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Cisto e Massa Anexial

Autores:

Alfonso Araujo Massaguer

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Especialista em Reprodução Humana pelo Instituto Universitário Dexeus – Barcelona

Giovanni Mastrantonio Di Favero

Médico Assistente da Disciplina de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP). Doutor em Medicina pelo Charité-Universitätsmedizin Berlin, Alemanha.

Paulo Cesar Serafini

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia pela University of Maryland School of Medicine - Baltimore
Especialização em Endocrinologia Reprodutiva (Fellowship). University of Southern California - USC, Los Angeles.
Doutorado em Medicina (Obstetrícia e Ginecologia). Universidade de São Paulo - USP, São Paulo.

Última revisão: 09/05/2010

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INTRODUÇÃO

A palavra anexo significa parte conectada ou apêndice. Em ginecologia, o termo massa anexial (MA) refere-se a alguma estrutura conectada ao útero, ou seja, os ovários, as tubas uterinas, os ligamentos redondos e os resquícios embrionários dos ductos de Wolf. Assim, utilizaremos a definição MA, que englobará não só os cistos de ovário e massas ovarianas, mas todos os “tumores” que podem ser originados de uma série de estruturas. Desse modo, outros órgãos que ocupam a pelve, tais como trato intestinal e urinário, ou até mesmo tumores uterinos que se lateralizam ou estruturas do retroperitônio, podem simular alterações próprias dos anexos, como veremos no decorrer do capítulo. Outros termos são comumente empregados em situações de MA, tais como massa pélvica, tumorações ovarianas e cistos anexiais.

A abordagem das massas anexiais representa um desafio para a medicina do século XXI. São muitos os diagnósticos diferenciais, tanto ginecológicos como não ginecológicos, e, em razão do grande avanço e da propagação dos métodos de imagem, tem se tornado uma afecção detectada com maior frequência, mas sem uma incidência conhecida. É intuitivo associar massas anexiais com afecções ovarianas, que podem representar uma neoplasia. Essa percepção justifica-se pelo prognóstico sombrio do câncer de ovário, com sobrevida global em 5 anos que gira em torno de 47%. Porém, o risco de uma mulher desenvolver o blastoma é muito baixo, da ordem de 1,7% na vida; ou seja, existem outros diferenciais menos graves e muito mais prevalentes.

Apresenta-se frequentemente como achado incidental pelo grande emprego da ultrassonografia pélvica e transvaginal na prática diária dos consultórios ginecológicos. Na maioria das vezes, a paciente ou é assintomática ou apresenta sintomas muito inespecíficos, e o exame ginecológico também é bastante falho na detecção, como observaremos adiante.

Algumas considerações devem ser feitas no manejo das massas anexiais: Qual a origem da massa? Ela deve ser acompanhada? Como ela deve ser seguida? Existe indicação cirúrgica? Qual a via de abordagem? Para responder a essas perguntas, um esquema de triagem deve ser estabelecido com o intuito principal de afastar a possibilidade de doença maligna e encerrar a menor morbidade possível, restringindo assim a indicação cirúrgica. Sabe-se que 5% de todas as mulheres norte-americanas serão submetidas a uma exploração cirúrgica por conta de uma massa anexial, e dessas, apenas 20% terão um diagnóstico de câncer confirmado.

Todos os recursos disponíveis devem ser empregados no sentido de diferenciar qual massa anexial preocupa e merece exploração cirúrgica e qual pode ser apenas acompanhada. Para tal, nos apoiamos em algumas informações fundamentais contidas numa história clínica completa, incluindo antecedentes pessoais e familiares, exame físico geral e ginecológico, assim como estudos de imagem e marcadores tumorais. Assim, fica claro que a principal preocupação é a possibilidade de malignidade.

 

ACHADOS CLÍNICOS

Já citamos anteriormente que a maioria das massas anexiais é achado de exame, sendo que grande parte das pacientes são assintomáticas. Existem variados sintomas: dor, aumento do volume abdominal, febre, perda de peso, distúrbios menstruais, virilização e corrimento vaginal.

 

Sintomas

Dor

A associação de massa anexial com dor abdominal/pélvica sugere alguma complicação aguda associada, ou seja, torção, infecção, hemorragia ou ruptura. A torção é mais relacionada a tumores sólidos. Quando em mulheres de idade reprodutiva, de evolução aguda, associada a febre e/ou toxemia, e na presença de massa anexial, é muito sugestiva de doença inflamatória pélvica (DIP), na forma de um abscesso tubo-ovariano.

No caso de dor na relação sexual (dispareunia), quando episódio agudo, deve-se pensar também em DIP ou ruptura de cisto. Dispareunia crônica sugere endometriose.

As neoplasias ovarianas, excluindo as que atingem grandes volumes, não estão associadas à dor.

 

Aumento do Volume Abdominal

Para ser perceptível pela paciente, o tumor deve ter ultrapassado a pelve, e é então maior que 15 cm de diâmetro, ou ter gerado ascite. Ressaltamos que a pesquisa de ascite é fundamental, pois é um achado altamente sugestivo de câncer de ovário. Deve-se lembrar de outros diferenciais como tumores uterinos (grandes miomas e sarcomas), massas retroperitoneais ou carcinoma cólon-retal.

