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Mialgia

Última revisão: 01/10/2008

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Patrícia Martin

Cláudia Borges

 

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Mialgia é uma queixa comum na prática clínica e engloba um amplo espectro de doenças variando de quadros autolimitados sem maiores conseqüências (por exemplo, miopatia causada por vírus influenza), passando por doenças crônicas que afetam a qualidade de vida se não reconhecidas e tratadas adequadamente (fibromialgia), até doenças inflamatórias potencialmente fatais (dermatomiositepolimiosite).

A queixa de Mialgia nem sempre corresponde à doença muscular. Exemplificando, dor na região anterior da coxa pode ser decorrente de osteoartrose de quadril, e dor na região lateral do braço decorrente de tendinite de supra-espinhoso, quadros estes que podem vir acompanhados de atrofia muscular por desuso, o que pode complicar ainda mais o diagnóstico diferencial. A presença de dor e limitação desencadeada por movimentos específicos será útil na localização anatômica dos sintomas. Outro exemplo em que a queixa de Mialgia não se associa à doença no músculo seriam as neuropatias periféricas acometendo ramos intramusculares dos nervos e causando dor e fraqueza muscular.

A dor muscular pode vir associada a quadro de astenia, fadiga ou fraqueza muscular, que muitas vezes pode ser o sintoma predominante e fundamental no diagnóstico diferencial. Na maioria das vezes, o paciente se queixa de “fraqueza” e cabe ao clínico definir se há astenia (sensação subjetiva de mal-estar ou fraqueza que não guarda relação de causa e efeito com trabalho ou esforços e sem achados objetivos ao exame físico, queixa freqüente quando há doenças sistêmicas como neoplasia, insuficiência cardíaca, doenças do tecido conjuntivo), fadiga (mal-estar que se segue a um trabalho ou exercício seguido de diminuição do desempenho, comum na fibromialgia, síndrome da fadiga crônica ou doenças metabólicas musculares primárias) ou fraqueza muscular (dificuldade em realizar determinadas tarefas por perda de potência muscular, como subir escadas, levantar os braços, com achados objetivos ao exame físico, o que sugere miopatias inflamatórias ou metabólicas).

A história clínica e o exame físico bem feitos, associados a poucos exames laboratoriais em geral, definirão a etiologia ou mostrarão quais pacientes necessitarão de exames laboratoriais mais onerosos ou métodos diagnósticos mais invasivos, como eletroneuromiografia (ENMG) e/ou biópsia muscular.

     

ACHADOS CLÍNICOS

 

História Clínica

Algumas questões são bastante importantes na abordagem de um paciente com Mialgia:

 

  • A Mialgia é difusa ou localizada?
  • Quadros de Mialgia difusa sugerem infecções virais, fibromialgia, polimialgia reumática, hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, rabdomiólise; já Mialgia localizada sugere síndrome miofascial, distensão muscular ou piomiosite.

     

  •  É aguda ou crônica?
  • Quadros agudos sugerem etiologia infecciosa e, em alguns casos, miopatia inflamatória, enquanto doenças metabólicas e inflamatórias tendem a ter evolução mais lenta.

     

  • Qual a idade do paciente?
  • fibromialgia é uma doença comum em mulheres jovens; pacientes acima de 50 anos podem apresentar polimialgia reumática; miopatias inflamatórias são comuns na infância e após os 40 anos. Doenças musculares metabólicas primárias e deficiência de distrofinas manifestam-se na infância ou adolescência.

     

  •  Está associada a outros sintomas?
  •        A presença de outros sintomas é fundamental na definição da doença de base: história de febre, coriza e astenia sem outras particularidades sugere infecção por influenza, na presença de dor retro-orbital e febre deve-se pensar em dengue; na presença de urina escura e cãibras pesquisar rabdomiólise; Mialgia difusa de evolução crônica com sono não reparador sugere fibromialgia; Mialgia com rigidez matinal em maiores de 50 anos está associada a polimialgia reumática.

           Mialgia difusa associada a astenia deve chamar a atenção para doenças sistêmicas como insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal crônica, cirrose hepática, infecções crônicas, doenças do tecido conjuntivo, neoplasias. Nesse caso, a anamnese deve ser dirigida na busca de sintomas específicos, como tosse, dispnéia, vômitos, perda de peso, dor localizada, entre outros.

     

  • O paciente está usando algum medicamento?
  •             Vários medicamentos estão associados à Mialgia:

    ü  drogas hipolipemiantes (estatinas, fibratos, ácido nicotínico);

    ü  corticosteróides;

    ü  zidovudina (AZT);

    ü  cloroquina;

    ü  colchicina;

    ü  d-penicilamina;

    ü  interferon-alfa;

    ü  antipsicóticos (na ausência de síndrome neuroléptica maligna): clozapina, risperidona, olanzapina, haloperidol;

    ü  diuréticos causando hipocalemia crônica;

    ü  outras drogas em que há relatos de casos: procainamida, amiodarona, valproato, fenitoína, ciclosporina (especialmente se associada à colchicina), labetalol, derivados da vitamina A (etretinato, isotretinoína), quinolonas, esomeprazol, micofenolato mofetil.

            Deve-se ainda interrogar sobre o uso de álcool, pois este pode causar miopatia crônica ou aguda; consumo de drogas ilícitas como ecstasy, cocaína ou heroína, que podem provocar rabdomiólise e uso de medicamentos “naturais para emagrecer”, que podem causar hipocalemia secundária à diurese excessiva e diarréia.

