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Linfonodomegalia

Autor:

Euclides F. de A. Cavalcanti

Médico Colaborador da Disciplina de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/05/2010

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INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

           O aumento de um ou mais linfonodos é um achado extremamente comum na prática clínica. Como regra geral, considera-se um linfonodo aumentado quando este é maior do que 1 centímetro. Na maior parte das vezes, representa uma resposta adaptativa normal a um estímulo imunológico. No entanto, também pode significar uma doença inflamatória ou neoplásica grave.

            De fato, a enorme maioria dos pacientes com queixa de linfonodomegalia não apresenta uma doença grave subjacente. Em um estudo holandês com 2.556 pacientes atendidos em serviço de atenção primária com queixa de linfonodomegalia, apenas 3,2% dos pacientes eventualmente necessitaram de biópsia de linfonodo e apenas 1,1% tinham doença neoplásica. Logo, o desafio na avaliação diagnóstica é diferenciar de forma eficiente os poucos pacientes com doença grave dos muitos pacientes com doença leve e autolimitada.

 

ACHADOS CLÍNICOS

            A história e o exame físico devem ser completos, porém dando ênfase aos seguintes aspectos.

 

         Tempo de evolução: aumento linfonodal devido à infecção viral ou bacteriana torna-se menos provável após um período de observação de algumas semanas, ao passo que doenças neoplásicas ou inflamação granulomatosa (tuberculose, infecção fúngica, sarcoidose) tornam-se mais prováveis com o passar do tempo.

 

         Idade do paciente: pacientes com idade avançada apresentam acometimento linfonodal devido à neoplasia muito mais freqüentemente do que pessoas jovens. Em um estudo já citado previamente em pacientes de serviços de atenção primária, 4% dos pacientes com idade acima de 40 anos apresentavam neoplasia como causa da linfonodomegalia e apenas 0,4% dos pacientes abaixo de 40 anos apresentavam neoplasia como causa.

 

         Sintomas constitucionais: febre, perda de peso, fadiga ou sudorese noturna podem sugerir doenças como tuberculose, linfoma, doenças auto-imunes, neoplasia e alguns processos infecciosos.

 

         Medicamentos: algumas drogas (por exemplo, fenitoína) tipicamente podem causar linfonodomegalia, que pode ser isolada ou associada a sintomas de doença do soro, como rash, febre e hepatoesplenomegalia. Outras drogas que podem causar linfonodomegalia são alopurinol, carbamazepina, primidona, atenolol, penicilinas, cefalosporinas, quinidina, captopril, hidralazina, pirimetamina e sulfonamidas

 

         Características do linfonodo: primeiramente verificar se trata-se mesmo de um linfonodo, pois existem outras estruturas que podem ser confundidas com linfonodomegalia, como uma glândula parótida aumentada, lipomas, cistos branquiais, abscessos e tumores. O tamanho do linfonodo também é importante, pois quanto maior o linfonodo, maior a chance de se tratar de um processo neoplásico. Em um estudo que analisou a biópsia de 213 pacientes com linfonodomegalia não explicada, nenhum paciente com linfonodos menores do que 1 cm tinha câncer, ao passo que 8% daqueles com linfonodos entre 1 e 2,25 cm apresentavam câncer e 38% daqueles com linfonodos maiores do que 2,25 cm apresentavam câncer. Da mesma forma, linfonodos endurecidos e aderidos são sugestivos de processo neoplásico, ao passo que linfonodos fibroelásticos e dolorosos são mais comumente devidos a processos infecciosos e inflamatórios.

 

         Diferenciar linfonodomegalia localizada de generalizada: é útil para o estabelecimento do diagnóstico diferencial, sendo necessário palpar cuidadosamente todas as cadeias linfonodais para melhor definição. Considera-se linfonodomegalia generalizada quando esta acomete duas ou mais cadeias linfonodais não contíguas simultaneamente. A linfonodomegalia generalizada ocorre devido a processos sistêmicos e sempre deve ser investigada. Por se tratar de um processo sistêmico, o exame físico nesses pacientes deve enfatizar o acometimento de outros órgãos, como a busca por hepatoesplenomegalia, icterícia, anemia, febre ou outros sinais sistêmicos que possam levar à hipótese diagnóstica. Já as linfonodomegalias localizadas costumam ocorrer devido a processos infecciosos focais, podendo freqüentemente ser observadas por um breve período caso não haja evidências de um processo neoplásico regional ou outra doença de gravidade.

 

         Verificar na linfonodomegalia localizada se existem sinais que sugiram infecção ou tumor com drenagem para o linfonodo acometido: sinais de infecção de vias aéreas superiores, faringite, otalgia, infecções bucais e infecções de couro cabeludo prontamente identificam a causa de uma linfonodomegalia cervical com características benignas. Da mesma forma, infecções na perna, cortes na pele, micose interdigital ou doença sexualmente transmissível podem explicar uma linfonodomegalia inguinal de início recente. No entanto, nem sempre as linfonodomegalias localizadas são benignas. Há um grande número de tumores que podem levar a comprometimento linfonodal por meio da drenagem linfática da região acometida. linfonodomegalia supraclavicular esquerda, por exemplo, freqüentemente sinaliza neoplasia de trato gastrointestinal. Da mesma forma, linfadenodomegalia cervical em pessoa com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade avançada, etilismo e tabagismo) deve levar a suspeita da doença e a um exame minucioso da cavidade oral, possivelmente seguido de um exame subsidiário como uma nasofibroscopia, caso o exame de cavidade oral não seja diagnóstico. Alguns linfomas e doenças mieloproliferativas também podem se iniciar de forma localizada.

