Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Tontura e Vertigem

Autores:

Norberto Anízio Frota

Neurologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Pós-graduando (doutorado) em Neurologia pela Faculdade de Medicina da USP
Especialista em Neurologia Cognitiva e do Comportamento pela Faculdade de Medicina da USP

Fernanda Martins Maia

Neurologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Pós-graduanda (doutorado) em Neurologia pela Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 05/10/2008

Comentários de assinantes: 0

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

            Tontura é uma das principais razões de consulta médica, seja ambulatorial ou em unidades de emergência. Trata-se de uma queixa inespecífica, pois o paciente utiliza esta queixa para se referir a sintomas muito diversos. Desta forma, quando um paciente apresenta-se ao médico referindo Tontura, este deve ser capaz de diferenciar os sintomas e tentar caracterizá-los em um dos grupos a seguir, o que será fundamental para elaborar o diagnóstico diferencial.

 

         Lipotímia ou pré-síncope: o mecanismo da pré-sincope é a diminuição do fluxo cerebral. O paciente costuma referir mal-estar de difícil caracterização, evoluindo com escurecimento visual, sensação de fraqueza, sudorese e palidez. Se houver redução mais intensa no fluxo cerebral pode haver síncope, com perda súbita e breve da consciência. Causas comuns de pré-síncope e síncope são:

ü  hipotensão postural por desidratação, sangramento, diuréticos e anti-hipertensivos;

ü  causas cardíacas como doenças valvares (por exemplo, estenose aórtica) e arritmias cardíacas;

ü  reflexo vasovagal, comumente precipitado por dor, algumas situações específicas (por exemplo, punção venosa, sangue) ou quando o paciente fica em pé sem se movimentar por tempo prolongado(por exemplo, fila de banco).

 

         Vertigem: sensação de movimento quando este não está ocorrendo. Esta pode ser dividida em dois tipos:

ü  rotatória: sensação de movimento giratório do meio em relação ao indivíduo ou deste em relação ao meio;

ü  oscilatória: sensação de desequilíbrio, dificuldade para ficar em pé, com movimentos multidirecionais, como se estivesse em um barco no oceano.

            As causas mais comuns de Vertigem dividem-se entre as causas periféricas, em que há acometimento do sistema vestibular periférico, e as causas centrais, com acometimento neurológico.

 

         desequilíbrio: muitas vezes, o paciente relata Tontura para se referir a uma sensação de desequilíbrio e dificuldade de ficar em pé, sem Vertigem ou pré-sincope associada. Causa comum de desequilíbrio são múltiplos déficits sensoriais (por exemplo, perda de audição, visão e diminuição da propriocepção) em pacientes idosos. Outras causas são doença de Parkinson e acidente vascular cerebral acometendo território vértebro-basilar, principalmente o cerebelo.

 

         Tontura inespecífica: muitas vezes é difícil caracterizar os sintomas do paciente em alguma das síndromes citadas acima. Ao ser questionado, o paciente não sabe definir o que sente, ou refere sintomas como “sensação de cabeça vazia”, “mal-estar dentro da cabeça”, que não apontam para um diagnóstico. Freqüentemente, esse tipo de Tontura está associado a quadros psiquiátricos como depressão e ansiedade, que devem ser pesquisados ativamente nesses casos.

 

            Neste capítulo teremos com principal enfoque a Vertigem, sem se esquecer das demais quando ocorrer sobreposições de queixas.

 

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

 

Etiologia

            Diversas doenças podem levar a queixas de Vertigem, sendo as causas mais comuns a Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), a vertigem fóbica, a neurite vestibular e a doença de Ménière. Na tabela 1, são descritas as principais etiologias das vertigens, que podem ser divididas em causas periféricas, centrais ou de origem sistêmica.

 

Tabela 1: Principais etiologias das vertigens

Periféricas

         VPPB

         neurite vestibular

         Vertigem pós-trauma

         doença de Ménière

         Toxidade por drogas

Centrais

         Doenças vasculares

         Tumores do ângulo pontocerebelar

         Lesões em fossa posterior

         Epilepsia

         Enxaqueca

Sistêmicas

 

         Drogas

         vertigem fóbica

         Distúrbios metabólicos

         Miscelânia

 

Fisiopatologia

            O sistema vestibular é o responsável por manter o equilíbrio e a orientação do corpo em relação ao espaço. Ele pode ser dividido em duas partes: uma periférica (labirinto vestibular e nervo vestibular) e outra central (núcleos vestibulares, núcleos de integração vestíbulo-oculares na ponte e mesencéfalo, vestíbulo-cerebelo, tálamo e córtex sensitivo vestibular na região têmporo-parietal).