     

  • Há associação com atividade física?
  •        A maioria das pessoas que apresentam dor após realização de atividade física não apresenta doença alguma; a dor pode ocorrer em resposta a exercícios prolongados, como maratonas, a contrações curtas quando o músculo está estirado (contrações excêntricas) e ao descondicionamento físico. Porém, em algumas situações, pode indicar doenças. Dor muscular recorrente após esforços ocorre na deficiência parcial de distrofinas e em algumas doenças metabólicas como a deficiência de palmitoilcarnitina transferase, sendo mais comum em crianças ou adultos jovens.

     

             Existe algum dado epidemiológico relevante?

            De acordo com o contexto clínico, informações epidemiológicas são importantes. Na presença de Mialgia aguda, com história de febre, dor retro-orbital e exantema, deve-se pesquisar se o paciente provém de área endêmica de dengue, história de Mialgia principalmente em panturrilhas associada a febre e icterícia em pessoas que têm contato com ratos (infestações na moradia, valetas próximas à residência, ausência de esgoto, enchente) sugere leptospirose. Pacientes provenientes da região amazônica com paroxismos de febre podem ter malária.

     

    Exame Físico

                Deve-se realizar o exame físico completo no intuito de encontrar sinais de doenças como insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência hepática crônica, infecções crônicas, uma vez que podem causar Mialgia difusa. Deve se prestar atenção especial aos sinais descritos a seguir.

     

    Febre

          Indica doença infecciosa na grande maioria das vezes ou inflamatória em alguns casos.

     

    Icterícia

          Sugere causa infecciosa ou insuficiência hepática.

     

    Lesões Cutâneas

     

             Lesões características da dermatomiosite:

    ü  heliótropo: lesão eritematosa ou violácea nas pálpebras superiores;

    ü  pápulas de Gottron: lesões eritematosas nas áreas flexoras das interfalangianas proximais e dorso das mãos (no lúpus eritematoso sistêmico [LES] há lesões semelhantes, porém atingem toda a falange, poupando as áreas flexoras);

    ü  sinal de Gottron: eritema macular nas áreas flexoras dos cotovelos, joelhos e tornozelos;

    ü  sinal do xale: exantema localizado no peito, no dorso e na região proximal dos braços, lembrando um xale;

    ü  sinal do V: exantema na área correspondente ao decote;

    ü  mãos de mecânico: fissuras e rachaduras na face lateral e palmar dos dedos;

    ü  outras manifestações cutâneas: paniculite, calcinose, exantema facial (que, ao contrário do LES, não poupa sulco nasolabial).

     

             Lesões características de outras colagenoses – devem ser pesquisadas, uma vez que Mialgia pode ser sintoma proeminente de LES, esclerose sistêmica, doença mista do tecido conjuntivo e vasculites:

    ü  eritema malar poupando sulco nasolabial, placas discóides com áreas atróficas e tamponamento folicular, alopecia, exantema em áreas fotossensíveis (LES);

    ü  fenômeno de Raynaud, úlceras ou cicatrizes de úlceras digitais, espessamento cutâneo (esclerose sistêmica);

    ü  livedo reticular e úlceras (vasculites de médios vasos);

    ü  púrpura (vasculites de pequenos vasos).

     

             Lesões cutâneas por doença infecciosa: exantemas diversos.

     

             Lesões secundárias ao hipotiroidismo: pele seca, unhas quebradiças

     

    Artrite

          A artrite reumatóide pode cursar com mialgias, assim como outras artropatias inflamatórias.

     

    Pontos Dolorosos (Tender Points)

                São pontos específicos, cuja compressão provoca sensibilidade dolorosa sem irradiação, característicos da fibromialgia.

     

    Pontos-gatilho (Trigger Points)

                Diferente dos tender points, os pontos-gatilho em geral são encontrados na porção média dos músculos, em especial na musculatura vertebral. Consistem em pequenos nódulos ou bandas doloridas com aumento da consistência à palpação. A compressão destes provoca dor com irradiação sem trajeto anatômico ou neurológico definido. São característicos da “síndrome da dor miofascial”.

     

    Edema Muscular

          Ocorre na rabdomiólise e piomiosite na fase purulenta.

     

    Fraqueza Muscular

                De fundamental importância, pois direcionará a investigação para miopatias inflamatórias.

     

    Sempre deve ser pesquisada e graduada conforme a tabela 1.

     

    Tabela 1: Graduação da força muscular

    Grau 0

    Nenhum movimento do músculo

    Grau 1

    Esboço de contração muscular

    Grau 2

    Movimento completo quando se elimina força da gravidade

    Grau 3

    Movimento contra gravidade

    Grau 4

    Movimento contra certa resistência

    Grau 5

    Vence qualquer resistência (normal)

     

                Muitas vezes nas doenças musculares o déficit de força muscular é discreto, devendo ser realizadas manobras deficitárias. Também pode ser observado se o paciente consegue se levantar da cadeira sem o auxílio das mãos.