 

            A tabela 1 traz alguns dados de história e exame físico que ajudam a diferenciar doenças benignas e autolimitadas de neoplasias e outras doenças de maior gravidade. A tabela 2 traz alguns dados de história e exame físico que podem sugerir alguns diagnósticos.

 

Tabela 1: Dados gerais de história e exame físico que ajudam a diferenciar doenças benignas de neoplasias

Dado de história e exame físico

Possíveis diagnósticos

Sintomas agudos

Doenças virais ou bacterianas

Sintomas crônicos

Doenças neoplásicas, inflamatórias ou granulomatosas

linfonodomegalia localizada

Processo reacional devido à infecção ou tumor

linfonodomegalia generalizada

Doenças sistêmicas, linfoma, leucemia

Paciente idoso

Aumenta a probabilidade de processo neoplásico

Paciente jovem

Diminui a probabilidade de processo neoplásico

linfonodo menor do que 1 cm

Favorece processo benigno

linfonodo maior do que 1 cm e, principalmente, se maior do que 2,25 cm

Favorece processo neoplásico

Sintomas constitucionais (emagrecimento, febre, sudorese noturna)

Favorece neoplasia, tuberculose, doenças granulomatosas e doenças do colágeno

linfonodomegalia localizada associada a processo infeccioso local

linfonodomegalia reacional

 

Tabela 2: Dados de história e exame físico que podem sugerir alguns diagnósticos etiológicos

Dado de história e exame físico

Possíveis diagnósticos

Tabagismo, etilismo e idade avançada com linfonodomegalia cervical

Sugestivo de neoplasia de cabeça e pescoço

linfonodomegalia supraclavicular direita ou esquerda

Altamente sugestivo de malignidade: tumor gastrointestinal, pulmonar, mediastinal, retroperitonial, linfoma, infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio

linfonodomegalia axilar com nódulo mamário

Neoplasia de mama

linfonodomegalia localizada ou generalizada associada a sintomas constitucionais e hepatoesplenomegalia.

linfoma

linfonodomegalia generalizada (pode ser localizada), associada a sangramentos espontâneos, hematomas, infecções e anemia

leucemia

linfonodomegalia generalizada aguda com febre (síndromes mono-like)

Infecções virais sistêmicas (mononucleose, HIV, citomegalovírus, rubéola, hepatite B), toxoplasmose, sífilis secundária

linfonodomegalia cervical aguda (50% dos casos) com febre, cefaléia, mialgia. Pode haver rash cutâneo. Ocorre em áreas endêmicas principalmente no verão

Dengue

linfonodomegalia generalizada aguda com febre associada a comportamento sexual de risco, transfusões ou uso de drogas injetáveis

HIV agudo, hepatite B, sífilis secundária.

linfonodomegalia generalizada associada a lesões eritematosas máculo-papulares e contato sexual de risco

sífilis secundária

linfonodomegalia localizada (principalmente axilar ou cervical) e contato com gatos

Doença da arranhadura do gato

 

linfonodomegalia generalizada (predomina em região cervical) e contato com gatos ou ingestão de carne mal cozida

toxoplasmose

linfonodomegalia generalizada associada a febre, artralgia, urticária e exposição a drogas ou soro

Doença do soro

linfonodomegalia hilar, tosse, dispnéia, infiltrado pulmonar difuso, eritema nodoso

sarcoidose, tuberculose ou infecções fúngicas

linfonodomegalia hilar, tosse, dor torácica, infiltrado pulmonar difuso e contato com fezes de morcego ou aves

Histoplasmose

linfonodomegalia supurativa em região cervical

tuberculose, paracoccioidomicose ou infecção bacteriana

linfonodomegalia hilar, tosse produtiva, infiltrado pulmonar podendo cavitar

tuberculose ou paracoccioidomicose

linfonodo coalescidos e dolorosos em região inguinal (geralmente unilateral), febre e mal-estar associado a contato sexual de risco

Linfogranuloma venéreo

linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera dolorosa na genitália associada a contato sexual de risco

Cancro mole

linfonodomegalia inguinal unilateral com úlcera indolor na genitália associado a contato sexual de risco

sífilis primária

linfonodomegalia inguinal (unilateral ou bilateral) associada a erosões, fissuras ou a vesículas agrupadas sobre base eritematosa. Pode ser recidivante

Herpes genital

linfonodomegalia generalizada associado a artrite, alterações cutâneas típicas, serosites, manifestações renais, hematológicas ou neurológicas