O aumento do volume abdominal é o sintoma mais frequente das neoplasias pélvicas, ocorrendo em quase 70% dos casos. A queixa ou o achado de aumento de volume abdominal espelha sempre um mau prognóstico, pois, em geral, está associado a tumores mais avançados.

 

Febre

Sinais inflamatórios (febre/toxemia) são muito sugestivos de um abscesso tubo-ovariano e outros diferenciais infecciosos não ginecológicos. Nos casos de neoplasia, a febre pode estar associada a necrose tumoral ou síndrome paraneoplásica.

 

Perda de Peso

Deve-se suspeitar de neoplasia maligna.

 

Distúrbios Menstruais

Na presença de atraso menstrual, a primeira hipótese a ser considerada e investigada é a de gestação, tópica ou ectópica. Entretanto, tumores ovarianos funcionantes (produtores de hormônios) podem causar sangramentos vaginais irregulares. Deve-se lembrar da associação entre dismenorreia e endometriose.

 

Virilização

Presença de sinais de virilização (acne, hirsutismo e obesidade) ou mesmo de puberdade precoce (desenvolvimento de pelos, broto mamário ou sangramento genital) podem sugerir tumores ovarianos funcionantes.

 

Corrimento

Secreção vaginal pode ocorrer em quadros de DIP, sendo sintoma também muito inespecífico, assim como todos os anteriores.

 

Antecedentes

Idade/Status Menopausal

A idade da mulher é uma informação fundamental, principalmente o status menopausal. Excluímos diferenciais como doença inflamatória pélvica (DIP), gravidez ectópica ou mesmo cistos funcionais em mulheres menopausadas. Também sabemos que o risco de câncer de ovário aumenta significativamente após os 60 anos, assim como de outros tumores.

 

Antecedentes Sexuais

Devemos questionar o início de atividade sexual, dispareunia, sinusorragia, número de parceiros e método anticoncepcional. Em mulheres sem atividade sexual, não é preciso se preocupar com gravidez ectópica ou DIP.

 

Antecedentes Obstétricos (Número de Partos, Gestações Tópicas e Ectópicas)

Podem orientar na repetição de doenças como a gravidez ectópica. A nuliparidade aumenta de 30 a 60% o risco de tumor ovariano.

 

Antecedentes Menstruais

No final da primeira fase do ciclo, teremos cistos funcionais (simples de aproximadamente 20 mm). Na segunda fase do ciclo, teremos o corpo lúteo, o qual pode se apresentar como cisto com conteúdo espesso ou complexo. Vale ressaltar que o uso de contraceptivos orais evita o aparecimento do cisto funcional e do corpo lúteo. Por sua vez, doença inflamatória pélvica se apresenta preponderantemente na semana seguinte à menstruação.

 

Antecedentes Cirúrgicos

Em cirurgia pélvica prévia, pensar em processos aderenciais, como cistos de retenção peritoneal ou hidrossalpinge. Vale lembrar que tanto a histerectomia quanto a laqueadura são fatores protetores para câncer de ovário. De mesma maneira, o uso de anticoncepção hormonal reduz o risco de neoplasia ovariana de 30 a 50%.

 

Antecedentes Familiares

Presença de um parente de 1º grau ou duas de 2º grau eleva o risco de tumor ovariano em até 4 vezes.

 

Exame Físico

Deve incluir uma avaliação clínica global, exame das mamas, axila, região supraclavicular e do abdome. Deve-se focar na presença de massa abominal/pélvica palpável, ascite e visceromegalia. O diagnóstico inicial de uma massa anexial pode ser feita por meio do exame ginecológico, que deve incluir tanto o toque vaginal (bimanual) quanto o retal. Na sua presença, deve-se estabelecer sua localização, consistência, tamanho, mobilidade, lateralidade e dor. O toque retal pode ajudar a diferenciar se é um tumor retal baixo primário ou mesmo uma doença ovariana que abaula ou invade secundariamente o reto. No entanto, o exame pélvico possui uma grande limitação para a avaliação do anexo mesmo em situação ideal.

 

Tabela 1: Massa pélvica: dados de anamnese e exame físico

Sugestivo de benignidade

Sugestivo de malignidade

Menacme

Pós-menopausal

Doloroso

Geralmente indolor

Sem perda de peso

Perda de peso

Sem ascite

Ascite

< 5 cm (menacme)

> 10 cm

Sem crescimento rápido

Crescimento rápido

Móvel

Fixo

Contornos bem definidos / superfície lisa

Contornos mal definidos / superfície irregular

Cístico

Misto (cístico e sólido)

Unilateral

Bilateral

Toque retal sem nodulações (espaço de Douglas livre)

Toque retal ou vaginal com nodulações

 

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Existem diversas formas de classificar ou agrupar os diagnósticos diferenciais de massas anexiais. Por exemplo, podemos dividi-los pela origem (ginecológico ou não ginecológico), pela fisiopatologia (funcional, tumoral ou infecciosa) e de acordo com a faixa etária da paciente. Esta última é a preferência, pois leva em conta tanto a fisiopatologia quanto os fatores epidemiológicos e os antecedentes pessoais e familiares da paciente.