     

             Manobra deficitária dos braços estendidos: paciente mantém os membros superiores estendidos para frente no plano horizontal, com os dedos afastados entre si, e deve permanecer assim por 2 minutos. Constata déficits proximais, distais ou globais

     

             Manobra de Mingazzini: paciente em decúbito dorsal mantém as coxas semifletidas, formando um ângulo reto com o tronco, as pernas na horizontal e os pés na vertical, devendo permanecer por 2 minutos ou mais. Constata déficits proximais, distais ou globais

     

                Fraqueza muscular proximal é característica da dermatomiosite e polimiosite, podendo também ocorrer na doença mista do tecido conjuntivo. Toxoplasmose pode cursar com fraqueza proximal, assim como distúrbios do metabolismo de glicogênio, lipídios e endocrinopatias, como doença de Cushing, hiper ou hipotiroidismo, hiperparatiroidismo. Distrofias musculares também se apresentam com fraqueza muscular proximal, e a miosite por corpúsculo de inclusão apresenta também diminuição de força muscular distal.

           Deve-se ainda observar a marcha (por exemplo, inclinação lateral e rotação lateral da pelve para o lado de apoio características de fraqueza de musculatura glútea), a postura (por exemplo, criança com pescoço flexionado, ombros retraídos, coluna lordótica, flexão de quadril e joelhos, e pés em eqüino são características de distrofia muscular de Duchenne) e a maneira como o paciente se levanta do solo (por exemplo, criança com distrofia de Duchenne que “escala a si própria”, sinal de Gower).

                                  

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    Na tabela 2 encontram-se os dados de anamnese e exame físico relacionados à Mialgia e os principais diagnósticos diferenciais.

     

    Tabela 2: Causas de Mialgia

    Sinal/sintoma associado

    Doença

    Mialgia aguda difusa

    Sintomas respiratórios e febre

    Influenza

    Dor retro-orbital, febre, exantema, área endêmica

    dengue

    Febre, icterícia, dor em panturrilha

    leptospirose, hantavirose

    Febre, icterícia e epidemia ou área endêmica

    Febre amarela

    Febre em paroxismo, área endêmica

    malária

    Alcoolismo

    Miopatia alcoólica

    Condições predisponentes (politrauma, grande queimado, drogas ilícitas, medicamentos, exercício extenuante, convulsões prolongadas), urina escura, edema muscular

    rabdomiólise

    Uso de corticosteróide em altas doses em asmáticos, paralisia de músculos respiratórios

    Miopatia associada a corticosteróide

    Medicamentos

    Miopatia medicamentosa

    Mialgia crônica difusa

    Sono não reparador e tender points positivos

    fibromialgia

    Dor nos ombros e quadris e rigidez matinal em maiores de 50 anos

    polimialgia reumática

    Fadiga, constipação, ganho de peso, unhas quebradiças

    hipotiroidismo

    Após atividade física

    Descondicionamento físico

    Uso de medicamentos

    Miopatia medicamentosa

    Alcoolismo

    Miopatia alcoólica

    Mialgia localizada

    Trauma, esforço excessivo

    distensão muscular

    Febre

    piomiosite

    Pontos gatilho

    Síndrome da dor miofascial (pode causar Mialgia localizada aguda ou crônica)

    Mialgia associada à fraqueza muscular

    Fraqueza muscular proximal

    polimiosite, HIV, Toxoplasmose, hipotiroidismo, síndrome das cinturas

    Fraqueza muscular proximal, sinal de Gottron, heliotrópo

    Dermatopolimiosite

    Fraqueza muscular proximal e distal

    miosite por corpúsculo de inclusão

    fenômeno de Raynaud, puffy hands

    Doença mista do tecido conjuntivo

    Fraqueza muscular proximal, pseudo-hipertrofia de panturrilhas, levantar miopático em meninos

    distrofia muscular de Duchenne

    Recorrente após esforços em crianças ou adultos jovens, associada à fraqueza muscular proximal

    Deficiências parciais de distrofinas miopatias metabólicas primárias

     

                A seguir, uma breve revisão de causas selecionadas de Mialgia.

     

    Causas de Mialgia Aguda Difusa

     

    Leptospirose

                Causada por bactéria do gênero leptospira e transmitida pela urina de roedores infectados. O período de incubação é de 1 a 30 dias (em média 7 dias) e o quadro clínico varia de infecção assintomática, passando por quadros leves que se confundem com outras viroses até formas graves que cursam com icterícia, insuficiência renal e hemorragia pulmonar. Os pacientes apresentam-se com febre e Mialgia intensa, principalmente em panturrilhas, podendo haver icterícia, oligúria, manifestações hemorrágicas e antecedentes de contato com água contaminada ou ratos. Exames laboratoriais inespecíficos auxiliam no diagnóstico: aumento de CPK, de bilirrubinas e transaminases, de uréia e creatinina com potássio baixo, e plaquetopenia sugerem a doença. O diagnóstico é confirmado pela detecção de anticorpos IgM por ELISA, detectados a partir do sétimo dia da doença.

     

    Febre Amarela

                Causada por um arbovírus mantido em ciclo silvestre em que macacos atuam como hospedeiros e mosquitos do gênero haemagogus como transmissores, tendo como áreas endêmicas as regiões Norte, Centro-Oeste e o Estado do Maranhão. O espectro clínico varia de quadros leves até o quadro clássico de icterícia, proteinúria com insuficiência renal e manifestações hemorrágicas secundárias a coagulopatia de consumo e coagulação intravascular disseminada. Chama atenção a febre de início súbito, acompanhada de cefaléia, náuseas, vômitos e mialgias difusas. Dentro do contexto clínico e epidemiológico, exames inespecíficos sugerem a doença: leucopenia com neutropenia e linfocitose no início do quadro; plaquetopenia; aumento do TAP e TTPA; hematúria, proteinúria. Ocorre aumento de bilirrubinas às custas de bilirrubina direta, aumento de TGO e TGP que chegam alcançar valores em torno de 5000 U/l, com aumento mais pronunciado de TGO devido a acometimento muscular; aumento de creatinina e uréia. O diagnóstico é confirmado pela detecção de anticorpos IgM por ELISA a partir do sétimo dia da doença, lembrando que a vacinação também causa a mesma elevação.