Lúpus eritematoso sistêmico

linfonodomegalia generalizada associada a artrite

Artrite reumatóide

linfonodomegalia generalizada, febre, rash cutâneo e artrite

Doença de Still

linfonodomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, febre intermitente, artralgias e cefaléia associada a contato ou ingestão de carne contaminada e laticínios não pasteurizados

Brucelose

linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente), dor abdominal, hepatoesplenomegalia, diarréia ou constipação, febre, rash, dissociação pulso–temperatura. Viagens com ingestão de alimentos ou água contaminados

Febre tifóide

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

            São muitas as causas de linfonodomegalia, sendo útil na investigação a diferenciação de causas de linfonodomegalia localizada (tabela 3) ou generalizada (tabela 4).

 

Tabela 3: Causas de linfonodomegalia localizada

Local

Causas

Auricular anterior ou suboccipital

Infecções de couro cabeludo, conjuntivite, infecções virais sistêmicas

Submandibular ou cervical

Infecções bucais e dentárias, faringite, tumores de nasofaringe, tumores de tireóide, doença de Graves, infecções virais sistêmicas, Dengue, tuberculose, paracoccioidomicose e toxoplasmose

Supraclavicular esquerda ou direita

Altamente sugestivo de malignidade. Tumor gastrointestinal, pulmonar, mediastinal, retroperitonial, linfoma, infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio

Axilar

Neoplasia ou infecção mamária, infecção do membro superior, Doença da arranhadura do gato

Epitroclear

Infecção da mão

Inguinal

Infecção de membro inferior, micose interdigital, doenças sexualmente transmissíveis (sífilis primária, Herpes genital, Linfogranuloma venéreo, Cancro mole), metástase de neoplasia pélvica ou anal)

Adenopatia hilar

 

sarcoidose, infecções fúngicas, linfoma, carcinoma broncogênico e tuberculose

Mediastinal

sarcoidose, infecções fúngicas, linfoma, carcinoma de pulmão e de mama, tumores de células germinativas e tuberculose

Abdominal e retroperitonial

Tumores pélvicos e gastrointestinais, tuberculose, linfoma, tumores renais e infecções fúngicas

Qualquer região

Doença da arranhadura do gato, linfoma, leucemia, câncer metastático, tuberculose, infecções fúngicas, tularemia e peste bubônica

 

Tabela 4: Causas de linfonodomegalia generalizada

Infecções virais

mononucleose, HIV, citomegalovírus, rubéola, sarampo, hepatites virais agudas

Infecções bacterianas

Brucelose e Febre tifóide

Infecções por micobactérias

tuberculose miliar

Infecções por fungos

Histoplasmose, coccioidomicose e paracoccioidomicose

Infecções por protozoários

toxoplasmose

Infecções por espiroquetas

sífilis secundária, leptospirose

Neoplasias

linfoma, leucemia, mieloma, macroglobulinemia de Waldestron, metástases de tumores sólidos

Imunológicas e reumatológicas

Reação a drogas, lúpus eritematoso sistêmico, Artrite reumatóide, síndrome de Sjöegren, Doença de Still

Miscelânea

sarcoidose, amiloidose, doença de Kawasaki

 

Infecções

 

Infecções Bacterianas com Linfonodomegalia Localizada

 

         Faringite estreptocócica, conjuntivite, infecções dentárias ou infecções de pele e subcutâneo: freqüentemente levam a linfonodomegalia cervical, submandibular, retroauricular ou subocipital. Da mesma forma, infecção do membro inferior ou micose interdigital (atuando como porta de entrada para bactérias) costumam levar a linfonodomegalia inguinal. Infecções na mama ou no membro superior, por sua vez, levam a aumento nos linfonodos na axila ipsilateral.

            O diagnóstico usualmente é clínico, podendo ser solicitada uma ultra-sonografia do linfonodo caso este esteja muito aumentado e doloroso, para afastar a existência de abscesso com necessidade de drenagem. Hemograma e hemoculturas costumam ser reservados para pacientes toxemiados e febris. O hemograma tipicamente mostrará leucocitose com predomínio neutrofílico.

 

         Doença da arranhadura do gato: causada pela bactéria Bartonella henselae, é transmitida por meio da arranhadura ou mordedura de gatos (freqüentemente não lembrado pelo paciente). Alguns pacientes poderão apresentar lesão papulosa ou ulcerada no local. Uma a três semanas após o contato surgem febre, cefaléia e aumentam os linfonodos que drenam da região infectada, sendo esse acometimento mais freqüente na cadeia axilar e cervical. Os linfonodos tornam-se aumentados, dolorosos e podem supurar.

            O diagnóstico é usualmente clínico, podendo ser confirmado por sorologia, cultura específica para Bartonella ou biópsia.

 

Infecções Virais

            São inúmeras as infecções virais que podem cursar com linfonodomegalia. Os diversos vírus que causam as infecções de vias aéreas superiores, por exemplo, são provavelmente a maior causa de linfonodomegalia aguda, acometendo em especial as regiões cervical e submandibular.