 

Período Fetal e Pré-puberal

Sabe-se que os hormônios maternos (FSH, LH, estriol e HCG) atravessam a barreira uteroplacentária e estimulam os ovários de fetos femininos, promovendo crescimento folicular intraútero. Por isso, as massas anexiais desse período são, em geral, cistos foliculares funcionais. O ovário nessa fase mostra-se, à ultrassonografia, com aspecto heterogêneo e com múltiplos cistos. Em crianças menores de 3 meses, podemos encontrar cistos de até 1 cm de diâmetro em aproximadamente 82% delas.

A maioria dos cistos neonatais apresenta resolução espontânea em até 6 meses. No entanto, pode haver complicações, como torção, hemorragia ou ruptura, se o diâmetro do cisto superar 2 cm. Lesões maiores também podem acarretar obstrução intestinal ou urinária, compressão torácica e se manifestam clinicamente como massa abdominal palpável. Sua presença, associada ou não a dor abdominal, deve ser investigada, sobretudo com métodos de imagem. Inicialmente, solicita-se radiografia e ultrassonografia de abdome. Se o diagnóstico não estiver esclarecido, podemos prosseguir a investigação com tomografia computadorizada ou ressonância magnética de abdome e pelve, pois outras estruturas císticas podem ser confundidas com massas ovarianas, como cisto mesentérico ou renal e atresia intestinal. Nos recém-nascidos, a maioria dos cistos ovarianos é unilateral e eles podem ser simples ou complexos (presença de debris, componente sólido, septos e ecos internos) à ultrassonografia. Cistos simples são de origem folicular e os complexos podem representar torção, hemorragia ou malignidade. Esta última é um achado muito raro antes dos 2 anos de idade.

Os cistos ovarianos em crianças devem regredir graças à queda no nível de gonadotropinas e estradiol. Tais cistos ocorrem principalmente pela não involução folicular e, assim, aproximadamente 70% seriam funcionais. O remanescente são lesões tumorais benignas (20%), representadas, na grande maioria dos casos (85%), pelos teratomas maduros (cisto dermoide). As neoplasias malignas são responsáveis por 10% das massas anexiais nessa faixa etária. O câncer de ovário representa apenas 1% do câncer infantil, sendo os mais comuns os tumores de linhagem germinativa, seguidos pelos tumores estromais.

 

Menacme (Idade Reprodutiva)

Os primeiros dois anos que sucedem a menarca estão muito associados à disfunção ovulatória, predominando os ciclos anovulatórios. Tal fenômeno resulta no aparecimento de cistos funcionais em 10 a 15% das adolescentes. A incidência de malignidade é baixa (aproximadamente 4% das massas anexiais nessa faixa etária), também predominando os tumores de linhagem germinativa ou estromal.

Os diagnósticos diferenciais das massas anexiais em adolescentes incluem gravidez, endometriose, cistos foliculares, cisto de corpo lúteo, cistos funcionais hemorrágicos e neoplasias ovarianas benignas e malignas. Doenças da trompa, como hidrossalpinge, piossalpinge, cistos paratubários e gravidez ectópica podem mimetizar cistos ovarianos à ultrassonografia. Assim como resquícios embrionários dos ductos de Müller, miomas, cistos peritoneais, tumores retroperitoneais e abscessos periapendiculares também podem fazê-lo. Gestação deve ser sempre excluída e a possibilidade de DST sempre aventada.

cistos ovarianos funcionais, ou seja, derivados dos folículos ovarianos, representam o maior grupo de massas anexiais nessa faixa etária (90% dos casos). Podemos dividi-los em cistos pré-ovulatórios (foliculares) ou pós-ovulatórios (corpo lúteo). Possuem tamanhos que podem variar de 3 a 10 cm e mostram-se à ultrassonografia como cistos simples. Independentemente do tamanho, com raras exceções, esses cistos são assintomáticos. Eles podem gerar dor em situações específicas: hemorragia, ruptura ou torção. Tais situações são diagnósticos diferenciais de abdome agudo ginecológico ou, como alguns autores descrevem, anexo agudo. Vale lembrar ainda que, no 1º trimestre da gravidez, é possível encontrar cistos de corpo lúteo de até 10 cm de diâmetro, porém trata-se de um evento fisiológico e, na grande maioria dos casos, com regressão espontânea.

A presença de hidrossalpinge (dilatação tubária com acúmulo de líquido seroso secundário a processos obstrutivos) uni ou bilateral também pode mimetizar a imagem de cistos ovarianos funcionais. À ultrassonografia, mostra-se como uma imagem cística alongada, com conteúdo anecoide e com paredes finas e regulares. No entanto, de acordo com o tamanho da hidrossalpinge, a parede da tuba pode gerar um acotovelamento, simulando assim a presença de septos à ultrassonografia. O desenvolvimento de processos aderenciais está associado a processos infecciosos pélvicos, endometriose e, principalmente, cirurgias pélvicas. Sabe-se que aproximadamente 10% das pacientes submetidas à histerectomia apresentam alguma imagem cística anexial no seguimento, assim como pacientes submetidas à laqueadura tubária, que pode atingir até 25% dos casos.