            O labirinto vestibular com seus canais semicirculares, sáculo e utrículo, leva informações sobre a posição e movimento do corpo através do nervo vestibular para os núcleos vestibulares. A partir destes saem comunicações para:

 

         núcleos óculo-motores (III, IV e VI), que irão de forma rápida corrigir o foco da visão dependendo da movimentação cefálica;

         vestíbulo-cerebelo (flóculo e nódulo), que irão integrar informações vindas do tronco cerebral e medula espinal para ajudar a coordenar as mudanças adaptativas do equilíbrio corporal;

         tratos vestíbulo-espinais lateral e medial, que irão orientar o tônus muscular cervical e do tronco;

         tálamo e córtex, que irão levar a consciência de tais sensações.

 

            Em condições normais, estímulos contínuos e iguais são disparados de ambos os labirintos vestibulares, mudando sua intensidade dependendo dos movimentos corporais.

            Alteração em qualquer um dos componentes dessas vias leva a um desbalanço nesse sistema, preponderando os estímulos de um lado sobre o outro, ocasionando a sensação de movimento característica da Vertigem.

            Com esse desbalanço ocorre não somente a sensação de movimento, mas também podem ser observados desvios cervicais e de tronco assim com desvio ocular lento (horizontal ou vertical) com uma correção rápida, o que caracteriza o nistagmo.

            Casos raros de descargas epilépticas com origem em regiões têmporo-parietais podem levar a crises vertiginosas com nistagmo.

 

ACHADOS CLÍNICOS

 

História Clínica

            Na maioria das vezes, o paciente, ao procurar auxílio médico com queixa de Tontura, não consegue caracterizar sem ajuda seu sintoma. Desta forma, algumas perguntas podem ajudar na diferenciação dos sintomas:

 

         A sua Tontura refere-se a uma sensação de rodopio, rotação (sugere Vertigem), ou a uma sensação de desmaio (sugere pré-sincope)?

         Tem sintomas associados como escurecimento visual, sudorese fria e náuseas (sugere pré-síncope)?

         Tem sensação de estar balançando como se estivesse em um barco (sugere Vertigem oscilatória)?

           

            Se for caracterizado que a queixa clínica de Tontura do paciente deve-se a Vertigem (sensação de movimento) e não a outras causas, o médico deve tentar detalhar o máximo possível as características desta, procurando montar desde já sua hipótese diagnóstica que será corroborada por exame físico e exames complementares. Os seguintes dados devem ser investigados com maior atenção nos pacientes com Vertigem.

 

         Início:

ü  o início abrupto dos sintomas deve levar a suspeita de etiologia vascular, seja esta central (acidente vascular encefálico em cerebelo) ou periferia (isquemia de labirinto), esta última normalmente acompanhada de perda da audição;

ü  evolução de minutos a horas com muita intensidade de sintomas associados como náuseas e vômitos leva a suspeita de neurite vestibular;

ü  curso mais arrastado, com perda auditiva e poucas alterações no exame neurológico, sugere tumores como neurinoma do VIII nervo e meningioma.

 

         Idade do paciente:

ü  idosos: maior predisposição a queixas de tonturas, que podem ser devido desde a etiologias mais simples como polifarmárcia até causas graves como acidente vascular cerebral (AVC);

ü  jovens: maior freqüência de causas agudas como neurite vestibular, assim com Enxaqueca.

 

         Tempo e situações desencadeantes:

ü  os sintomas são contínuos? Em que situações ocorrem? Episódios paroxísticos desencadeados por movimentação cervical levam a suspeita de VPPB. Já Vertigem desencadeada por esforço ou som muito alto, sugere deiscência do canal semicircular anterior (raro).

 

         Sintomas associados:

ü  presença de náuseas e vômitos? As etiologias periféricas costumam vir acompanhadas de náuseas, vômitos e presença de nistagmo que têm intensidade proporcional à Tontura. Por sua vez, pacientes com acometimento de sistema nervoso central (SNC) tendem a ter uma desproporção nessa apresentação. Referem bastante Tontura na ausência de náuseas ou vômitos ou nistagmo exuberante;

ü  zumbido e perda auditiva associados a Vertigem sugerem causas acometendo sistema vestibular periférico. Se estiverem associados a um quadro paroxístico levam a suspeita de doença de Ménière. Se zumbido e perda auditiva contínuos, suspeita-se de lesões em VIII nervo;

ü  se houver outros sintomas neurológicos associados como diplopia, alteração na voz, alterações de sensibilidade e déficit de força a suspeita será de doença em SNC acometendo tronco encefálico e cerebelo;

ü  existe associação de dor semelhante à Enxaqueca? Lembrar que Vertigem migranosa pode acontecer mesmo que os episódios vertiginosos não venham acompanhados de dor;

ü  sintomas ansiosos são comuns em pacientes com Vertigem, porém a persistência de queixas de Vertigem ocorrendo em situações de estresse e ansiedade com exame físico normal sugere vertigem fóbica.