            Diversos vírus podem causar linfadenomagalia como manifestação secundária. As hepatites virais agudas, por exemplo, podem cursar com linfonodomegalia cervical discreta. Da mesma forma, o sarampo pode cursar com linfonodomegalia generalizada discreta a moderada. Citaremos, a seguir, alguns vírus que têm maior importância como causa de linfonodomegalia.

 

         mononucleose: causada pelo vírus Epstein-Barr, costuma acometer adolescentes ou adultos jovens. Apresenta evolução subaguda (três semanas ou mais) com sintomas de febre, mal-estar, dor de garganta (às vezes com exsudato), mialgia e cefaléia.

            O exame físico revela esplenomegalia e linfonodomegalia generalizada, podendo haver discreto rash cutâneo. O hemograma costuma mostrar linfocitose com linfócitos atípicos. Outros achados laboratoriais comuns costumam ser discreto aumento de transaminases e plaquetopenia discreta.

            O diagnóstico é confirmado demonstrando-se anticorpos heterófilos no sangue ou mediante sorologia para Epstein-Barr (mais específico).

 

         citomegalovírus: ao contrário do que acontece em indivíduos imunodeprimidos, nos quais as manifestações podem ser diversas e graves, a infecção pelo citomegalovírus geralmente não causa sintomas em indivíduos imunocompetentes. No entanto, pode causar em uma minoria sintomas semelhantes à mononucleose, sendo um de seus principais diagnósticos diferenciais. O diagnóstico é feito mediante sorologia.

 

         HIV: a infecção aguda pelo HIV tem quadro clínico muito semelhante ao da mononucleose. Ocorre 2 a 4 semanas após a exposição ao vírus, e os achados laboratoriais típicos nessa fase são aumento discreto de transaminases e hemograma mostrando anemia e plaquetopenia discretas, podendo haver linfopenia ou linfocitose. Os sintomas geralmente melhoram após 10 a 15 dias, podendo a linfonodomegalia generalizada persistir ou não. O tempo médio após a infecção e o desenvolvimento de sintomas da Aids é de 10 anos.

            O diagnóstico da infecção viral aguda pelo HIV é feito pela detecção do antígeno viral p24 ou pela detecção de material genético do vírus por PCR, visto que os anticorpos geralmente utilizados para o diagnóstico (métodos Elisa e Western Blot) costumam demorar semanas a meses para serem detectados.

 

         rubéola: o quadro clínico da rubéola também se assemelha ao da mononucleose, porém costuma ser menos intenso. Os sintomas costumam ser febre, mal-estar e coriza, associados a exantema máculo-papular discreto. A linfonodomegalia generalizada costuma predominar em região auricular posterior e cervical posterior, podendo preceder o aparecimento do exantema em 5 a 10 dias. O diagnóstico é por sorologia.

 

         Dengue: o vírus da Dengue é transmitido pelo mosquito Aedes Aegypti em regiões endêmicas, sendo maior a incidência da doença no verão. Os sintomas costumam ser febre, cefaléia frontal, dor ocular e mialgia, podendo cursar com exantema generalizado. A linfonodomegalia cervical pode aparecer em 50 % dos casos, às vezes dificultando o diagnóstico diferencial com rubéola. Achados laboratoriais comuns incluem leucopenia com linfocitose e aumento discreto de transaminases. Outras alterações laboratoriais como trombocitopenia e hemoconcentração, associadas a fenômenos hemorrágicos e prova do laço positiva, sugerem evolução para a forma grave da doença, a Dengue hemorrágica. O diagnóstico costuma ser confirmado mediante sorologia, que deve ser colhida cinco dias após o início dos sintomas.

 

Toxoplasmose

            Caudada pelo protozoário Toxoplasma gondii, também é um dos diagnósticos diferenciais da mononucleose infecciosa, com quadro clínico semelhante. A infecção é causada pela ingestão de carne contaminada mal cozida ou contato próximo com gatos. Os sintomas costumam ser febre, mal-estar, dor de garganta, mialgia, cefaléia, rash cutâneo, hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia generalizada, que predomina em região cervical. A infecção em imunodeprimidos pode ser grave, e inclui manifestações como massas tumorais em sistema nervoso central, corioretinite e pneumonite. O diagnóstico se faz mediante sorologia ou isolando o Toxoplasma gondii em histologia, líquidos corporais ou sangue.

 

Infecções Fúngicas

            As infecções fúngicas que mais freqüentemente cursam com linfonodomegalia são Histoplasmose, coccioidomicose e paracoccioidomicose. Podem acometer principalmente os linfonodos hilares, e a Histoplasmose e a paracoccioidomicose se apresentar de forma sistêmica, envolvendo outras cadeias linfonodais.

 

         Histoplasmose: causada pelo fungo Histoplasma capsulatum, costuma ocorrer em pessoas que inalaram fezes de morcego ou aves em regiões endêmicas. A manifestação mais comum da doença é o acometimento pulmonar, com tosse seca, dor torácica, febre, calafrios, cefaléia e mialgia. A radiografia de tórax pode mostrar infiltrado pulmonar difuso com linfonodomegalia hilar e mediastinal. Artralgia e eritema nodoso podem ocorrer, dificultando o diagnóstico diferencial com sarcoidose.