Os tumores ovarianos também se apresentam como diagnósticos diferenciais de massas anexiais nessa faixa etária. Podemos dividi-los de diversas formas: benignos, malignos ou de baixo potencial de malignidade (borderline); primários ou metastáticos; e quanto à origem embriológica. Primeiramente, o ovário possui histologia muito complexa, e existem quatro origens embriológicas que podem gerar tumores com comportamento biológico totalmente distinto. Destacamos os tumores de origem epitelial (serosos, mucinosos ou endometrioides); mesênquima ativo (tecomas, células granulosas, androblastomas); mesênquima inativo (fibromas, sarcomas); e germinativo (disgerminoma, teratomas). Ainda destacamos que, diferentemente de outros órgãos, existe uma forma intermediária de malignidade que é o borderline, e que não existe uma transformação natural de uma forma benigna, passando para uma intermediária até chegar a uma forma maligna. Ou seja, o comportamento biológico de cada lesão está geneticamente determinado.

Pacientes nessa faixa etária estão mais sujeitas a apresentar tumores benignos, majoritariamente de origem epitelial (cistoadenoma seroso ou mucinoso). O cistoadenoma seroso é responsável por 25% das neoplasias ovarianas, tendo pico de incidência entre 30 e 50 anos, e 20% dos casos são bilaterais. O cistoadenoma mucinoso representa 17% de todas as neoplasias ovarianas, apresenta maior incidência após 40 anos (perimenopausa), raramente é bilateral e, geralmente, assumem grande volume (> 10 cm).

Ressaltamos que, nessa faixa etária, entre as neoplasias, é mais provável encontrarmos aquelas ovarianas de origem germinativa e não esperamos a elevação de marcadores tumorais de linhagem epitelial (CEA e CA-125). Os teratomas representam 25% das neoplasias ovarianas e podem ser encontrados em qualquer idade, sendo mais frequente em adolescentes e mulheres jovens. Até 15% deles podem ser bilaterais. Apresentam superfície lisa e regular, mas seu conteúdo tem aspecto multicístico à ultrassonografia, pela presença de tecidos originados dos três folhetos embriológicos: ectoderma (pele, pelo, dente, osso e cartilagem), mesoderma e endoderma. Aproximadamente 10% dos teratomas podem apresentar complicação, ou seja, fenômenos de torção, ruptura ou infecção. Lembramos que 1% dos teratomas pode ser maligno (teratoma imaturo).

Os tumores dos cordões sexuais representam 12% das neoplasias ovarianas nessa faixa etária e mais da metade deles têm atividade hormonal. São neoplasias malignas, porém de baixa agressividade. Assim como os disgerminomas, que são tumores originados das células germinativas ovarianas, que tipicamente assumem grandes volumes, consistência firme e multiloculada e, frequentemente, determinam elevação dos níveis de DHL. Os tumores das células de Sertoli-Leydig são raros em crianças e quase sempre benignos, porém podem determinar sinais de virilização.

Os fibromas têm idade média de ocorrência de 48 anos, sendo menos frequente que os demais (6,4% dos casos) e podem estar associados à ocorrência de ascite (10 a 40% dos casos) e, inclusive, com derrame pleural (síndrome de Meigs).

 

Mulheres na Pós-menopausa

Sabe-se que 90% das mulheres entram na menopausa entre os 50 e 55 anos de idade. Nesse grupo de pacientes, simplesmente pelo status menopausal, já é possível descartar importantes diagnósticos diferenciais de massas anexiais que fisiologicamente não ocorrem nessa fase da vida da mulher, tais como cistos funcionais ou de corpo lúteo, gravidez ectópica, endometriose ou doença inflamatória pélvica.

O remanescente dos diagnósticos diferenciais ginecológicos pode ser dividido em basicamente três grandes grupos: processos aderenciais pélvicos (hidrossalpinge, cistos de retenção); lesões tumorais benignas ou neoplasias malignas do ovário. Os dois primeiros grupos já foram salientados anteriormente, e iremos nos concentrar no terceiro.

Partimos da premissa de que o câncer de ovário é infrequente, porém ele predomina nessa faixa etária e metade dessas pacientes tem seu diagnóstico confirmado com mais de 63 anos de idade. Todavia, podemos afirmar que tanto os processos aderenciais quanto os tumores benignos são muito mais prevalentes. A preocupação se justifica por se tratar de uma doença com prognóstico sombrio, principalmente se diagnosticado tardiamente. Como dificilmente apresenta sintomatologia específica, o achado incidental de uma massa anexial pode ser o sinal mais precoce da doença.

A sobrevida global do câncer de ovário nos Estados Unidos é de apenas 47%, variando de 93% para doença restrita ao ovário até 28% para doença metastática. Apenas 25% dos casos são diagnosticados numa fase inicial. Tais informações justificam o desenvolvimento de programas de rastreamento que se baseiam na ultrassonografia transvaginal, em busca de massas anexiais assintomáticas. No entanto, apesar de nenhuma estratégia ter demonstrado ser claramente eficaz, recomenda-se a realização do exame rotineiramente em pacientes assintomáticos.

O ovário possui histologia complexa, com múltiplas linhagens celulares que podem gerar tumores diversos, com comportamento biológico, fatores de risco e tratamento distintos. Mas quando nos referimos ao câncer de ovário, estamos tratando dos tumores epiteliais (cistoadenocarcinomas), pois é o tipo histológico mais prevalente (60% dos casos). Ressaltamos a importância de identificar tanto os fatores de risco quanto os protetores para o câncer epitelial do ovário, que são bem estabelecidos e ajudam muito na abordagem de massas anexiais, inclusive fazendo parte de vários programas de rastreamento aliados à ultrassonografia. Também existe herança familiar, associação com outras neoplasias malignas e base genética conhecida para o desenvolvimento do blastoma.