     

    Dengue

                Doença infecciosa causada por arbovírus e transmitida pelo mosquito Aedes aegepti. Os principais sintomas da dengue clássica são febre de início súbito, mal-estar, astenia, Mialgia, artralgia, cefaléia principalmente retro-orbitária, exantema máculo-papular. A duração é de 3 a 8 dias e pequenas manifestações hemorrágicas como petéquias, epistaxe, púrpura e hematúria podem ocorrer, não denotando dengue hemorrágica, já que são manifestações leves.

                Já na dengue hemorrágica e síndrome do choque da dengue, as manifestações iniciais são semelhantes às da dengue clássica, mas por volta do terceiro dia ocorre piora do quadro com instabilidade hemodinâmica, queda brusca de temperatura, plaquetopenia e hemoconcentração, acompanhados ou não de sangramento espontâneo.

                O diagnóstico é clínico, e em vigência de epidemia todo quadro de febre sem outra explicação é considerado suspeito. Exames laboratoriais fornecem evidências indiretas da doença (leucopenia, elevação de transaminases) e são úteis na definição da gravidade do quadro, sendo sugestivos de doença grave plaquetopenia, aumento do hematócrito, alargamento do TAP, TTPA e diminuição do fibrinogênio. A confirmação é feita pela detecção de anticorpos IgM, mas que se torna positivo apenas a partir do sexto dia de doença.

               

    Malária

                Doença causada por protozoários do gênero plasmodium, transmitida pelo mosquito anopheles. No Brasil é causada por 3 espécies: P. falciparum, P. vivax e P. malarie. Noventa e nove por cento dos casos concentram se na região da Amazônia, e em outras regiões do país a doença decorre do fluxo migratório. O período de incubação depende da espécie causadora da doença: 8 a 12 dias para o P. falciparum, 13 a 17 dias para o P. vivax, e 18 a 30 dias para o P. malarie. O quadro clínico típico se constitui de Mialgia, febre, calafrios, sudorese profusa e cefaléia em padrões cíclicos dependente do agente. A fase sintomática caracteriza o período de infecção, enquanto a fase em que há declínio da temperatura e diminuição dos sintomas corresponde à fase de remissão e dura 48 horas para o P. falciparum e P. vivax (febre terçã) e 72 horas para o P. malarie (febre quartã). Caso o paciente não receba terapêutica adequada pode evoluir para as formas graves complicadas, caracterizadas por hipoglicemia, convulsões, vômitos, hiperpirexia, icterícia, diminuição de nível de consciência, insuficiênica renal aguda, edema pulmonar agudo, disfunção hepática e hemoglobinúria. O diagnóstico é feito pelo exame da gota espessa, que permite a visualização do parasita mediante microscopia óptica após coloração pelo método de Walker ou Giemsa.

     

    Rabdomiólise

                Definida como necrose das fibras musculares esqueléticas com liberação de seu conteúdo para a corrente sangüínea e urina. Manifesta-se com dor, fadiga, fraqueza muscular e às vezes aumento de volume muscular. Urina escura indicando mioglobinúria é sugestiva do quadro. Laboratorialmente há aumento superior a cinco vezes o valor normal da CPK associado à mioglobinúria (que pode não estar presente em idosos). Além disso há aumento do potássio, uréia, creatinina, aldolase, desidrogenase lática, TGO, TGP. Pode levar a insuficiência renal aguda por depósito de mioglobina nos túbulos renais, acidose metabólica pela liberação de fosfato e sulfato, coagulação intravascular disseminada e arritmias pela hipercalemia. A rabdomiólise aguda pode ser causada por exercícios (extenuantes em atletas ou exercícios comuns em pacientes com doença muscular metabólica), por infecções (influenza vírus A e B, S. pneumoniae, Legionella, Salmonella, HIV e Cocksakie mais comumente) medicamentos, drogas ilícitas ou trauma. Podem ocorrer rabdomiólise crônica secundária a Distrofias musculares, distúrbios do potássio ou fósforo e miopatias metabólicas (anormalidades na produção de ATP ou do metabolismo de lipídios).

     

    Causas de Mialgia Difusa Crônica

     

    Hepatite C

                O vírus da hepatite C provoca múltiplas manifestações extra-hepáticas, sendo a Mialgia crônica, entre as manifestações reumatológicas, uma queixa importante, acompanhada de síndrome sicca, artralgias e artrite, parestesias e fenômeno de Raynaud. Pacientes em uso de interferon-alfa para tratamento da doença apresentam Mialgia como um dos efeitos colaterais mais comuns.

     

    Síndrome da Fadiga Crônica

                Distúrbio caracterizado por fadiga (mal-estar após esforço) debilitante associada a uma variedade de queixas físicas (cefaléia, dor de garganta, Mialgia, artralgia, febrícula, linfadenopatia dolorosa) e neuropsiquiátricas (depressão, distúrbios do sono). Ocorre mais comumente em mulheres entre 25 a 45 anos de idade. O quadro clínico se inicia após um estado gripal, e estudos mostraram aumento dos níveis de anticorpo contra a maioria dos herpes vírus, especialmente Epstein Bar nos pacientes acometidos, o que sugere papel patogênico para esses agentes. O diagnóstico é clínico, devendo-se excluir outras doenças com sintomatologia semelhante.