            A forma disseminada da doença é muito mais rara e com mortalidade elevada, ocorrendo principalmente em indivíduos imunocomprometidos. Pode acometer todos os órgãos do corpo, sendo forma de apresentação mais comum um quadro séptico associado a hepatoesplenomegalia, linfonodomegalia generalizada, ulcerações gastrointestinais e de orofaringe, além de infiltrado pulmonar difuso. O envolvimento medular também é comum, sendo sugerido por pancitopenia. O diagnóstico costuma ser feito através de biópsia com cultura dos órgãos afetados. Na forma disseminada, as culturas de sangue e medula óssea costumam ser positivas em mais de 80% dos casos.

 

         coccioidomicose: causado pela inalação do fungo Coccidioides immitis, que habita o solo de regiões endêmicas, apresenta sintomas semelhantes aos de uma gripe, com tosse seca, febre, cefaléia e mialgia. Pode causar artralgia e eritema nodoso. Os achados na radiografia de tórax podem ser infiltrados nodulares, que podem cavitar, e linfonodomegalia hilar. O diagnóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados, sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias.

 

         paracoccioidomicose: causado pelo Paracoccidioides brasiliensis, é doença endêmica no Brasil, ocorrendo principalmente em pessoas do meio rural. O quadro clínico é variável, podendo acometer isoladamente os pulmões, os linfonodos ou se apresentar de forma disseminada. Úlceras orais, nasais e de trato gastrointestinal também podem ocorrer.

            O quadro pulmonar costuma se apresentar como tosse produtiva, dor torácica, dispnéia e febre. Os achados radiográficos podem mostrar infiltrados intersticiais ou alveolares, cavitação e linfonodomegalia hilar. O quadro ganglionar costuma acometer principalmente linfonodos da região cervical, que podem supurar. Os quadros pulmonar e ganglionar da paracoccioidomicose podem ser difíceis de distinguir da tuberculose.

            A forma disseminada ocorre principalmente em indivíduos com Aids e, ocasionalmente, indivíduos jovens, podendo acometer qualquer órgão do corpo.

            O diagnóstico é feito por biópsia e cultura dos órgãos afetados, sorologia ou detecção do fungo em secreções respiratórias.

 

Tuberculose

            Causada pelo Mycobacterium tuberculosis, pode cursar com linfadenite localizada, infecção pulmonar com linfonodomegalia hilar ou infecção disseminada com linfonodomegalia generalizada. O quadro clínico da forma pulmonar costuma ser de tosse produtiva prolongada, febre, perda de peso e sudorese noturna. Os achados radiográficos podem revelar infiltrado pulmonar predominantemente em ápice, com ou sem cavitação, associado a linfonodomegalia hilar e paratraqueal.

A linfadenite causada pela tuberculose pode acometer qualquer cadeia linfonodal, sendo mais freqüente em região cervical. O linfonodo costuma ter necrose central, podendo supurar. As formas disseminadas podem envolver qualquer órgão do corpo e se apresentar com linfonodomegalia generalizada. A tuberculose costuma ocorrer mais freqüentemente e com manifestações mais graves em pacientes imunodeprimidos. O diagnóstico se faz pela pesquisa e cultura do bacilo na secreção pulmonar ou na biópsia dos órgãos afetados.

 

Doenças Sexualmente Transmissíveis

            As principais doenças sexualmente transmissíveis a causar linfonodomegalia são o Cancro mole, o Linfogranuloma venéreo, o herpes simples e a sífilis. A linfonodomegalia nessas doenças localiza-se principalmente na região inguinal, podendo ser generalizada no caso da sífilis secundária.

 

         Cancro mole: também conhecido como cancroide, é causado pela bactéria Haemophilus ducreyi. Após um período de incubação entre 4 e 7 dias após o contato sexual, aparece uma pápula eritematosa com halo eritematoso, que posteriormente se transforma em pústula, erosão e úlcera. A úlcera costuma ser muito dolorosa, o que ajuda a diferenciar do cancro na sífilis, que costuma ser indolor. Uma a duas semanas após o aparecimento da úlcera surge linfonodomegalia inguinal (geralmente unilateral), que pode supurar. O diagnóstico geralmente é clínico, podendo ser confirmado pelo raspado da lesão com coloração pelo Gram e cultura em meios específicos.

 

         Linfogranuloma venéreo: causada pela bactéria Clamídia tracomatis. Após um período de incubação de 3 a 12 dias, ocorre o estágio primário da doença, que cursa com sintomas sistêmicos como febre, calafrios, cefaléia, mialgia, artralgia e leucocitose. Lesão ulcerosa indolor no sítio de inoculação raramente é detectada. Após 10 a 30 dias (pode ter início até 6 meses depois) pode se iniciar o estágio secundário, com febre e mal estar associado a linfonodomegalia dolorosa inguinal.