 

         História patológica pregressa:

ü  antecedentes de hipertensão arterial, fibrilação atrial, insuficiência cardíaca ou vascular aumentam a possibilidade de evento cérebro-vascular;

ü  arritmias podem predispor a hipofluxo cerebral;

ü  neurofibromatose tem correlação com neurinomas;

ü  história recente de infecção de vias aéreas superiores predispõe a neurite vestibular ou labirintite.

 

         Medicações:

ü  anti-hipertensivos e diuréticos podem levar a hipotensão ortostática decorrendo em queixa de Tontura do tipo pré-síncope. Aminnoglicosídios estão relacionados com ototoxidade e podem comprometer o sistema vestibular periférico. Os anti-convulsivantes podem levar a queixas de Vertigem tanto na intoxicação como na introdução rápida da medicação.

 

EXAME FÍSICO

 

Exame Físico Geral

            No exame físico geral devem-se observar atentamente a freqüência cardíaca do paciente bem como sua pressão arterial deitado e em pé a procura de sinais de hipotensão ortostática ou arritmias cardíacas, que explicariam Tontura do tipo pré-síncope.

 

Exame Neurológico

 

         Nível de consciência: pacientes com distúrbios metabólicos como hiper ou hipoglicemia, assim como com lesões estruturais em tronco cerebral e tálamo, podem apresentar quadros de confusão mental e sonolência.

 

         Equilíbrio estático: com o paciente em ortostase com os pés distanciados 5 a 10 cm e os olhos fechados, observamos a ocorrência de tendência a queda para um dos lados, assim como para frente ou para trás. Nos casos de vestibulopatia periférica, o lado preferencial para queda muda conforme a direção cefálica, tendendo sempre a cair para o lado doente. Nos casos de doenças cerebelares, a tendência de queda persiste para o mesmo lado, independentemente da posição cefálica. Devido à intensidade dos sintomas vertiginosos e à abasia e à astasia, essa investigação pode estar prejudicada na fase aguda.

 

         Força muscular: ocorrência de déficits motores assim como assimetria de reflexos sugerem acometimento do SNC.

 

         Sensibilidade: déficits sensitivos em todo um hemicorpo sugerem lesão em SNC; alterações de sensibilidade em dermátonos de V nervo podem ocorrer em Tumores do ângulo pontocerebelar.

 

         Coordenação: alterações de tônus assim como dismetria, disdiadocinesia e rechaço sugerem acometimento do cerebelo ou de suas vias.

 

         Motricidade ocular extrínseca (MOE): esta parte do exame neurológico é a mais importante nos pacientes com queixa de Vertigem. Na posição primária do olhar, deve-se observar a ocorrência de desvios oculares, sugerindo paresia de musculatura ocular assim como a presença de nistagmo. nistagmo unidirecional na posição primária do olhar que piora ao olhar para o lado da fase rápida e diminuiu com o olhar para a lado da fase lenta (lei de Alexander) sugere acometimento periférico (tabela 2). Em seguida, deve-se examinar a MOE nas 9 posições do olhar, o seguimento e as sacadas na pesquisa de alterações como paresias de III, IV e VI, sugerindo acometimento de múltiplos nervos cranianos, e de seguimento sacádico e alterações de sacadas, que sugerem acometimento cerebelar quando alteradas. Nistagmos que aparecem evocados pelo olhar, com mudança de sentido dependendo deste, sugerem acometimento central. A inibição do nistagmo com a fixação do olhar, assim como seu aumento com a supressão deste, sugere acometimento periférico. Lesões centrais não apresentam variação de nistagmo com fixação. A inibição da fixação pode ser conseguida com o uso de óculos de Frenzel, ou, de modo mais prático, ao se realizar exame de fundo de olho, solicitar ao paciente para ocluir o olho não examinado, observando então o aumento na intensidade do nistagmo. Veremos o nistagmo através do oftalmoscópio para o lado contrário do real.

 

         Reflexo vestíbulo-ocular (RVO): a pesquisa do Reflexo vestíbulo-ocular é de muita ajuda na avaliação de Tontura, pois sua alteração em um dos lados indica, na grande maioria das vezes, acometimento do sistema vestibular periférico em pacientes com Vertigem rotatória isolada. A pesquisa do RVO é feita com o paciente sentado de frente para o examinador. Orienta-se o paciente a fixar o olhar na altura dos olhos do examinador, enquanto este executa manobra de rotações rápidas, para cada lado, até cerca de 30 graus, retornando à linha média após cada incursão. Em uma resposta normal, o paciente mantém o olhar fixo no ponto orientado do início ao final da rotação da cabeça. Quando esse reflexo está alterado, o paciente desvia os olhos junto com o movimento da cabeça, corrigindo para a posição inicial após o término do movimento.

 

         Outros nervos cranianos: a presença de alterações em outros pares cranianos pode indicar a presença de doenças que acometem as meninges como infecções, doenças inflamatórias e sistêmicas.