     

    Fibromialgia

                A síndrome da fibromialgia consiste na existência de dor difusa não inflamatória atingindo esqueleto axial, lado direito e esquerdo do corpo e áreas acima e baixo da cintura, associada a tender points, que são pontos dolorosos à palpação muscular pré-definidos (ver exame físico). A maioria dos pacientes apresenta quadro de sono não reparador e fadiga. O quadro é mais comum em mulheres jovens, podendo também ocorrer em homens e crianças. O diagnóstico é clínico e exames laboratoriais devem ser realizados no intuito de excluir doenças com sintomas semelhantes como hipotiroidismo. Investigações intensas incluindo fator antinuclear (FAN), fator reumatóide (FR) não devem ser realizadas, uma vez que não oferecerão benefícios terapêuticos e onerarão o sistema, além de gerar ansiedade ao paciente.

     

    Polimialgia Reumática

                Caracteriza-se por quadro de dor difusa, acometendo principalmente ombros, quadris e região cervical, associada a rigidez matinal superior a 60 minutos. Ocorre em paciente com idade acima dos 50 anos, e o diagnóstico é clínico. O VHS é caracteristicamente elevado, porém é um exame inespecífico. A polimialgia reumática pode estar associada à arterite de células gigantes; nesse caso, os pacientes apresentam cefaléia de início recente associada ou não a claudicação mandibular, diminuição de acuidade auditiva, astenia e febre em alguns casos. Espessamento da artéria temporal ao exame clínico ocorre em apenas 50% dos pacientes, e quando há suspeita clínica deve ser realizada biópsia da artéria (3 a 5 cm), o que permitirá tratamento apropriado para evitar cegueira, a complicação mais temida da arterite de células gigantes.

     

    Hipotiroidismo

                Sintomas musculares incluindo dor, cãibras e fraqueza muscular, muitas vezes acompanhados de aumento de CPK (os valores podem chegar a 3.000), são comuns em doenças da tiróide, especialmente hipotiroidismo. Existem relatos de manifestações musculares em pacientes com tiroidite crônica auto-imune (tiroidite de Hashimoto), mesmo na presença de hipotiroidismo subclínico, quadro que pode estar relacionado a auto-imunidade independente do estado funcional da tiróide. Ademais, há relatos de polimiosite e dermatomiosite associados a tiroidite crônica auto-imune.

     

    Hiperparatiroidismo Primário

                Doença causada pela secreção excessiva de paratormônio (PTH) pelas paratiróides que resulta em hipercalcemia. Aproximadamente 50% dos pacientes são assintomáticos e as manifestações características incluem deteriorização óssea (osteoporose, reabsorção dos tufos das falanges distais, reabsorção subperióstea nos dedos e osteíte fibrosa cística) e acometimento renal (depósito de cálcio no parênquima renal ou nefrolitíase). Sintomas musculares como Mialgia, fraqueza muscular proximal, fadiga e até mesmo atrofia muscular podem ocorrer e melhoram completamente após correção cirúrgica.

    Mediante quadro de hipercalcemia com ou sem hipofosfatemia deve-se suspeitar de hiperparatiroidismo primário, devendo-se solicitar dosagem de PTH. Confirmado o hiperparatiroidismo, solicita-se cintilografia com sestamibi, que identificará adenomas de paratiróides, que são a causa na maioria dos casos.

     

    Mialgia Localizada

     

    Piomiosite

                Infecção purulenta do músculo esquelético, comum nas regiões tropicais. Pode atingir qualquer grupo etário, sendo mais comum em crianças. A doença pode se apresentar em três estágios clínicos. O primeiro período (invasivo) caracteriza-se por dor no músculo afetado, febre baixa e consistência de borracha à palpação, sendo que ainda não há pus. Já no segundo estágio (purulento), que corresponde à apresentação mais comum, ocorre a formação de abscesso, que geralmente é difícil de identificar clinicamente devido à localização profunda. A pele sobrejacente geralmente está intacta ou com pouco eritema e ocorre febre alta com calafrios. Na terceira fase (tardia) há choque séptico. Geralmente atinge grandes grupamentos musculares, como o quadríceps femoral, glúteos, musculatura da cintura escapular e parede abdominal. Pode ocorrer acometimento múltiplo, algumas vezes assincrônico e sistêmico com pneumonite, miocardite e abscessos metastáticos. Exames demonstrarão leucocitose e aumento de provas de atividade inflamatória, e, apesar da destruição dos músculos, as enzimas musculares geralmente são normais. Ultra-sonografia e tomografia computadorizada são bons métodos diagnósticos e a ressonância nuclear magnética é o método mais sensível.

     

    Síndrome da Dor Miofascial

                Caracteriza-se por dor muscular causada por pontos-gatilho miofasciais que consistem em bandas de contratura muscular observadas à palpação. Podem ser únicos ou múltiplos e causam um padrão específico de dor referida, que, entretanto, não obedece a um padrão anatômico ou neurológico óbvio. Acredita-se que são provocados por trauma agudo ou microtraumas repetitivos secundários a posturas inadequadas ou atividades ocupacionais ou recreacionais que sobrecarregam determinado músculo. Os pacientes apresentam dor regional, associada a movimentos ou mesmo ao repouso, com diminuição da amplitude de movimento do músculo envolvido. A dor irradiada é reproduzida com a palpação do ponto-gatilho. O diagnóstico é exclusivamente clínico.