 

         Herpes genital: causada pelo Herpes simplex do tipo 2, ocorre na região genital masculina ou feminina causando vesículas agrupadas sobre base eritematosa ou erosões e fissuras. As lesões podem ser bastante dolorosas e acompanhadas de mal-estar e febre. A linfonodomegalia é dolorosa e costuma acometer a região inguinal, podendo ser unilateral ou bilateral. O diagnóstico costuma ser pelo esfregaço de Tzank, histopatologia ou detecção do vírus por meio de imunofluorescência ou PCR.

 

         sífilis: causada pelo Treponema pallidum, costuma apresentar como manifestação inicial úlcera genital não dolorosa (cancro duro) associada a linfonodomegalia inguinal indolor predominantemente unilateral (sífilis primária). Depois de 4 a 8 semanas do aparecimento do cancro duro surgem lesões eritematosas máculo-papulares distribuídas por todo o corpo, incluindo palmas e solas. O quadro pode ser acompanhado de linfonodomegalia generalizada, cefaléia, esplenomegalia discreta e mialgias. O diagnóstico é feito pelos exames sorológicos VDRL ou FTA-ABS (mais específico) ou pela pesquisa do treponema nas lesões por meio de microscopia de campo escuro.

 

Doenças Reumatológicas

            Algumas doenças reumatológicas podem apresentar linfonodomegalia generalizada como manifestação secundária, como é o caso do lúpus eritematoso sistêmico, da Artrite reumatóide, da síndrome de Sjoegren e da Doença de Still. A síndrome de Sjoegren merece destaque especial dentre essas doenças, pois também é um fator de risco para o desenvolvimento de linfoma. Logo, nova linfonodomegalia em um paciente com Sjoegren merece investigação aprofundada de forma a afastar essa doença.

 

Tumores

 

Tumores Sólidos

            As neoplasias freqüentemente causam linfonodomegalia. Os linfonodos costumam estar endurecidos e aumentados de tamanho, podendo estar aderidos a planos profundos. De modo geral, os linfonodos primeiramente acometidos são os que se encontram na drenagem linfática do processo tumoral, podendo haver disseminação para outras cadeias linfonodais em processos mais avançados. Algumas vezes, o linfonodo acometido é a única pista do processo tumoral, sendo difícil identificar o sítio primário do tumor. Nesses casos, a biópsia excisional com histologia e imuno-histoquímica associados pode sugerir a sua origem. Em caso de suspeita de neoplasia de cabeça e pescoço, o exame diagnóstico inicial é a punção-biópsia por agulha fina, seguida de biópsia excisional caso a punção não seja conclusiva. A punção é necessária nesses casos, pois caso se trate de uma neoplasia de cabeça e pescoço, a biópsia excisional irá alterar a drenagem local e, portanto, piorar o prognóstico.

 

Neoplasias Hematológicas

            As principais neoplasias hematológicas que costumam cursar com linfonodomegalia são as leucemias e os linfomas.

 

         Leucemias: os vários tipos de leucemia podem cursar com linfonodomegalia que, de modo geral, é generalizada. Os sintomas costumam incluir fadiga, febre e sangramentos, podendo haver hepatoesplenomegalia. O hemograma costuma indicar o diagnóstico, revelando citopenias associadas à leucocitose pronunciada (leucemia mielóide crônica), linfocitose pronunciada (leucemia linfóide crônica) ou excesso de blastos (leucemias agudas).

 

         Linfomas: o linfoma não-Hodkin e o linfoma de Hodkin são neoplasias que tipicamente se apresentam por linfonodomegalia, além de sintomas constitucionais como febre, emagrecimento e sudorese noturna. O linfoma não-Hodkin costuma se apresentar com linfonodomegalia generalizada associada a graus variáveis de hepatoesplenomegalia. Já o linfoma de Hodkin costuma se apresentar preferencialmente com linfonodomegalia localizada, com ou sem hepatoesplenomegalia associada. O diagnóstico é feito por biópsia.

 

EXAMES COMPLEMENTARES

 

Exames Laboratoriais

            Não existe uma bateria de testes diagnósticos que possam ser utilizados de forma universal para o diagnóstico de linfonodomegalia, devendo os exames ser solicitados de forma individualizada baseados nas hipóteses diagnósticas (tabelas 1 a 4). Exemplificando, pacientes com linfonodomegalia localizada causada por processos infecciosos benignos ou lesões de pele não necessitam de exames diagnósticos em um primeiro momento.

            Dentre os exames mais úteis na investigação de linfonodomegalia não explicada, destaca-se o hemograma, que pode fornecer várias pistas para o diagnóstico. Leucocitose com neutrofilia pode sugerir infecção bacteriana. Aumento no número de blastos ou nos linfócitos pode sugerir, respectivamente, leucemia aguda ou leucemia linfóide crônica. Linfócitos atípicos em um paciente jovem com linfonodomegalia generalizada pode sugerir mononucleose. Já um hemograma com eosinofilia pode sugerir reação a drogas.