Fatores de risco:

 

      idade maior que 50 anos;

      antecedente menstrual: menarca precoce (< 12 anos); menopausa tardia (> 55 anos);

      nuliparidade;

      obesidade

      antecedente pessoal de câncer de mama;

      antecedente familiar de câncer de ovário, mama ou colorretal;

      mutação dos genes BRCA-1 e BRCA-2: risco de desenvolver a neoplasia de 40 a 50% até os 70 anos.

 

Fatores protetores (relação inversa com número de ciclos ovulatórios durante a vida):

 

      uso de anticoncepcionais hormonais por mais de 5 anos;

      multiparidade: mais que duas gestações;

      amamentação prolongada;

      ligadura tubária e histerectomia.

 

Os cistoadenocarcinomas podem mimetizar o epitélio de revestimento das trompas (serosos), do canal endocervical (mucinosos) e do endométrio (endometrioides). O mais frequente é o seroso, com 70% dos casos, seguido pelo mucinoso com 16%, os endometrioides com 10% e outros menos frequentes.

O cistoadenocarcinoma seroso possui três graus de diferenciação celular que é importante no prognóstico da doença. Seus diâmetros variam de pequenas lesões (3 cm) até aproximadamente 20 cm, sendo bilaterais em 65% dos casos. Apresentam-se como tumores císticos e com áreas sólidas de permeio, usualmente com projeções papilares no interior. Sua disseminação ocorre principalmente por contiguidade, sendo muito comum o acometimento peritoneal e o desenvolvimento de ascite, o que já denota um prognóstico reservado. A maioria dos casos é diagnosticada em fase tardia (75% – estádio III e IV). Lembramos que esse tipo histológico é o que mais frequentemente eleva o marcador tumoral CA-125 (> 35 UI), sendo útil tanto no auxílio diagnóstico quanto no seguimento.

O cistoadenocarcinoma mucinoso, ao contrário do tipo seroso, tem como marcador tumoral mais sensível o CEA (antígeno carcinoembrionário), pois se trata de uma neoplasia de origem intestinal, sendo que o CA-125 está eventualmente elevado. De 15 a 20% dos casos é bilateral, em 95% das vezes o tumor está confinado ao ovário no momento do diagnóstico e geralmente atingem grandes volumes (> 20 cm). Apesar de apresentar uma agressividade biológica maior que o tipo seroso, seu padrão de disseminação é principalmente linfonodal e hematogênico, sendoa ascite, nesse caso, um achado menos comum.

Lembramos também que doença metastática é um diagnóstico diferencial importante de massas anexiais em mulheres na pós-menopausa, representando 7% de todas as neoplasias ovarianas. Cerca de 90% de todas as metástases para o ovário são provenientes da mama ou do trato digestivo (estômago, cólon ou vias biliares), que é denominado tumor de Krukenberg.

O câncer de ovário possui fatores de risco tanto pessoais quanto genético/familiares bem definidos (já citados). Tais informações podem pesar no momento de optar por uma abordagem cirúrgica ou apenas a observação diante de uma massa anexial.

 

Tabela 2: Causas

Causas ovarianas

Causas extraovarianas

Cisto simples funcional

Cisto paraovariano ou de inclusão peritoneal

Cisto hemorrágico

Neoplasia tubária

Corpo lúteo

Leiomioma pedunculado

Endometrioma

Hidrossalpinge ou abscesso tubário

Neoplasias malignas

Gestação ectópica

Neoplasias benignas

Divertículo (abscesso)

Carcinoma metastático (mama, cólon, endométrio)

Apêndice (abscesso)

 

EXAMES COMPLEMENTARES

Exames de Imagem

Ultrassonografia

Na suspeita de uma massa anexial a partir de queixas clínicas do paciente ou mesmo do exame físico, a ultrassonografia é o primeiro exame complementar a ser realizado, e o uso cada vez mais frequente de métodos de imagem tem aumentado o número de tumores anexiais incidentais a cada ano. Também se trata do método padrão de referência na análise dos tumores anexiais.

A ultrassonografia pélvica é segura e extremamente útil, sendo utilizada para determinar a posição, o tamanho e a composição predominante da massa anexial. O transdutor endovaginal determina uma melhor resolução de imagem, possibilitando uma análise mais detalhada das características internas da tumoração. O transdutor abdominal, apesar de menos preciso, é indispensável para o exame, pois permite uma avaliação panorâmica e de relações anatômicas complementares, além de ser a única via permitida para pacientes virgens.

Os parâmetros a serem observados e analisados na tumoração são: tamanho, conteúdo (cístico, sólido ou misto), característica da cápsula (fina ou espessa), lateralaridade (uni ou bilateral), lobulação (uni ou multilobular), presença de septos (fino ou espesso) e vegetações intracísticas. Baseados nesses critérios morfológicos, vários autores estabeleceram sistemas de pontuação no sentido de acessar o risco de malignidade e, assim, justificar um procedimento exploratório definitivo. No entanto, independentemente de tabelas ou escalas, ao final do exame deve-se concluir é um cisto simples ou complexo.