     

    Causas de Mialgia Associada à Fraqueza Muscular

     

    Miopatias Idiopáticas Inflamatórias

                São classificadas em:

     

             polimiosite;

             dermatomiosite;

             dermatomiosite juvenil;

             miosite associada à neoplasia;

             miosite associada a doenças do colágeno;

             miosite por corpúsculos de inclusão.

               

                Caracterizam-se pela combinação de fraqueza muscular proximal, aumento de enzimas musculares, alterações miopáticas na ENMG e alterações inflamatórias na biópsia muscular. São doenças raras com distribuição bimodal: crianças e adolescentes entre 10 e 15 anos (em que caracteristicamente ocorrem vasculite e calcinose) e adultos entre 45 e 60 anos (sendo mais comum a miosite por corpúsculo de inclusão e a miosite relacionada a neoplasia). O início é insidioso, e fraqueza muscular de cintura pélvica e escapular é característica (dificuldade para pentear cabelos, subir escadas), ocorrendo também fraqueza da musculatura cervical e disfagia. Não há envolvimento de musculatura ocular e da face. Artralgia, Mialgia e astenia também são achados comuns.

                A polimiosite e a dermatomiosite têm achados clínicos musculares semelhantes, mas os achados clínicos da dermatomiosite incluem também heliótropo, pápulas de Gottron, sinal de Gottron, exantema em face, tronco, região proximal dos braços (sinal do V, sinal do xale), mão de mecânico, cutículas distróficas e fenômeno de Raynaud. Pacientes com polimiosite ou dermatomiosite podem ter acometimento pulmonar e cardíaco. A dermatomiosite juvenil difere da forma do adulto pela coexistência de vasculite, podendo acometer inclusive trato gastrointestinal com sangramento por úlceras e perfuração intestinal, além de calcinose e lipodistrofia. A miosite associada à neoplasia é rara em crianças e pode ocorre intervalo de até um ano para o diagnóstico da neoplasia após o início dos sintomas musculares. Com exceção do câncer de ovário a neoplasia associada em geral, é aquela esperada para o sexo e a idade do paciente. doenças do colágeno podem se apresentar com miosite como manifestação dominante, principalmente na esclerose sistêmica, LES, síndrome de Sjögren e doença mista de tecido conjuntivo (em que faz parte dos critérios diagnósticos). A miosite por corpúsculo de inclusão afeta idosos e caracteriza-se pela presença de fraqueza muscular proximal e distal e alterações neurológicas associadas à ENMG.

               

    Toxoplasmose

                É uma doença infecciosa causada pelo Toxoplasma gondii. A infecção aguda em imunocompetentes passa despercebida em 80% a 90% dos casos. Quando sintomática, em geral cursa com fadiga, mal-estar, linfadenopatia e febre. A minoria dos pacientes pode apresentar Mialgia, dor de garganta, dor abdominal, erupção cutânea máculo-papular ou meningoencefalite. Complicações raras incluem pneumonia, pericardite, miocardite, encefalopatia e miosite.

                Uma manifestação rara da Toxoplasmose é a miosite, que cursa com fraqueza muscular proximal, aumento de enzimas musculares e alterações miopáticas à ENMG. Esta miosite pode ser causada por infecção recente ou reativação de infecção latente em imunocomprometidos ou ainda ser secundária a resposta imunológica crônica a protozoário. A detecção de anticorpos IgM sugere infecção recente e aumento nos títulos de IgG reativação de doença latente.

     

    HIV/AIDS

                Pacientes com HIV podem apresentar miopatias em qualquer fase da doença, e, na maioria das vezes, a manifestação é de polimiosite (fraqueza muscular proximal, aumento de enzimas musculares, e ENMG e biópsia compatíveis) com Mialgia intensa. Em pacientes que ainda não apresentam AIDS ocorre polimiosite idêntica à encontrada nos pacientes imunocompetentes. Após a introdução do esquema HAART (do inglês hightly active antiretroviral therapy – terapia anti-retroviral de alta potência), observaram-se casos de polimiosite secundários a restauração da imunidade. Já em usuários de AZT, pode haver miosite por toxicidade mitocondrial.

     

    Distrofias Musculares

                São afecções geneticamente determinadas, caracterizadas por destruição das fibras musculares, causadas por alterações de proteínas localizadas no citosol (distrofinas). As manifestações clínicas variam de acordo com a forma da doença, idade de início e extensão da musculatura envolvida. Ocorrem Mialgia, cãibras após exercícios, hipertrofia de panturrilha e fraqueza muscular proximal. A forma mais conhecida é a distrofia muscular de Duchenne, doença de herança recessiva ligada ao X (deficiência total de distrofina), com início dos sintomas em crianças pequenas que não conseguem andar na idade esperada e progressão rápida, evoluindo a óbito antes do 20 anos; outra forma é a distrofia de Becker (deficiência parcial de distrofina, doença recessiva ligada ao X), com início mais tardio e menos grave; e a distrofia de cinturas (doença autossômica dominante), que pode ter início precoce ou tardio.

                Nessas doenças, ocorre aumento importante de enzimas musculares (rabdomiólise) e ENMG mostra o padrão específico. A biópsia muscular confirma o diagnóstico e permite a pesquisa de distrofinas e outras proteínas de membrana. O estudo genético pode auxiliar no diagnóstico e permitir o aconselhamento genético.