 

Exames de Imagem

            Da mesma forma que os exames laboratoriais, os exames de imagem devem ser solicitados de maneira individualizada. Uma ultra-sonografia, por exemplo, pode confirmar que um nódulo palpável é realmente um linfonodo, além de descrever suas características; por exemplo, necrose central. Pode também ser útil na avaliação de hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia abdominal, que também podem ser vistas por um exame tomográfico. Outro exame freqüentemente utilizado é a radiografia de tórax, que ajuda na investigação de linfonodomegalia hilar em casos de linfonodomegalia generalizada.

 

Biópsia de Linfonodo

            A biópsia de linfonodo é o método diagnóstico de escolha para linfonodomegalia localizada ou generalizada inexplicadas, excetuando-se a linfonodomegalia cervical localizada com suspeita de tumor, em que o primeiro exame é a punção-biópsia por agulha fina. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e retirado inteiro para a análise (biópsia excisional). Se nenhum linfonodo predominar, a ordem decrescente de preferência para a escolha do linfonodo deve ser supraclavicular, cervical, axilar e inguinal, tanto pela maior probabilidade de malignidade dos primeiros quanto pela maior incidência de complicações infecciosas e traumáticas nas biopsias de linfonodomegalia axilar e inguinal.

            Uma vez decidido pela biópsia, deve ser feito o contato com o patologista e informada a hipótese diagnóstica, de forma a se obterem todos os dados possíveis da amostra. De maneira geral, quando se suspeita de processo infeccioso, deve ser feita cultura e pesquisa para bactérias, fungos e micobactérias, além do exame histológico habitual. Já quando a suspeita é processo neoplásico, deve ser acrescentado à histologia habitual a imuno-histoquímica, para tentar determinar o sítio primário do tumor.

 

Passos da Avaliação Diagnóstica

            Grande parte das causas de linfonodomegalia podem prontamente ser identificadas por história e exame físico detalhados, como é o caso, por exemplo, de uma conjuntivite levando a linfonodomegalia auricular anterior ou infecção de orofaringe com linfonodomegalia submandibular ou cervical.

            Já em outros casos, existem pistas importantes para o diagnóstico, mas este precisa ser confirmado. Um exemplo é um paciente jovem com febre, cefaléia, dor de garganta e linfonodomegalia generalizada com linfocitose e linfócitos atípicos no hemograma. O diagnóstico provável é a mononucleose infecciosa, que precisa ser confirmada pelos anticorpos heterófilos ou sorologia (mais específica) para que não passem despercebidos outros diagnósticos diferenciais importantes como HIV agudo, rubéola, citomegalovírus, hepatite B, toxoplasmose ou sífilis secundária. Desta forma, caso não se confirme a mononucleose, deve-se proceder à investigação com sorologias para essas doenças.

            Após a avaliação inicial baseada nas pistas de anamnese e exame físico, alguns doentes poderão não ter um diagnóstico de certeza.

            No caso da linfonodomegalia localizada, é necessário verificar primeiramente o risco de neoplasia. É necessário verificar a região que drena para este linfonodo em busca de processo neoplásico primário (tabelas 1 a 3). Como já foi dito, linfonodomegalia supraclavicular ou linfonodomegalia cervical em paciente com fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (idade avançada, etilismo e tabagismo) devem ser prontamente investigadas. Outros dados que aumentam a probabilidade de neoplasia em qualquer localidade são idade avançada, síndrome consuptiva, linfonodomegalia maior do que 2,25 centímetros, e linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos. Se nenhum dado sugerir neoplasia, pode se optar por observar o paciente por 3 a 4 semanas, realizando biópsia excisional (retira-se o linfonodo inteiro) caso não haja resolução espontânea da linfonodomegalia. Mesmo que se trate de processo neoplásico, é provável que um tempo pequeno de espera como este não altere a evolução do quadro. No caso de linfonodomegalia cervical, o procedimento de escolha inicial é a biópsia por agulha fina, seguido de biópsia excisional, caso a punção não seja diagnóstica.

            Já a linfonodomegalia generalizada que não foi explicada após os exames pertinentes conforme a anamnese e exame físico (tabelas 1, 2 e 4) não deve ser observada com expectativa de melhora espontânea, pois se trata de um processo sistêmico. O maior dos linfonodos deve ser biopsiado, sendo a ordem decrescente de preferência, caso nenhum predomine os linfonodos das cadeias supraclavicular, cervical, axilar e inguinal.

 

TRATAMENTO

            O tratamento da linfonodomegalia baseia-se no tratamento da causa de base. A tabela 5 resume o tratamento de algumas causas selecionadas.