Cistos simples de ovário são os que têm pequena dimensão (< 8 cm), conteúdo cístico, cápsula fina, unilobulado, ausência de septação ou septo fino, e sem vegetações intracísticas. Quando estivermos diante de uma tumoração com tais características, a chance de malignidade é praticamente inexistente (valor preditivo negativo de 100%), de acordo com Sassone et al. (1991). No entanto, na presença de alguma das características mencionadas, passamos a denominar o cisto como complexo, que também não é indicativo de certeza de malignidade, com especificidade variando de 35 a 85% conforme critérios utilizados ou a sobreposição desses.

Granberg et al. (1989) analisaram morfologicamente 1.017 tumores de ovário e encontraram 36% de malignidade em massas sólidas e multiloculadas, e 39% para lesões predominantemente sólidas. Já Bailey et al. (1998) rastrearam 7.705 mulheres assintomáticas e encontraram 256 tumores císticos ovarianos uniloculados, e nenhum caso de câncer foi detectado nesse grupo. Eles também observaram 250 cistos ovarianos complexos, dos quais 55% tiveram resolução espontânea e em 4% foi confirmada malignidade.

O auxílio da Dopplervelocimetria deve ser utilizado, se possível. Ela pode indicar vascularização nos septos, além da existência ou não de shunts arteriovenosos comuns nas neoplasias malignas. O câncer de ovário apresenta crescimento rápido, necessitando de altos índices de neovascularização que podem ser captados com o Doppler. Índices de resistência com valores inferiores a 0,4 e de pulsatilidade menores que 1,0 são muito indicativos de neovascularização.

Outros diferenciais não neoplásicos também devem ser lembrados. A presença de nível de gás/líquido sugere a presença de um abscesso pélvico ou tubo-ovariano. A presença de saco gestacional com ou sem embrião na trompa é sugestivo de gravidez ectópica. Os endometriomas podem se apresentar como cistos simples de ovário, com debris ou conteúdo espesso, fazendo diagnóstico diferencial com cisto hemorrágico ou de corpo lúteo. Os teratomas também têm achados bastante típicos, como áreas císticas e sólidas, conteúdo espesso (material sebáceo) e áreas calcificadas (exemplo, osso, dente) de permeio.

 

Tabela 3: Característica ultrassonográfica e suspeita diagnóstica

À ultrassonografia

Suspeita diagnóstica

Cisto simples geralmente oval, sem septações, componentes sólidos ou ecogênicos.

Cisto funcional

Desde um cisto simples de contornos irregulares e conteúdo espesso, até um cisto complexo. Possui geralmente até 5 cm. Presente na segunda fase do ciclo, tendo regressão espontânea.

Corpo lúteo

Áreas císticas, sólidas e/ou com conteúdo espesso e áreas calcificadas de permeio.

Teratoma

Cisto simples, de dimensões variáveis e com conteúdo espesso.

Endometrioma (lembrar de cisto hemorrágico e corpo lúteo)

Massa sólida ou semissólida (por degeneração) bem definida. Textura similar ao miométrio, mas sem vasos no interior.

Leiomioma

Presença de gás ou nível líquido.

Abscesso

> 8 cm, irregularidade da parede, cápsula espessa, componente sólido, septação espessa no interior, índices de resistência e pulsatilidade baixos ao Doppler e vegetações intracísticas.

Malignidade

 

A tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve pode ajudar na confirmação da presença da massa pélvica e na análise das estruturas não ginecológicas e retroperitoneais (linfonodos, pâncreas, baço) que constituem possíveis diagnósticos diferenciais. Também auxilia quanto ao melhor planejamento cirúrgico por fornecer relações anatômicas mais precisas. Porém, em relação à diferenciação entre doenças benignas e malignas, ela não supera a ultrassonografia.

A ressonância nuclear magnética (RNM) oferece como vantagem melhor avaliação dos processos tubários e melhor diferenciação entre processos uterinos e ovarianos. Pode auxiliar no diagnóstico de cisto dermoide (teratoma), endometrioma, cisto hemorrágico e corpo lúteo. Também pode ajudar nos casos de gestação onde a ultrassonografia não foi elucidativa.

Nem a TC nem a RNM em linhas gerais mudam a conduta estabelecida pela ultrassonografia, não sendo métodos imprescindíveis na avaliação das massas anexiais.

 

Exames Laboratoriais

Teste de Gravidez (Beta-HCG)

Deve ser realizado em toda mulher em idade reprodutiva e atividade sexual que apresente massa anexial. O exame é fundamental mesmo sem história de atraso menstrual, dor pélvica ou sangramento genital. Pode ser tanto o urinário quanto o sérico, pois ambos, nessa situação, têm valor preditivo positivo de 100% para gravidez. O beta-hcg positivo deve ser assumido como gravidez, porém não necessariamente como gravidez ectópica. A condição mais provável deve ser a de um cisto de corpo lúteo aumentado fisiologicamente no primeiro trimestre, juntamente com uma gestação intrauterina normal. Também devemos citar a possibilidade de cistos tecaluteínicos que surgem na doença trofoblástica gestacional.