     

    Distúrbios Primários do Metabolismo Muscular

                Grupo heterogêneo de doenças em que alterações no metabolismo energético do músculo esquelético resulta em disfunção. São consideradas miopatias metabólicas primárias aquelas em que há um defeito bioquímico conhecido ou postulado que impede as fibras musculares de manter concentrações adequadas de ATP. Os defeitos podem ocorrer no metabolismo de glicogênio (por exemplo, deficiência de miofosforilase ou doença de McArdle), de lipídios (deficiência de carnitina, palmitoilcarnitina transferase) ou alterações mitocondriais. O início dos sintomas em geral é na infância ou adolescência, incluindo intolerância ao exercício, fadiga e fraqueza muscular, podendo ocorrer rabdomiólise. A ENMG é inespecífica e o diagnóstico é confirmado por biópsia muscular.

     

    Miopatias Causadas por Drogas e Álcool

                Vários medicamentos estão associados à Mialgia, e em alguns casos podem causar rabdomiólise, principalmente quando há associação de drogas potencialmente miotóxicas (por exemplo, estatina com fibratos ou com ciclosporina) ou insuficiência hepática ou renal. No caso da miopatia causada pelas estatinas, os sintomas classicamente iniciam-se em poucos dias do início da droga, porém há relatos de reações miotóxicas após dois anos de uso. O diagnóstico é clínico e, em alguns casos, como na miopatia por corticóides, não há aumento de enzimas musculares. Podem ou não ocorrer alterações miopáticas na ENMG e a biópsia muscular mostrará alterações que variam conforme a droga causadora. A maioria dos casos melhora com a interrupção da droga, e casos de rabdomiólise devem receber medidas de suporte. Algumas drogas como interferon-alfa e d-penicilamina podem causar miopatias inflamatórias, com diminuição de força muscular proximal, aumento de enzimas musculares e alterações inflamatórias observadas na biópsia muscular. O uso de corticosteróides pode causar miopatia aguda caracterizada por quadriplegia, podendo ocorrer envolvimento de músculos respiratórios. Pode acometer principalmente pacientes asmáticos em uso de corticóides endovenosos em altas doses associados a bloqueadores neuromusculares.

                O álcool pode causar miopatia aguda necrotizante, que ocorre em cerca de 2% dos usuários de bebidas alcoólicas de longa duração. O ataque agudo pode se seguir a uma ingestão excessiva da bebida e caracteriza-se por dor, edema e eritema nas coxas ou panturrilhas e lembra tromboflebite. A severidade do quadro é variável e a maioria dos pacientes recupera a força muscular em 10 a 14 dias. Alcoólatras também podem apresentar miopatia aguda caracterizada por perda aguda de força muscular secundária à hipocalemia (o álcool provoca aumento da captação celular de potássio), que melhora após a correção do distúrbio. Um a dois terços dos alcoólatras crônicos sofrem de miopatia crônica, que se manifesta como fraqueza muscular proximal que se desenvolve em semanas a meses, e em alguns pacientes vem acompanhada de atrofia, edema ou fasciculações. As enzimas musculares elevam-se em apenas 10% a 30% dos casos e há alterações eletromiográficas em cerca de 50%. O diagnóstico é clínico e devem ser excluídas outras doenças que causam fraqueza muscular. A força muscular recupera-se totalmente com a abstinência, e a melhora se dá mesmo que ocorra apenas redução no consumo de álcool.

     

    EXAMES COMPLEMENTARES

                História clínica, perfil epidemiológico e exame clínico associados a poucos exames laboratoriais sugerem a maioria das causas de Mialgia e indicam quais pacientes devem ser avaliados mais cuidadosamente mediante exames laboratoriais mais onerosos ou métodos diagnósticos invasivos.

     

    Exames Laboratoriais

     

             Hemograma: geralmente os achados são inespecíficos, mas pode dar pistas para o diagnóstico: anemia normocítica em pacientes com sintomas crônicos sugere doença inflamatória crônica; linfopenia sugere doenças do colágeno ou HIV; leucopenia em quadros agudos sugere dengue; plaquetopenia sugere dengue ou leptospirose; e linfocitose atípica sugere mononucleose, citomegalovírus ou Toxoplasmose.

             Creatina-fosfoquinase: enzima mais sensível e específica para necrose muscular. Aumentos superiores a 2000 vezes o normal são característicos de rabdomiólise.

             Aldolase: eleva-se com necrose muscular e pode aumentar também em doenças hepáticas e hemólise.

             Desidrogenase lática, AST e ALT: também têm os valores séricos elevados quando há necrose muscular, porém são pouco específicos.

             Creatinina: importante na definição da gravidade de quadros agudos (rabdomiólise, leptospirose, dengue hemorrágica) e no prognóstico das miopatias inflamatórias.

             Sódio e potássio: importantes na avaliação da gravidade de quadros agudos (rabdomiólise, leptospirose) e no diagnóstico diferencial (miopatia por hipocalemia crônica, síndrome de Addison).

             Cálcio: importante na avaliação da etiologia (cálcio aumentado sugere hiperparatiroidismo, causa importante de Mialgia) e é marcador de gravidade na rabdomiólise, se reduzindo neste caso.

             Função tiroidiana: hipotiroidismo pode causar Mialgia e miopatia inflamatória, com aumento de enzimas musculares. O hipertiroidismo também pode causar Mialgia.