 

Tabela 5: Tratamento de causas selecionadas de linfonodomegalia

Causas

Tratamento

Infecções de pele e subcutâneo

Em casos leves e localizados: cefalexina 500 mg VO 6/6 horas ou cefadroxil 500 mg a 1 g de 12/12 horas por 7 a 10 dias

Faringite estreptocócica

Amoxacilina 500 mg VO 8/8 horas por 7 dias ou penicilina benzatina 1.200.000 unidades IM

Conjuntivite viral

Tratamento sintomático: colírios lubrificantes e compressa com água fria

Conjuntivite bacteriana

Colírio de antibióticos: tobramicina, ou ciprofloxacina 1 gota de 4/4 horas por 7 dias associado a tratamento sintomático (vide acima)

Doença da arranhadura do gato

Azitromicina por 5 dias, 500 mg uma vez ao dia no primeiro dia, seguido de 250 mg uma vez ao dia nos 4 dias subseqüentes

mononucleose, rubéola e citomegalovírus

Tratamento sintomático

Dengue

Em casos leves, tratamento sintomático com analgésicos e aumento da ingestão hídrica. Em casos de Dengue hemorrágica, hidratação parenteral vigorosa e internação hospitalar

paracoccioidomicose

Itraconazol 100 mg dia em dose única por 6 a 12 meses

tuberculose

“Esquema 1” com isoniazida 400 mg, rifampicina 600 mg e pirazinamida 2 g ao dia

toxoplasmose

Pacientes imunocompetentes com doença leve devem receber apenas tratamento sintomático. Imunodeprimidos e pacientes com manifestações mais graves devem receber sulfadiazina 1-1,5 g 6/6 horas, pirimetamina 25-100 mg ao dia e ácido folínico 10-25 mg ao dia

Cancro mole

Azitromicina 1 g VO em dose única

Linfogranuloma venéreo

Doxiciclina 100 mg VO 12/12 horas por 21 dias

Herpes genital

Casos leves: aciclovir tópico. Casos moderados em imunocompetentes: aciclovir 200 mg VO cinco vezes ao dia ou valaciclovir 500 mg VO 8/8 horas

sífilis

sífilis primária ou secundária: penicilina benzatina 2.400.000 unidades IM em duas doses com intervalo de uma semana. Na sífilis terciária devem ser aplicados 3 a 4 doses com intervalo de uma semana

 

TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

         O desafio na avaliação diagnóstica de um paciente com linfonodomegalia é diferenciar de forma eficiente os poucos pacientes com doença grave dos muitos pacientes com doença leve e autolimitada.

         Sintomas crônicos, paciente com mais do que 40 anos, linfonodos maiores do que 1 cm (principalmente se maiores do que 2,25 cm), linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos, linfonodomegalia cervical associada a fatores de risco para neoplasia de cabeça e pescoço (tabagismo, etilismo e idade avançada) e linfonodomegalia supraclavicular são achados que aumentam a probabilidade de processo neoplásico.

         São muitas as causas de linfonodomegalia, sendo útil na investigação estabelecer se trata-se de linfonodomegalia localizada ou generalizada.

         Os exames devem ser solicitados de forma individualizada na avaliação de um paciente com linfonodomegalia. Exames freqüentemente úteis no caso de linfonodomegalia localizada são hemograma e ultra-sonografia do local acometido. No caso de linfonodomegalia generalizada, além do hemograma podem ser úteis radiografia torácica e ultra-sonografia de abdômen.

         A biópsia de linfonodo é o método diagnóstico de escolha para linfonodomegalia localizada ou generalizada inexplicadas. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e retirado inteiro para a análise (biópsia excisional). Se nenhum linfonodo predominar, a ordem decrescente de preferência para a escolha do linfonodo deve ser supraclavicular, cervical, axilar e inguinal.

         Na linfonodomegalia cervical localizada em que haja suspeita de tumor, a punção-biópsia por agulha fina deve preceder a biópsia excisional.

         O tratamento da linfonodomegalia baseia-se no tratamento da causa subjacente.

 

ALGORITMO

 

Algoritmo 1: Avaliação de linfonodomegalia

 

BIBLIOGRAFIA

1.     Armitage JO. Approach to the patient with lymphadenopathy and splenomegaly. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil’s Textbook of internal medicine. 22. ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 990-4.

2.     Ferrer R. Linphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998;58(6):1313-20.

3.     Fijten GH, Blijham GH. Unexplainde lymphadenopathy in family practice. An evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians’ workup. J Fam Pract 1988; 27:373-6.

4.     Fletcher RH. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults. Disponível em: <http://www.uptodate.com>.

5.     Pangalis GA. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 1993;20;570-82.

6.     Simon HB. Evaluation of lymphadenopathy. In: Goroll AH. Primary care medicine. 4. ed. New York: Lippincott; 2000. p. 63-7.

7.     Slap GB. When to perfoem biopsies of enlarged peripheral lymph nodes in young patients. JAMA 1984;252:1321.

8.     Vaughn DJ. Approach to the patient with lymphadenopathy. In: Harris Jr et al. Kelley’s Textbook of internal medicine. 4. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000, p. 1522-30.

 

Comentários

Por: elisa em 17/07/2014 às 16:47:48

"gostaria de informaçoes sobre linfonodo reacional tipo casca de cebola"

Por: J. Moreira em 16/01/2012 às 11:29:55

"Excelente e altamente esclarecedor o artigo em questão é perfeitamente compreensível para que leigos possam dirimir dúvidas."

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