 

         Manobras especiais:

ü  a manobra de Dix-Hallpike positiva é característica da Vertigem paroxística posicional benigna. Ela consiste em deixar o paciente sentado, fazer uma rotação cefálica de 45° para um dos lados e então deitar o paciente de costas rapidamente, deixando sua cabeça suspensa e altura abaixo da maca (figura 1). Após uma latência de 2 a 5 segundos, o paciente deve referir sintomas de Vertigem com náuseas, sendo observada a presença de nistagmo horizonto-rotatório com fase rápida para baixo, com duração de alguns segundos e recuperação expontânea. A manobra deve ser realizada bilateralmente em casos de suspeita de VPPB e verificado qual dos dois lados é acometido com maior intensidade;

ü  Se o paciente refere seus sintomas durante tosse ou com barulho, pode-se solicitar para que ele realize alguma manobra de valsalva e observar a ocorrência dos sintomas de Vertigem assim como nistagmo (sinal de Mirro), que é sugestiva de deiscência do canal semicircular superior.

 

Figura 1: manobra de Dix-Hallpike. A. A cabeça é rodada 45º para o lado que se quer examinar. B. O paciente é rapidamente colocado em decúbito dorsal, mantendo a posição da cabeça em relação ao tronco.

 

            Em resumo, mediante história e exame físico e neurológico completo o médico deverá estar apto a diferenciar casos de Vertigem sugestivos de acometimento periférico de casos de Vertigem sugestivos de doenças acometendo o SNC, o que tem grande implicação prognóstica e terapêutica. A tabela 2 resume os principais achados de exame sugestivos de causas periféricas e centrais.

 

Tabela 2: Diferenciação entre causas centrais e periféricas de Vertigem

Característica

Vertigem periférica

Vertigem central

nistagmo

Horizontal ou horizonto-rotatório, inibido pela fixação do olhar em um objeto. Não muda a direção ao olhar para cada um dos lados, mas tende a aumentar a intensidade ao olhar para o lado oposto da lesão

Puramente vertical (muito sugestivo de doença neurológica), horizontal ou rotatório, não inibido pela fixação do olhar. Pode mudar de direção com mudança do olhar

Diminui intensidade

Sem influência

nistagmo após manobra de Dix-Hallpike

Latência

Presente (segundos)

Ausente

Duração

Menor que 1 minuto

Pode persistir

Fatigabilidade (diminui conforme a manobra é repetida)

Presente

Ausente

Reprodutibilidade

Mais consistente

Pode variar

Reflexo vestíbulo-ocular

Alterado

Alterado em casos raros

Outras alterações no exame neurológico (déficits motores, alterações em pares cranianos, dismetria)

Ausentes

Presentes

zumbido e perda auditiva

Podem estar presentes

Raros

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

            As causas de Vertigem são diversas. Para um melhor estudo, comentaremos as etiologias mais freqüentes segundo classificação anatômica entre causas periféricas, centrais e sistêmicas.

 

Etiologias Periféricas

 

VPPB

            É a maior causa de Vertigem. Caracteriza-se por episódios breves (segundos a minutos) de Vertigem rotatória, podendo estar associado com náuseas e vômitos, desencadeados por movimentação cefálica ou do corpo (olhar para cima, se virar na cama). Apresenta latência para início dos sintomas de poucos segundos. Pode ser precedida por história de trauma ou infecções em vias área superior. Os sintomas são piores pela manhã e melhoram no decorrer do dia. Não há sintomas se não existir movimento. O exame neurológico é normal, exceto por alterações características na manobra de Dix-Hallpike. Pode haver melhora espontânea, porém a realização de manobras corretivas aumenta a possibilidade de melhora.

 

Neurite Vestibular

            Caracterizada por início agudo (minutos a horas) de Vertigem rotatória, freqüentemente associada com náuseas e vômitos, com pioras nas primeiras 24 horas e melhora no decorrer dos dias. Pode ocorrer associação com diminuição da acuidade auditiva (labirintite). Os sintomas pioram com a movimentação cefálica, porém não são desencadeados por posição específica. No exame neurológico pode ser observado nistagmo com as características de acometimento periférico (tabela 2). A etiologia mais provável é viral, podendo ocorrer associado a doenças como mononucleose, parotidite e sarampo. Existe espessamento do VIII nervo com captação de contraste em ressonância magnética. O quadro normalmente é autolimitado, podendo existir recorrência.

 

Vertigem Pós-trauma

            Normalmente iniciada imediatamente após traumatismo cranioencefálico, podendo se iniciar decorridos dias a semanas. Suas características clínicas são variadas, principalmente devido às possibilidades fisiopatológicas, que incluem hemorragia no labirinto com posterior desenvolvimento de labirintite serosa; cupulolitíase, semelhante a VPPB idiopática; trauma do nervo vestibular; e hemorragia pontina. Apresenta resolução espontânea na maioria dos casos.