             Sorologia para Toxoplasmose: Toxoplasmose pode causar Mialgia e miopatia inflamatória, semelhante clínica e laboratorialmente à polimiosite.

             Sorologia para HIV: pacientes com HIV apresentam miopatia semelhante à polimiosite em qualquer estágio da infecção. Nesses pacientes, a Mialgia costuma ser mais intensa que a fraqueza muscular.

             Outros exames: podem ser solicitados de acordo com o quadro clínico e a suspeita diagnóstica – VHS e proteína C reativa, sorologia para leptospirose, sorologia para dengue, sorologia para Epstein Bar vírus, PTH, sorologia para hepatite C, FAN.

     

    Eletroneuromiografia (ENMG)

          Deve ser solicitada na presença de diminuição objetiva de força muscular. Miopatias apresentam potenciais de ação motores polifásicos de curta duração e baixa amplitude. Esses achados são comuns a várias formas de miopatias, e a ENMG confirma o quadro muscular e afasta doenças neurológicas.

     

    Ultra-sonografia e Tomografia Computadorizada

                Podem ser úteis nos casos de piomiosite, quando já ocorreu formação de abscesso muscular.

     

    Ressonância Nuclear Magnética

    Como mostra edema muscular, pode ser útil para orientação de biópsia nas miopatias inflamatórias ou no diagnóstico da piomiosite, em fases em que ainda não houve a formação de abscesso, porém o seu papel ainda não está definido.

     

    Biópsia Muscular

    É essencial quando se busca estabelecer um diagnóstico definitivo, o qual permitirá determinar a conduta terapêutica, avaliar o prognóstico e fornecer à família aconselhamento genético, se necessário.

     

    TRATAMENTO

    O tratamento da Mialgia pode ser sintomático (mialgias causadas por agentes virais, como influenza ou Febre amarela), retirada do agente causal (miopatia por álcool e drogas) ou específico (corticoterapia no caso de dermatomiosite/polimiosite). Medidas não farmacológicas não devem ser esquecidas. Condicionamento físico e alongamento na fibromialgia; cinesioterapia precoce para evitar atrofia muscular nas miopatias inflamatórias.

     

    TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES

             A diferenciação entre astenia, fadiga e fraqueza muscular é importante na avaliação clínica das mialgias.

             História clínica, perfil epidemiológico e exame clínico associados a poucos exames laboratoriais sugerem a maioria das causas de Mialgia e indicam quais pacientes devem ser avaliados mais cuidadosamente mediante exames laboratoriais mais onerosos ou métodos diagnósticos invasivos.

  • Muitos medicamentos podem causar Mialgia, e devem ser questionados ativamente na investigação desta queixa.
  • A maioria das miopatias agudas associadas à febre é de etiologia infecciosa, e informações epidemiológicas são importantes.
  •          A presença de febre associada a Mialgia indica doenças infecciosas na grande maioria das vezes.

             A presença de fraqueza muscular objetiva ao exame físico é um dado fundamental e sugere miopatias inflamatórias.

             Classificar o paciente de acordo com a forma de apresentação ajuda na elaboração do diagnóstico diferencial, sendo as principais: 1) Mialgia aguda difusa; 2) Mialgia crônica difusa; 3) Mialgia localizada; e 4) Mialgia com fraqueza muscular associada.

  • A presença de fraqueza muscular objetiva associada é um dado fundamental e por si só indica ENMG e/ou biópsia muscular.
  • álcool e medicamentos podem causar miopatia aguda inflamatória e miopatia crônica.
  • Miopatia causada por estatinas é muito comum, pois são drogas largamente utilizadas em nosso meio.
  • Exames que sempre devem ser solicitados, além das enzimas musculares, porque elucidam o diagnóstico ou mudam a terapêutica, incluem sorologia para Toxoplasmose, hormônios tiroidianos, HIV e cálcio.
  • ENMG deve ser solicitada quando houver fraqueza muscular, e ajudará a diferenciar miopatias de doenças neurológicas.
  •          A biópsia muscular confirma o diagnóstico nas miopatias inflamatórias, metabólicas primárias e Distrofias musculares.

     

    ALGORITMO

     

    Algoritmo 1: Diagnóstico diferencial das mialgias

     

    BIBLIOGRAFIA

    1. Authier FJ, Chariot P, Gherardi RK. Skeletal muscle involvment in human immunodeficiency virus (HIV) infected patients in the era of hightly active antiretroviral therapy (HAART). Muscle Nerve 2005;2:247-60.

    2. Bohan A, Peter JB. Polimyositis and dermatomyositis: first of two parts. N Engl J Med 1995;292:344-7.

    3. Comissão de Dor. fibromialgia e outras síndromes dolorosas de parte moles da SBR: diretrizes para o diagnóstico e tratamento da fibromialgia. Rev Bras Reumatol 2005;44(supl 1):S49-S62.

    4. Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM et al. Chronic fatigue syndrome: a working case definition. An Intern Med 1988;108:387-9.

    5. Medsger TA, Oddis CV. Inflammatory muscle disesase: clinical features. In: Klippel JH, Dieppe PA. Rheumatology. 2. ed. Londres: Mosby; 1998. p. 1537-54.

    6. Nirmalanthan N, Holton JL, Hanna Micahel G. Is it really myositis? A consideration of the differential diagnosis. Curr Opin Rheumatol 2004;16:684-91.

    7. Sieb JP, Gilessen T. Iatrogenic and toxic miopathies. Muscle and Nerve 2003;27:142-56.

     

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