Perguntas-chave:

 

1.    Idade reprodutiva e atividade sexual? Se sim, deve-se realizar teste de gravidez obrigatoriamente.

2.    Teste de gravidez positivo? Observar a ultrassonografia para afastar gravidez ectópica.

3.    Ultrassonografia com imagem gestacional intrauterina? Nesse caso, trata-se de um cisto de corpo lúteo.

4.    Ultrassonografia sem imagem tópica? Pensar em gravidez ectópica.

 

Marcadores Tumorais

Os propósitos dos marcadores tumorais são predizer a natureza maligna da massa anexial em questão e o seguimento de pacientes com câncer uma vez diagnosticado. Tradicionalmente, o marcador tumoral mais importante para o câncer de ovário é o CA-125, que é uma glicoproteína presente na superfície de células de origem celomática e em epitélio neoplásico ovariano. Sua pesquisa se faz por meio de um anticorpo monoclonal (OC 125) em amostra de sangue periférico. Além do câncer de ovário, ele pode estar associado a outras neoplasias, processos inflamatórios de serosas e endometriose. O seu emprego no rastreamento de carcinomas ovarianos ainda é controverso, mas apresenta interesse nos diagnósticos diferenciais das massas anexiais. O valor mais comumente utilizado como limite de detecção para suposição diagnóstica é de 35 U/mL, que representa a média acrescida de três desvios padrão. O CA-125 aumentado (> 35 UI) tem valor preditivo positivo de 67% para câncer de ovário e negativo de 89%, enquanto sua sensibilidade gira em torno de 77% e especificidade de 83% para tumores serosos. Nos casos de doença maligna, os níveis séricos do CA-125 estão diretamente relacionados com o estádio da doença e o tamanho do tumor. Tumores iniciais apresentam níveis séricos abaixo de 35 U/mL em até 60% dos casos, enquanto nos estádios avançados, mais de 90% das pacientes apresentam níveis elevados. O antígeno carcinoembrionário (CEA) é uma glicoproteína que foi um dos primeiros marcadores tumorais a ser empregado na prática clínica. Apesar de estar inicialmente associado a tumores do aparelho digestivo, principalmente colorretal, sabe-se que ele também pode estar elevado em pacientes com câncer de ovário mucinoso e endometrioide. Seu valor de corte mais aceito é acima de 3 ng/mL e o seu emprego individual na detecção do câncer de ovário mostra-se muito inferior ao do CA-125. Contudo, ainda apresenta importância como integrante de um painel de marcadores tumorais no diagnóstico diferencial entre carcinoma ovariano e colorretal. Sempre que se mostra elevado, devemos prosseguir na propedêutica de doenças do trato digestivo (estômago, vias biliares e intestino grosso), com endoscopia digestiva alta e baixa (colonoscopia) e tomografia de abdome. O CA 19-9 também faz parte dos marcadores que apresentam maior sensibilidade para tumores do trato digestivo.

Outros marcadores tumorais também podem ser utilizados no auxílio diagnóstico, principalmente dos outros tipos histológicos não epiteliais. Os tumores de linhagem germinativa podem estar associados à elevação do beta-HCG ou da alfafetoproteína (AFP). Os tumores do cordão sexual, das células da granulosa e das células de Sertoli-Leydig podem produzir excesso de estrogênios e androgênios, respectivamente. Tais marcadores só se justificam se forem solicitados em pacientes jovens (< 40 anos), nas quais a prevalência desses tipos histológicos é um pouco maior.

 

Roteiro

1.    Pacientes jovens (< 20 anos): solicitar painel completo de marcadores: beta-HCG, alfafetoproteína, CA-125, CEA e CA 19-9. Se beta-HCG e/ou AFP elevados, pensar em tumores de linhagem germinativa.

2.    Pacientes em menacme (20 a 50 anos): painel de marcadores CA-125, CEA e CA 19-9. Se CA-125 pouco elevado, precisamos afastar endometriose com a história clínica. Contudo, se estiver muito elevado (> 200 U/mL) é muito sugestivo de câncer de ovário seroso. Valores intermediários também podem representar tumores benignos ou de baixo potencial de malignidade (borderline) do ovário. Se CEA e/ou CA 19-9 estiverem elevados, é fundamental afastarmos tumores do trato digestivo. Ou, trata-se de um tumor mucinoso de ovário.

3.    Pacientes pós-menopausa (> 50 anos): qualquer aumento do CA-125 preocupa em relação à malignidade. Se CEA e/ou CA 19-9 estiverem elevados, é fundamental afastarmos tumores do trato digestivo. Ou, trata-se de um tumor mucinoso de ovário.

 

TRATAMENTO

As terapêuticas dependem da idade da paciente, do exame físico e ultrassonográfico, além dos exames laboratoriais (se indicados). Se houver sinal de malignidade (pelo exame físico e ultrassonográfico), é indicada a abordagem cirúrgica, por laparotomia (cirurgia “aberta”) ou laparoscopia. Assim, em qualquer idade, a presença de massa anexial a esclarecer, sólida ou complexa (componentes sólidos e císticos) ou maior que 10 cm, indica investigação cirúrgica. Também há grande tendência cirúrgica nos cistos bilaterais, fixos ou associados à elevação de marcador tumoral ou ascite.

A aspiração por agulha fina possui baixa sensibilidade, não sendo utilizada rotineiramente como método diagnóstico. A biópsia direta é raramente empregada, restrita a casos com indícios de doença disseminada e contraindicação clínica para cirurgia. A biópsia direta de um implante peritoneal pode confirmar a sua histologia e permitir a escolha de uma quimioterapia neoadjuvante.

 

Crianças e Pré-púberes

Massas complexas ou sólidas têm indicação cirúrgica devido à alta probabilidade de malignidade, assim como em qualquer idade.