 

Doença de Ménière

            Caracteriza-se por ataques recorrentes de Vertigem grave associada a vômitos, zumbido, perda auditiva transitória e sensação de plenitude auricular com pico de minutos e melhora espontânea em horas, podendo persistir uma sensação de desequilíbrio por dias. Episódios mais graves podem levar a quedas, sem perda de consciência. O provável mecanismo patológico é o aumento do líquido endolinfálico e da pressão nos canais semicirculares. A maioria dos casos é idiopática, podendo ocorrer secundária a infecções bacterianas, virais e sífilis.

 

Toxidade por Drogas

            A classe de medicação mais conhecida por causar toxidade vestibular é a dos aminoglicosídeos, principalmente estreptomicina e gentamicina. Esse dano é persistente. O paciente refere uma dificuldade progressiva na firmeza ao caminhar, com sensação de desequilíbrio, havendo piora com a diminuição da aferência visual.

 

Etiologias Centrais

 

Doenças Vasculares

            A diferenciação entre um quadro vertiginoso periférico e um AVC nem sempre é tão fácil. Aproximadamente 10% dos AVCs acometendo o cerebelo podem se apresentar como síndrome vestibular pura, e se avaliarmos somente os que acometem o território da artéria cerebelar póstero-inferior, esse número sobe para 20%. Pacientes com AVC nesse território têm possibilidade de evoluir com complicações agudas como hidrocefalia, além de maior risco de novos eventos vasculares, o que indica sua investigação e profilaxia secundária. A ausência de alterações no RVO ajuda a diferenciar entre AVC e causas periféricas para a Vertigem. Raramente o paciente pode se apresentar com síndrome vestibular junto com alteração auditiva devido à oclusão na artéria auditiva interna, mais relacionada com doenças como sífilis, poliarterite nodosa, e lúpus eritematoso sistêmico, porém este pode ser um dos primeiros sinais de AVC em território de artéria cerebelar ântero-inferior.

            Apesar de ser possível a ocorrência de síndromes vertiginosas isoladas ou com perda auditiva como sintoma de insuficiência vascular posterior, conforme discutido, a maioria dos pacientes com AVC em território posterior vai apresentar outros sintomas que ajudarão no diagnóstico topográfico. Esses sintomas são: disartria, diplopia, hipoestesia, hemiparesia, alteração pupilar, ataxia apendicular ou axial e alteração no nível de consciência.

 

Tumores do Ângulo Pontocerebelar

            Raramente se apresentam como causa isolada de Vertigem, que pode estar presente em 20% destes pacientes associada a outros sintomas. A maioria desses tumores deriva das células de Shwann e tem crescimento no canal auditivo interno, o que leva a sintomas de hipoacusia e zumbido. Devido à proximidade com outras estruturas, pode ocorrer hipoestesias em território de trigêmio e paralisia facial.

 

Lesões em Fossa Posterior

            Lesões comprometendo estruturas da fossa posterior como tumores intrínsecos do tronco encefálico e cerebelo, metástases, lesões desmielinizantes, assim como granulomas infecciosos podem levar a queixas de Vertigem, porém raramente como sintoma isolado. Normalmente, esses pacientes apresentam outros sintomas associados e no seu exame neurológico são observadas alterações em outros sistemas fora o vestibular com características centrais do nistagmo.

 

Epilepsia

            Crises epilépticas, principalmente as de origem temporal, são causas raras de Tontura ou Vertigem. A história clínica normalmente revela perda de consciência e ou automatismo.

 

Enxaqueca

            A associação entre Enxaqueca e Vertigem é mais que ao acaso. Diversos autores já relataram uma correlação estatística de Enxaqueca com VPPB e doença de Ménière. Alguns dizem que a Vertigem migranosa seria a segunda etiologia mais freqüente de Vertigem, perdendo apenas para VPPB. Essa síndrome seria caracterizada por ao menos dois ataques de Vertigem associados, com pelo menos um dos seguintes: Enxaqueca, cefaléia, fotofobia, fonofobia ou aura de Enxaqueca, em pacientes com migrania definida. Pode ser encontrado em até metade dos pacientes nistagmo de características centrais durante a crise que pode durar de minutos a dias. Essa entidade parece ser distinta da Enxaqueca vértebro-basilar, porém ainda não está contemplada na classificação internacional de cefaléias.

 

Sistêmicas

 

Drogas

            Diversas medicações podem dar sensação de desequilíbrio e Tontura. Entre as classes mais comuns encontramos os anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoina), os anti-hipertensivos (causando hipotensão ortostática), analgésicos, ansiolíticos, antidepressivos e as drogas dopaminérgicas. Esses sintomas usualmente aparecem com o início do tratamento ou com aumento de dose. Em pacientes idosos, devido à polifarmácia, esses sintomas podem ser mais freqüentes. A diminuição ou retirada da medicação melhora os sintomas.

