensando que estava em outro lugar que não o hospital, que estava no leito errado, ou tendo noção errada da hora do dia?

6) Distúrbio (prejuízo) da memória

O paciente apresentou problemas de memória durante a entrevista, como incapacidade de se lembrar de eventos do hospital, ou dificuldade para se lembrar de instruções?

7) Distúrbios de percepção

O paciente apresentou sinais de distúrbios de percepção, por exemplo, alucinações, ilusões ou interpretações errôneas (pensando que algum objeto fixo se movimentava)?

8A) Agitação psicomotora

Durante a entrevista, o paciente apresentou aumento anormal da atividade motora, como agitação, beliscar de cobertas, tamborilar com os dedos ou mudança súbita e freqüente de posição?

8B) Retardo psicomotor

Durante a entrevista, o paciente apresentou diminuição anormal da atividade motora, como letargia, olhar fixo no vazio, permanência na mesma posição por longo tempo, ou lentidão exagerada de movimentos?

9) Alteração do ciclo sono-vigília

O paciente apresentou sinais de alteração do ciclo sono-vigília, como sonolência diurna excessiva e insônia noturna?

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Todos os pacientes com estado confusional agudo devem ter os sinais vitais avaliados, ser submetidos a glicemia capilar e estabilizados clinicamente. Em seguida deve ser feita avaliação clínica completa e devem ser feitos exames complementares de acordo com a suspeita clínica, se esta for evidente.

Na ausência de uma causa óbvia para o delirium (como edema agudo de pulmão, broncopneumonia evidente pelo quadro clínico), a investigação etiológica deve ser ampla, uma vez que diversas doenças podem se apresentar com tal quadro clínico. Deve-se realizar investigação laboratorial extensa, que compreende inicialmente hemograma, função renal, função hepática, função tireoidiana, eletrólitos (incluindo cálcio), glicemia, urina do tipo 1, gasometria e devem ser solicitados eletrocardiograma e radiografia de tórax.

Exame de neuroimagem (tomografia computadorizada inicialmente e ressonância magnética em casos selecionados) deve ser realizado na presença de sinais localizatórios, quando há história de trauma cranioencefálico, quando a história clínica não pode ser realizada ou quando o exame neurológico não é feito de forma satisfatória.

O exame de análise do líquido céfalo-raquidiano deve ser realizado quando há história de cefaléia e meningismo, suspeita de encefalite ou em indivíduos que não tenham outra causa identificável para o quadro clínico.

O médico deve sempre se lembrar do caráter multifatorial do quadros de delirium. O uso e o abuso de drogas e medicamentos devem ser interrogados, inclusive o uso crônico de medicações deve ser reavaliado como possível causa do delirium. Caso necessário, pode-se realizar rastreamento toxicológico e dosagem sérica das medicações utilizadas pelo paciente.

Em casos em que a causa não for evidente um eletroencefalograma poderá diferenciar quadros de crises não convulsivas e doenças psiquiátricas.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

            O diagnóstico diferencial compreende virtualmente a maioria das doenças. As mais comuns estão listadas na tabela 2 apresentada anteriormente (fatores precipitantes).

 

TRATAMENTO

 

Abordagem Inicial

            O paciente deve ser estabilizado clinicamente; deve ser realizado glicemia capilar, e causas reversíveis (como hipóxia, hipoglicemia, desidratação, intoxicações exógenas) devem ser pesquisadas e tratadas. O tratamento definitivo será feito mediante avaliação e tratamento da causa de base que levou ao delirium.

           

Tratamento Sintomático

O tratamento medicamentoso sintomático do delirium é feito na maioria das vezes com o uso de antipsicóticos. O médico deve sempre iniciar o tratamento com doses pequenas, com aumento lento e progressivo conforme a resposta ao tratamento.

O uso de benzodiazepínicos deve ser restrito ao tratamento de delirium secundário à abstinência de álcool ou benzodiazepínicos, ou associado à síndrome neuroléptica maligna. Nessas situações recomenda-se o uso de lorazepam, em dose de 0,5 a 1 mg a cada 4 horas.

            Em relação ao uso de antipsicóticos, os estudos que comparam o uso de haloperidol em dose baixa e de antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona e quetiapina) não mostram maior eficácia para o controle dos sintomas ou menor ocorrência de efeitos colaterais entre os diferentes grupos. Recomenda-se que o tratamento seja iniciado com haloperidol e que o uso de antipsicóticos atípicos seja alternativa terapêutica quando há necessidade de altas doses de haloperidol para o controle dos sintomas.

O uso de inibidores da acetilcolinesterase tem sido estudado atualmente, e apenas relatos anedóticos corroboram seu uso na prática clínica. Como o principal mecanismo fisiopatológico do delirium é a deficiência colinérgica, é razoável supor que essas medicações poderão ser importante recurso terapêutico.

 

Prevenção

            A prevenção do delirium é a principal estratégia para redução de sua incidência e complicações. Muitas das medidas preventivas podem também amenizar um quadro de delirium já instalado, devendo ser parte integral do tratamento nos pacientes acometidos.

            As intervenções devem ser multifatoriais, uma vez que são múltiplos os fatores de risco e as possíveis etiologias. O estudo Yale delirium Prevention Trial demonstrou eficácia na intervenção em seis fatores de risco: orientação e atividade terapêutica para o declínio cognitivo (discussão de eventos atuais, reminiscência estruturada ou jogos de palavras); mobilização precoce; uso de métodos não farmacológicos para minimizar o uso de drogas psicoativas (por exemplo, uso de músicas relaxantes para iniciar o sono); intervenções para prevenir privação de sono (por exemplo, mudança dos horários de medicamentos); métodos de comunicação e equipamentos adaptadores para dificuldade visual e auditiva (óculos e aparelhos para audição); e intervenção precoce para a reposição de volume (por exemplo, estímulo para ingestão de líquidos). Um segundo estudo com pacientes com fratura de fêmur também mostrou eficácia numa estratégia direcionada a dez fatores: aporte cerebral de oxigênio, controle da dor, redução no uso de drogas psicoativas, funções vesical e intestinal, nutrição, mobilização precoce, prevenção de complicações pós-operatórias, estímulo ambiental apropriado, e tratamento dos sintomas de delirium.

 

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

         delirium é uma condição cuja principal característica é a alteração da atenção de instalação relativamente abrupta (horas a dias) e de curta duração. São sinônimos de delirium: estado confusional agudo, falência cerebral aguda, síndrome cerebral aguda, síndrome orgânica aguda, psicose exógena, encefalopatia metabólica, encefalopatia tóxica, psicose orgânica e psicose tóxica.

         Os fatores de risco para delirium podem ser divididos em fatores predisponentes, que tornam o indivíduo mais vulnerável ao delirium, e fatores precipitantes, que correspondem ao fator etiológico propriamente dito. Os dois fatores predisponentes mais importantes são idade avançada e histórico prévio de demência.

         É importante rever o uso de drogas no paciente com delirium, pois são fatores precipitantes muito comuns.

         O quadro clínico de delirium é caracterizado por alterações cognitivas e comportamentais secundárias ao déficit atencional. O nível de consciência pode estar diminuído ou pode flutuar entre sonolência e hipervigilância.

         Como a atenção é a função cognitiva primordial para a manutenção do status cognitivo global, alterações de linguagem, memória, percepção, habilidades visoconstrutivas e humor também podem estar presentes no quadro de delirium.

          Geralmente não há presença de sinais neurológicos focais motores ou sensitivos, podendo haver tremor, mioclonia ou aterixis.

         Quando a causa do delirium não for evidente após a avaliação inicial, a investigação etiológica deverá ser ampla, com investigação laboratorial extensa, que compreende inicialmente: hemograma, função renal, função hepática, função tireoidiana, eletrólitos (incluindo cálcio), glicemia, urina do tipo 1, gasometria, eletrocardiograma e radiografia de tórax.

         Outros exames que podem ser úteis são os exames de neuroimagem, análise do líquido céfalo-raquidiano, rastreamento toxicológico, dosagem sérica de medicações e eletroencefalograma.

         O delirium pode, em grande parte, ser prevenido mediante intervenções multifatoriais, por exemplo: mobilização precoce, diminuição do uso de drogas psicoativas, cuidados com o sono, uso de adaptadores para dificuldade visual e auditiva, evitando-se desidratação e hipóxia, com atenção às funções vesical e intestinal, nutrição adequada, estímulo ambiental apropriado e tratamento dos sintomas de delirium.

         O tratamento medicamentoso sintomático do delirium é feito na maioria das vezes com o uso de antipsicóticos (por exemplo, haloperidol), podendo-se utilizar antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona e quetiapina) como alternativa terapêutica quando houver necessidade de altas doses de haloperidol para o controle dos sintomas.

         O uso de benzodiazepínicos deve ser evitado, exceto nos casos de delirium por abstinência alcoólica ou síndrome neuroléptica maligna.

 

ALGORITMO

 

Algoritmo 1: abordagem inicial do paciente com delirium

 

BIBLIOGRAFIA

1. Cummings JL, Mega MS. Neuropsychiatry and behavioral neuroscience. New York: Oxford University Press; 2003.

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