Cisto simples e tido como funcional deve ser seguido com ultrassonografia a cada 1 ou 2 meses. A ruptura e a torção do cisto são potenciais complicações que devem ser aventadas quando optado pelo tratamento conservador. Aspiração ou laparoscopia é indicada para os que crescerem ou se tornarem complexos, ou ainda se mantiverem o tamanho após 6 meses. A aspiração é procedimento facilmente realizado quando guiado por ultrassonografia, podendo trazer alívio de sintomas, porém não é diagnóstica.

 

Mulheres em Idade Reprodutiva

Nessa faixa etária, é muito comum o aparecimento de cistos funcionais (foliculares e corpo lúteo), que costumam ser simples e menores que 8 a 10 cm, geralmente se resolvendo em 6 a 8 semanas. O uso de anticoncepcionais orais é indicado com o intuito de inibir a hipófise e, assim, impedir o surgimento de novos cistos, mas a influência com tal medida é questionada, e teria resolução espontânea independentemente do seu emprego. Comumente, indicamos o uso de pílula anticoncepcional e reavaliação em 4 a 6 semanas. A persistência ou o aumento indicaria a exploração cirúrgica, assim como cisto maior que 10 cm, presença de componente sólido ou ascite.

Em caso de processo infeccioso (comum nessa faixa etária), fica claro o emprego dos antibióticos, ficando a cirurgia limitada aos casos não responsivos ao tratamento clínico ou em ruptura de um abscesso tubo-ovariano. Na gestação ectópica, podemos tentar o tratamento clínico com metotrexato nos casos hemodinamicamente estáveis e preferencialmente saco gestacional menor que 3,5 cm.

 

Mulheres na Pós-menopausa

Em razão de maior incidência de malignidade, aceita-se o acompanhamento clínico apenas do cisto simples unilateral com até 3 cm (ou no máximo 5 cm), em pacientes assintomáticas e com CA-125 normal. Realiza-se ultrassonografia e dosagem de CA-125 a cada 3 meses no primeiro ano, e depois anualmente. Em caso de crescimento do cisto ou alteração do CA-125, fica indicada cirurgia com anatomopatológico por congelação no intraoperatório e citologia peritoneal. A salpingo-ooforectomia bilateral (retirada de ambas as trompas e ovários) é considerada com base na idade e no risco de malignidade (histórico familiar e BRCA).

 

Cirurgia

Explicar os riscos e os benefícios da cirurgia é etapa obrigatória. A laparoscopia traz como benefícios: recuperação mais rápida, melhor estética, menor custo, tempo de internação e formação de aderências, diminuindo o comprometimento da fertilidade. O ponto negativo da laparoscopia é a potencial disseminação de células malignas pela ruptura de um cisto neoplásico; assim, fica reservada principalmente aos casos com baixo risco de malignidade. Em condições benignas, sempre buscamos a cistectomia ou a enucleação da massa sólida, visando poupar o máximo de tecido ovariano.

 

TÓPICOS IMPORTANTES

      massa anexial (MA) não é proveniente apenas do ovário. Tubas uterinas, trato intestinal e urinário, ligamentos, estruturas do retroperitônio e resquícios embrionários dos ductos de Wolf podem originar imagens classificadas como MA.

      A principal preocupação diante de uma massa anexial é a possibilidade de malignidade, sendo a avaliação voltada para tal elucidação.

      Grande parte das pacientes é assintomática ou possui sintomas inespecíficos, sendo a MA um “achado de exame” (comumente ultrassonográgico).

      A ultrassonografia é o principal exame subsidiário.

      Beta-HCG para mulheres em idade reprodutiva é de grande importância.

      As principais características suspeitas de malignidade são:

-      aparecimento em mulheres pós-menopausa ou pré-púberes;

-      presença de ascite;

-      massa sólida ou complexa à ultrassonografia.

      Sinais suspeitos de malignidade à ultrassonografiasão:

-      > 8 cm;

-      irregularidade da parede;

-      cápsula espessa;

-      componente sólido;

-      septação espessa (> 2 a 3 mm) no interior;

-      índices de resistência e pulsatilidade baixos ao Doppler;

-      fluxo em componente sólido;

-      vegetações intracísticas.

 

ALGORITMOS

Algoritmo 1: massa anexial na menacme.

 

Algoritmo 2: massa anexial na pós-menopausa.

 

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

1.    ACOG Committee Opinion: number 280, December 2002. The role of the generalist obstetrician-gynecologist in the early detection of ovarian cancer. Obstet Gynecol. 2002;100:1413.

2.    Andersen ES, Knudsen A, Rix P, Johansen B. Risk of malignancy index in the preoperative evaluation of patients with adnexal masses. Gynecology Oncology. 2003;90(1):109-12.

3.    Im SS, Gordon AN, Buttin BM, et al. Validation of referral guidelines for women with pelvic masses. Obstet Gynecol. 2005;105:35.

4.    Kinkel K, Hricak H, Lu Y, et al. US characterization of ovarian masses: a meta-analysis. Radiology. 2000;217:803.

5.    Strickland JL. Ovarian cysts in neonates, children and adolecents. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2002;14(5):459-65.

6.    Van Nagell JR, De Priest PD. Management of adnexal masses in postmenopausal women. American Journal Obstetrics and Gynecology. 2005;193(1):30-5.

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