 

Vertigem Fóbica

            Episódios de Vertigem na maioria das vezes oscilatória, com duração de segundos a minutos, tanto em ortostase como em marcha, relacionada muitas vezes com ambientes estressantes como altura, rua, escadas, multidões. Os pacientes podem apresentar um quadro prévio de vestibulopatia periférica ou central precedendo o início da fobia. A presença de sintomas ansiosos é outro achado comum. O exame neurológico e os de imagem são normais mesmo durante os episódios.

 

Distúrbios Metabólicos

            Diversos distúrbios metabólicos podem levar a queixas de Tontura, como alterações glicêmicas agudas (hiper ou hipoglicemia) ou crônicas (polineuropatias), hipotireoidismo (anticorpos tireoidianos levando a neuropatia do VIII) e déficit de vitamina B12.

 

Miscelânia

            Doenças que levam a um déficit de aferência sensitiva como as polineuropatias ou mononeurites múltiplas confluentes, assim com alterações visuais importantes podem levar a queixas de Vertigem.

 

            A tabela 3 resume os principais diagnósticos diferenciais das vertigens com as características clínicas sugestivas de cada causa.

 

Tabela 3: Diagnóstico diferencial e características clínicas das vertigens

Causas

História clínica

Exame neurológico

Periféricas

VPPB

Vertigem desencadeada por movimentação com latência e curta duração, sem queixas no repouso, piora pela manhã.

manobra de Dix-Hallpike positiva

neurite vestibular

Vertigem rotatória, com náuseas, vômitos, piora com o movimento, ocorrendo também em repouso, duração de horas dias

Provas vestibulares alteradas, nistagmo horizontal em direção oposta ao lado acometido, RVO alterado

Labirintite

Características semelhantes ao item anterior, com perda auditiva e instalação mais lenta

Sinais vestibulares e perda auditiva

doença de Ménière

Episódios de Vertigem recorrentes, associados com perda auditiva flutuante, sensação de plenitude auricular e zumbido

nistagmo horizonto-rotatório na fase aguda

Vertigem pós-trauma

Início imediatamente após o trauma, com características variáveis

Exame normal ou características de VPPB

Centrais

AVC

Início súbito, queixas focais na maioria dos casos

Outros déficits neurológicos como paresia ocular, nistagmo central, déficits motores ou sensitivos, alterações em pares cranianos, dismetria e RVO normal na maioria dos casos

Tumores ângulo pontocerebelar

Raramente levam a sintomas isolados, mais comum levarem a sensação de desequilíbrio com evolução lenta

Hipoacusia, zumbido, parestesias em face

Lesões em fossa posterior

Quadro clínico variável, geralmente com Tontura sustentada ou progressiva, dependente da localização da lesão, raramente com Vertigem isolada

Outras alterações que sugiram acometimento central

Vertigem migranosa

Episódios recorrentes de Vertigem associados com Enxaqueca ou um dos seguintes: fotofobia, fonofobia, aura ou cefaléia em pacientes com Enxaqueca. No primeiro episódio, descartar outras etilogias

Pode ocorrer nistagmo com características centrais em até metade dos pacientes

Epilepsia

Episódios de Vertigem rotatória com zumbido de duração de alguns segundos a minutos, recorrente

Exame neurológico normal entre as crises, pode ser observado nistagmo nos episódios. Ao eletroencefalograma podem ser observadas descargas originadas do sulco intraparietal e parte posterior do temporal superior

Sistêmicas

vertigem fóbica

Vertigem oscilatória em situações de estresse físico ou emocional, geralmente ocorrendo na presença de outros e raramente quando paciente sozinho, associada com sintomas ansiosos

Sem alterações em exame neurológico

Distúrbios metabólicos

Queixas de desequilíbrio, muitas vezes associado com déficit aferente

Déficit sensitivo periférico, visual

 

EXAMES COMPLEMENTARES

            A investigação com exames complementares é baseada nos dados da anamnese e exame físico.

            Se existe suspeita de hipotensão ortostática, pré-sincope ou síncope, uma investigação para eventos cardiovasculares é obrigatória, podendo ser incluído nesta eletrocardiograma, Holter, tilt test, e ecocardiograma, dependendo de cada caso.

            Na suspeita de alterações metabólicas deve-se ser realizado um rastreamento com hemograma, dosagem de vitamina B12, função tireoidiana, glicemia, sódio, potássio, magnésio, cálcio, função renal e hepática. Em casos selecionados, a medição da velocidade de hemossedimentação e pesquisa de colagenoses deve ser realizada.

            Nos casos de vestibulopatia periférica, o acompanhamento com otorrinolaringologista é proveitoso, devendo ser avaliada em cada caso a necessidade de realização de audiometria (confirmar ou excluir déficits auditivos) ou eletronistagmografia. No caso de suspeita de fístulas ou deiscência de canal semicircular, a realização de tomografia de osso temporal é mandatória.

            A realização de imagens de encéfalo é mandatória nos casos de suspeita de vestibulopatia central. A ressonância magnética é superior à tomografia por ter melhor resolução para doenças da fossa posterior, assim como por mostrar alterações isquêmicas mais precocemente. Na tabela 4 temos as indicações para a realização de imagem do SNC em casos agudos, de preferência ressonância magnética.

 

Tabela 4: Necessidade de imagem de encéfalo em pacientes com Vertigem no PS

Mandatório se um ou mais presentes

Sem necessidade se todos presentes

Vertigem isolada de início súbito (segundos) persistente

Início subagudo de Vertigem (minutos a horas)

Vertigem aguda com RVO preservado

Sem outra queixa neurológica, incluindo cefaléia ou déficit auditivo

Vertigem aguda com cefaléia nova, principalmente occipital

Sem outra alteração neurológica

Vertigem aguda com qualquer sinal neurológico central, incluindo ataxia de tronco

Sinais compatíveis com vestibulopatia periférica aguda, incluindo alteração em ROV

Vertigem aguda com déficit auditivo, sem história típica de Ménière

Vertigem aguda com déficit auditivo e história típica de Ménière

 

TRATAMENTO

            Assim como a investigação complementar, o tratamento depende da etiologia para o quadro vertiginoso.

            Para o tratamento da VPPB, a manobra de reposicionamento de otólitos de Epley (figura 2) é indicada, com melhora de mais de 90% dos pacientes. O lado acometido na manobra de Dix-Hallpike deve dar início à manobra, que pode ser repetida em casa pelo paciente durante a semana seguinte (por exemplo, 3 vezes ao dia até melhorar).

 

Figura 2: Manobra de Epley (original). Estão representados o labirinto comprometido (esquerdo), na perspectiva do examinador, assim como o movimento do cálculo através do canal semicircular. A e B. A cabeça do paciente é rodada 45° para o lado comprometido e em seguida ele é rapidamente deitado. Mantém-se a rotação da cabeça que fica estendida, mais baixa que o tronco. C e D. A cabeça e o tronco são rodados em duas etapas de 90°. E. Lentamente, o paciente é colocado sentado.

 

            Os pacientes com vertigem fóbica apresentam uma boa resposta tanto a ansiolíticos, se sintomas presentes em situações específicas, quanto a antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina. Na doença de Ménière, o uso de betaistina (até 48 mg/dia) mostrou-se eficaz. Pacientes com Vertigem migranosa beneficiam-se de profilaxia para Enxaqueca.

            No tratamento sintomático da fase aguda de crises vertiginosas, podem ser usados o dimenidrato, a prometazina e medicações ansiolíticas como diazepam 10 mg ou clonazepam 1 a 2 mg, assim como a metoclopramida para controle das náuseas. Flunarizina e cinarizina também são úteis durante os primeiros dias se os sintomas, principalmente as náuseas, forem muito intensos, mas o uso dessas medicações por tempo prolongado deve ser desencorajado por dificultar a reabilitação labiríntica.

            O uso de corticóides mostrou-se benéfico na fase aguda da neurite vestibular, sem evidência de melhora com associação de antiviral. A dose utilizada no estudo (11) foi de 100 mg de prednisolona em dose única cedo nos dias 1 a 3, 80 mg nos dias 4 a 6, 60 mg nos dias 7 a 9, 40 mg nos dias 10 a 12, 20 mg nos dias 13 a 15, 10 mg nos dias 16 a 18, passando a 10 mg em dias alternados por 4 dias e suspendendo em seguida.

            As manobras de reabilitação vestibular são muito importantes na readaptação após o dano ao sistema vestibular. Geralmente orientadas por fisioterapeutas, consistem em estimular o lado acometido seja por estimulação elétrica vestibular ou manobras vestibulares. Como exemplo destas temos:

 

         paciente deitado ou sentado fixa um alvo à frente e então movimenta sua cabeça para a direita e para a esquerda sem tirar o olhar do alvo;

         fixa dois alvos à sua frente e então muda o olhar de um alvo para o outro e depois faz a mesma mudança, porém dessa vez girando a cabeça;

         paciente estende seu dedo e fixa nele o olhar, em seguida passa a fazer movimentos nos planos horizontais e verticais, mantendo o olhar fixo no alvo.

 

      Essas manobras devem ser feitas por períodos de 20 minutos duas a três vezes ao dia, sempre orientadas no início por um profissional de saúde qualificado.

 

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

         Tontura é uma queixa inespecífica que precisa ser mais bem caracterizada para se elaborar o diagnóstico diferencial. Os principais sintomas a que se referem os pacientes com Tontura são pré-síncope, Vertigem e desequilíbrio. Muitas vezes, no entanto, os sintomas são inespecíficos e de difícil caracterização.

         As principais doenças que causam Vertigem são a Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), a vertigem fóbica, a neurite vestibular e a doença de Ménière.

         O sistema vestibular pode ser dividido em duas partes: uma periférica (labirinto vestibular e nervo vestibular) e outra central (núcleos vestibulares, núcleos de integração vestíbulo-oculares na ponte e mesencéfalo, vestíbulo-cerebelo, tálamo e córtex sensitivo vestibular na região têmporo-parietal).

         Episódios de Vertigem paroxísticos com curta duração desencadeados por movimentação da cabeça levam a suspeita de Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).

         Vertigem intensa associada a náuseas e vômitos com instalação de minutos a horas sugere neurite vestibular.

         Episódios recorrentes de Vertigem associados a zumbido e perda auditiva levam a suspeita de doença de Ménière.

         Início abrupto dos sintomas e outros sintomas neurológicos associados à Vertigem são sugestivos de doença cérebro-vascular, especialmente se os sintomas apresentarem-se em doente idoso e com fatores de risco cardiovascular.

         Um exame neurológico completo é necessário na avaliação de um paciente com Vertigem. Mesmo que não se identifique exatamente qual a doença do paciente, deve-se procurar diferenciar vertigens com características de origem central das de origem periférica, pois as primeiras são muito mais graves.

         Alteração no RVO sugere acometimento do sistema vestibular periférico.

         A manobra de Dix-Hallpike positiva é sugestiva de VPPB.

         Vertigem migranosa caracteriza-se por episódios recorrentes de Vertigem associados à Enxaqueca ou um dos seguintes: fotofobia, fonofobia, aura ou cefaléia em pacientes com Enxaqueca prévia. No primeiro episódio, descartar outras etilogias.

         Diversas medicações podem dar sensação de desequilíbrio e Tontura. Deve-se estar atento a esse diagnóstico diferencial, especialmente em pacientes idosos que, devido à polifarmácia, apresentam esses sintomas com maior freqüência.

         vertigem fóbica costuma ser precipitada por ambientes estressantes e é comum a associação com sintomas ansiosos. Muitos pacientes têm quadro prévio de vestibulopatia periférica ou central precedendo o início da fobia. O exame neurológico e os de imagem são normais mesmo durante os episódios.

         A realização do exame de imagem é mandatória nos casos de suspeita de vestibulopatia central. A ressonância magnética, embora menos disponível, é superior à tomografia por ter melhor resolução para doenças da fossa posterior, assim como por mostrar alterações isquêmicas mais precocemente.

         No tratamento sintomático da fase aguda de crises vertiginosas, podem ser usados dimenidrato, prometazina, medicações ansiolíticas (por exemplo, diazepam ou clonazepam), Flunarizina, cinarizina e metoclopramida para controle das náuseas.

         A manobra de reposicionamento de otólitos de Epley é efetiva para o tratamento da VPPB, com melhora de mais de 90% dos pacientes.

         O uso de corticosteróides é benéfico no tratamento da fase aguda de neurite vestibular.

 

ALGORITMO

 

Algoritmo 1: Avaliação do paciente com Tontura

 

BIBLIOGRAFIA

1. Baloh RW. Vestibular neuritis. N Engl J Med 2003;348:1027-32.

2. Cesarani A, Alpini D, Monti B, Raponi G. The treatment of acute vertigo. Neurol Sci 2004; 24:S26-S30.

3. Dieterich M. Central vestibular disorders. J Neurol 2007;254:559-68.

4. Hotson JR, Baloh RW. Acute vestibular syndrome. N Engl J Med 1998;339:680-5.

5. Lee H, Sohn SI, Baloh Rw et al. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo: frequency and vascular topographical patterns. Neurology 2006;67:1178-83.

6. Lempert T, Von Brevern M. Episodic vertigo. Curr Opin Neurol 2005;18:5-9.

7. Maia FM, Pereira CB. Tontura. Clínica médica: dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento. São Paulo: Manole; 2007, p:880-6.

8. Pereira CB. Tratamento domiciliar de Vertigem de posicionamento paroxística benigna [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo; 2004.

9. Seemungal BM. Neuro-otological emergencies. Curr Opin Neurol 2007;20:32-9.

10. Strupp M, Brandt T. Pharmacological advances in the treatment of neuro-otological and eye movement disorders. Curr Opin Neurol 2006;19:33-40.

11. Strupp M, Zingler VC, Brandt T et al. Methylprednisolone, valacyclovir or the combination for vertibular neuritis. N Engl J Med 2004;351:354-61.

12. Tracis S, Zoroddu GF, Masuri R et al. Evaluating patients with vertigo: bedside examination. Neurol Sci 2004;24:S16-S19.

13. Troost BT. Dizziness and vertigo. In: Neurology in clinical practice. 4. ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2004, p. 233-46.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal